Tydlighet i biståndsbeslut

Tydlighet i biståndsbeslut En granskning av beslut om hjälp i hemmet för äldre i Malmö Jaana Halonen Behovsbedömningar 1 av äldre delrapport 2003 :1 ISSN 1650-9765 ISBN 91-974560-0-4

Förord I samband med behovsbedömningar avseende äldre personer, som är i behov av såväl medicinsk som social omvårdnad, har det från verksamheterna aktualiserats vissa problem. Ett praktiskt problem utgör det förhållandet att en och samma individ är i behov av insatser som ges med stöd av två olika lagstiftningar, Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL). HSL reglerar sjukvårdshuvudmannens skyldigheter att tillgodose den enskildes behov av hälso- och sjukvård. SoL föreskriver att den enskildes sociala behov skall regleras i ett biståndsbeslut, som kan överklagas till länsrätten. Ett annat praktiskt problem är att hälso- och sjukvårdsbehoven tillgodoses av två olika huvudmän, Malmö stad respektive Region Skåne. Den äldre och dennes anhöriga ser behoven som en helhet och det är inte ovanligt att det uppstår en skillnad mellan deras förväntan på insatser från såväl sjukvård som socialtjänst och de insatser som fastställs. Malmö FoU-enhet för äldre har försökt att belysa denna problematik i tre studier. I denna rapport redovisar Jaana Halonen en registerstudie där hon granskat tydligheten i biståndsbeslut avseende hjälp i hemmet för äldre i Malmö. Jaana Halonen är hemvårdsinspektör i Malmö och har lång erfarenhet av att göra behovsbedömningar och fatta biståndsbeslut enligt SoL. Övriga två rapporter belyser dels hur den äldre vårdtagaren upplevt vårdkedjan vid överföringen från slutenvård till vård och omsorg i hemmet, dels vilka rutiner som finns för medicinska behovsbedömningar i hemsjukvården. Ett stort tack riktas till Jaana Halonen som genomfört denna rapport med stort engagemang och noggrannhet. Tack till alla er som har bidragit med synpunkter under arbetets gång. Elizabeth Åhsberg på FoU-enheten har svarat för handledningen av Jaana Halonen. Arbetet med denna rapport har möjliggjorts med stöd från Socialdepartementet. Malmö i februari 2003 Eva Lundberg Chef för FoU-enheten för äldre i Malmö 2

3

Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING...4 SAMMANFATTNING...5 ENGLISH SUMMARY...6 INLEDNING...7 ÄLDRES RÄTT OCH MÖJLIGHET TILL HJÄLP I HEMMET...7 BEHOV...7 KVALITET...8 MÅL OCH ORGANISATION I MALMÖ...9 TYDLIGHET I BISTÅNDSHANDLÄGGNING...10 SYFTE...12 METOD... 13 URVAL...13 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT...13 BESKRIVNING AV STADSDELARNA SOM DELTOG I STUDIEN...13 ETISKA ASPEKTER...14 STATISTISK BEARBETNING...14 RESULTAT... 15 UNDERSÖKNINGSGRUPP...15 TYDLIGHET I BESLUT OCH ANSÖKAN...16 BESLUT OM AVSLAG...17 INITIATIV TILL ANSÖKAN OM BISTÅND...18 JÄMFÖRELSE MELLAN ÅLDERSGRUPPER OCH KÖN...18 JÄMFÖRELSE MED TVÅ ANDRA AKTGRANSKNINGAR...20 DISKUSSION...22 ANSÖKAN...22 RIKTLINJER...23 VIKTEN AV TYDLIGHET OCH RÄTTSÄKERHET FÖR DEN ENSKILDE...24 INITIATIV TILL ANSÖKAN OM BISTÅND...25 ORGANISATION...25 UPPFÖLJNING/OMPRÖVNING...26 KVALITET, BISTÅNDSHANDLÄGGNING OCH BEHOV...26 BEGRÄNSNINGAR I STUDIEN...27 SLUTSATS...28 FORTSATTA FRÅGOR...28 REFERENSER...29 BILAGA 1... 31 4

