Granskning av analysmetod för tillbud och olyckor inom tillverkningsindustrin

2016 01 29 Granskning av analysmetod för tillbud och olyckor inom tillverkningsindustrin Simon Sörensen, Lunds Tekniska Högskola Agenda Bakgrund Teori Intervjuer Studie av tillbud & olyckor Resultat Fortsatt arbete 1

2016 01 29 Simon Sörensen Civilingenjör i riskhantering vi LTH Projektanställd Xylem Emmaboda Projektledare & Riskhanteringskonsult, Sweco Management Linköping Frågeställning Hur bör ett företag inom tillverkningsindustrin designa sin analys av olyckor/tillbud för att flytta fokus längre från mänskliga fel och linjärt tänkande och mot organisatoriska faktorer och ett holistiskt perspektiv? 2

2016 01 29 Xylem Water Solutions Emmaboda Tillverkar dränkbara pumpar och mixers Startade år 1901 som ett gjuteri i Lindås Ca 1 200 anställda på företaget På anläggningen finns bland annat gjuteri, bearbetning, montering och distributionscentral Metod Litteraturstudie Intervjuer med anställda Studie av tillbud 2014 2015 3

2016 01 29 Olika syn på systemsäkerhet och mänskliga faktorer Gamla synen Linjärt tänkande Bryta ner komponenter för att hitta den trasiga delen, grundorsaken. Mänskligt fel orsakar de flesta olyckor. Systemet är i grund och botten säkert. Fel förs in utifrån. Nya synen Komplexa system kräver metoder anpassade för dessa. Varje system är större än summan av dess ingående komponenterna. Fel uppstår genom interaktion mellan olika komponenter i systemet. Inget system är säkert i sig, människor skapar säkerhet i sitt arbete. Mänskliga fel är symptom av problem djupare in i systemet. Going solid : a model of system dynamics and consequences for patient safety, R. Cook, J. Rasmussen, 2005 4

2016 01 29 Lokal upplevelse av sammanhang Olyckor sker ofta i helt vanligt arbete Beror ofta på förändringar i systemet Vi kan aldrig återskapa en händelse exakt Logiska val görs beroende på situation Intervjuer EHS samordnare jobbar mot en specifik avdelning och är ofta utredare i de tillbud och olyckor som inträffar där Produktionsarbetare I denna grupp ingick även skyddsombud 5

2016 01 29 Intervjuer EHS samordnare Positiva observationer Den drabbade ska alltid delta vid utredning Går alltid ut och studerar platsen för att skapa en bild av händelsen Ledningens mål med säkerhetsarbetet matchar övriga organisationens mål Ledningen är mycket engagerade i säkerhetsarbetet Fokus ha flyttats från pengar till anställdas säkerhet Intervjuer EHS samordnare Negativa observationer Bevis städas undan fort för att kunna återgå till arbete Svårt att hantera mänskliga fel Ej tillräcklig utbildning för arbetet Tidspress vid utredningar leder till sämre kvalitet Svårt att sprida information och lösningar i organisationen Många letar efter en grundorsak som löser allt 6

2016 01 29 Intervjuer operatörer Många av operatörerna kände sig mycket eller delvis involverade i utredningar av tillbud och olyckor Ungefär hälften av operatörerna ansåg att åtgärder efter tillbud eller olyckor gör deras arbete säkrare Studie tillbud och olyckor Studien är baserad på ca 500 rapporter från 2014 2015 7

2016 01 29 Kategorisering av detaljnivå 180 Tillbud Xylem 160 163 140 120 100 97 94 80 60 57 54 40 20 22 18 0 Obestämbart Beskrivning Mänskligt fel En direkt faktor Två direkta faktorer En bidragande faktor Två bidragande faktorer Obestämbart Beskrivning Ingen analysgjord. Tilldelas de analyser som enbart innehåller en fortsatt beskrivning av vad som hände. Inga orsaker som kan ha lett till händelsen tas upp. Mänskligt fel Tillbudet slutar med att mänskligt fel ses som grundorsak till tillbudet. En direkt faktor En faktor som ligger närmst i orsakssambandet till olyckan utan att gräva djupare i vad denna grundar sig i. Två direkta faktorer Minst två olika faktorer som ligger närmst i olyckssambandet till olyckan En bidragande faktor En bidragande faktor är en mer eller mindre noggrann djupdykning i en faktor för att se hur den har kopplingar till avlägsna delar av systemet. Två bidragande faktorer Tittar på flera olika faktorer och går djupare in på dessa för att se hur de har spridit sig från mer avlägsna delar av systemet. Tillbud Xylem 180 160 163 140 120 100 97 94 80 60 57 54 40 20 22 18 0 Obestämbart Beskrivning Mänskligt fel En direkt faktor Två direkta faktorer En bidragande faktor Två bidragande faktorer 8

