Huvudvärk Maria Lüttgen Specialist i neurologi
Agenda Spänningshuvudv nningshuvudvärk Migrän Hortons huvudvärk Alarmerande huvudvärk
Förekomst av huvudvärk Vanligt hos yngre vuxna, 20-30 år: 90% av kvinnor, 75% av män m n drabbas dåd och då av huvudvärk Vanligaste former: Spänningshuvudv nningshuvudvärk 86%,, 63% Migrän n 15%,, 6% Hortons huvudvärk, 0,8 promille,, 0,2 promille
Smärtmekanismer Hjärnan själv saknar smärtk rtkänsel (nociceptiv innervation) Smärtk rtkänsliga nerver: Hjärnans större blodkärl Hjärnhinnorna Skallbenets periost Skalpmuskulaturen
Spänningshuvudv nningshuvudvärk Vanligaste formen, 86% / / 63% Smärtan känns k som ett spännband över huvudet, tyngdkänsla, nsla, för r trång mössam ssa,, molande värkv Ökar i intensitet under dagens lopp.
Spänningshuvudv nningshuvudvärk, kategorier Primär r spänningshuvudv nningshuvudvärk: reaktion påp stress, oro, ängslan, ångest. Vanligen lång l tids besvär, varierande intensitet beroende påp graden av stress. Ibland i kombination med diffus yrsel, spänningsyrsel. Vanliga åtföljande symptom: trötthet, tthet, håglh glöshet, minnes- och koncentrationssvårigheter. righeter. Uttryck för f r bakomliggande depression. Symptomatisk: dvs sekundär r till t ex tand, käkledsk kleds-,, syn- m fl besvär. DåD ofta ömmande muskler i nacke, tinningar, tuggmuskulatur. Även pga olämplig arbetsställning (nack- och huvudvärk)
Behandling av spänningshuvudv nningshuvudvärk Risk för f r att fastna i läkemedelsutlöstst huvudvärk om man vänjer v sig vid att ta smärtstillande regelbundet! Utredning, behandling av bakomliggande orsak Sjukgymnastisk behandling, avslappning Kognitiv beteendeterapi (KBT) för stresshantering Akupunktur, TNS Tricykliska antidepressiva Behandlingstrappa för spänningshuvudvärk
Migrän Näst vanligaste huvudvärksformen, 3:1 Hög g grad av ärftlighet, hos 60-80% har även någon av föräldrarna f eller ett syskon samma besvär Finns även mer ovanliga former av familjär r migrän, t ex Familjär hemiplegisk migrän : Autosomalt dominant, 3 olika mutationer beskrivna, alla av gener som kodar för f r olika jonkanaler i neuronen (Ca2+- kanal, Na/K-pumpen, Na+-kanal9
Sjukdomsmekanismer: Den neurovaskulära ra teorin 1. Neuronal överkänslighet i hjärnbarken, särskilt s i occipitala hjärnbarken 2. Cortical spreading depression, K+- joner och glutamat 3. Aktiverar smärtreceptorer i hjärnhinnorna, samt frisätter inflammations-stimulerande stimulerande neuropeptider, bl.a. CGRP (calcitonin gene related peptide) 4. vilket leder till stimulering av trigeminus-nerven nerven, 5. vilket leder till kärlvidgning k av kraniella kärl 6. som gör g r ont!