Sammanfattning Syftet med denna studie har varit att studera biståndshandläggning enligt Socialtjänstlagen, med avseende på hur tydligt besluten formuleras. Närmare bestämt, kan den enskilde tydligt se vilka insatser som beviljats i det skriftliga beslutsmeddelandet? I studien har 427 beslut om hjälp i hemmet från 353 personakter granskats. Kriterierna för urvalet av akter var att de skulle gälla personer som var 65 år eller äldre, bodde i ordinärt boende i två av Malmös stadsdelar, och fick ett biståndsbeslut under första halvåret 2001. Granskningen har grundat sig på den skriftliga dokumentation som den enskilde erhållit tillsammans med beslutet. Akterna har granskats av författaren, vad gäller i vilken mån besluten varit tydliga (dvs konkreta avseende insatsernas art, omfattning och tidpunkt). Vid otydliga beslut har även utredningsmaterial granskats. Resultaten visar att biståndsbesluten i de flesta fall formuleras på ett sådant sätt som bör vara tydligt för den äldre, dvs det framgår vilken eller vilka insatser som beviljats. Däremot saknade ca en tiondel av besluten en motivering. Dessutom, ca en femtedel av ansökningar var inte tydligt formulerade och stämde inte helt överens med besluten. Det kan innebära en brist i rättsäkerhet. D.v.s att om den enskilde inte får något beslut på det han/hon har ansökt om, kan den enskilde därmed inte heller överklaga. Det är också ovanligt, enligt denna studie, att avslagsbeslut ges till den som ansökt om hjälp i hemmet. Resultatet visar dels att drygt två procent av besluten är inte gynnande, dels att den enskilde som fått ett avslag sällan överklagar. Vid jämförelser mellan personer över respektive under 80 år, liksom mellan kvinnor och män, har några små skillnader påvisats. Exempelvis, för åldersgruppen under 80 år tenderade noteringarna för ansökan om bistånd att vara tydligare formulerade, och fler beslut var tidsbegränsade, jämfört med dem som var 80 år eller äldre. Det var också en större andel män som fick beslut som inte helt överensstämde med ansökan, jämfört med kvinnor. En jämförelse med två aktgranskningar i Sundsvall/Timrå år 2000 (n=1190) och Kalmar år 1999 (n=246) har också gjorts. Vid denna jämförelse visas att biståndsbesluten i Malmö framstår som relativt tydliga. 5

English summary Halonen, J. (2003) Clarity in decisions of social assistance. An examination of written decisions to elderly citizens of Malmö. Report, Malmö Research and Development unit. This study was a part of the project Assessment of social and medical needs among elderly citizens in Malmö. The purpose of this study was to examine administration of social assistance, in particular as regards the clarity in the official notification of decision. That is, will the elderly understand what services he or she is entitled to according to the decision? Subjects were allowed into the study if they were 65 years or older, lived in their own home in one of two selected districts of Malmö, and who received a decision of social assistance during the first half of year 2001. In all the study included 427 decisions for 353 citizens, and was based on the official written messages that the individuals received. The author examined the official written notifications given to the citizens, with respect to the clarity of content, extent and time schedule of the approved services. In some cases with unclear decisions, the official investigations were also examined. The results showed that most of the decisions were clearly written. That is, since the services were spelled out, it can be assumed that the elderly would be able to understand the decision. However, in about 10 % of the notifications no reason for the decision was given. Further, about 20 % of the applications for assistance were unclear, and not fully in agreement with the decisions. If the applicant doesn t get either an approval or a denial it is not possible to appeal against the decision. This may indicate a lack of legal rights for the elderly. However, it rarely happened that an application was denied and that appeals against the decisions were made. Further, the results indicated that younger citizens (less than 80 years) received explicit decisions to a higher degree, than older citizens (80 years or more). Also, males more often received a decision that not was in accordance with the application than females. In comparison with results from two similar studies (Sundsvall/Timrå (2000), n=1190 and Kalmar (1999), n=246), the decisions regarding social assistance in Malmö were clearer. 6

Inledning I regeringens proposition 1997/98:113, Nationell handlingsplan för äldrepolitik, beskrivs en stabil samhällsekonomi som den grundläggande förutsättningen för ett gott liv för äldre människor. Vidare nämns att en god vård och omsorg för äldre är ett bärande element i välfärdssamhället. Under de senaste decennierna har förutsättningarna för organisation, finansiering och utveckling av den offentliga vården och omsorg förändrats påtagligt, denna utveckling har bl a medfört stora skillnader mellan olika kommuner av hur äldreomsorgen bedrivs. Även kostnader för äldreomsorg skiljer sig från kommun till kommun. Äldres rätt och möjlighet till hjälp i hemmet Enligt Socialtjänstlagen (SoL) 4 kap.1 har den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om hon eller han inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Enligt Socialtjänstlagen 3 kap. 3 skall insatserna i Socialtjänstens verksamhet vara av god kvalitet. I regeringens proposition 1996/97 till Socialtjänstlagen finns ett avsnitt bl a om att Socialtjänstens verksamhet för äldre skall präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Förutsättning för detta är att omsorgsinsatser utformas utifrån individuella behov, önskemål och förutsättningar. En professionell och rättssäker behovsbedömning är grundläggande för en individuell utformning av insatserna. Principerna om självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet ska prägla Socialtjänstens verksamhet. I den individuella biståndsbedömningen lyfts den enskildes unika behov och önskemål fram. Enskilda personers behov av kontinuitet, trygghet och valfrihet bör vara avgörande för den individuella handläggningen av biståndsärenden. (Amundberg, 1998) Behov Det finns olika teorier om mänskliga behov. T ex, utvecklingspsykologen Maslow rangordnar människans olika behov i en behovstrappa som består av fem steg; först fysiologiska behov, därefter behov av trygghet, sedan gemenskap, självaktning och självförverkligande. Enligt Maslow strävar människan efter att tillgodose sina behov och att klättra uppför trappan till nästa nivå. När man känner sig tillfreds stannar man på trappan (Hjelle & Ziegler, 1986). Ett annat sätt att dela in behov av 7

