Social dokumentation - Riktlinjer för Vård- och omsorgspersonal
Innehåll Individuell planering Därför är dokumentation viktigt Vi kan ta del av dokumentationen Förberedelser inför genomförandeplanen Genomförandeplanen Social akt/journal Blanketter Övrig dokumentation Genomförandeplan Social journal Utförandeanteckning Bilaga 1 4 5 6 7 7 8 8 8 9 9 9 10
Om dokumentation - en vägledning för vård- och omsorgspersonal i Enköpings kommun Individuell planering Kravet på individuell planering och individinriktat synsätt återfinns i den lagstiftning, samt i de föreskrifter och allmänna råd som styr äldre- och handikappomsorgen. Socialtjänstlagen 11 kap. 5-6 LSS 2 1 a och b Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS; (SOSFS 2006:5) Varje människa vill helst klara sig själv. Om man på grund av sjukdom, skador eller funktionshinder behöver hjälp och stöd av andra är det särskilt viktigt att man själv kan påverka hur insatser ges. Den enskilde vet oftast bäst själv hur han/hon vill ha det. Även om man är beroende av andras hjälp, är det viktigt för den enskilde, att känna sig så oberoende som möjligt och på det sättet behålla sin självkänsla och sociala frihet. En individuell planering är också till för att ta till vara den professionella kunskap som finns kring den enskilde. Krav för olika yrkeskategorier återfinns i gällande lagstiftning, där det också betonas, att olika personalkategorier bidrar med sin specifika kunskap så att det blir så bra som möjligt för den enskilde. Den enskilde ska hållas informerad om vad som står i den sociala dokumentationen och har rätt att få läsa och ge synpunkter på denna.
Därför är dokumentation viktigt För rättssäkerheten, så att den enskilde ska ha inflytande och insyn i sitt ärende, samt för att den enskilde ska få de insatser han/hon har beviljats. För att få underlag för planering av omsorgsinsatser. För informationsöverföring mellan personal och för att upprätthålla en kontinuitet i arbetet. För att uppföljning och omprövning i ärendet ska vara möjlig. För att utveckla och säkerställa kvalitet i omsorgsarbetet gentemot den enskilde samt för verksamhetsplanering och statistik. För de anställdas rättssäkerhet i samband med klagomål och anmälningar. För att möjliggöra insyn och tillsyn från t.ex. nämnden, revisorer, Länsstyrelser och Justitieombudsmannen (JO).
Vi kan ta del av dokumentationen Den enskilde: Den enskilde har rätt att ta del av allt som skrivs om honom/ henne och har också rätt att framföra om han/hon anser att något i dokumentationen är felaktigt. Detta ska i så fall dokumenteras i den sociala journalen. Anhöriga: I förhållande till anhöriga gäller sekretess. För att som anhörig ha rätt att ta del av informationen krävs att den enskilde har utsett den anhörige som företrädare. I alla andra fall måste den enskilde ge sitt samtycke till att anhörig får ta del av information och dokumentation. Samtycke ska dokumenteras. Personal: Den personal som deltar i omsorgen om den enskilde har rätt att ta del av den dokumentation som behövs för att utföra arbetsuppgifterna.
Förberedelser inför genomförandeplaneringen Innan genomförandeplaneringen påbörjas behöver personalen ha en god kunskap om den enskilde. Denna kunskap kan komma från; Beställning från biståndshandläggaren Välkomst- och ankomstsamtal där framförallt den enskildes behov och önskemål fångas in. Faktainsamling (dokumenteras i den sociala journalen) Om det är många yrkeskategorier inblandade kan det vara lämpligt att personalen kring den enskilde träffas för kommunikation/information vid ett förberedande möte. Vid detta förberedande möte fattas inga beslut utöver att utse vem som ska ansvara för upprättandet av genomförandeplanen och vilka som deltar i det fortsatta arbetet med planen. Hur lyckas man bäst? Det är särskilt viktigt att den enskilde är delaktig i sin egen plan. Det är också lämpligt att så få personer som möjligt deltar i själva planeringen tillsammans med den enskilde utan att man för den skull tappar nödvändig kompetens. inom hemtjänsten ska uppföljning dock göras en gång per år. Vem/vilka gör genomförandeplanen? Planen görs tillsammans med den enskilde. Beroende av dennes behov/önskemål deltar de yrkesgrupper som kan tillföra kunskap och förslag på åtgärder. Vanligtvis deltar kontaktmannen/kundansvarig, samt eventuell omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Särskilt viktiga personer kan i det individuella fallet bjudas in att delta i planeringen, till exempel närstående, biståndshandläggare och läkare. Vem är ansvarig för att genomförandeplanen görs? Enhetschef har ansvar för att den enskilde har en individuell genomförandeplan. Kontaktmannen/kundansvarig ansvarar för att den konkreta planen genomförs. Tänk på att: Värderingar eller kränkande omdömen inte får förekomma. Den enskilde ska kontinuerligt informeras om att det förs anteckningar och att han/hon har rätt att ta del av dessa. Genomförandeplanen Individuella genomförandeplaner ska alltid göras för personer som har hjälp inom Enköpings kommuns äldre- och handikappomsorg. Undantag gäller för personer med kontaktperson, avlösare alternativt ledsagare enligt LSS. För dessa krävs endast en tidplan för insatserna. Det första planeringsmötet ska ske inom 14 dagar från inflyttning till ett boende eller påbörjad insats. För korttidsvistelse krävs att arbetet påbörjas inom två dagar. För hemtjänsten gäller att en kopia på planen ska lämnas till biståndsenheten senast 3 veckor efter det att insatsen har påbörjats. Planen ska hållas aktuell och följas upp utifrån den enskildes behov och önskemål. Det får inte gå längre tid än sex månader mellan uppföljningarna. För person med serviceinsatser