2016 01 29 Kategorisering efter typ av åtgärd Typ av åtgärd 120 100 101 93 101 80 71 60 52 40 43 43 20 0 Obestämbart Ingen åtgärd Återställning Tillsägelse enskild OP Diskussion personal 1 Träning personal Ny instruktion Designändring Obestämbart Det går inte att se om en åtgärd har genomförts eller ej. Ingen åtgärd Återställning Ingen åtgärd ansågs nödvändig eller möjlig. Endast en återställning till det normala genomförs. Typiskt en reparation av trasig utrustning. Tillsägelse enskild operatör Enbart den enskilda eller de få individer som ansågs ha orsakat eller varit närmst inblandade i tillbudet blev informerade om vad som behöver göras. Diskussion på avdelning Lyfter problemet och alternativ till lösning för diskussion/information till hela avdelningen som berörs av problemet. Träning för personal Berörd personal får träning för att motverka att tillbudet upprepas. Ny instruktion/regler Nya instruktioner/checklistor för genomförande av arbetsuppgiften tas fram. Alternativt ändras regler för hur arbetet ska gå till. Designändring En designändring av systemet införs för att förändra utformning eller förutsättningar för arbetsplats/verktyg. Typ av åtgärd 120 100 101 93 101 80 71 60 40 43 43 52 20 0 1 9

2016 01 29 Designkriterier analysmetod Metoden ska: Ha tydliga instruktioner för vilken information som önskas Identifiera målkonflikter i organisationen Ta hänsyn till hierarkin i systemet Ta avstånd från begreppet grundorsak Belysa interaktioner mellan komponenter Se mänskliga fel som en startpunkt Designkriterier analysmetod Väga in hur situationen upplevdes av individer Inkludera psykosociala faktorer Kartlägga beslutsfattare och hur beslut har förmedlats Ta tillvara på, och sprida den information som erhålls 10

2016 01 29 Fortsatt arbete Beteendebaserad säkerhet Ny riskmatris för bedömning av risk Förbättrad grundorsaksanalys Utbildning för grundorsaksanalys Uppföljning av åtgärder Grundorsaksanalys Fem varför i grunden Ger möjlighet att grena ut orsaker Ger möjlighet att hitta avlägsna faktorer En bra visuell bild över orsakssambandet 11

2016 01 29 Uppföljning åtgärder Strävar efter att nå eliminering. Inget realistiskt krav utan bör ses som ett mål. Xylem i Emmaboda lyckades minska antalet åtgärder i kategori Ingen åtgärd/återställning från 41% till 18% under 2015. Mål Simon Sörensen, Projektledare/Riskhanteringskonsult Sweco Management AB Simon.sorensen@sweco.se 0730702869 013 252767 12

2016-01-29 Olycksutredningsmetoder och exempel på lärande Mattias Strömgren Olycksutredning och analys Enheten för lärande av olyckor och kriser Lärande från olyckor Naturligt att vilja veta och lära efter allvarliga händelser Systematiska olycksutredningar har funnits i ca 150 år Olycksutredning: systematisk undersökning i syfte att klarlägga olycksförlopp, orsaker och viktiga omständigheter kring händelsen Olika lärvägar Olycksutredning: Lärande från enskilda händelser Statistik: Lärande från många händelser Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 1

2016-01-29 Olycksutredning är ungefär som att lägga pussel. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap för att vi ska få en bild av olyckan. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 2

2016-01-29 Olycksanalys Insamlad data/ information Sammanhängande information Tolkad information Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Kausalitet och korrelation Correlation: 0.992558 Correlation: 0.901179 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Från http://tylervigen.com/ 3

2016-01-29 Can you think outside the box? Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Olycksutredningsmetod? Öppnar ögonen och vidgar tanken Tydlig procedur viss kvalitetssäkring Hjälper till att söka och strukturera data Hjälper till att skapa en bild av olyckan Underlättar kommunikationen kring olyckan Olika utredningsmetoder ger olika resultat Vissa metoder passar för olika syften och specifika situationer Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 4

2016-01-29 Olika olycksutrednings-/analysmetoder Ger olika perspektiv Ger olika teorier/ förståelse av händelsen Bättre kvalitet? Bättre lärande? Behövs så många metoder? Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Olycksutredningsprocessen Förberedelser för olycksutredning Planering Datainsamling Analys Initial olycksinformation Olycksutrednings- /analysmetoder Utveckling av säkerhetsförbättringar Slutsatser och rapportering Beslut Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 5

2016-01-29 MTO händelseanalys Metoden ger en bild av händelseförloppet och analyserar direkta orsaker och bakomliggande förhållanden samt säkerhetsbarriärer. Organisatoriska faktorer hanteras även. Källa: Statens haverikommission Myndigheten för samhällsskydd och beredskap STEP (Sequential Timed Events Plotting) Analys av olycksförloppet, berörda aktörer och interaktionen dem emellan. Samt analys av säkerhetsproblem. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 6

2016-01-29 Avvikelseutredning Metoden identifierar avvikelser före, under och efter händelsen och värderar dessa samt ger underlag för förbättringsförslag. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap AcciMap Olyckan analyseras utifrån olika hierarkiska samhällsnivåer. Funktioner, beslut, informationsflöden samt interaktioner mellan dessa analyseras. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 7

