Kartläggning av ett stickprov av VC Kustens population avseende prevalens, diagnostik, symtom och behandling hos patienter med hjärtsvikt

Kartläggning av ett stickprov av VC Kustens population avseende prevalens, diagnostik, symtom och behandling hos patienter med hjärtsvikt Peter Nyström ST-läkare, Vårdcentral Kusten Ytterby Robert Eggertsen Handledare distriktsläkare, professor, Mölnlycke Vårdcentral FOU-arbete Januari 2011

Sammanfattning Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet. Livskvaliteten är i svårare fall hos patienterna nedsatt i större utsträckning än vid andra kroniska sjukdomar. Prevalensen av hjärtsvikt i befolkningen beräknas till 2-3%. En nyligen publicerad studie rörande diagnostik och behandling av hjärtsviktspatienter omhändertagna i primärvården i Sverige noterade att dessa var eftersatta. Enstaka hjärtsviktsmottagningar i primärvård finns och dessa mottagningar, såväl i sluten vård som i primärvård, har visats ha effekt på både sjuklighet och dödlighet. Projektets syfte var att undersöka ett stickprov ur listade patienter på Vårdcentralen Kustens med diagnosen hjärtsvikt. En journalgenomgång av 14 män och 16 kvinnor gjordes för att bland annat bedöma hur diagnosen ställts och kartlägga aktuell hjärtsviktsmedicinering. Andelen patienter som hade undersökts med ultraljud av hjärtat (UCG) var högt och även manliga patienter behandlades i hög grad med både betablockad och RAAS-blockad, vilket är grunden i hjärtsviktsbehandling. 20 av patienterna var på något sätt omhändertagna av den närliggande Medicinkliniken på Kungälvs Sjukhus. 8 män och 4 kvinnor i studien stod på både betablockad och RAAS-blockad med minst 50% av måldosen för vardera läkemedlet vid indikationen hjärtsvikt. Samtliga 12 var omhändertagna av Medicinkliniken. En minoritet av patienterna hade fått tillräcklig information om sin hjärtsjukdom. Patienterna var mycket intresserade av att komma till en eventuell framtida hjärtsviktsmottagning på vårdcentralen. Denna kartläggning av patienter med hjärtsvikt antyder ett behov av en sådan mottagning. Inledning Patienter med hjärtsvikt har en årlig mortalitet på drygt 10% hos asymtomatiska personer och drygt 50% hos de svårast sjuka, vilket är sämre än för vissa cancersjukdomar. Symtomen är begränsande för patienter i det dagliga livet och livskvalitén är påverkad i mer eller mindre grad beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Andfåddhet och trötthet är de vanligaste symtomen, men andra symtom som svullna ben ger också illabefinnande. Hjärtsvikt är dessutom vanligt och ökar med ökande ålder. Prevalensen ligger uppskattningsvis på 2-3% i befolkningen, men lika många har troligtvis asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion (som ofta leder till hjärtsvikt). Hos svenskar över 80 år har nästan 10% symtom från sin diagnostiserade eller odiagnostiserade hjärtsvikt (1). Orsaker till hjärtsvikt är flera, men ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni står för ca 75% av fallen, medan andra orsaker är klaffel, kardiomyopatier, takyarytmier, diabetes, alkohol och thyroidearubbningar. Det är viktigt att, om möjligt, utreda orsaken till patientens hjärtsvikt för att kunna ge bäst behandling både farmakologiskt och icke farmakologiskt. Det är också vanligt att patienterna har andra somatiska och till viss del psykiatriska sjukdomar (2). Hjärtsvikt brukar grupperas internationellt i fyra klasser, ibland med subgrupper, benämnda NYHA-klass I till IV där I motsvarar inga symtom och klass IV symtom i vila (1,2). En studie från 2002 beskriver hur allmänläkare i 15 europeiska länder utredde och behandlade patienter med hjärtsvikt (3). I studien studerades 11062 patienter, 82% hade genomgått ultraljud av hjärtat, 60% av patienterna hade erhållit ACE-hämmare, 34% hade fått betablockad och men endast 20% av patienterna stod på båda preparaten, med en stor variation mellan länderna. En retrospektiv, icke interventionell, multicenterstudie från 2009 (4) undersökte hur 158 vårdcentraler runtom i Sverige ställde diagnos och valde att behandla patienter (2093 stycken). Deltagandet var lågt (16%) med endast 158 centra av 997 tillfrågade vårdcentraler. Resultaten visade att endast 31% hade genomgått det, av europeiska och svenska guidelines avseende hjärtsvikt, rekommenderade UCG (ultraljud av hjärtat) för fastställande av diagnos. Resten hade fått sin diagnos enbart på symtom (29%) eller en kombination av symtom och EKG och/eller lungröntgen. Studien kartlade också behandlingen, där 74% av patienterna fick RAAS-blockad, d.v.s. antingen ACE-hämmare eller angiotensin II receptorblockerare, men