Cortical spreading depression (CSD) CSD är en våg av kraftig neuronal depolarisering, som genererar en övergående intensiv aktivitet vartefter som den förflyttas (2 6 mm/min) i vävnaden Depolariseringsfasen följs av en långvarigt reducerad neuronal aktivitet
Cortical spreading depression
Migränattackens faser Aurafasen: associerat till cortical spreading depression, dvs låg neuronal aktivitet som sprids i ett begränsat område av hjärnan, ger bortfallssymptom under 20-30 minuter Under huvudvärksfasen dilaterar sig stora artärer rer utmed skallbasen samt hjärnhinnornas kärl. Kärldilatationen K ger upphov till smärtan via smärtreceptorer i kärlvk rlväggen
Migräntyper Klassisk migrän n = migrän n med aura Aura: Vanligast: flimmerskotom, även vandrande känselbortfall, k dysfasi/afasi, halvsidig förlamningf Hos barn vanligare med magsmärtor eller yrsel Vanlig migrän n = migrän n utan aura Duration: : 4-724 timmar
Flimmerskotom
Utlösande faktorer Stress; migrän n kommer dåd man slappnar av igen, t ex under helgen Känslighet för f r hormonella svängningar (menstruationsrelaterad migrän) Rödvin, mögelost,, choklad, citrusfrukter, oregelbundna måltider m (relativ hypoglykemi) Vissa dofter, ljus- eller ljudstimuli Ofta kombination av migrän n och spänningshuvudv nningshuvudvärk
Migränsm nsmärtan Kärldilatationen ger upphov till smärta. Smärtan oftast ensidig, dunkande, pulserande. Ljus- och ljudkänslighet, illamående och kräkningar. kningar. FörvF rvärras rras av fysisk ansträngning. ngning. Patienten stänger helst in sig i ett mörkt, m tyst rum, vill ligga stilla
AKUT behandling av migränanfall: 1. Perifert verkande smärtstillande: Acetylsalicylsyra (Magnecyl, Treo) ) eller paracetamol (Alvedon) 2. Perifer smärtstillande + medel mot illamående (Metoklopramid per os eller supp) 3. Perifert smärtstillande + muskelavslappnande (diazepam, Stesolid) 4. NSAID (Non( Non-steroid anti-inflammatory inflammatory drugs), t ex Naproxen,, Voltaren, Ipren 5. Triptan,, t ex Sumantriptan,, finns som tablett, nässpray, injektionsspruta, suppar, munsönderfallande nderfallande tabletter
Triptaners verkningsmekanism Stimulerar 5-HT1B/ID 5 receptorer i glatt muskulatur i kärlvk rlväggen, leder till kärlsammandragning k (=migränsm nsmärtan upphör) Biverkningar: bröstsm stsmärtor, vallningar Kontraindikation: koronarsjukdom, dvs kärlkramp eller tidigare hjärtinfarkt (risk att förvf rvärra rra sådana besvär r om det drar ihop hjärtats kranskärl) rl) Får r ej ges under pågående p migränaura naura,, viss risk för f r hjärninfarkt pga ännu kraftigare kärlsammandragning
Förebyggande behandling av migrän Aktuellt om frekventa anfall, t ex > 1 ggn/vecka 1. Betablockerare: Propranolol, Metoprolol 2. Serotonerga medel 3. Antidepressiva 4. Antiepileptika 5. Botox (godkänt i USA samt Storbritannien för f r migrän) används nds i andra länder l off-label för r profylaktisk behandling av kronisk huvudvärk, bl a migrän
Hortons huvudvärk Cluster headache Max 1 promille av befolkningen, 4-54 5 ggr vanligare hos,, inte ärftligt Kommer i perioder med täta t ta attacker, 1-81 ggr/dygn, under veckor-månader nader.. Alltid ensidig, kring ena ögat, oftast nattetid. Varje attack pågår r ca ½ till 2 timmar. Patienten vankar av och an, håller h sig för f ögat. Ibland även rodnat öga, tårar, t nästn stäppa, hängande h ögonlock (ptos), liten pupill (mios( mios).
Sjukdomsmekanismer vid Hortons huvudvärk Ofullständigt klarlagt, trigeminusnerven inblandad samt autonoma nerver Vasoaktiva peptider (CGRP och VIP) frisätts vid anfallen Periodiska sjukdomsförloppet kan ev bero påp störningar av regleringen av kroppens biologiska klocka, melatonininsöndringen ndringen störd.
