Typ 2-diabetes Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 20 februari 2016 Gäller: t.o.m. 28 februari 2017
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Terapirekommendation Läkemedelskommittén 1 10 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Johan Jendle, ordf Terapigrupp Endokrinologi Richard Lindgren, ordf Läkemedelskommittén 2016-02-20 2017-02-28 Terapirekommendation typ 2-diabetes Gäller för Landstinget i Värmland Innehållsförteckning Terapirekommendation typ 2-diabetes 1 Typ 1-diabetes 2 Typ 2-diabetes 2 Läkemedelsval vid typ 2-diabetes 2 Läkemedelsval vid typ 2-diabetes utöver livsstilsförändringar och rökstopp 4 Målvärde glukoskontroll 4 Behandlingsalgoritm Normalfallet flertalet patienter 5 Behandlingsalgoritm Alternativ till metformin hos patienter med nedsatt njurfunktion 6 Typ 2-diabetes behandlingsalgoritm hypertoni 7 Läkemedelsval vid typ 2-diabetes och hypertoni 7 Typ 2-diabetes behandlingsalgoritm hyperlipidemi 7 Läkemedelsval vid typ 2-diabetes och hyperlipidemi 8 Speciella situationer 8 Glukosmätning 9 Referenser 10 Utarbetad av 10 1 (10)
Typ 1-diabetes Flerdosbehandling med injektion av basinsulin och måltidsinsulin (3-6 doser/dygn) eller insulinpump-behandling med direktverkande insulin är basen i behandlingen. Äldre med typ 1-diabetes bör fortsätta med flerdosregim även vid hög ålder. Typ 2-diabetes Livsstilsåtgärder med rökstopp, fysisk aktivitet och kost som medger normalvikt är basen i behandlingen. Metformin bör sättas in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras och val av preparat omprövas. Hänsyn bör tas till flertalet faktorer som; viktutveckling, risk för hypoglykemier, diabetesduration, individuella mål, hjärt- och kärlsjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion, praktiska aspekter samt lämpliga injektionshjälpmedel för behandlingen. För nydiagnostiserade patienter eller för de med kort diabetesduration är normala glukosvärden mål för behandlingen. För patienter med lång diabetesduration, kända hjärt-kärlkomplikationer eller för patienter med kort förväntad livslängd bör högre målvärden för metabol kontroll eftersträvas. För att uppnå behandlingsmålen kan man använda glukossänkande läkemedel i olika kombinationer. Utöver glukoskontroll skall stor vikt läggas vid rökstopp, fysisk aktivitet samt behandling av höga blodtryck och höga blodfetter. Läkemedelsval vid typ 2-diabetes 1:a linjen läkemedel Metformin är förstahandsval och skall sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Nyinsättning av metformin bör undvikas hos äldre (>80 år) eller till patienter med njurinsufficiens (estimerat GFR (e-gfr) <45 ml/min; OBS! avvikande från uppgift i FASS). Inför insättning av metformin och årligen skall njurfunktionen kontrolleras med beräkning av e-gfr. För beräkning av kreatininclearance, se www.liv.se/lakemedel. Börja med 500 mg/dag vid huvudmålet och titrera upp 500 mg var tredje vecka tills önskad effekt. Måldosen är 1,5-2 g/dag givet vid frukost och middag. Minsta effektiva dos är 850 mg/dag och maxdosen är 3 g/dag. Utsättning av metformin skall ske vid alkoholism/cirkulationssvikt/leverhypoperfusion/inför röntgenundersökning med jodkontrast samt vid njurfunktionsnedsättning (e-gfr <30 ml/min). 2:a linjen läkemedel NPH-insulin i kombination med metformin ges till natten om höga glukosvärden. Vid HbA1c värden >70 mmol/mol och symtom på hyperglykemi bör kombinationsbehandling med insulin övervägas direkt från behandlingsstart. 2 (10)