endast 50% av patienterna erhöll minst 50% av den rekommenderade måldosen. 67% av patienterna fick betablockad, men endast 26% erhöll minst 50% av den rekommenderade måldosen. Bara 42% fick både RAAS-blockad och betablockad, och endast 20% erhöll minst 50% av den rekommenderade måldosen av båda läkemedlen. 6% uppnådde måldos av de båda läkemedlen. Vårdcentralerna grupperades i olika geografiska grupper och minst 5 stycken vårdcentraler återfanns representerade i studien för varje område. I studien diskuterades också orsaker till att inte UCG utförts och att måldoser ej nåtts, oftast aktivt bortvalt av läkaren eller oklart, sällan biverkningar. Man anger att den aktuella gruppen var äldre med en majoritet som var över 80 år gamla. Detta i kombination med multifarmaci och ko morbiditet inverkar på möjligheten att nå måldoser ofta utprovade på yngre individer. En europeisk studie (5) rapporterade att distriktsläkare ansåg UCG ha lågt diagnostiskt värde. En annan studie har också indikerat att hjärtsviktspatienter initialt omhändertagna i primärvård i större utsträckning är äldre och i högre grad kvinnor jämfört med sjukhuspatienterna (6). Kvinnorna med hjärtsvikt i primärvården blev i mindre grad utredda med UCG och förskrevs inte ACE-hämmare i samma omfattning som männen (7). Optimala möjligheter att få utfört UCG saknas i Sverige, vilket också påverkar den diagnostiska möjligheten. I Sverige kan således det uppskattningsvis finnas 200 000-300 000 symtomatiska hjärtsviktspatienter och lika många asymtomatiska med systolisk vänterkammardysfunktion (2). Diagnosen är oftast inte korrekt satt enligt riktlinjerna och därmed finns en potential till ökande behandlingsmöjligheter. Det finns också stor möjlighet till förbättring i redan insatt läkemedelsbehandling. Hjärtsviktsmottagning i primärvården såväl som i slutenvården står för information och utbildning om egenvård till patienterna, kan vara en lätt tillgänglig kontakt vid försämring samt bidra till adekvat medicinering. Hjärtsviktsmottagningar har studerats och såväl läkemedelsbehandling som den muntliga kontakten med stöd för patienterna har visat positiva effekter på överlevnad och sjuklighet (1). Denna studie genomfördes för att se hur patienter med hjärtsvikt knutna till VC Kusten blir utredda och behandlade för sin sjukdom inför en eventuell start av hjärtsviktsmottagning på vårdcentralen. Syfte Avsikten med detta projekt var att studera ett stickprov ur populationen med hjärtsvikt knuten till VC Kusten för att undersöka diagnossättande, läkemedelsbehandling, symtomsvårighetsgrad och patientinformation gällande hjärtsjukdomen. Vidare kartläggning av patienterna i stickprovet gjordes för att se deras behov av en hjärtsviktsmottagning på vårdcentralen inför ett eventuellt införande. Frågeställningar Hur ser vården av hjärtsviktspatienter som hör till VC Kusten ut avseende diagnossättande och läkemedelsbehandling jämfört med gällande riktlinjer? Hur informeras patienterna om diagnosen? Har de fått råd om egenbehandling? Hur svåra symtom har patienterna av sin hjärtsvikt och hur begränsande är det för dem? Skulle en hjärtsviktsmottagning på VC Kusten kunna hjälpa patienter med medicinering och råd? Finns intresset bland patienterna om sådan möjlighet till mottagning skulle presenteras? Metod Populationen som hör till vårdcentralen är ca 15 000 personer och med en hjärtsviktsprevalens på 2% innebär det ca 300 hjärtsviktpatienter. Det stämmer nästan med den diagnossökning vi gjorde i journalsystemet som visade något färre. Hjärtsvikt ökar med