Behandling av Hortons huvudvärk Akut: injektion Triptan (dock max 2 ggr/dygn) syrgasbehandling (även( hemma!) Många akuta smärtstillande läkemedel l hinner inte verka pga kortvariga attacker, bättre b ta förebyggande under besvärsperioden: Serotonin-antagonisten Pizotifen (Sandomigrin) Verapamil (kalciumantagonist) Litium Kortikosteroider (kortison)
Alarmerande huvudvärk Urakut huvudvärk, kraftigare/annorlunda än man någon n gång g tidigare upplevt Huvudvärk i kombination med hög h g feber, påverkat allmäntillst ntillstånd, nd, nackstyvhet Huvudvärk tillsammans med neurologiska symptom Morgonhuvudvärk rk med kräkningar kningar Nytillkommen huvudvärk, särskilt s hos äldre person
Alarmerande huvudvärk Urakut huvudvärk, kraftigare/annorlunda än n man någon n gång tidigare upplevt (subarachnoidalblödning) Huvudvärk i kombination med hög h g feber, påverkat p allmäntillst ntillstånd, nd, nackstyvhet (meningit/meningoencefalit meningoencefalit) Huvudvärk tillsammans med neurologiska symptom (hjärnbl rnblödning, hjärntum rntumör, r, subduralhematom?) Morgonhuvudvärk rk med kräkningar kningar (hjärntum rntumör) r) Nytillkommen huvudvärk, särskilt s hos äldre person (temporalisarterit,, hjärntum rntumör) r)
Differentialdiagnostik (andra orsaker till huvudvärk) Ögonsjukdom (t ex akut glaukom, dvs för r högt h tryck i ögat), Okorrigerat synfel (leder till att man kisar för f r att se bättre, b vilket ger spänningshuvudv nningshuvudvärk) Tandgnisslande (spända käkmuskler) Inflammation i käkledenk kleden Bihåleinflammation Högt blodtryck mm, mm...
Andra orsaker till ont i huvudet!
Vad är r "yrsel"? Yrsel är r en subjektiv upplevelse, som kan orsakas av många olika sjukdomstillstånd eller störningar. Människor kan mena helt olika symptom när n r de säger s sig uppleva yrsel.. Ostadighet, dålig d balans, karusellkänsla, svindlande känslak nsla Yrsel är r den 3:e vanligaste orsaken till sjukvårdskontakt (efter trötthet tthet och värk) v
Kroppens system för f balanskontroll
Balansorganet i innerörat rat Godartad lägesyrsell Vestibularisneurit Menieres sjukdom
Signalintegration Vestibularis-kärnorna Stillastående ++ ++ Rotation åt höger Lika=stilla! + +++ Skada höger balansnerv Olika=rotation! ++ VÄNSTER Olika=rotation! HÖGER
Hur upplever vi yrsel? Signaler från vestibularis-kärnorna rnorna..via thalamus till nervceller i parietalloben, nära primära ra känselbarkenk Dessa celler mottar information från: 1. Balansorganen 2. Ögonen 3. Proprioception (från bl a muskelspolar) Integrationen av dessa sinnesintryck leder till en ständig medvetenhet om kroppens orientering i rummet!
Sjösjuka En person som läser l en bok i ruffen ombord påp en gungande båt b får r väldigt v motsägelsefull informationen från ögon och balansorgan. Ögonen registrerar raka stillastående väggar v och raka bokstäver men balansorganen meddelar att allt gungar fram och tillbaka. Balansinformationen framstår r därmed d som väldigt v förvirrande för f r hjärnan.
Orsaker till yrsel Innerörat rat (balansorganet) (50%) Psykiska orsaker (25%) Nervsystemet Hjärt rt-kärlsystemet rlsystemet Förgiftning p g a alkohol, läkemedel, l droger eller lösningsmedel. l 25%
Godartad lägesyrsel Väldigt vanligt! 20% av all yrsel. Godartad lägesyrsel l beror påp att kristaller från n hinnsäcken lossnar och ansamlas i någon n av balansorganets båggb ggångar. Rörelser ger dåd kraftigare signaler än n normalt. Kristallerna kan lossna pga skalltrauma eller utan orsak. Symtomen är: Korta men dramatiska yrselattacker i samband med huvudrörelser. relser. Dessa klingar snabbt av när n r rörelsen r relsen upphör.
