Studiedag Psykologer mot Tobak 2011 Rådgivning och tobaksavvänjning Barbro Holm Ivarsson Leg psykolog Barbro.holm-ivarsson@telia.com
Nationella mål och Tobakskonventionen Riksdagen har bestämt följande delmål för minskat tobaksbruk - en tobaksfri livsstart från 2014. - en halvering till 2014 av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa. - en halvering till 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest. - ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning. WHO:s ramkonvention om tobakskontroll har som mål att -ingen ska behöva utsättas för miljötobaksrök -alla ska få information om rökningens hälsorisker -alla ska få lättillgänglig hjälp att sluta röka.
Hur många röker idag? 12 % män och 13 % kvinnor rökte dagligen 2010 11 % röker då och då 5 % rökte i senare delen av graviditeten 2009 21% pojkar och 28 % flickor i åk 9 rökte 2010 (Gymnasiet åk 2 36 % pojkar och 43 % flickor)
Varför ska man hjälpa folk att sluta röka? Tobaksröken innehåller 4000 skadliga ämnen Rökning ger upp till 20 gånger så hög risk för ett 40-tal sjukdomar Rökare förkortar livet med 10 år Rökare har 8 sjukdagar mer per år Arbetsgivarens kostnad är minst 45 000 kr/rökare och år Rökningen beräknas kosta samhället minst 30 miljarder kr/år Upp till 85% vill sluta Var tredje vill ha hjälp att sluta (gäller även tonåringar) Många av de vuxna som nu röker tillhör en hård kärna
Hälsorisker med rökning obs vattenpipa lika skadligt Hjärt-kärlsjukdomar Hjärtinfarkt, stroke, åderförkalkning Lungsjukdomar Lungcancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Cancer Lungor, munhålan, luftstrupen, matstrupen, urinblåsan, njurarna, magsäcken, bukspottskörteln och livmoderhalsen Psykisk påverkan Stress, depression, ångest, alkohol- och drogberoende Andra risker Dålig kondition, blodcirkulation, typ 2-diabetes, operationskomplikationer, ryggbesvär, syn- och hörselnedsättningar, benskörhet, tandlossning, impotens, minskad fertilitet, risker för barnet vid graviditet
Hälsorisker med passiv rökning Ger högre koncentration av farliga partiklar då sidoröken förbränns vid en lägre temperatur Hälsorisker Akuta besvär i näsa, ögon, hals och luftvägar 30% högre risk för hjärtinfarkt 30 % högre risk för lungcancer 40-80% högre risk för KOL Anställda som arbetar i andra hem utsätts fortfarande i hög grad på grund av en lucka i Tobakslagen Svårare att sluta röka för de som utsätts Barn utsätts i stor utsträckning i hemmet
Rökavvänjning före operation En dansk studie undersökte rökavvänjning före knä- och höftplastik Rökstopp ca 4 veckor innan operation 50% blev rökfria Totala komplikationsfrekvensen minskade från 52-18% Sårinfektioner minskade från 31 till 5% Hjärt-kärlkomplikationer minskade från 10 till 0% Lunginflammationer minskade Blodproppar i ben och lungor minskade Risken för ny operation minskade från 15 till 4% Den totala vårdtiden minskade med två dagar För metod och informationsmaterial se hemsidan www.enrokfrioperation.se från Svensk ortopedisk förening mfl organisationer