omsorg är i praktiska, emotionella och existentiella behov (Olsson ur Andersson & Sjöbeck, 2000). Utifrån ett holistiskt och dynamiskt perspektiv ses mänskliga behov som en helhet, med ett antagande om att behoven har inre relationer. I en bedömningssituation försöker handläggaren finna principen, som reglerar och håller samman en människas behov. Denna samordningsprincip motsvaras av människans levnadsmönster eller livsstil. Eventuellt får handläggaren i en bedömningssituation jämföra hur den enskilde har levt tidigare, och kanske även ta ställning om den enskildes levnadssätt kan tänkas vara acceptabelt t ex tolkning av förhållanden i misär på grund av missbruk. (Westlund, 2001) Behov varierar från individ till individ efter förmåga, kapacitet och omständigheter. I biståndsbedömningen utgår handläggaren från grundläggande behov som kan anses vara desamma oavsett kultur eller miljö den enskilde vistas i, t ex livsuppehälle, försörjning, säkerhet osv. Vad gäller bedömning av behov inom vård och omsorg anses t ex mathållning, personlig omvårdnad, på- och avklädning, möjlighet att förflytta sig och meddela sig vara grundläggande. Med hjälp av lagstiftning och eget omdöme prövar handläggaren om dessa behov kan anses vara skäliga. Det finns även lokala riktlinjer som styr biståndsbedömning. Nationalekonomer skiljer på begreppen behov och efterfrågan, de har fokus på efterfrågan, tillgång, pris och marknader. Enligt en atomisk behovsteori är helheten summan av sina delar. Behoven kan särskiljas från varandra, de saknar inre relationer och kan tillfredsställas ett och ett. Efterfrågan och tillgång styr priset enligt detta synsätt (Westlund, 2001). Socialtjänstlagen utgår från att inte alla upplevda behov kan tillfredsställas inom lagens ram. Biståndshandläggaren gör en avvägning mellan vilka behov, krav och önskemål som kan bedömas som skäliga. Ekonomiska förutsättningar i samhället reglerar nivån för skälig levnadsstandard samt vilka insatser och omfattning som kan erbjudas. Varje kommun har oftast riktlinjer för insatser för hjälp i hemmet för att tillfredsställa behov. Kvalitet Kvalitet är ett brett begrepp, som beroende på sammanhang kan ha olika betydelser. Därför är det viktigt att det tydliggörs vad en god kvalité betyder för den aktuella verksamheten. I ett företag som producerar varor kan t ex kvalitet delas in i funktionell kvalitet och service kvalitet. I service kvalitet kan t ex bemötande samt policy för klagomålshantering ingå. Vid tjänsteproduktion inom vård och omsorg har kvalitet en annan innebörd (Andersson & Sjöbeck, 2000). Kvaliteten i tjänster handlar om att göra rätt saker och att göra saker rätt. När en äldre person som fått ett 8

biståndsbeslut tydligt kan se vilka insatser som beviljats, kan detta vara ett uttryck för god kvalité vad gäller myndighetsutövning. Behovsbedömning och rättssäkerhet i handläggning och dokumentation ingår som ett av sex prioriterade kvalitetsområden i Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade. Varje verksamhetsområde bör enligt råden ha ett eget kvalitetssystem. Mer specifikt bör kvalitetssystemet för behovsbedömning och rättsäkerhet enligt Socialstyrelsen säkerställa: - att behovsbedömningar bygger på en helhetssyn på den enskildes situation, möjligheter och behov, där sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella behov beaktas - att beslut om insatsernas mål, inriktning och omfattning är tydliga och kan förstås - att individuella planer upprättas - att insatserna utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennes närstående/ställföreträdare - att en systematisk uppföljning av beslut, planer och insatser, som berör den enskilde, genomförs och dokumenteras samt vid behov omprövas. (Socialstyrelsen, 1999) Mål och organisation i Malmö I Malmö finns ett kommunövergripande kvalitetsuppföljningsprogram för äldreomsorgen som är skrivet utifrån Plan och service och omvårdnad för äldre i Malmö. Kommunstyrelsen beslutade i november 1999 att programmet skulle gälla för hela äldreomsorgen i Malmö. Programmet består av en beskrivning av kvalitetsmål och förtydligande av kvalitetsuppföljningens innehåll. Kvalitetsmålen för äldreomsorgen i Malmö är: - trygghet - inflytande och valfrihet - tillgänglighet - individuell anpassning - personalens kompetens och förhållningssätt - kontinuitet - information och kommunikation och - aktiviteter och gemenskap. Den äldres, liksom de anhörigas, upplevelse av god kvalitet inom vård- och omsorgsverksamheterna är ett mål för Malmös kommunfullmäktige. Målet har funnits med ett antal år i kommunens verksamhetsplan. 9