Social akt/journal Social akt/journal hos utföraren ska innehålla; Kopia av biståndsutredning Kopia av biståndsbeslut Eventuell levnadsberättelse Genomförandeplan Löpande anteckningar (se exempel i bilaga 1) Biståndsutredningen ger underlag till genomförandeplanen. I vissa fall kan samtycke krävas, exempelvis för känsliga uppgifter. Av biståndsbeslutet ska det framgå vad som beviljats. Beslutet utgör grund för den planering som görs i samband med upprättandet av den sociala genomförandeplanen. Levnadsberättelsens syfte är att underlätta för personal att se den enskilde som en individ bakom de funktionshinder och/ eller sjukdomar som den enskilde har och är av särskilt värde då det gäller personer som drabbats av demenssjukdomar. Blanketter Utförandeanteckningar används för de löpande noteringar som behövs för kommunikation mellan personal, den enskilde och närstående. Anteckningarna kan betraktas som arbetsmaterial och ska förstöras när de inte längre behövs. Sammanfattningar ska föras in i den sociala journalen om de har betydelse för insatserna. Kontaktpersonen är ansvarig för att detta görs. I den sociala journalen dokumenteras avvikelser från planen samt uppföljning. Här dokumenteras de händelser som är av betydelse för den enskilde och dennes behov. Genomförandeplan görs gemensamt med den enskilde. Underlag till denna är bland annat Biståndsutredning, biståndsbeslut, levnadsberättelse, välkomstsamtal och liknande. Denna plan utgår från den enskilde. Genomförandeplanen är bland annat en beskrivning av vilka behov den enskilde inte kan tillgodose och vilka insatser som är beställda. Att inte kunna tillgodose behov är ett hinder för den enskilde, de olika insatserna är lösningen på detta hinder. I samband med upprättandet av genomförandeplanen söker man svar på framför allt följande frågor; Vad är det viktigaste för kunden att fortsätta klara att göra själv? Vilken typ av stöd behöver kunden för att klara att utföra det viktiga som denne nästan klarar? Övrig dokumentation Utöver Genomförandeplan och Social journal kan det finnas annan dokumentation som behövs för att kunna driva och utveckla verksamheten. Denna utgår från verksamhetens och de anställdas behov. Varje enskild verksamhet bedömer vad de behöver dokumentera utöver den individuella dokumentationen för den enskilde. När varje verksamhet gör en bedömning av behovet av information/dokumentation bör de grundläggande frågorna vara; För vems skull gör vi detta? Hur påverkar detta den enskildes integritet? Påverkar detta möjligheten för den enskilde att få leva som andra? Syftar insatserna till att den enskilde får rätt stöd till ett självständigt liv?
Genomförandeplan Planen ska innehålla; BEHOV Vad den enskilde inte själv kan klara att utföra. RESURSER Vad den enskilde själv klarar eller om det finns andra resurser i omgivningen, till exempel anhöriga. VILKA MÅL som ska uppnås. Viktigt att dessa formuleras tillsammans med den enskilde och att de går att följa upp. VAD skall göras. Vilka insatser behövs för de behov den enskilde inte kan tillgodose själv. HUR och NÄR insatserna ska ges samt VEM som gör vad. Det är kontaktman/kundansvarig tillsammans med den enskilde som är ansvarig för planen. Planen ska förvaras så att ingen obehörig kan få tillgång till den. Originalet ska finnas i genomförandeakten, en kopia hos biståndshandläggaren och en kopia hos berörd personal. Social journal Den sociala journalen innehåller alla avvikelser från genomförandeplanen. Det kan till exempel röra sig om att den enskilde inte fått en planerad insats och/eller om den enskildes behov har förändrats utifrån vad som står i genomförandeplanen. Journalen ska också innehålla de uppföljningar som genomförts i enlighet med genomförandeplanen. Alla ansvarar för att dokumentera det man ser/är med om. Den sociala journalen tillhör genomförandeakten och ska sparas så att ingen obehörig kan få tillgång till den. Utförandeanteckning Utförandeanteckningar innehåller de händelser som det är aktuellt att informera om. Alla ansvarar för att dokumentera det man ser/är med om. Anteckningarna kan förvaras hemma hos den enskilde eller i personallokal beroende på vad som är lämpligt i det enskilda fallet.
