Lärande från olyckor och insatser

Transkript

1 Lärande från olyckor och insatser Dödsbrandsrapport Olycksundersökning Lärande från olyckor och insatser After Action Review Händelserapport Bostadsbrandsundersökning

2 Varför olycksundersökningar? Mer och fördjupad kunskap om händelsen Större möjligheter lokalt att vidta relevanta åtgärder Större möjligheter nationellt att fördjupa kunskapen om olika trender och fenomen samt vidta relevanta åtgärder En rapport från en olycksundersökning kan läsas av alla målgrupper utan förkunskaper om räddningstjänst

3 Vägledningar Trafikolyckor Takras Översvämningar Cigarettundersökning Utrustningslista Samarbetsrutin med SOS Alarm

4 Information om utbildningar Olycksutredning grundkurs, 5 hp Kvalificerad olycksutredningsmetodik, 7.5 hp Brandplatsundersökning (öppen kurs), 5 dagar Brandplatsundersökning kurs för polis och räddningstjänst, 13 dagar After Action Review (AAR) webbutbildning Händelserapport - webbutbildning Samarbete med NFO Nationellt forum för olycksutredning Karlstads universitet ( ) Nationellt forensiskt centrum (NFC) en del av Polisen Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

5 Processerna för erfarenhetsspridning Utvalda utredningar sänds till MSB:s enheter* Utvalda utredningar sänds till olika målgrupper** Utredning inkommer Registrering 3 personer läser enskilt inkomna utredningar Utredningar analyseras i grupp Utredning sekretessgranskas och avidentifieras * Ex MSB:s enheter Utbildning Räddningstjänst ** Ex målgrupper Elsäkerhetsverket Konsumentverket Marknadskontroll Information Regelöversyn Tillsyn Marknadskontroll Information Avidentifierad utredning läggs på MSB webb Utvalda utredningar blir artiklar i Tjugofyra/7 och RL Brandskydd och brandfarlig vara Boverket Regler Information Trafikverket Analys Åtgärder

6 Exempel på erfarenheter Några generella erfarenheter Utlarmning Resursuppbyggnad Stopp i vattenförsörjning Missförstånd/oklarheter om allvarlighetsgrad RAKEL Användning Täckning

7 Exempel på erfarenheter Några generella erfarenheter Insatsen tappar tempo ibland vid kritiska skeden Avlösningar Mat Omfall Hantering av omkomna Teknikstrul (t.ex. höjdfordon, motorspruta, brandpost) För tidigt avslut av räddningsinsats

8 Exempel på lärande Maj 2013: Gasbuss kör in i tunnel med för låg takhöjd, Stockholm Gasflaskor slås av och börjar läcka Lång insats: 8 timmar Avstängd tunnel: 11 timmar Dec 2013: Ny olycka med gasbuss i samma tunnel Betydligt kortare insats mindre trafikstörningar Samma grupp jobbade vid båda tillfällena Källa: Storstockholms Brandförsvar

9 Exempel på lärande Gasbuss Genomförda säkerhetsförbättringar 2015 Källa: Storstockholms Brandförsvar

10 Luftavfuktare Ett flertal bränder i luftavfuktare noteras

11 Luftavfuktare

12 Goda exempel Brand i vårdboende, Göteborg Automatiskt brandlarm riktig brand mental omstart Flera viktiga taktiska beslut blev framgångsfaktorer Räddade stor del av byggnaden Boende tillbaka på morgonen Källa: Räddningstjänsten Storgöteborg

13 Goda exempel Trafikolycka, Emmaboda Besvärlig losstagning Flera olika losstagningsmetoder provades Bra bilder vid losstagning Bra samverkan med ambulans och polis Källa: Räddningstjänstförbundet Emmaboda- Torsås

14

15

16 Bra länkar inom olycksundersökning Länk direkt till olycksundersökningsrapporter Länk till huvudsidan för vägledningar, rapporter, stöd mm. kriser/olycksundersokningar/ Länk till RIB-bibliotek för sökmöjligheter av olycksrapporter Länk till statistik via IDA-portalen Elsäkerhetsverkets sida för anmälan av farliga produkter

17 Nuläge Regionala samordnare för olycksundersökning togs bort vid årsskiftet 2014/2015 Tre skribenter för Tjugofyra/7 MSB beställer utredningar av nationellt intresse. Snart klar: Gasolexplosion i Arboga På gång: Branden i Eksjö

18 Bränder i flyktingboenden Bistå när polisen utreder orsaker Räddningstjänsten kan fokusera på: - Utrymning -Larm -Brandskyddet -Insatsen

19 Lärande från olyckor och insatser Dödsbrandsrapport Olycksundersökning Lärande från olyckor och insatser After Action Review Händelserapport Bostadsbrandsundersökning