I en delad förvaltningsorganisation är handläggarfunktionen särskiljd från ansvaret för utförandet av biståndsinsatser. En fördel med denna organisationsmodell är att man på ett mer specialiserat sätt kan utveckla metoder i handläggning och utredning. I Socialstyrelsens rapport Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen (2000) nämns tidigare studier som indikerat att specialiserade handläggare är mer restriktiva i sina bedömningar och mer enhetliga än handläggare i en samlad förvaltningsorganisation. Specialiserade handläggare tenderar att handlägga ärenden med större rättsäkerhet genom att förhålla sig tydligare till den enskildes ansökan och genom att motivera besluten. (Socialstyrelsen, 1998) En nackdel kan vara att fler personer är inblandade i organiseringen av insatser, vilket innebär att den enskilde personens möjlighet att framföra synpunkter kring hjälpen försvåras. I en undersökning gjord 1998 av Bo Engström i Blekinge län om brukarnas upplevelser av omsorgens kvalitet framkom att missnöjet med bemötandet från den tjänsteman som beslutar om hjälpens omfattning var störst i de kommuner som infört en delad organisation. Tydlighet i biståndshandläggning I en utredning av behov tar biståndshandläggaren reda på vad den enskilde ansöker om, kartlägger och lyfter fram behoven, för att därefter pröva i vilken mån rätt till bistånd föreligger eller om behoven kan tillgodoses på annat sätt. Utredningsprocessen regleras av Förvaltningslagen (FL) samt Socialtjänstlagen (SoL). Efter en individuell prövning resulterar utredningen i ett beslut där bifall, delavslag eller avslag ges. Bifall eller avslag styrs av den enskildes behov och de olika mål som Socialtjänsten anger. Förutom ett beslutsmeddelande om bifall eller avslag ska den enskilde få information om när beslutet fattades, vem som fattade beslutet och vilka insatser som ansökan gällde. Vid ett negativt beslut ska den enskilde få information om möjligheten att få sin ansökan prövad, samt hur man går till väga vid överklagandet. De insatser som den sociala hemtjänsten utför innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Med service avses bl a praktisk hjälp med hemmets skötsel och hjälp med inköp, ärenden och med tillredning av måltider eller distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses insatser som hjälp med att äta och dricka, klä sig, förflytta sig och sköta personlig hygien, samt insatser för att bryta isolering och för att känna trygghet och säkerhet i det egna hemmet. Hjälpinsatser som ledsagarservice, dagverksamhet, dagrehabilitering, korttidsboende eller trygghetslarm ger stöd och underlättar ofta den enskildes kvarboende i det egna hemmet. Dessa insatser prövas också enligt Socialtjänstlagen. 10

När den äldre inte längre klarar sig i sitt eget hem med olika hjälpinsatser, finns en möjlighet att söka bistånd till särskilt boende. Särskilt boende är ett samlingsbegrepp för olika typer av vårdboende. I Malmö bedöms behov individuellt, oavsett insats. Det finns dock planer i en stadsdel på att erbjuda serviceavtal t ex till personer över 80 år, i stället för att handläggaren gör biståndsutredningar angående serviceinsatser. Detta innebär att den enskilde kan beställa ett visst antal timmar per månad och själv avgöra hur timmarna ska användas. Det finns goda erfarenheter av att använda serviceavtal t ex från Linköping. (Sydsvenska Dagbladet, 2002). I Malmö finns följande riktlinjer för serviceinsatser inom social hemtjänst (riktlinjerna är antagna i Omvårdnadsstyrelsen 1995): Med städning avses grundrengöring av hela utrymmen varannan vecka omfattande 2 rum och kök. Fönsterputsning två gånger per år. Inköp utföres en eller två gånger per vecka i affär antingen i närområdet eller genom samordnade inköp. Mattjänst kan vara matlagning i bostaden eller matdistribution efter den enskildes önskemål. Personlig omvårdnad t ex dusch en gång i veckan. Riktlinjerna kan delvis skilja sig från stadsdel till stadsdel i Malmö. Vad gäller vissa insatser som t ex promenad, mangling och hjälp med husdjur kan bedömas olika beroende på vilken stadsdel man bor i. Biståndsbedömaren kan också betona samordnade inköp eller matdistribution i stället för enskilda inköp och lättare matlagning under mötet med sökande. Kommunala regler eller riktlinjer för hjälp i hemmet får dock inte inskränka den enskildes rätt till bistånd enligt Socialtjänstlagen. Den enskilde har rätt att få sin ansökan prövad som bistånd. Det finns två olika former av överklagan inom Socialtjänsten; förvaltningsbesvär och kommunal besvär (laglighetsprövning). Socialstyrelsen skriver i sina allmänna råd (Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, 1994:3, sid 133-134) om beviljade hemtjänstinsatser och hur dessa måste anpassas till förändrade förutsättningar. Detta ställer krav på fortlöpande uppföljning och förändring av insatserna, och större och varaktiga förändringar skall antecknas. Om förändringar uppstår, skall ny bedömning göras och nytt beslut fattas om vilka insatser som skall ges. För att säkerställa en fortlöpande uppföljning kan det vara lämpligt att fatta beslut för en bestämd tidsperiod. I de allmänna råd som Socialstyrelsen har givit ut (1983, 1994) betonas vikten av att besluten ska vara tydliga kring vad som beviljats 11