2016-01-29 Hur ska man lära från olyckor? Källa: Benner Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Förberedelser Olycksutredning Olycka Lära från mer än bara rapporten Utredningsrapport Andra resultat Planerade åtgärder Andra åtgärder Observerade effekter Andra effekter Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 8

2016-01-29 En modell för erfarenhetsåterföring Källa: Anna-Karin Lindberg Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Olycks- (skade-) pyramiden Allvarliga Måttliga/Lindriga Tillbud, avvikelser Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 9

2016-01-29 Mörkertal och tröskel för rapportering Källa: Jacobsson, 2012 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Modell för lärande Oberoende utredningskommission Exceptionella händelser Problemlösningsgrupp Frekventa eller allvarliga händelser Olycksutredning av läragent Implementering av förbättringsåtgärder Alla händelser Alla händelser Rapportering Kjellén, U. 2000 Arbetsplats Olyckor Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 10

2016-01-29 Lärande vid skogsbranden i Västmanland 2014 Kortsiktigt lärande Erfarenheter från bränder i samma område de senaste veckorna Bränderna släcktes inom några timmar med begränsade resurser Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Lärande vid skogsbranden i Västmanland 2014 Långsiktigt lärande Erfarenheter från tidigare stora skogsbränder (t.ex. Bodträskfors 2006)?? Erfarenheter från tidigare skogsbränder hade kunnat vara till stor nytta Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 11

2016-01-29 Exempel på lärande Källa: Räddningstjänsten Sala-Heby Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Viltstängsel Källa: Räddningstjänsten Västra Skaraborg Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 12

2016-01-29 Exempel på lärande Gasbuss Maj 2013: Gasbuss kör in i tunnel med för låg takhöjd, Stockholm Gasflaskor slås av och börjar läcka Lång insats: 8 timmar Avstängd tunnel: 11 timmar Dec 2013: Ny olycka med gasbuss i samma tunnel Betydligt kortare insats mindre trafikstörningar Källa: Storstockholms Brandförsvar Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Exempel på lärande Gasbuss Genomförda säkerhetsförbättringar 2015 Källa: Storstockholms Brandförsvar Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 13

2016-01-29 Trafikolycka (pree-call) Personbil hamnar långt ute i skogen Bilen larmar själv om olyckan Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Trafikolycka (pree-call) Olycksutredning i samarbete SOS Alarm MSB Trafikverket Räddningstjänsten Förbättringar Biltillverkare Nya rutiner/avtal Extern larmcentral Larmar ej anhörig Skickar koordinater SOS Alarm Särskilt larmnummer EN central hanterar alla larm Förändrat operatörsstöd Trafikverket Översyn av räckesfunktion Ev. skyltning Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 14

2016-01-29 Spritköksolyckor (skolutflykter eller motsv.) Sundsvall Örebro (T-röd + lägereld) Stockholm Jönköping?? http://www.dinsakerhet.se/brand/ Eldning/Brandfarliga-vatskor-pautflykten-/ Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Luftavfuktare Ett flertal bränder i luftavfuktare noteras Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 15

2016-01-29 Luftavfuktare Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Källa: svt.se Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 16

2016-01-29 Goda exempel Brand i vårdboende, Göteborg Automatiskt brandlarm riktig brand mental omstart Flera viktiga taktiska beslut blev framgångsfaktorer Räddade stor del av byggnaden Boende tillbaka på morgonen Källa: Räddningstjänsten Storgöteborg Goda exempel Trafikolycka, Emmaboda Besvärlig losstagning Flera olika losstagningsmetoder provades Bra bilder vid losstagning Bra samverkan med ambulans och polis Källa: Räddningstjänstförbundet Emmaboda- Torsås 17

2016-01-29 Sällanhändelser Svåra att öva Svåra att utbilda Svåra att planera Svåra att få personlig erfarenhet av Ta hjälp av kollegorna! Dela med er av era erfarenheter! Hur förbereda sig för händelser som inträffar ett fåtal gånger under sin yrkeskarriär? Källa: Räddningstjänsten i Halmstad Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Gavleån Material använt med tillstånd från Magnus Östlund, Gästrike Räddningstjänst 18

2016-01-29 Vi genomförde samtal med all räddningspersonal som varit med vid räddningsinsatserna. Vi plottade sedan ut samtliga platser på en karta. Olycksutredningen identifierade fyra geografiska riskområden. Där kunde det också identifieras stora brister i olika skyddsbarriärer. Skyddsräcken Avbärare för trafik Belysning Kajstegar Livräddningsutrustning 19

2016-01-29 Skyddsräcken har nu tillkommit på de flesta platser utefter å-rummet. Det har tillkommit många dekorationsbelysningar. 20

2016-01-29 Drunkningar och drunkningsstillbud efter olycksutredningen och utförda åtgärder År Händelser Döda 2008 2 1 2009 2 0 2010 5 0 2011 2 0 2012 4 0 2003-2007: 31 tillbud och 6 döda på 5 år 2008-2012: 15 tillbud och 1 död på 5 år 2013 2 tillbud och 0 döda 2014 2 tillbud och 0 döda Vad hittar du hos MSB? Olycksutredningar - Brandutredningar Olycksutredningar på www.msb.se www.msb.se/olycksundersokningar/kommuner RIB biblioteket - rib.msb.se Statistik Räddningstjänstens insatser IDA - ida.msb.se Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 21