Hur många snusar? 20 % män och 4 % kvinnor snusade dagligen 2010 5 % snusar då och då 0,6 % snusade i senare delen av graviditeten 2009 16% pojkar och 4 % flickor i åk 9 snusade 2010 (Gymnasiet åk 2 27 % pojkar och 9 % flickor)
Vad vet vi idag om snus? Snus innehåller 2 500 kemiska ämnen Höjer puls och blodtryck Ökad risk för cancer (bukspottkörteln, ev också matstrupe, magcancer) Ökad risk för hjärtsvikt och att dö i hjärt-kärlsjukdom och stroke Ökad risk för diabetes typ II Ökad risk för metabola syndromet Mer idrottsskador Munskador; slemhinneförändringar, frilagda tandhalsar Risk för att barnet dör i livmodern, för havandeskapsförgiftning, för tidig förlossning och låg födelsevikt. Nästan hälften av de vuxna snusarna vill sluta Var tredje vill ha hjälp att sluta Snus är inget evidensbaserat rökavvänjningsmedel Metoder för rökavvänjning kan tillämpas på snus 2004-10
Stress, negativa känslor och rökning Lugnande effekt = abstinenslindring Rökare är mer stressade Rökstopp ger minskad stress och mindre negativa känslor
Nikotinberoendet Bästa välbefinnandenivå (koncentrerad, stimulerad, lugn) Ca 1 tim Ca 1 tim Ca 1 tim Nikotinreceptorerna eller nikotinkopparna
Nikotinberoendet abstinensperioden Bästa välbefinnandenivå (koncentrerad, stimulerad, lugn) Ca 1 tim Ca 1 mån Nikotinreceptorerna eller nikotinkopparna
Vad motiverar människor att sluta röka? Att förstå beroendet Att förstå sambandet med hälsan Att förstå att det finns bra metoder Att någon frågar och bryr sig Att få stöd privat och professionellt Att se andra lyckas ( kan han så kan jag ) Att möjligheterna att röka begränsas Förändringens dörr kan bara öppnas inifrån
Sluta röka - vad betyder det för människor? Friskare, lungproblem förbättras tex snabbt Bättre sömn Bättre kondition Mer energi Bättre självförtroende Mera pengar Mindre stress Fokus på det friska Lär sig hantera känslor och situationer på ett friskare sätt Tränar förmågan att ta kontroll över livet Mindre neuroleptica (psykiskt sjuka)
Hindrande föreställningar Rökning är guldkanten på livet det blir ett tomt och trist liv i saknad om jag slutar Att sluta röka är plågsamt, man klättrar på väggarna Jag kommer att bli fet Jag är rädd att misslyckas Jag vill feströka
Vad händer i kroppen -nikotinabstinens Cirka 80% av de som slutar röka upplever abstinensbesvär. Vanliga symtom: sug efter nikotin nedstämdhet irritabilitet, frustration, ilska koncentrationssvårigheter ängslan, rastlöshet sömnsvårigheter ökad aptit, viktökning
Vikt och motvikt Den genomsnittliga viktökningen vid rökstopp är ca 3 5 kg, ca 10% kan öka mer. Även snusare går upp. Blodsockernivån sjunker Vana att ha något i munnen Vana att föra handen till munnen Minskad förbränning - förbrukar inte det man äter Sysselsättning äter istället för att röka Uppmuntra till en plan ökad motion planera måltiderna, tänka på vad man äter
Rekommenderad metod för att sluta röka och snusa 1. Sätt ett stoppdatum en bit fram i tiden (gärna inom 2 4 veckor) 2. Som förberedelse ändra gärna vanor 3. Om hög konsumtion minska till normal (<20) men inte trappa ner till noll! 4. Vid tobaksstoppet: Använd gärna läkemedel Ät ordentligt och regelbundet Drick mer vatten än vanligt Fysisk aktivitet är bra