respektive avslagits. Besluten bör formuleras så att det går att utläsa vilka insatser som beviljats. När beslutet gäller hemtjänst, bör det framgå vilka insatser hemtjänstpersonalen skall utföra i stort. Av råden framgår även att beslutsformulering ska vara lättförståelig och att det ska framgå vad den enskilde ansökt om. Trots att de allmänna råden upphörde att gälla 1999 har råden ändå lagt grunden för äldreomsorgens beslutsformulering. Det har påpekats bl a i Socialstyrelsens rapport Otydliga beslut i hemtjänsten 2000 (Äldreuppdraget 2000:5) att det i en del biståndsbeslut inte framkommer vilket bistånd som den enskilde har beviljats, hur ofta eller när biståndsinsatsen ska ges. Besluten stämmer heller inte alltid med vad som utförs. Det är också oklart i vilken mån avslag och delavslag görs. En annan studie har visat på brister gällande handläggning och dokumentation av bistånd (Grangården/Westlund, 1992). Regeringen hänvisar i Nationell handlingsplan för äldrepolitiken till olika studier som tyder på att befintliga resurser inte alltid kommer rätt person till del, i rätt tid, i rätt omfattning eller på rätt sätt. Även stora olikheter mellan kommunerna nämns i fråga om biståndsbedömning och hur mycket resurser kommunen använder för vissa givna behov. Syfte Denna studie är en del av projektet Behovsbedömningar för äldre som bedrivs på Malmö FoU-enhet för äldre. Syftet med denna studie har varit att studera biståndshandläggning gällande hjälp i hemmet enligt Socialtjänstlagen, med avseende på hur tydligt besluten är formulerade. Närmare bestämt, kan den enskilde vårdtagaren i det skriftliga beslutsmeddelandet tydligt utläsa vilka insatser som beviljats? Med tydlighet menas här om det av beslutet framgår vilka konkreta insatser den sökande ska erhålla. Det ska även framgå hur ofta och i vilken omfattning insatserna ska ges. Dessutom bör det tydligt framgå om beslutet är tidsbegränsat och därmed kommer att följas upp för omprövning. 12

Metod Urval Urvalet bestod av personakter avseende personer 65 år eller äldre i ordinärt boende i två av Malmös stadsdelar, som fått beslut om socialt bistånd enligt socialtjänstlagen under första halvåret 2001 (januari juni). En del av dessa personer har sedan tidigare haft beviljade insatser och beviljades nya insatser under urvalsperioden, medan andra inte haft insatser tidigare utan inkommit med sin första ansökan om bistånd. I de två stadsdelar som granskades fanns totalt 1229 personer som någon form av socialt bistånd i hemmet under första halvåret 2001. Socialt bistånd inkluderar t ex hjälpinsatser i hemmet, dagverksamhet och korttidsboende. Beslut som handlat om särskilt boende under granskningsperioden har inte granskats. Tillvägagångssätt Data erhölls genom granskning av personakter och insamlingen skedde i flera steg. Först ställdes en ansökan till Malmö Stad om att få information om personuppgifter, enligt urvalskriterierna nedan, från stadens dataregister. Därefter ansöktes om att få ta del av de aktuella akterna i respektive stadsdel. Personalen i de två stadsdelarna informerades om studien och dess syfte. En granskningsnyckel med 19 frågor (se bilaga 1) har använts vid granskning av personakter. Akterna har granskats av författaren. De flesta frågorna har utformats så att svaret blir ja, nej eller inte aktuellt. Granskningen har avsett bakgrundsvariabler som kön och ålder, liksom i vilken mån besluten varit tydliga (dvs konkreta avseende insatsernas art, omfattning och tidpunkt) och om omprövning av beslut noterats (dvs om uppföljning har gjorts eller planeras). Granskningen grundade sig främst på den skriftliga dokumentation som den enskilde erhöll tillsammans med beslutet. Vid otydligt skrivna ansökningar eller beslut har även utredningsmaterialet granskats. En otydlig ansökan kan t ex vara behov av hjälp i hemmet, social hemtjänst eller utökad hemtjänst. Ett exempel på beslut som bedömts som otydligt är bistånd med personlig omvårdnad. Beskrivning av stadsdelarna som deltog i studien Sedan 1996 är Malmö delad i tio stadsdelar. Av den totala folkmängden (ca 260 000 personer) var 18 % (ca 47 500) av invånarna 65 år eller äldre i januari 2001 (SCB: Malmö Stadskontor). De två stadsdelar där 13