2016-01-29 Nationellt forum för olycksutredning (NFO) www.msb.se/nfo Nätverk av ca 20 experter från myndigheter och företag Metodutveckling Säkerhetskultur Sekretess Utbildningar Handböcker Information Konferens Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Information om utbildningar Olycksutredning grundkurs, 5 hp Kvalificerad olycksutredningsmetodik, 7.5 hp Brandplatsundersökning (öppen kurs), 1 vecka Brandplatsundersökning kurs för polis och räddningstjänst, ca 3 veckor Samarbete med NFO Nationellt forum för olycksutredning Karlstads universitet (www.kau.se/uppdragsutbildning ) Nationellt forensiskt centrum (NFC) en del av Polisen Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 22

2016-01-29 Avslut Man kan lära mycket av sina misstag. Men det är billigare att lära av andras Otto Ludwig Tack för uppmärksamheten Mattias Strömgren mattias.stromgren@msb.se 010-2405678 070-6220110 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 23

Lagstadgad incidentrapportering - Vilka rapporteringskrav finns på en Sevesoverksamhet i händelse av en allvarlig olycka? IPS Seminarium 26 januari 2016 Carina Fredström MSB Enheten för säker hantering av farliga ämnen carina.fredstrom@msb.se Tel. 010-240 5065

Avdelningen för utveckling av samhällsskydd Internrevision Myndighetsledning Generaldirektör Överdirektör Myndighetsledningens stöd och strategisk ledningsfunktion Controllerverksamhet EU-och Natosamordning Övrigt stöd Avdelningen för utveckling av beredskap Avdelningen för samordning och insats Avdelningen för verksamhetsstöd

Avdelningen för utveckling av samhällsskydd, US Enheten för kunskapsutveckling US-KUV Avdelningschef Enheten för samverkan och planering US-SOP Biträdande avdelningschef Enheten för brand- och olycksförebyggande arbete US-BOF Enheten för säker hantering av farliga ämnen US-SÄF Ledningsstöd inklusive analysfunktion US-LED Verksamheten för cybersäkerhet och skydd av samhällsviktig verksamhet US-CSV Enheten för systematiskt informationssäkerhetsarbete US-CSV-SISA Enheten för skydd av kritisk infrastruktur och cybersäkerhet US-CSV-SIC Enheten för operativ cybersäkerhet och it-incidenthantering US-CSV-ITH

Disposition 1. Rapporteringskrav i olika lagstiftningar 2. Vad som ska rapporteras allvarlighetsgrad/tillbud 3. Hur och när det ska rapporteras 4. Hur används det som rapporteras och hur samverkar då myndigheterna 5. Tillgänglighet till informationen om rapporterade olyckor

Rapporteringskrav i olika lagstiftningar Vad som ska rapporteras allvarlighetsgrad/tillbud Hur och när det ska rapporteras

Det finns krav enligt Lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, LSO Lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor Lagen (2006:263) om transport av farligt gods Miljöbalken (1998:808), MB Arbetsmiljölagen (1977:1160)

Farlig verksamhet enligt 2 kap. 4 LSO En anläggning där verksamheten innebär fara för att en olycka ska orsaka allvarliga skador på människor eller miljön. Beslut om att en verksamhet är en farlig verksamhet tas av länsstyrelsen efter samråd med kommunen. Vissa verksamheter, t.ex. de som omfattas av Sevesolagen(1999:381) är en farlig verksamhet utan särskilt beslut.

Farlig verksamhet Ska analysera riskerna & i skälig omfattning hålla eller bekosta beredskap med personal och egendom och i övrigt vidta nödvändiga åtgärder för att hindra eller begränsa sådana skador Underrättelseskyldighet Informationsskyldighet

Underrättelseskyldigheten 2 kap. 5 LSO Vid utsläpp av giftiga eller skadliga ämnen från en farlig verksamhet (enligt 2 kap. 4 LSO) ska den som utövar verksamheten underrätta länsstyrelsen, polismyndigheten och kommunen om utsläppet kräver särskilda åtgärder till skydd för allmänheten. Underrättelse ska också lämnas om det finns överhängande fara för ett sådant utsläpp.

Vad innebär att en överhängande fara för ett sådant utsläpp Är kopplat till räddningstjänstbegreppet Både hög risk för att olyckshändelsen inträffar och stor sannolikhet för att den inträffar nära i tiden Prop. 2002/03:119 s. 69

Underrättelseskyldigheten Särskilda åtgärder till skydd för allmänheten kan vara utrymning, avspärrning eller en uppmaning till människor att bege sig inomhus. Verksamhetsutövaren underrättar normalt SOS Alarm som i sin tur larmar kommunens organisation för räddningstjänst (eller omvänt), polismyndigheten och länsstyrelsen samt andra aktörer vid behov. Verksamhetsutövaren bör ha rutiner för denna underrättelse.