Läkemedel för att sluta röka och snusa På marknaden idag finns: 1. Nikotinläkemedel (receptfria) 2. Zyban (receptbelagd) 3. Champix (receptbelagd) Det effektivaste hittills är kombinationsbehandling med nikotinläkemedel - Lindrar abstinens och röksug - Används max 6-12 månader - Ta rekommenderad dos - Snusare nikotinläkemedel och Champix - Kostar ca 29 kr/dag i genomsnitt - Billigare på recept
Nikotinläkemedel Nikotintuggummi Nikotinplåster (dag, dygnet-runt) Microtab Sugtablett Munhålespray Munhålepulver Inhalator Nässpray (receptbelagd) Kombinationsbehandling (plåster+annat nikotinläkemedel) Rekommenderas för psykiskt sjuka Används från rökstoppsdagen (prova gärna lite innan) Fördubblar chansen att lyckas Använd rekommenderad dos Kan användas för att minska rökningen Viss risk för beroende Även för snusare
Nikotinläkemedel Tuggummi Flera olika smaker Rekommenderad dos: 1,5-2 mg, 8 12 per dag vid lågt beroende. 3-4 mg, 8 12 per dag vid högt beroende. Plåster Styrkor: 16-timmarsplåster 25, 15 mg, 10 mg, 5 mg 24-timmarsplåster 21 mg,14 mg, 7 mg Microtab (sublingual-tablett) Styrka: 2 mg/tablett Rekommenderad dos: 1 tabletter, 8 12 per dag vid lågt beroende, 2 tabletter, 8 12 per dag vid högt beroende Munhålepulver Styrka: 4 mg Rekommenderad dos: 1 påse varannan timme läggs under överläppen i ca 30 minuter, 8-12 påsar/dag Inhalator Styrka 10 mg/cylinder Rekommenderad dos: 4 12 pluggar per dag. 6 pluggar per dag rekommenderat genomsnitt. Nässpray (receptbelagt) Styrka: 0,5 mg/dos Rekommenderad dos: 1 2, högst 3 doser/ timme i vardera näsborren. Sugtablett Styrka: 1 mg resp 2 mg/tablett Rekommenderad dos: 1-2 mg tablett, 8 12 per dag vid lågt beroende, 2-4 mg tablett, 8-12 per dag vid högt beroende Munhålespray Styrka: 1 mg Rekommenderad dos: 1-2 sprayningar varje - varannan timme, 8-12 per dag
Zyban (bupropion) Ett antidepressivt läkemedel för rökavvänjning utan nikotin Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånerna Påbörja behandlingen medan man röker. Rökstopp inom 2 veckor Behandlingstid 7 veckor En tablett per dag i 6 dagar, därefter en tablett morgon och eftermiddag 8 tim mellan doserna! Ta andra tabletten i god tid innan sänggåendet. Lindrar abstinens och röksug Biverkningar: muntorrhet, sömnsvårigheter, hudutslag, huvudvärk, yrsel Risk för interaktioner Försiktighetsprincip när det gäller psykiskt sköra personer pga biverkningsspektrumet (depression, maniska och psykotiska symtom i spektrumet)
Champix (vareniklin) Ett läkemedel för rökavvänjning utan nikotin även för snusare Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånerna Påbörja behandlingen medan man röker. Rökstopp inom 2 veckor Behandlingstid 12 veckor Efter en upptrappningsvecka tas en tablett 2 ggr per dag Äta när man tar tabletten. Andra tabletten i god tid innan sänggåendet Lindrar abstinens och röksug, minskar belöningseffekten av att röka Biverkningar: milt-måttligt illamående, huvudvärk, sömnsvårigheter, onormala drömmar Försiktighetsprincip när det gäller psykiskt sköra personer pga biverkningsspektrumet. Kan ge depression hos depressivt lagda.