stigande ålder så vi valde alla patienter födda 1935 +/- ett antal år, för att uppnå vårt stickprov på 30 patienter, som bedömdes som tillräckligt. Patienterna måste kunna komma till mottagningen regelbundet vilket kan vara svårt i alltför hög ålder. En jämn könsfördelning eftersträvades. Vi undersökte också kvinnor och män separat som grupp. Initialt gjordes en journalsystemsgenomgång med sökning på diagnosen hjärtsvikt för att få fram 30 patienter med medelålder runt 75 år. För var och en lästes sedan journalen med tyngdpunkt på hur diagnosen sattes samt aktuell hjärtsviktsbehandling. Dessutom registrerades hjärtsviktssymtom, andra sjukdomar, hela läkemedelslistan inklusive eventuella olämpliga läkemedel såsom antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och väsentliga laboratoriedata (hemoglobin, kreatinin, natrium, kalium). Efter denna genomgång skickades brev till alla patienter med förklaring till kontakten, förfrågan om deras frivilliga deltagande vid en senare telefonintervju, beskrivning av exempel på frågor under intervjun såsom vilken information de fått om sin sjukdom, vilka mediciner han/hon tar och hur de ser på sitt allmänna hälsotillstånd. I brevet står det vidare att intervjun handlar om vilka besvär och begränsningar patienterna kan tänkas ha av sin hjärtsjukdom, att det skall ges utrymme för frågor från dem, att en hjärtsviktsmottagning kommer beskrivas mer noggrant samt att vi kommer att ringa vid en viss tid en viss dag (bilaga 1). Vid telefonintervjun ställdes de frågor som nämnts ovan, om de fått råd om egenvård samt vem som i så fall informerat dem. De fick skatta sin andfåddhet vid ansträngning + hälsotillstånd mätt på VAS-skala och om de är lättare andfådda nu jämfört med 6 månader tidigare. Vidare ställdes frågor om de begränsas av de symtom de beskrivit, om de har besvärande hosta som kan relateras till hjärtsvikt, om de har besvär av svullna ben, om de är avsevärt mycket tröttare nu jämfört med 1 år tidigare, om de noterat viktuppgång senaste 6 månaderna och om de upplever nattliga besvär (av hosta, andnöd, nykturi). Vi ställde även frågan om de skulle vara intresserade att komma till en hjärtsviktsmottagning på vårdcentralen samt om de kan komma regelbundet till vårdcentralen, vilket krävs för en sådan mottagning. När så behövdes ställdes ytterligare frågor om hur diagnosen ställts, om de genomgått ultraljud av hjärtat om detta inte framgick av journalen, om de ville ge sitt medgivande till att vi beställer journaler från andra kliniker för att få en mer samlad bild av deras hjärtsvikt. Efter avslutad intervju gjordes en sammanställning av patientens symtombild, NYHAklassificering samt eventuella behov av ytterligare farmakologisk behandling enligt de nya riktlinjer för hjärtsvikt som Läkemedelsverket kom ut med 2006. Vi gjorde även en bedömning om behov av omhändertagande via hjärtsviktsmottagning fanns för varje patient. Hänsyn togs till ålder, ko morbiditet och annan farmakologisk terapi. Resultat Vi valde bort två patienter på särskilt boende. Patienter sorterades också bort där diagnosen var felaktigt satt eller starkt kunde ifrågasättas (n=18). Vi valde även bort tolv avlidna patienter, en patient med demens samt någon enstaka på grund av svår psykisk sjukdom. Efter brevutskicket meddelade två patienter att de inte ämnade medverka, en på grund av demenssjukdom, den andra utan skäl. Vid telefonintervjun visade det sig att två patienter var på utlandsresa och ej gick att få tag på, ytterligare en som inte svarade trots upprepade försök och en avböjde att medverka då han inte trodde på idéen om hjärtsviktsmottagning på vårdcentral. Totalt inkluderades 14 män och 16 kvinnor i studien födda mellan 1930-1941. Initiativet till hjärtsviktsdiagnostik och behandling var i 10 fall (3 män och 7 kvinnor) taget från Medicinkliniken Kungälvs Sjukhus, exempelvis efter hjärtinfarkt, och ytterligare 10 patienter (sju män och tre kvinnor) hade blivit akut remitterade till sjukhuset för akut svikt eller, ännu vanligare, akut förmaksflimmer och fått sin sviktutredning med UCG och sina läkemedel för hjärtsvikten på sjukhuset.