aktgranskning genomfördes är relativt stora och har sammanlagt ca 66 500 invånare, vilket omfattar drygt en fjärdedel av Malmös befolkning. I de två stadsdelarna fanns i januari 2001 ca 8900 personer som var 65 år eller äldre, alltså drygt 13 % av invånarna. Fyrtio procent av invånarna över 65 år var äldre-äldre, dvs 80 år och äldre, ca 75 % av dessa personer var kvinnor. Ca 14 % av personer 65 år eller äldre hade beviljats bistånd i hemmet i någon form. Etiska aspekter De granskade personernas namn och födelsedata har avidentifierats vid databearbetningen. Ålder och kön beskrivs på gruppnivå i rapporten. Uppgifterna i de granskade personakterna har inte utlämnats och kan enligt författarens mening inte härledas till enskilda personer. De två deltagande stadsdelarna är inte identifierade i rapporten. Handläggarområde har noterats med en kod och de enskilda biståndshandläggarna kan inte identifieras. Gällande etikregler (HSFR 1994) har följts i arbetet med undersökningen och de fyra huvudkraven dvs informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet har beaktats. Statistisk bearbetning Då grupperna var olika stora användes icke-parametrisk test (Mann- Whitney U) för kunna undersöka skillnader mellan dessa grupper. 14

Resultat Undersökningsgrupp För ca 29% (353) av undersökningsdeltagarna fattades ett beslut om nytt, eller ändrat bistånd, under den aktuella tidsperioden. Drygt 15 % (55 personer) av undersökningsdeltagarna fick två eller flera beslut under granskningsperioden. I nio beslut saknades beslutsunderlag, dvs att i personakterna fanns endast en notering om att bistånd ändrats. Det framkom dock inte om den enskilde har fått ett nytt beslut om ändrat bistånd. Detta innebär att totalt har 427 beslut granskats (Tab 1). Tio av dessa beslut är avslag eller delavslag. Tabell 1. Utfall av beslut om socialt bistånd under första halvåret 2001 i två av Malmös stadsdelar, n=436. Beviljade insatser 417 Avslag 7 Delavslag 3 Beslut saknas 9 Överklagade beslut 3 Statistiskt sett lever kvinnor längre än män i Sverige. I denna studie var 75 % av undersökningsgruppen kvinnor. I gruppen 80 år och äldre var 80 % kvinnor. En majoritet av dem som vars personakter granskades var 80 år eller äldre, 69 %, dvs de tillhörde gruppen som ibland beskrivs som äldre-äldre (Tab. 2). Äldsta personen vars personakt granskades var 99 år. Medelåldern för personer i undersökningsgruppen var 82 år. Tabell 2. Beskrivning av antalet personer som fått beslut om socialt bistånd under första halvåret 2001, i två av Malmös stadsdelar, fördelat på kön och ålder. Kön 65-79 år 80-99 år Kvinnor 264 70 194 Män 89 39 50 Totalt 353 109 244 15