DPP-4-hämmare som sitagliptin (Januvia) och linagliptin (Trajenta), rekommenderas till de mest sjuka äldre (MSÄ (>80 år)), vid njursvikt och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika. DPP-4-hämmare kan ges i monoterapi vid nedsatt njurfunktion. Januvia, 50 mg dagligen, kan ges ner till e-gfr 30 ml/min. Januvia ges i dosen 25 mg dagligen vid grav njurinsufficiens (ner till dialyskrävande njurfunktionsnedsättning). Trajenta behöver ej dosjusteras vid njurfunktionsnedsättning. DPP-4-hämmare har en mycket låg risk för hypoglykemier om de ej ges i kombination med SU (sulfonureider). Långtidssäkerhetsdata finns för sitagliptin utan ökad risk för CVDhändelser eller ökning av hjärtsvikt som kräver sjukhusvård. DPP-4-hämmare rekommenderas i kombination med metformin för att minska risken för hypoglykemier där dessa är mycket ogynnsamma, t ex hos yrkesförare. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas och behandlingen med DPP-4-hämmare avslutas om mål ej uppnåtts. Förväntad HbA1c reduktion är 7 mmol/mol vid DPP-4- hämmarbehandling. GLP-1-receptoranaloger som liraglutid (Victoza), lixisenatid (Lyxumia) rekommenderas som tillägg till metformin vid typ 2-diabetes och samtidig fetma (BMI>35) och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika. Behandlingen leder vanligen till viktreduktion (3-4 kg) och mycket låg risk för hypoglykemier såvida de ej ges i kombination med SU. Notera att långtidssäkerhetsdata finns men begränsad subvention gäller för Lyxumia som endast är förmånsberättigad i kombination med basinsulin. Behandling kan även övervägas till individer där hypoglykemier är mycket ogynnsamma t ex hos yrkesförare. GLP-1-receptoranalog i kombination med insulin kan användas vid kraftig insulinresistens och samtidig övervikt vid typ 2- diabetes som ej når behandlingsmålen. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas och behandlingen med GLP-1-receptoranalog avslutas om mål ej uppnåtts (HbA1c reduktion på >10 mmol/mol och viktreduktion med >3%). 3:e linjen läkemedel Kombination måltidsinsulin och basinsulinanalog kan prövas vid höga postprandiella glukosvärden och problem med att nå behandlingsmål (HbA1c) eller vid svängande blodsocker eller höga krav på flexibilitet. Risk för viktuppgång föreligger vid tillägg med måltidsinsulinbehandling. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas och kombinationsbehandlingen avslutas om mål ej uppnåtts (HbA1c reduktion >10 mmol/mol). Val av måltidsanalog (Apidra, Humalog, NovoRapid) bör göras med hänsyn till pris och förmån/rabatter. Basinsulinanaloger, insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir) eller, om detta fallerar, behandling med insulin degludek (Tresiba), kan prövas vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas, basinsulinanalog skall utsättas om ej reduktion av hypoglykemier/glukossvängningar. Biosimilar till insulin glargin, abasaglar, finns tillgängligt och kan vara kostnadsbesparande. Mixinsulin (två-dos) rekommenderas vid kortisoninducerad diabetes eller då svårighet att administrera insulin föreligger. 3 (10)
Vid typ 2-diabetes med samtidig övervikt som ej når HbA1c-mål på behandling med metformin eller kombinationsbehandling metformin och insulin (basinsulin, mixinsulin och/eller basalbolus) kan tilläggsbehandling med SGLT-2-hämmare (Forxiga, Invokana eller Jardiance) övervägas. Denna behandling skall ej ges till patienter med nedsatt njurfunktion (egfr <60 ml/min gällande Forxiga, ej sättas in vid egfr <60 ml/min för Invokana och Jardiance samt sättas ut vid <45 ml/min för både Invokana och Jardiance). Långtidssäkerhetsdata finns för Jardiance som visar reduktion av CVD-händelser och hjärtdöd samt död. Läkemedelsval vid typ 2-diabetes utöver livsstilsförändringar och rökstopp Steg 1 Metformin Alternativ till steg 1 Personer med typ 2-diabetes bör ha metformin i kombination med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kombineras med annat preparat Metformin ej aktuellt på grund av nedsatt njurfunktion