Av männen hade tretton (93%) genomgått UCG (ultraljud av hjärtat) för sin diagnos, bland kvinnorna var motsvarande siffra tio (63%). Övriga deltagare hade fått sin diagnos grundat på symtom och EKG/lungröntgen. Av de 20 patienter som blivit omhändertagna av sjukhuset hade alla utom en genomgått UCG, således var fyra undersökta med UCG (tre män och en kvinna) av de tio av de patienter som utreddes primärt av vårdcentralen. En man (7%) var undersökt med NT-proBNP och hos kvinnorna var fyra stycken (25%) mätta med NT-proBNP. ACE-hämmare hade sju (50%) av männen, bland kvinnorna endast tre (19%), dock hade alla dessa patienter med ACE-hämmare sin medicin i måldos för hjärtsvikt. Bland de patienter som ej stod på ACE-hämmare, hade fem män (36%) angiotensin II receptorblockerare, motsvarande siffra bland kvinnorna var fyra (25%), se diagram 1. En kvinna i stickprovet stod på både ACE-hämmare och angiotensin II receptorblockerare, ingen man noterades med samma kombination. Hos männen behandlades tretton (93%) med betablockad och bland kvinnorna hade femton (94%) erhållit betablockad, dock i varierande grad av måldos för läkemedlet (tabell 1). Två män och sex kvinnor stod på betablockad utan indikation för hjärtsvikt, dessa sorterades till betablockad i låg dos. De manliga patienterna med kombinationen RAAS-blockad (ACE-hämmare alternativt angiotensin II receptorblockerare) och betablockerare var elva (79%), åtta (57%) nådde minst 50% måldos av båda läkemedlen. Motsvarande siffra för kvinnorna blev sju (44%) som stod på båda läkemedlen och fyra (25%) nådde minst 50% måldos av de både preparaten. Samtliga tolv patienter som hade båda läkemedlen i minst 50% av måldos hade omhändertagits primärt av sjukhuset. Två män (14%) och en kvinna (6%) stod på för hjärtsviktspatienter potentiellt olämpliga läkemedel som NSAID eller motsvarande (tabell 1). Samsjuklighet bland männen noterades hos elva (79%) för hypertoni, elva (79%) för förmaksflimmer, fyra (29%) för klaffel, fem (36%) för hjärtinfarkt, fem (36%) för PCI- eller bypassbehandling, åtta (57%) för kärlkramp, en (7%) för KOL, sex (42%) för njursvikt, sju (50%) för diabetes och elva (79%) för hyperkolesterolemi. Vi noterade att bland kvinnorna hade tolv (75%) hypertoni, nio (56%) förmaksflimmer, tre (19%) klaffel, fyra (25%) haft hjärtinfarkt, ingen hade genomgått PCI eller bypass, två (13%) hade kärlkramp, en (6%) hade KOL, tre (19%) hade njursvikt, fem (31%) hade diabetes och elva (69%) hade hyperkolesterolemi. Inga patienter rökte nu och fyra män (29%) och elva kvinnor (69%) hade aldrig rökt regelbundet. Fyra män (29%) och fem kvinnor (31%) var nykterister. Fem män (36%) och nio kvinnor (56%) uppgav låg alkoholkonsumtion (definierat som <6 AE (=alkoholenheter) per vecka för män (tabell 2) Bland männen noterades sju (50%) och bland kvinnorna sex (38%) ha avvikande labvärden av natrium, kalium och/eller kreatinin, som alltså var utanför referensvärdena. När det gäller informationsdelen uppgav nio av männen (64%) att de fått diagnosen hjärtsvikt (sex hade informerats av Medicinkliniken Kungälvs Sjukhus). Av kvinnorna uppgav fem (31%) ha fått reda på sin diagnos (tre av Medicinkliniken Kungälvs Sjukhus). Patienterna