Informationsskyldigheten 2 kap. 4 FSO För alla farliga verksamheter (enligt 2 kap. 4 LSO) gäller: Om en olycka som kan orsaka allvarliga skador på människor eller i miljön inträffar eller en överhängande fara för en sådan olycka förelegat ska ägare eller verksamhetsutövaren omgående informera behörig kommun och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

Vilka olyckor ska rapporteras? Informationsskyldigheten utgår från de faror för olyckor som har legat till grund för länsstyrelsens bedömning och beslut om att anläggningen ska vara farlig verksamhet De scenarier för olyckor som bedömts kunna medföra allvarliga skador i analysen av riskerna utgör också ett grundläggande underlag för att avgöra vid vilka tillfällen som den aktuella informationen ska lämnas. MSBFS 2014:2

Vad innebär allvarliga skador på människor? Dödsfall eller svåra skador som kräver vård och rehabilitering Såväl fara för allvarliga skador på människor inom anläggningen som på människor som vistas utanför och i anläggningens omgivning bör beaktas Vid bedömningen av om allvarliga skador på människor kan uppstå bör särskild hänsyn tas till om det i omgivningen finns någon känslig verksamhet eller boendeform, t.ex. barnomsorg, skola, äldreboende eller vårdinrättning MSBFS 2014:2

Vad innebär allvarliga skador på miljön? Med miljö menas i LSO endast naturmiljö, dvs. mark- och vattenområde Vid bedömningen av om allvarliga skador på miljön kan uppstå bör följande parametrar beaktas. - Ämnenas farlighet, vilken bestäms av deras kemiska och fysikaliska egenskaper - Vilka mängder av farliga ämnen som hanteras - Spridningsförutsättningarna, som exempelvis kan bero på markens egenskaper, grund- och ytvattnets rörelser samt de meteorologiska förhållandena. - Områdets känslighet och skyddsvärde. Vid bedömningen av om allvarliga skador på miljön kan uppstå bör särskild hänsyn tas till om det i omgivningen finns vattenskyddsområde eller annat område för skydd av miljön. MSBFS 2014:2

Vid olycka eller överhängande fara ska Verksamhetsutövare omgående rapportera till kommunen och till MSB via Tjänsteman i Beredskap tel. 054-150150 MSB omgående informera regeringen och andra berörda myndigheter (2 kap 4 FSO) samt senare till EUkommissionens databas e-mars om särskilda kriterier uppfylls. Obs ej samma som för rapportering enligt LSO Verksamhetsutövare fortsatt rapportera på MSB:s webbplats https://www.msb.se/olycksrapportering så snart som möjligt

12 FBE Inträffar en olycka till följd av en brand eller explosion vid tillståndspliktig hantering av brandfarliga eller explosiva varor ska tillståndshavaren snarast underrätta tillsynsmyndigheten om olyckan. Detsamma gäller om det inträffar en händelse som har inneburit en hög risk för att en sådan olycka skulle ha kunnat inträffa. De flesta ska därför rapportera till kommunen (all brandfarlig vara och användning/lagring av explosiv vara) Några ska rapportera till MSB, se nästa bild Frivillig rapportering av olyckor och tillbud som berör brandfarliga och explosiva varor kan också ske till MSB

Följande ska rapportera till MSB enligt 12 FBE Tillståndspliktiga verksamheter som omfattar: - tillverkning, bearbetning, behandling, förstöring, underhåll och återvinning av explosiva varor, - annan hantering eller import av explosiva varor i anslutning till ovanstående, - gränsöverskridande överföring av explosiva varor. - import av explosiva varor samt Olika delar av Försvarsmakten Ledningsägare till naturgassystem med drifttryck över 4 bar

Hur och vad ska man rapportera? Formalia om verksamheten Datum och plats för händelsen Beskrivning av händelsen Beskrivning av konsekvenser Händelsetyp (explosion, brand, läckage, annan) Inblandat ämne Verksamhet vid händelsen (tillverkning, utveckling, handel, användning etc.) Direkta orsaker Bakomliggande orsaker Berörd utrustning Åtgärder Vilka som informerats om händelsen

Lagen om transport av farligt gods, LFG Olyckor och tillbud som inträffar i samband med lastning, lossning eller transport av farligt gods på väg och järnväg ska enligt kap. 1.8.5 i ADR-S och RID-S rapporteras till MSB. Rapportering av olyckor och tillbud med farligt gods som inträffar i samband med sjö- eller lufttransport ska göras till Transportstyrelsen enligt gällande bestämmelser för respektive transportslag.

Vem ska rapportera Vid en olycka eller tillbud med farligt gods är ledningen för verksamheten ansvarig för att sammanställa och skicka en rapport till MSB. Säkerhetsrådgivaren kan vara ett stöd för ledningen i att ta fram underlag till rapporten och förhindra att nya olyckor inträffar.

Miljöbalkens egenkontrollförordning (1998:901) del av 6 Inträffar i verksamheten en driftsstörning eller liknande händelse som kan leda till olägenheter för människors hälsa eller miljön, skall verksamhetsutövaren omgående underrätta tillsynsmyndigheten om detta.