Behandling av godartad lägesyrsel Yrselkunniga öron-näsa-hals- läkare kan utföra detta
Vestibularisneurit Den näst n vanligaste orsaken till öronrelaterad yrsel efter godartad lägesyrsel. l Ett plötsligt bortfall av impulserna från n det ena balansorganet. Tillståndet kallas "virus påp balansnerven" eller "inflammation på balansnerven". Försämrad ledningsförm rmåga i den ena sidans balansnerv pga reaktivering av latent herpes simplex/zoster virus Yrseln kvarstår r under dagar till veckor, därefter d långsam l förbättring.
Patientfall vestibularisneurit Per känner k redan påp morgonen att han inte mår m r riktigt bra. Under förmiddagen insjuknar han sedan successivt med ökande illamående och ostadighet och svårighet att fokusera blicken. Det känns svårt att läsa l men han upplever inget dubbelseende. Plötsligt börjar b en intensiv yrsel och han upplever tydligt en karusellkänsla där d r väggarna v snurrar omkring honom från n ena till andra sidan. Det känns k som ögonen hoppar och har svårt att fokusera blicken klart. Han blir kallsvettig och kräks ks flera gånger. g Minsta huvudrörelse relse gör g r honom mer illamående. Genom att ligga ned och blunda kan han lindra symtomen något, n men snurrkänslan nslan är r kvar hela tiden. Så fort att öppnar ögonen sås ser han hur tavlan påp väggen knyckaktigt rör r r sig från n vänster v till höger h framför r honom. Han kan visserligen stödja påp benen men det är mycket svårt att gåg rakt. Han upplever varken huvudvärk, förlamningar eller svårigheter att tala.
Egenträningsprogram ningsprogram vid yrsel
Menieres sjukdom Plötsliga attacker med kraftig yrsel, ensidig hörselnedsättning, öronsus och tryckkänsla i örat Duration per attack: 1-51 5 timmar Med tiden utvecklas en bestående ende hörselnedsh rselnedsättning Lite oklart, men störningen beror påp troligen påp ströning i innerörats rats tryckreglering, yttrar sig som övergående ende svullnad av ena innerörat rat
Patientfall Menieres sjukdom Kenneth, 35 år En dag får f r han plötsligt tydligt nedsatt hörsel h påp vänster öra och ett brusande öronsus. Han känner k sig också överkänslig för f r vissa ljud i det örat. Två timmar senare utbryter en yrselattack med snurrande väggar v som varar flera timmar. Han tar sig till sin säng s och kräks ks flera gånger. g Efter attacken minskar öronsuset påp vänstra sidan men locket för f örat är r kvar. Under kommande månad m får f r han ytterligare flera timslånga attacker med ökande lockkänsla i vänster v öra, yrsel och illamående.