Tydlighet i beslut och ansökan Granskningen av personakter visar att 97.9 % av alla beslut var tydliga, dvs att det framkom vilka konkreta insatser som beviljats. Däremot framkom inte i något beslut vilken veckodag eller tidpunkt som insatsen har beviljats. Av ansökningarna var ca 82 % tydliga. Det innebär att i ungefär vart femte beslutsmeddelande har ansökan inte beskrivits tydligt (Tab 3). I hälften av de otydliga ansökningarna beskrivs inte heller de konkreta insatserna i utredningen eller daganteckningen. Studien kan inte påvisa om handläggaren har noterat allt vad den enskilde ansökt om. I de fall där en otydlig ansökan har preciserats i utredningen eller anteckningen framkom det ändå inte om ansökan har diskuterats mer t ex under hembesöket. Omfattningen av insatsen noterades ytterst sällan i ansökan, ett exempel är inköp, städ och tvätt. Trots det, i den här studien har en sådan ansökan ansetts vara tydlig. I beslutsmeddelandet har handläggaren i 96 % av fallen angett omfattningen av den beviljade insatsen, dvs hur ofta en insats kommer att utföras. Ca 60 % av besluten är tidsbestämda. Trots hög grad av tydlighet i besluten stämde 20.8 % av besluten inte helt överens med ansökningarna. Det kan antingen bero på att ansökan eller beslutet var otydligt, i vissa fall är båda otydliga. I några fall har inte alla insatser beviljats, även om inget delavslag har givits. Det framkom inte heller i utredningarna av dessa fall om ansökan hade återtagits av den enskilde. I ett av besluten hade fler hjälpinsatser beviljats än vad den enskilde hade ansökt om. I några beslut har färre insatser noterats än vad den enskilde har ansökt om. Tabell 3. Andelen (%) ja-svar från aktgranskning i Malmö år 2002 (n=427). Framgår det tydligt vilket beslut som fattats? 97.9 Framgår det tydligt vad ansökan avser? 81.7 Framkommer det tydligt vad ansökan avser i utredningen? 50.0 * Stämmer ansökan överens med de beviljade insatserna? 79.2 Anges tid när insatsen ska erhållas? 0.0 Finns en motiverad bedömning? 90.9 Framgår det vilket lagrum beslutet grundas på? 98.4 Anges hur ofta insats beviljats? 96.0 Är besluten tidsbestämda? 61.2 Anges uppföljning? 41.0 Finns beslutsdatum angivet? 99.1 Finns fullständiga personuppgifter? 99.8 Framgår det vem som har fattat biståndsbeslutet? 100.0 Noteras vem som initierat till ansökan? 67.7 Finns det noterat om skriftlig besvärshänvisning är lämnad? 100.0 Finns det noterat att muntlig information har lämnats om rätten att överklaga? 0.0 * Ja i 39 av 78 granskade utredningar. 16

Det är viktigt att den enskilde kan läsa varför viss insats har, eller inte har beviljats i beslutsmeddelandet. Att bistånd är behovsprövat bör framgå i det skriftliga beslutet. I ca nio procent av besluten fanns ingen motivering till att beslutet fattats. En motiverad bedömning kan noteras t ex som att behov föreligger eller sökande har behov av den sökta insatsen på grund av högersidig försvagning. Oavsett om handläggaren har skrivit en kort fras som behov föreligger eller en grundligare motivering har dessa beslut bedömts som motiverade. Beslut om avslag Flertalet av de granskade ansökningarna har beviljats. Drygt två procent av de granskade besluten innebar avslag i någon form. Sju ansökningar avslogs helt och tre ansökningar beviljades delvis (Tab. 1). I fem av dessa tio fall har avslag getts på ansökan om anhörigvård, med en motivering om att insatsen är en anställningsform. Däremot har i dessa fall olika insatser beviljats efter den enskildes behov som hjälp i hemmet, t ex i form av personlig omvårdnad samt tvätt, städning och inköp. I Malmö avgör utföraren av vård och omsorg om de beviljade insatserna kan utföras av hemtjänstpersonal eller om de är av sådan karaktär att en anhörig kan anställas för att ge den vård och omsorg som sökande behöver. Två avslag handlade om korttidsboende och dessa avslagsbeslut har motiverats med att behoven kan tillgodoses med erbjudna rehabiliteringsinsatser i hemmet. Två delavslag handlade om mattjänst, där den äldre hade ansökt om hjälp med dagens huvudmål. I båda fallen motiverades avslagsbesluten med att behovet tillgodoses på ett annat sätt, dvs make/maka faktiskt lagar mat. Det tredje delavslaget handlade om omfattning på städning. Ansökan gällde städning av två rum och kök en gång i veckan, beslutet på städning en gång var 14:e dag ansågs skäligt. Beslut om delavslag fattas om inte alla sökta insatser beviljas eller om insatsen inte beviljas i den omfattning som ansökts. Alla personer som har erhållit avslag eller delavslag har fått skriftlig information om möjligheten att överklaga. I de båda stadsdelarna som ingått i studien används mallar för beslut, där möjligheten att överklaga beskrivs samt hur man går tillväga när man vill överklaga. Informationen erhåller den enskilde tillsammans med beslutet. Däremot finns inga fall av noteringar om att muntlig information om besvärsmöjlighet har givits. Därför har det inte gått att få fram hur många som har informerats muntligt om ett avslag eller om möjligheten att överklaga. Tre fall av tio har överklagats under den aktuella tidsperioden. Två fall av besvär har handlat om bistånd till anhörigvård, ett fall har handlat om omfattning på städning. I det sistnämnda fallet överklagade den enskilde med 17