Från AML 3 kap. 3a En arbetsgivare ska utan dröjsmål underrätta den myndighet som regeringen bestämmer om dödsfall eller svårare personskada som har inträffat i samband med arbetets utförande. En arbetsgivare ska också utan dröjsmål underrätta samma myndighet om skador i samband med arbetet som drabbat flera arbetstagare samtidigt och om tillbud inneburit allvarlig fara för liv och hälsa. https://anmalarbetsskada.se/

Hur används det som rapporteras och hur samverkar då myndigheterna Tillgänglighet till informationen om rapporterade olyckor

Transport av farligt gods Vad händer med rapporterna? Rapporterade händelser med farligt gods avidentifieras, sammanställs och analyseras för att sprida kunskap och erfarenheter. Årsvisa sammanställningar av händelser med farligt gods Analyser av händelser med farligt gods

LSO/LBE - Vad händer med rapporterna? Rapporterade händelser avidentifieras, sammanställs och analyseras för att sprida kunskap och erfarenheter. www.msb.se/sv/kunskapsbank/erfarenheterfran-olyckor--kriser/farliga-amnen/

Nyheter i Sevesolagstiftningen En säkerhetsrapport ska även innehålla en granskning av tidigare olyckor och tillbud (vid såväl egen som annan verksamhet) med samma ämnen och processer. Om lärdomar från dessa olyckor lett till specifika åtgärder (vid den egna verksamheten), ska det hänvisas till dessa åtgärder. Sökbart excelark e-mars

Sammanfattningsvis Verksamhetsutövaren bör ha rutiner för hur all olycksrapportering ska ske Vid bedömningen av om en händelse ska rapporteras har det ingen betydelse om händelsen riskerar ha påverkan utanför verksamheten eller ej Ej heller ska vägas in i bedömningen om händelsen tyder på en systematisk brist eller ej Om man följer alla fem rapporteringskraven enligt ovan så möjliggörs att: - Tillsynsmyndigheten enligt MB, LBE och Sevesolagen vid behov kan göra tillsyn - Polisen snabbt kan göra avspärrningar, evakueringar etc. - MSB:s och EU:s olycksdatabaser får information vilket möjliggör ett lärande för alla - Regeringen kan få snabb information - Arbetsmiljöverket kan följa upp arbetsplatsolyckor på rätt sätt

Slutligen Analyser visar stora mörkertal Rapportera hellre för mycket än för lite I sammanställningar och analyser är företagsnamnet bortplockat Syftet med rapportering är ett lärande för att undvika att liknande olyckor händer igen

Incidentrapportering Erfarenheter från Länsstyrelsen IPS 26 januari 2016 Elisabet Dimming, Miljöskyddsavdelningen Hur ser vi på incidentrapporteringen? rapporteringkrav i Sevesodirektivet infört i LSO ej infört i Sevesolagen => Seveso tillsynshandläggare får inte alltid informationen rapporteringkrav i 6 egenkontrollförordningen (när vi har mbtillsyn) otydliga krav, iflera lagstiftningar tillsynsmyndigheten behöver översiktlig information snabbt myndigheternas rutiner för samverkan/information vid olyckor behöver fungera verksamhetsutövarens rutiner kring incidentrapportering behöver vara tydliga Länsstyrelsen Västra Götalands län 1

Vad gör tillsynsmyndigheten med olycksraporten? Tillsynsmyndigheten behöver veta vad som hänt direkt behov av översiktlig info kontakter med allmänhet, media (störningar, risker, lukt mm) stöd till räddningstjänsten beslut om åtgärder Behov av tillsyn/besök? jfr 17 Sevesoförordningen (nytt Seveso III) om det finns skäl åtalsanmälan Vid allvarligare händelser: utförlig rapport begärs inom rimlig tid en del av Sevesotillsyen uppföljning olycksutredningar, åtgärder, rutiner, lärdomar Hur samordnar vi mellan myndigheter? 17 Sevesoförordningen: ska länsstyrelsen genomföra tillsyn så snart som möjligt för att undersöka allvarliga klagomål, allvarliga olyckor och händelser som kunde ha lett till en allvarlig kemikalieolycka, tillbud samt situationer när de bestämmelser som gäller för verksamheten inte följs. Nuläget: beroende av bra rutiner för information mellan myndigheterna beroende av bra rutiner för information inom myndigheter uppföljning försöker samordna med ex. räddningstjänsten Önskemål: tydligare krav / ev. centraliserat system för rapportering alt. bestämmelse i Sevesolagen Länsstyrelsen Västra Götalands län 2