Socialstyrelsens nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 1. Tobak (rökning och snus) 2. Riskbruk av alkohol 3. Fysisk aktivitet 4. Matvanor Rekommendationerna bygger på en sammanvägning av tillståndets svårighetsgrad, effekt av åtgärderna, vetenskaplig evidens och kostnadseffektivitet. Praktiker har även fått ta ställning. Rökning är det svåraste tillståndet! 2011-10-20 www.barbroivarsson.se
Socialstyrelsens nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder rekommendationen vid rökning är ju mer ju bättre -vid snusning endast rekommendation för gravida/ammande Typ Tid Innehåll Enkla råd 5-10 min Mycket korta standardiserade råd Rådgivande samtal 10-30 min En längre patientcentrerad rådgivning Kvalificerat rådgivande samtal Minst 30 min 2011-10-20 www.barbroivarsson.se Behandling av utbildad rådgivare som använder en patientcentrerad teoribaserad metod
Enkla råd (kallas ofta kort rådgivning) Korta standardiserade råd och rekommendationer 5-10 min Jag rekommenderar dig att sluta röka Känner du till kopplingen mellan? Har du prövat att sluta? (lyssna) det finns ju andra bra sätt (berätta) Har du funderat på att sluta? det finns ju många bra sätt (berätta) Kan du tänka dig att sätta ett stoppdatum? Vill du ha hjälp att sluta? 2011-10-20 www.barbroivarsson.se
Rådgivande samtal Socialstyrelsens främsta rekommendation för gravida Ett samtal eller dialog 10-30 minuter Patientcentrerat Helst uppföljning Ev skriftlig information 2011-10-20 www.barbroivarsson.se
Kvalificerat rådgivande samtal Socialstyrelsens främsta rekommendation generellt Tidsmässigt mer omfattande, över 30 min Utbildad rådgivare Teoribaserad KBT-liknande metod Gärna gruppbehandling Uppföljning är regel, oftast flera samtal 2011-10-20 www.barbroivarsson.se
Evidens för MI vid rökning Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang J-L. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858.CD006936.pub2 Systematisk översikt över 14 studier visar att MI ger signifikant bättre resultat när man ger det i 20 minuter eller mer. Hettema JE, Hendricks PS. Motivational Interviewing for Smoking Cessation: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2010, Vol. 78, No. 6, 868 884 Meta-analys av 31 studier visar att MI ger signifikant bättre resultat för både vuxna och ungdomar. Bättre resultat för invandrare. Sämre resultat för studier med gravida. Carolyn J Heckman, Brian L Egleston and Makary T Hofmann. Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Tob Control published online July 30, 2010 Meta-analys av 31 studier visar att MI ger signifikant bättre resultat. Bättre resultat för ungdomar. Ej signifikant resultat för studier med gravida. 2011-10-20 www.barbroivarsson.se
När patienten är motiverad måste man använda mera aktiva metoder! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ointresserad Intresserad Beredd Varför ska man sluta? Hur gör man? 2011-10-20
När MI och när KBT? Genom hela samtalet: - MI-förhållningssätt - Reflektivt lyssnande - MI när motivationen sviktar (varför sluta?) 5. Vidmakthållande 4. Handling 3. Förberedelse beredd 2. Intresserad osäker Återfall 1. Ointresserad inte beredd www.barbroivarsson.se
Vad utmärker motiverande samtal MI? 1. MI-förhållningssätt ( spirit ) Patientcentrerad rådgivning 2. MI-samtalsteknik = reflektivt lyssnande (öppna frågor, reflektioner, sammanfattningar, bekräftelse) 3. Framkalla förändringsprat genom att ställa öppna frågor om vad patienten vill och kan när det gäller att sluta röka/snusa och lyssna Det som gör det till MI 2011-10-20 www.barbroivarsson.se