och/eller intolerans DPP-4-hämmare Steg 2 Steg 3 Metformin + NPH insulin Vid HbA1c >70 mmol/l och symtom på hyperglykemi. Om patienten ej når måluppfyllelse inom 3 mån med behandling enligt steg 1 (metforminbehandling) Metformin + basinsulin + måltidsinsulin Alternativ till steg 2 För äldre och vid nedsatt njurfunktion och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika DPP-4-hämmare För feta (BMI>35) med insulinresistens och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika GLP-1-analoger Alternativ till steg 3 Om patienten ej når måluppfyllelse inom 3 mån med behandling enligt steg 2 Vid kortisoninducerad diabetes eller om svårigheter att administrera insulin föreligger mixinsulin Målvärde glukoskontroll HbA1c Typ 1-diabetes 50 mmol/mol Typ 2-diabetes* 40-50 mmol/mol P-glukos Preprandiellt 4-6 mmol/l Postprandiellt < 8 mmol/l *OBS högre individuellt mål för HbA1c vid typ 2-diabetes med lång duration, kort förväntad livstid eller känd hjärtkärlsjukdom. 4 (10)
5 (10)
6 (10)
Typ 2-diabetes behandlingsalgoritm hypertoni 1:a linjen ACE-hämmare/losartan 2:a linjen Kombinationer med betablockad, kalciumantagonist eller tiaziddiuretika behövs ofta för att nå individuellt målvärde. Blodtryckssänkande läkemedel kan med fördel ges till natten, då detta ger bättre effekt och färre biverkningar. Vid proteinuri Målvärde ACE-hämmare/losartan (mikro/makro) <140/85 mmhg eller <130/80 mmhg vid samtidig mikroalbuminuri/proteinuri Terapival Styrs av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom, biverkningar och förmån/rabatter. 24-timmars blodtrycksmätning är ett värdefullt hjälpmedel vid misstänkt whitecoat hypertension. Läkemedelsval vid typ 2-diabetes och hypertoni Steg 1 Steg 2 ACE-hämmare/losartan Kombinationer med betablockad, kalciumantagonist eller tiaziddiuretika behövs ofta för att nå individuellt målvärde. Typ 2-diabetes behandlingsalgoritm hyperlipidemi 1:a linjen Atorvastatin 40-80 mg 2:a linjen Vid terapisvikt eller biverkningar av atorvastatin ge rosuvastatin 10-40 mg 3:e linjen Vid terapisvikt ge eventuellt komplettering med ezetimib 10 mg Vid statinbiverkan ge eventuellt ezetimib 10 mg som monoterapi Målvärde LDL-kolesterol 2,5 mmol/l och LDL-kolesterol 1,8 mmol/l, vid kranskärlssjukdom och diabetes mellitus. (En 50 % reduktion av LDL-kolesterol kan även vara målvärde.) 7 (10)
Läkemedelsval vid typ 2-diabetes och hyperlipidemi Steg 1 Steg 2 Steg 3 Atorvastatin 40-80 mg Vid terapisvikt eller biverkningar av atorvastatin rosuvastatin 10-40 mg Terapisvikt ezetimib 10 mg Statinbiverkan eventuellt ezetimib 10 mg som monoterapi För en bedömning av patienternas kardiovaskulära risk kan NDRs riskmotor användas, se länk www.ndr.nu/risk/ Speciella situationer Vid risk för dehydrering Sätt ut metformin, SU, ACE-hämmare, ARB (angiotensinreceptorblockerare), diuretika och NSAID/COX-2 hämmare. Viktigt att informera patienten om att göra behandlingsuppehåll vid denna situation. Informationskort till patienter skall delas ut. Vid risk för cirkulationssvikt/nedsatt leverperfusion Sätt ut metformin och SU samt NSAID. Viktigt att informera patienten om att göra behandlingsuppehåll vid dessa situationer. Informationskort till patienter skall delas ut. Hypoglykemi Risk för allvarliga hypoglykemier föreligger vid behandling med samtliga SU och vid all behandling med insulin, särskilt vid lång diabetesduration och/eller nedsatt njurfunktion. Övriga preparat ger i monoterapi endast ringa eller ingen ökad risk för hypoglykemier och ingen ökad risk för allvarlig hypoglykemi. Mest sjuka äldre (MSÄ) Vid hög biologisk ålder (>80 år eller patienter med kort återstående förväntad livslängd) bör målsättningen för glukoskontroll ändras. Något högre glukosvärde kan accepteras med HbA1c 55-70 mmol/mol. Fokus skall läggas på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid typ 2-diabetes hos äldre bör i första hand DPP-4-hämmare användas. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. Vid typ 1-diabetes hos äldre bör man fortsätta med flerdosregim. Om följsamheten är dålig eller vid svårighet att administrera insulin kan man överväga behandling med mixinsulin. 8 (10)