i stickprovet fick uttrycka hur man upplyst dem om deras hjärtsjukdom. Av de nio männen som fått sin diagnos hade åtta fått det på ett acceptabelt sätt, och de fem kvinnorna hade alla blivit informerade korrekt. Information som svagt hjärta ansåg vi inte acceptabelt. Vi frågade också om patienterna fått råd om egenvård såsom att föra dagbok över sin vikt, svullna ben och andfåddhet, men också råd om kost och motion samt vad de kan göra vid försämring i sin hjärtsvikt. Bland männen hade tre (21%) fått egenvårdsinformation och fyra (29%) fått handfasta råd vid försämring och motsvarande siffra för kvinnorna noterades vara två (13%) för egenvårdsinformation och en (6%) för råd vid försämring. Informationen hade i ca 50% av fallen erhållits från Medicinkliniken Kungälv.

Patienterna fick även gradera sitt allmänna hälsotillstånd på 10 gradig VAS skala där 0 var mycket dåligt hälsa och 10 mycket bra hälsa. Ingen man eller kvinna noterades för 1 eller 2. Vi grupperade VAS-värdena i 3-4, 5-6, 7-8 och 9-10 (diagram 2). Patienterna graderade också sin andfåddhet vid ansträngning på en 10 gradig VAS skala där 0 betydde inga besvär av andfåddhet och 10 mycket besvär av andfåddhet. Ingen patient noterades för 9 eller 10. Vi grupperade även dessa svar enligt ovan (diagram 3). Fyra män (29%) och sex kvinnor (38%) ansåg sig bli lättare andfådda nu jämfört med för sex månader sedan. Tio (71%) av männen och nio (56%) av kvinnorna ansåg sig begränsade i vardagliga livet av något hjärtsviktssymtom exempelvis andfåddhet. Ingen av patienterna, vare sig män eller kvinnor, upplevde någon ansträngningsutlöst hosta. Sju män (50%) och sju kvinnor (44%) angav besvär av svullna ben. Endast en man (7%) och två kvinnor (13%) hade noterat viktökning senaste 6 månaderna. Två män (14%) och åtta kvinnor (50%) sade sig vara avsevärt mycket tröttare nu än för ett år sedan. Ingen av männen och 2 st av kvinnorna (13%) tyckte sig störas av hosta eller andfåddhet under sömnen. Alla män var intresserade och kunde komma regelbundet till en hjärtsviktsmottagning. Femton av kvinnorna var intresserade av att komma till en hjärtsviktsmottagning och fjorton kunde komma regelbundet till en sådan. Tre patienter, en man och två kvinnor, bedömdes ej vara i behov av hjärtsviktsmottagning. Av alla män i stickprovet bedömdes ingen vara i NYHA klass I eller IV, elva (79%) i NYHA klass II, två (14%) i NYHA klass IIIa och en (7%) i NYHA klass IIIb (diagram 4). Efter motsvarande klassificering för kvinnor hamnade en (6%) i NYHA klass I, nio (56%) i NYHA klass II, fyra (25%) i NYHA klass IIIa, två (13%) i NYHA klass IIIb och ingen i NYHA klass IV (diagram 4). Tre män och fem kvinnor använde stödstrumpor, elva män använde således inte stödstrumpor, fyra kvinnor glömdes att tillfrågas. Vissa tankar/önskemål kom fram under intervjuerna såsom att recept bara itererades, ingenting hände eller gjordes trots att patienterna ej mådde bra, ingen ny medicin diskuterades, inget nytt ultraljud gjordes. Diskussion Diagnostik Totalt studerades journaler på knappt 60 patienter för att få fram 30 till studien. Tolv avlidna kan möjligtvis antyda som tidigare nämnts den höga mortaliteten. 