Länsstyrelsens erfarenheter av incidentrapportering Exempel från incident Exempel på brister Mall för rapportering Råd och tips Elisabeth Lindqvist, Miljöskyddsavdelningen Exempel från incident utsläpp av brandfarligt, hälsoskadligt och miljöfarligt ämne Företaget Larmade miljömyndigheten Information om incident till handläggare via e post och telefon i relativt nära anslutning till händelsen Provtagning och analys Utförde direkta åtgärder Utredde händelsen direkta och bakomliggande orsaker Anlitade extern utredare Har under lång tid genomfört förbättringsåtgärder Länsstyrelsen Tillsynsbesök (inkl provtagning) på företaget i anslutning till händelsen Krav på utredning av incidenten; orsak och åtgärder direkta och långsiktigt Krav på undersökning av miljöeffekter spridningsberäkning av utsläppet i vatten Information till allmänheten om risker Följer upp att redovisade åtgärder genomförs genom återkommande tillsynsbesök och krav på åtgärder Länsstyrelsen Västra Götalands län 3

Exempel på erfarenheter företagets agerande Öppen och relativt tidig information till tillsynsmyndigheten SOS alarm kontaktades inte Räddningstjänsten och MSB informerades inte direkt Mycket resurser på utredning av orsak och åtgärder Intern och (företags) extern utredning Revision av säkerhetsledningssystemet Omfattande resurser på förbättringar Exempel på brister generellt Ej rapporterade händelser/incidenter till räddningstjänsten branden redan släckt till tillsynsmyndigheten gasolledningar påkörd men inget utsläpp Händelser/incidenter rapporteras in flera veckor efter att händelsen skett Media informerar om händelser till tillsynsmyndigheten Ingen information på företagets hemsida oro och misstro hos allmänheten Länsstyrelsen Västra Götalands län 4

Rutin för rapportering Rutiner för rapportering vid incidenter och störningar http://www.lansstyrelsen.se/vastragotaland/sv/miljo ochklimat/verksamheter med miljopaverkan/miljofarligverksamhet/operativ tillsyn/pages/driftstorning.aspx Råd och tips Tydliga rutiner hur och när anmälan ska ske vid vilken nivå ska anmälan ske till vilken/vilka myndigheter/sos/tib krävs kontakt med överordnad Viktigt att ha bra system för att gradera risker och händelser Viktigt med tidig rapportering och grundliga utredningar vid behov extern expertis eller ledning Öppenhet transparens Information på företagets hemsida Viktigt ta lärdom av olyckor Involvera tillsynsmyndigheten vid övningar av olyckor Länsstyrelsen Västra Götalands län 5

Tack för oss! Länsstyrelsen Västra Götalands län 6

Haveri i vätgasanläggning

Haveri i vätgasanläggning

Steam reformer haveri Tid för händelsen: 10 mars 2014 kl. 21:07 Händelseförlopp: Ca. kl. 2030 märkte kontrollrummet avvikelser i vätgasugn H8201. Inga åtgärder att återställa processvärden till normalt läge var verkningsfulla. En övervakningskamera riktades mot ugnen efter att larm om hög CO-halt ovan ugnen kommit in. Lågor kunde observeras varpå nödlarm aktiverades och nedsläckning av anläggningen påbörjades. Skador: Inga personskador Skador på tryckbärande delar, isolering, stålstruktur, elektrisk utrustning. Produktionsbortfall i 65 dygn Mindre miljöpåverkan

Steam Reformer H8201: Skadan inträffade i utloppsledningen från ugnen i anläggningen för vätgasproduktion (HPU, Hydrogen Production Unit) Vätgas produceras genom att ånga och metan reagerar: CH4+H2O- >CO+H2 CO+H2O->CO2+H2 Första reaktionen är endotermisk och sker i katalysatorfyllda tuber i vätgasugnen H8201 Steam reformer haveri

Steam reformer haveri Steam Reformer heater, tuber och utloppssystem: 240 katalysatorfyllda 110 mm ID vertikala tuber arrangerade i 6 rader (40 tuber vardera) Eldning sker nedåt via takmonterade brännare. Rökgaser leds ut genom portar i golvet till nedströms konvektionsdel Respektive tubrad är insvetsad i ett samlingsrör under ugnens golv Materialet är ett centrifugalgjutet stål specifikt för denna typ av användning Design för utloppssystemet är 900 C, 36 bar(g)

Steam reformer haveri Steam Reformer H8201: Anläggningen togs i bruk i slutet av 2005 Efter många stopp under 2006 har anläggningen fungerat stabilt Inga skador har tidigare noterats I denna del av ugnen

Steam reformer haveri Haveriet: Ett samlingsrör för ugnstuberna, en s.k. sub header, i rad 3 havererade i en stor spricka mellan tubanslutning ( pigtail ) no 40 och 38 (östra delen av ugnen)

Steam reformer haveri Skador på ugnen: Ugnens invändiga infodring och stålhölje skadades 100 m2 eldfast isolering 15 m2 stålhölje deformerat Instrument och kablage eldskadat Insida av ugnen och nedströms konvektionsdelar förorenade av isoleringsrester

Steam reformer haveri Grundorsaksanalys Ett internt utredningsteam tillsattes omgående Ugnstillverkaren gjorde en analys av händelsen Flera oberoende laboratorier analyserade materialet Tillverkaren av materialet i den havererade ledningen gjorde egen metallurgisk undersökning av materialet.