Behandling Menieres Antiemetika (medel mot illamående) att ta vid anfall Vid täta t ta anfall kan vätskedrivande v medicin (diuretika( diuretika) ) verka förebyggande f Vid täta t ta yrselanfall ev destruerande behandling, t ex gentamycin intratympalt, botar yrseln
Yrsel vid neurologisk sjukdom Skada påp centrala nervsystemet ger nästan n aldrig isolerad yrsel! Påverkan påp lillhjärnan: t ex pga stroke eller alkohol ger ataxi och yrsel Påverkan påp hjärnstammen: t ex pga stroke eller MS ger rotatorisk yrsel och en rad olika kombinationer av andra neurologiska bortfall,, både b från kranialnerver och ryggmärgsbanor rgsbanor,, t ex känselnedsättningar, förlamningar f
Skada påp lillhjärnan: Ataxi Bristande rörelsesamordning r relsesamordning till följd f av skada eller sjukdom i lillhjärnan. Lillhjärnan ansvarig för f r att jämfj mföra planerade rörelser relser med utfallet och korrigera vb Vid skada: överkompensation i rörelser r relser (dysmetri( dysmetri), Tremor (skakningar) i samband med rörelse r relse (intentionstremor) Ataktisk gång (se nästa n sida)
Ataktisk gångg
Cirkulatorisk yrsel Uppstår r när n r systoliska blodtrycket sjunker under 60-80 mm Hg Yrseln man upplever är r som en känsla k av att man snart kommer att svimma (presyncope( presyncope) Vanligaste orsaker ortostatism och hjärtarytmier Om kombinerat med svimningar eller om det utlöses i samband med ansträngning, ngning, ska man utreda patienten skyndsamt avseende hjärtat! (arytmier?, tät t t aortastenos?)
Ortostatism Svimningskänsla/yrsel nsla/yrsel i samband med uppresning I kroppens kärlsystem k cirkulerar 4-54 5 l blod. I samband med en snabb uppresning förskjuts en hel del av kroppens blod till benen. DåD sjunker blodtrycket plötsligt. Normalt sett motverkas blodtrycksfallet omedelbart genom att hjärtat slår r lite fortare och att de stora kärlen k i benen (venerna) drar ihop sig. Om denna blodtrycksreglerande effekt är r trög g eller fungerar dåligt d sås uppkommer en kortvarig känsla k av yrsel, det känns k som om det svartnar för f ögonen som man var påp väg g att svimma. Vanligt hos unga flickor, hos äldre, vid Parkinsons sjukdom, vid blodtryckssänkande behandling
Psykogen yrsel, spänningsyrsel Diffus ostadighetskänsla, gungande känsla, k snedsteg Kan beskrivas som en sorts överkänslighet i upplevelsen av balans, särskilt s i stillastående Objektivt sett ej dålig d balans Yrseln ökar dåd man är r stressad, t ex i folksamlingar Förbättras ofta dåd man rör r r sig snabbt eller t ex sportar
Patientfall psykogen yrsel En man med höga h krav påp sig själv. Senaste åren dålig d nattsömn.. Han har ofta en måttlig m och varierande huvudvärk över pannan, den känns k som en trång mössa. m Huvudvärken ökar fram påp dagen och ökar vid stress. Sedan över ett halvår r upplever han en diffus känsla k av ostadighet. Inte sås att det snurrar runt omkring honom, snarare upplever han att det gungar eller snurrar inom honom själv. Även om han känner k sig som berusad när n han går, g sås har hans omgivning aldrig kommenterat att han går g r ostadigt. Ibland har han ett behov av att ta stöd d mot föremf remål l i omgivningen. Bäst B mår r han påp förmiddagarna, men fram påp eftermiddagen och när n r han utsätts tts för f r stress, ökar yrsel-känslan nslan.. Ofta får f r han också mer huvudvärk när r yrseln ökar. Helt bra från n yrseln är r han nästan n aldrig. Även minne och koncentrationsförm rmåga sviker honom till och från. Han brukar jogga 5 km två gånger i veckan, tränar styrketräning och spelar squash påp helgerna. Just i samband med dessa aktiviteter upplever han möjligen m att besvären är r helt borta. Han har också märkt att han känner k sig lite bättre b när n r han druckit ett eller två glas vin.
Sammanfattning Yrsel orsakas av motsägelsefulla signaler till balansceller i hjärnbarken från n syn, balansorgan samt proprioception Sjukdomar i innerörats rats balansorgan: Godartad lägesyrsell Menieres sjukdom Vestibularisneurit (balansnerven) Neurologisk yrsel: Lillhjärnan resp hjärnstammen Cirkulatorisk yrsel Psykogen yrsel