handläggarens hjälp, men i samband med detta omprövade handläggaren sitt beslut och beviljade den sökta insatsen i önskad omfattning. Överklagan skickades aldrig till Länsrätten för prövning. Initiativ till ansökan om bistånd I 289 antal fall, ca 66 % av ansökningar finns det noterat vem som tagit initiativ till ansökan. De flesta initiativ som leder till ansökan härrör från vårdplaneringar. I dessa fall har biståndshandläggaren noterat att en remiss har inkommit från sjukhuset vilket har lett till en ansökan från den enskilde. Därnäst är det den enskilde själv som tagit initiativ och kontaktat biståndshandläggaren för att ansöka om bistånd. Ansökan är oftast muntlig. Det är inte heller ovanligt att barn till den sökande tagit initiativ till biståndsinsatsen (Tab 4). Tabell 4. Vem har initierat till ansökan? Andel av 289 noteringar. Vårdplanering 41.4 % Sökande själv 15.5 % Barn 14.1 % Uppföljning 7.2 % Hemtjänst 6.2 % Make/maka/sambo 3.8 % Distriktssköterska 3.1 % Annan anhörig 3.1 % God man 1.0 % Andra 4.6 % Jämförelse mellan åldersgrupper och kön Några skillnader mellan åldersgrupper kunde påvisas. Vid en indelning av undersökningsgruppen i äldre (65-79 år) och "äldre-äldre" (80 år och äldre), framkom att det var något vanligare att man tidsbegränsar beslut för äldre än för "äldre-äldre" (p<0.01). Det fanns också tendenser till dels att man i högre grad angett hur ofta insatserna ska ges för äldre, än för "äldre-äldre", dels att man oftare noterat och initierat en uppföljning för äldre än för "äldre-äldre" (Fig 1). 18

80 år och äldre 65-79 år Uppföljning noterad Tidsbestämt beslut Anges hur ofta insats beviljats 0 20 40 60 80 100 % Figur 1. Jämförelsen mellan gruppen äldre (65-79 år) och äldre-äldre (80 år och äldre) avseende tydlighet i biståndsbeslut. I studien framkom att majoriteten av personer som beviljats socialt bistånd i hemmet är kvinnor. Inga stora skillnader kunde påvisas mellan män och kvinnor, med avseende på tydlighet i beslut. Det som ändå kan nämnas är att fler kvinnor än män har fått beslut som stämmer överens med ansökan (p<0.05). Dessutom tenderar en större andel kvinnor än män att få tydligt skrivna beslut, dvs att det framkommer i beslutet vilka konkreta insatser som beviljats. En större andel kvinnor har själva vänt sig till kommunen för att ansöka om bistånd, liksom sökt bistånd för sin sambo/make/maka, än män (Fig 2). Män n=89 Kvinnor n=264 19 Ansökt för /sambo/make/maka Ansökt bistånd själv Beslut stämmer överens med ansökan Tydliga beslut 0 20 40 60 80 100 %

Figur 2. Jämförelse mellan kön (kvinnor n=264, män n=89) avseende ansökan om socialt bistånd. Jämförelse med två andra aktgranskningar FoU-rådet i Kalmar län har lyft fram biståndsbedömningen som ett högprioriterat utvecklingsområde. En aktgranskning genomfördes som ett delprojekt under 1999. Det praktiska arbetet med att granska akter gjordes av sex personer i sammanlagt 12 kommuner, totalt granskades 246 beslut. Två granskare läste först igenom en akt var för sig, sedan lästes akten högt, samt diskuterades. På detta sätt kunde man även se om utredningarna var skrivna på ett sådant sätt att den enskilde lätt kunde förstå och läsa innehållet. Över 81 % av utredningarna ansågs vara skrivna på ett lättillgängligt sätt. Resultatet av aktgranskningen visar bl a att i ca 68 % av fallen framgick det tydligt vad ansökan avsåg och ca 86 % av besluten bedömdes som tydliga. Besluten är motiverade i 32.5 % av fallen, ca 42 % av beslut är tidsbegränsade (Westlund, 1999). Efter uppdrag från Socialstyrelsen har forskare vid Socialtjänstens forskningsenhet i Sundsvall/Timrås (SoFo-mitt) genomfört en granskning av både biståndsbeslut och verkställighet av beslut år 2000. I granskningen ingick 29 kommuner. De fem senaste biståndsbesluten efterfrågades från samtliga handläggare i respektive kommun. Totalt granskades 1190 beslut. I ca 25 % av besluten framgick inte vilka insatser den enskilde skulle få hjälp med. Det framgick inte i knappt hälften av besluten hur ofta hjälpen skulle ges. Granskningen visade även att närmare en tredjedel av besluten bedömdes av forskare som svårlästa och svårbegripliga. Vilken hjälp den enskilde ansökt om kunde inte tydas i nästan en tredjedel av besluten (Rönnbäck & Lindelöf, 2000). Även om granskningsförfarandet skiljer sig åt kan en jämförelse vara intressant att göra mellan den aktuella studien och de två ovannämnda granskningarna. Resultatet visar att biståndsbesluten i Malmö överlag är något tydligare skrivna jämfört med resultaten både från Kalmar och från Sundsvall/Timrå (Fig 3). Beslut Ansökan Malmö n=427 Kalmar n=246 Sundsvall/Timrå n=1190 0 20 40 60 80 100 % 20