Steam reformer haveri Krypskador Metallurgiska tester av materialet visade tydligt att krypskador orsakat haveriet Krypskador kan uppträda i ett metalliskt material som utsätts för hög temperatur och spänning. Innebär att materialet långsamt formförändras permanent och till slut brister vid en spänning långt under materialets ursprungliga sträckgräns. Tecken på krypskador är att kaviteter bildas i mikrostrukturen. Dessa kan bilda strängar som växer till sprickor Dimensionsförändringar är tecken på kryp, dvs ökande diameter hos en tub

Steam reformer haveri Inspektionshistorik Anläggningen inspekterades vid anläggningsstoppen 2007, 2010 and 2013 Inspektion av 100% av ugnstuber görs via s.k. Mantisteknik för att påvisa kryp eller andra defekter. Inga signifikanta tecken på krypskador kunde påvisas på ugnstuberna, inte ens efter haveriet. Utloppssystemet inspekterades vid anläggningsstoppen genom dimensionsmätningar, replikprovningar och sprickindikering Inga tecken på krypskador på utloppssystemet dokumenterades under stoppet 2013

Steam reformer haveri Grundorsakskategorier Eftersom krypskador konstaterats kategoriserades dessa enligt tre typer Material, design, tillverkning eller installationsfel Temperatur Spänning Material Prover på materialet testades av tillverkaren och var enligt sin specifikation Flera olika individuellt tillverkade delar var skadade vilket gör defekt material mindre sannolikt Design, tillverkning, installation Tillverkaren kontrollerade sin design och sina beräkningar utan att hitta förklaring. Övriga identiska delar av ugnen som inte skadats talar inte för ett designfel Inga skillnader kunde konstateras mellan skadad och oskadade delar

Steam reformer haveri Grundorsak forts: Spänning Processtryck har alltid varit under design Inga fel har noterats vad gäller tubernas supportsystem, konstantlasthängare Installation av extra stöd för header har sannolikt inte spelat roll för händelsen Temperaturgradienter vid stopp av anläggningen kan ge höga lokala spänningar i materialet. Expansion av samlingsröret vid temperaturändringar kan ge lokala spänningar vid tubanslutningar Lokala spänningskoncentrationer kan inte förklara alla krypskador som hittats

Tub Steam reformer haveri Grundorsak forts: Temperatur Alla metallurgiska undersökningar som gjorts (oberoenda av varandra) hävdar att klart förhöjd temperatur har orsakat eller bidragit till haveriet Pyrometeravläsningar sedan 2006 har inte visat på drifttemperaturer högre än den tillåtna med undantag av några få spikar Det finns en svag koppling mellan den högsta medeltemperaturen I ugnen och skadeområdet. Skillnaden är inte tillräckligt stor för att förklara haveriet. En modellering av gastemperaturer i de individuell tuberna gjordes och befanns vara inom designvärden. Sammanfattningsvis bör inte aktuella drifttemperaturer ha orsakat att samlingsröret havererat efter ca 70 % av dess design livstid på 100 000 timmar. 1 40 35 30 25 20 15 10 5 1 Contour Plot of Temperatur vs Tub; Rad 2 3 4 5 2 3 4 5 Rad 6 6 Temperatur < 860 860 880 880 900 900 920 920 940 > 940

Steam reformer haveri Grundorsak forts: Lokal temperaturhöjning Strålningsskydd för samlingsröret var ur position vid inspektionsstoppet 2013. En modellering av effekten av detta visade endast på marginell temperaturökning En lokal, mindre skada eller spricka i samlingsröret, skulle innebära att vätgas läcker ut i utrymmet för samlingsröret. En datormodell (CFD) gjordes för detta fall och visade att syreinnehållet i rökgaserna skulle kunna ge en kontinuerligt förhöjd med 50-200 C

Steam reformer haveri Slutsats En mindre skada på samlingsröret vid någon tidpunkt efter inspektionsstoppet 2013 förefaller vara den enda logiska förklaringen till krypskadorna och slutligen haveriet på samlingsröret. Lokala spänningar och drifttemperaturer nära de maximalt tillåtna kan ha bidragit till att en intial spricka uppstått med utläckande vätgas som följd.

Steam reformer haveri Direkta åtgärder: -Byte av ca 25% av skadat samlingsrör -Reparation och återställning av övrig skadad utrustning Rekommenderade fortsatta åtgärder: Installera temperaturövervakning i samlingsrörets utrymme. Kontrollera korrekta driftparameterar med tillverkare (OEM) Köp in reservdelar till samlingsröret Åtgärda sned temperaturfördelning mellan olika tuber och tubrader Genomför livslängdsanalys av kvarvarande material i samlingsrör

Steam reformer haveri Åtgärder: Livslängdsanalys på del av resterande samlingsrör genomförd och visade på begränsad kvarvarande livslängd. Beslut togs att genomföra komplett utbyte av samtliga utloppsrör i samband med nästa anläggningsstopp 2016. Övervakningssystem för temperatur för både processgas och metalltemperatur i utloppsledningarna kommer att installeras i samband med bytet.