Bilaga 1 Nedan finns några exempel på löpande anteckningar. De följer checklistan över vad som kan vara åtgärder som vidtas, faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Erbjudande av insatser som den enskilde avböjer: 2005-02-17 NN erbjuds idag städning eftersom vi inte städade 15/2. Tackade nej/stina Andersson vårdbiträde/kontaktperson. När sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktas: 2005-02-22 Ringer sjuksköterskan Anna Frisk angående NNs röda finger(pekfinger vänster hand) /Stina Andersson vårdbiträde/kontaktperson. 2005-02-28 NN låg på golvet när jag kom dit klockan 8.30. Hon hade svårt att prata och hade inte ringt på trygghetslarmet. Ringer sjuksköterskan Anna Frisk som säger att jag ska ringa efter ambulans /Stina Andersson vårdbiträde/ kontaktperson. Utförarens kontakter av betydelse med anhöriga eller god man: 2005-02-14 Ringer god man och berättar att NN behöver pengar till frisörbesök m.m. /Stina Andersson vårdbiträde/kontaktperson. Uppföljning av genomförandeplanen: 2005-02-26 Uppföljning av genomförandeplanen. Närvarande var dottern Lisa, NN, undertecknad och kontaktperson Stina Andersson / Lena Carlsson enhetschef. Det som avviker från uppgjord planering och varför: 2005-02-10 NN hade inte fått hjälp med att stiga upp och tvätta sig idag. Vid förmiddagens besök låg hon fortfarande kvar i sängen. Larmklockan låg för långt bort (vid kläderna) för att NN skulle kunna nå den. NN fick hjälp att stiga upp, tvätta sig och äta frukost klockan 10.30. Larmklockan sattes på armen. Fyllt i avvikelseblankett och lämnat den till Stina Andersson /Anders Bengtsson vårdbiträde Besök hos sjukvården exempelvis hos läkare, inläggning på sjukhus: 2005-03-22 NN inlagd på sjukhus, medicinkliniken, misstänkt hjärtinfarkt /Lena Carlsson enhetschef. 2005-04-05 Vårdplanering på sjukhuset. NN har haft en hjärtinfarkt. NN ska komma hem 2005-04-10/Johan Hansson biståndshandläggare. 2005-04-10 NN hem från sjukhus, ny genomförandeplan från och med idag/lena Carlsson enhetschef. Den enskildes upplevda situation: 2005-02-15 NN säger att hon fryser om fötterna. Kommer överens om att jag ringer dottern och ber henne köpa varma sockor eller tjocka morgontofflor. Ringer dottern Lisa, hon ska köpa några sockor och tofflor/stina Andersson vårdbiträde/kontaktperson. 2005-02-15 Idag ville NN diska efter frukosten. Handdiskade lite av varje /Anders Bengtsson vårdbiträde. 2005-02-27 NN berättade att hon var ledsen efter dotterns besök. Ville inte äta någon kvällsmat/anders Bengtsson vårdbiträde. Besök som den enskilde får: 2005-02-01 NN berättade att hon haft besök av släktingar från Dalarna/Stina Andersson vårdbirtäde/kontaktperson. Utflykter och besök hos släktingar: 2005-02-05 NN var en av fem boende som åkte och drack eftermiddagskaffe på kaffestugan vid hamnen/stina Andersson vårdbiträde/kontaktperson. Klagomål: 2005-03-02 NN klagar på att hon fick bruna bönor som hon inte tål. Ringde köket och de kör ut köttbullar med potatismos. Klagomålsblankett ifylld och lämnad till kostchefen Kristina Fredriksson/Tomas Jönsson vårdbiträde.
Vård- och omsorgsförvaltningen Kungsgatan 42 745 80 Enköping Växel: 0171-62 50 00 Fax: 0171-47 92 63 E-post: vardomsorg@enkoping.se www.enkoping.se 2008-11-07