Om de är väldigt negativa Ställ intresserade öppna frågor om viljan, behovet, skälen, förmågan att förändra Hur ser du på rökningen? Har du provat eller tänkt på att sluta någon gång? Hur kommer det sig? Hur påverkar rökningen dig? Din hälsa? Får jag berätta? Vad är det du gillar med rökningen? Upplever du några negativa konsekvenser? Hur länge tänker du röka? Hur tror du det blir om du slutar en dag? Vad skulle vinsterna vara? Vad är det bästa som kan hända? Känner du till vilka bra metoder det finns idag för att sluta? Får jag berätta? Rulla med motståndet: Så just nu är du inte intresserad av att sluta. Poängtera självbestämmande: Det är ju bara du som kan bestämma om du ska sluta. 2011-10-20 www.barbroivarsson.se
Tobaksavvänjning Kognitivt beteendeinriktade metoder (KBT) för att ändra tankar och vanor Individuell- och gruppavvänjning likvärdigt Snusavvänjning=Rökavvänjning Diskutera och förstärk skälen för att sluta röka Identifiera hinder och hitta lösningar Diskutera en plan Diskutera stoppdatum (gärna rökreduktion innan) Diskutera strategier för att hantera nikotinsug Diskutera strategier för att hantera nikotinabstinens Diskutera strategier för att hantera svåra situationer Stöd viktigt, professionellt och privat Läkemedelsbehandling bör ingå
Behandlingsplan tobaksavvänjning?? Ointresserad Intresserad Förberedelse Handling Underhållsfas v1 v2 v3 v4 v5 v6 v7 v8 Motivationsperiod 1-2 träffar 2 tr 1 tr 1 tr 1 tr 1 tr 1 tr Prochaska JO, DiClimente CC et al. J Consult Clin Psych 1983 & 1991
Modell för tobaksavvänjning Individuell avvänjning Gruppavvänjning Manual för tobaksavvänjaren Screeening 1-2 träffen kartlägga/planera 3 träffen sluta-dagen 4 träffen inom en vecka från sluta-dagen 5-8 träffen inom 8 veckor Idébok för tobaksavvänjaren Självhjälpsmaterial =kursmaterial för Rökare och snusare
Återfallsprevention Poängtera att det gäller att kasta all tobak och inte röka/snusa alls! Till slut kan du cykla Planera i förväg för högrisksituationer -Hur kan du göra istället? Vad har fungerat? Hur fixade du det? Kartlägg bakslag och återfall -Berätta vad hände? -Hur kunde du ha gjort istället? -Hur tänker du göra nästa gång? Definiera återfall/bakslag som lärosituationer: Vad lärde du dig?
Beroende av nikotintuggummi Nedtrappning: Det kan vara en fördel att använda nikotinplåster 5 mg, under tiden som man trappar ned nikotintuggummit. Plåster ger inget beroende. Börja i så fall med att sätta på ett plåster, därefter börja nedtrappningen. Om du använder 4 mg tuggummi, byt till 2 mg i stället och tugga det i någon vecka. När du är nere på 2 mg tuggummin kan du börja minska antalet genom att ta bort ett tuggummi i veckan. Ta god tid på dig och gå inte för fort fram. Du kan även nu börja vänja dig vid att inte alltid ha ett tuggummi i munnen. Ta ett äpple eller någon annan frukt i stället. När du kommit ned till enstaka tuggummin per dag kan du börja dela på dem. Om det känns som om de blir för små kan du tugga in ett vanligt tuggummi. När du inte längre använder tuggummi kan du efter ytterligare någon vecka ta bort plåstret, om du använt det.
Psykiskt sjuka och rökning Röker 2-4 gånger så mycket (56 % av öppenvårdspat i Gävleborg 2008-2009) Blir mycket sjuka (livet förkortas med i genomsnitt 25 år) Får stora ekonomiska problem (psykiskt sjuka har 30% lägre disponibel inkomst) Många vill sluta röka (två av tre ville sluta i Gävleborg) Kan sluta om de får adekvat hjälp Svårt att få adekvat hjälp Ångest och depressivitet minskar efter rökstopp Symtom förbättas hos schizofrena efter rökstopp
Patienter i behandling för annat beroende Alkohol, kokain och opiater Större risk att dö av rökningen än av alkoholen/drogerna Kan lyckas i ungefär samma utsträckning som andra Bör erbjudas sluta röka samtidigt motivationen är större då Ökar chansen att bli fri från det andra beroendet Ta hänsyn till motivationen