Kortisoninducerad hyperglykemi Vid kortisonbehandling ses ofta hyperglykemi, om denna är måttlig och behandlingsperioden med kortison är kort behövs ej någon glukossänkande behandling. Om höga glukosvärden eller långvarig behandlingstid med kortison kan man överväga insulinbehandling med i första hand behandling med mixinsulin. Nefropati Patienter med nedsatt njurfunktion och egfr <30 ml/min (dvs CKD 4 och 5) bör skötas av specialist inom njurmedicin. Använd albumin/kreatininindex för screening av nefropati och egfr för bedömning av grad av njurfunktionsnedsättning. MODY MODY (Maturity onset diabetes of the young) är en speciell ärftlig typ av typ 2-diabetes. MODY beror på en mutation i en gen och bör behandlas med SU. Diagnosen ställs via genetisk analys. Insulinresistens Vid stora insulindoser kan man överväga andra insulinberedningar med högre styrka (fler E/ml), detta kan leda till minskade lokala besvär, minskad risk för hypoglykemier har ej tydligt kunnat påvisas. Exempel på insuliner med högre insulinkoncentration är följande: Måltidsinsulin; Humalog 200E/ml, Basinsulin; Tujedo 300 E/ml respektive Tresiba 200 E/ml. Samtliga finns bara i förfyllda pennor. Glukosmätning Det är förskrivarens ansvar att följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård vad gäller rekommendation om egenmätning av plasmaglukos, vilket innebär; Att erbjuda systematisk egenmätning av plasmaglukos till insulinbehandlade patienter. Att erbjuda riktad egenmätning av plasmaglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin, vid speciella situationer såsom förändringar i glukossänkande behandling, akut svängande plasmaglukos eller i pedagogiskt syfte (nyinsjuknande, effekt av ändringar i kost och fysisk aktivitet). Förskrivaren skall inte erbjuda systematisk egenmätning av plasmaglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin. Vid förskrivning av glukosteststickor åligger det förskrivaren att förvissa sig om att patienten har tillräckliga kunskaper för testning och tolkning av glukosvärden. Glukosstickor förskrivs i regel av sjuksköterska med förskrivningsrätt. Se aktuell lista på www.liv.se/lakemedel 9 (10)
Referenser Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes, Läkemedelsverket 2010(21)1. ADA/EASD position statement, Diabetes Care/Diabetologia. 2015. AACE Comprehensive diabetes management algorithm. 2015. SoS nationella riktlinjer diabetesvård, 2015. www.fyss2015.se Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720 Green et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:232-242., 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1501352 Pfeffer MA et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015; 373:2247-2257. Utarbetad av: Terapigrupp endokrinologi Johan Jendle, ordf, bitr professor, överläkare, endokrin och diabetescentrum, CSK, Karlstad Christer Forsberg, distriksläkare, VC, Sunne Maria Forssberg, barnläkare, barn- och ungdomsmedicin, CSK, Karlstad Christos Himonakos, ST-läk, endokrin och diabetescentrum, CSK, Karlstad Cathrin Hansson, diabetessköterska, endokrin och diabetescentrum, CSK, Karlstad Max Wirén, apotekare, Läkemedelsenheten 10 (10)
Läkemedelskommitténs terapirekommendationer Postadress Läkemedelskommittén Landstingshuset 651 82 Karlstad Webbadress www.liv.se/lakemedel Telefon 054-61 40 22 E-post www.lakemedelskommitten@liv.se