Sluta-röka-processen för psykiskt sjuka - att tänka på Större risk för abstinens och återfall Välj en lugn fas av sjukdomen Att minska på konsumtionen är en bra början särskilt för de som röker stora mängder (>20) och kan ibland vara det enda som kan uppnås Längre och noggrannare förberedelser Inte sätta stoppdatum förrän man är mogen för det Behov av att få prova och experimentera Intensivare stöd under längre tid av personal som de känner och litar på
Läkemedel för psykiskt sjuka Nikotinläkemedel rekommenderas i första hand. Gärna kombinationsbehandling (plåster+annat preparat). Kan behöva användas längre tid än vad som normalt rekommenderas. Zyban försiktighetsprincip pga biverkningsspektrumet Champix försiktighetsprincip pga biverkningsspektrumet Kontrollera nivåerna i blodet av neuroleptika höjs generellt vid rökstopp med 50% på 14 dagar. Mät plasmanivåerna före rökstoppet, minska med omkring 10 procent per dag under fyra dagar efter stoppet och kontrollera därefter plasmanivån igen. Även opiater, barbiturater, bensodiazepiner och tricykliska antidepressiva läkemedel kan minskas (de två senare med ca 25%)
Effekten kan tiodubblas Rökavvänjningsmetod (procent rökfria ett år efter rökstoppet) På egen hand 2-3% Kort rådgivning 5% Kort rådgivning + nikotinläkemedel 10% Sluta-röka-linjen + nikotinläkemedel 25% Behandling hos rökavvänjare + nikotinläkemedel 20-30% Inläggning 50%
Självhjälpsmaterial Fimpa dig fri är ett vetenskapligt utvärderat självhjälpsmaterial Man fick boken av en professionell Rökstoppet diskuterades i 30 min 16% rökfria efter ett år jämfört med 23% i rökavvänjningsgrupp (8 träffar under 4 månader)
Sluta-röka-linjen Sluta-röka-linjen behandlar rökare och snusare per telefon 25% är rökfria efter ett år De som rekommenderats ringa av vårdpersonal lyckas bättre Kostnadsfri handledning för professionella
Rökavvänjning på Remiss 19 % av de som svarade på väntrumsenkäten var rökare 34 % av rökarna fick remiss 24 % av rökarna kom till tobaksavvänjare tobaksavvänjarna på interventions-vårdcentralerna fick 6 gånger fler remisser jämfört med kollegorna på kontroll-vårdcentralerna!! väntrumsenkät är effektivt för att rökare ska komma till tobaksavvänjare RöR-rapporten: www.fhi.se/tobaksuppdraget/samarbetsprojekt
Utbildning i tobaksavvänjning 2-3 dagars grundutbildning anordnas av 10 landsting Diplomering enligt Yrkesföreningar mot Tobaks standard -handledning på tre patientfall varav ett fall följs en längre tid -uppföljningsdag med skrivning
En god tobakspolicy Rökfri inomhusmiljö Rökning endast på väl utmärkta rökplatser utomhus Rökfri/Tobaksfri arbetstid Anställda erbjuds hjälp och stöd att sluta röka och snusa www.barbroivarsson.se
Om man arbetar med klienter kan tobakspolicyn även innehålla Klientmöten ska vara tobaksfria Personalen ska inte röka i arbetskläder Anställda frågar rutinmässigt klienterna om deras tobaksvanor och ger en kort rådgivning samt hänvisar de som vill sluta till tobaksavvänjning Tobaksvaror säljs inte i lokalerna och man köper inte tobak till klienter www.barbroivarsson.se
Självhjälpsprogram för att sluta för arbetsplatser 1 Den som vill sluta röka eller snusa följer ett professionellt åttaveckorsprogram på egen hand och i sin egen takt (50 kr) 2 Kostnadsfria råd per telefon av professionella 3 Subventionerade läkemedel bör ingå (läkemedel kostar 600-1900/månad) Skatteregler: rökavvänjning är skattefri förmån, men läkemedel beskattas som löneförmån www.barbroivarsson.se
Hemsidor www.fhi.se (Statens folkhälsoinstituts hemsida) www.slutarokalinjen.org Internetprogram för att sluta röka: www.rokfri.vardguiden.se, www.exsmokers.eu/sv-sv/ www.enrokfrioperation.se www.tobaksnolla.se (hur man kan arbeta med ungdomar) www.apoteket.se (Apotekets hemsida om läkemedel) www.somt.se (utbildningsprogram i motiverande samtal om tobak)