18 patienter sorterades bort där diagnosen var felaktigt satt, kunde ifrågasättas starkt eller helt enkelt var osäker. Eventuellt valdes patienter bort som hade hjärtsvikt på grund av att dokumentationen inte var så pass tydlig i journalen. Speciellt gällde detta patienter som fått diagnosen på bara sina symtom. Det fanns ibland också skäl att tro att patienten i fråga inte blivit informerad om sin sjukdom. Gallringen gjordes av etiska skäl eftersom vi inte ville ta kontakt med patienter för att diskutera en allvarlig sjukdom de kanske inte hade. En sådan hög bortsortering medför ett vinklat resultat med exempelvis hög andel patienter som genomgått UCG (93% för män och 63% för kvinnor) jämfört med svenska studien (4) där endast 31% undersökts med UCG. Vi tror att flera av de parametrar vi mätte kan ha påverkats av urvalet. Här skulle en annan metod för att finna patienterna genom exempelvis diskussion med varje ansvarig doktor som satt diagnosen troligen gjort att färre sorterats bort och att vi fått ett mer representativt resultat. Man kunde också gjort, som gjordes i den svenska studien, att doktorerna på vårdcentralen fick rapportera de hjärtsviktspatienter de träffade löpande under

en tidsperiod tills 30 patienter samlats. Den modellen skulle inte kunna utföras inom tidsramen för detta projekt. Andelen UCG undersökta är i paritet med den europeiska studien. 20 av patienterna hade omhändertagits av Medicinkliniken Kungälvs Sjukhus och av dem var 19, 10 män och 9 kvinnor, undersökta med UCG (totalt var 23 av 30 i studien utredda med UCG). Av de patienter som primärt utretts och behandlats av vårdcentralen var alltså 4 av 10 patienter UCG undersökta. Detta är mer likt den svenska studiens UCG undersökningsfrekvens på 31%. Flertalet studier har rapporterat att distriktsläkare oftare än sjukhusläkare sätter diagnosen hjärtsvikt baserat på anamnes och undersökning (ibland med EKG och lungröntgen). Orsaker beskrivs vara dålig tillgänglighet till UCG, tidsbrist och kunskapsbrist, vilket ger en överdiagnostisering, men också en underdiagnostisering av patienter som inte uppvisar tydliga symtom (8-12). Dock kan noteras att en tidigare svensk studie från 2003 (13) visade en UCG undersökningsfrekvens bland hjärtsviktspatienter i primärvården på endast 8%, så viss förbättring kan ha skett med tiden. Idag finns större möjlighet till UCG och borde leda till en ökad andel undersökta med denna metod även bland primärvårdspatienterna med hjärtsvikt. Behandling 86% av männen behandlades med RAAS-blockad (ACE-hämmare eller angiotensin II receptorblockerare) och lika många uppnådde måldos, vilket är mycket högt. Enbart 44% av kvinnorna var behandlade med RAAS-blockad, vilket är lägre än de 74% som noterades i den svenska hjärtsviktsstudien (4). 36% av alla kvinnor uppnådde måldos jämfört med 50% i svenska studien som nådde minst 50% av måldos. Andelen män med insatt betablockad var mycket högt, 93%. Dessutom nådde tio av de fjorton (71%) minst 50% av måldosen jämfört med den svenska studien där 67% av patienterna stod på betablockad men bara 26% hade minst 50% måldos av läkemedlet. Bland kvinnorna hade 94% ordinerats betablockad, men bara 31% fick minst 50% måldos av läkemedlet (här fick de 31% faktiskt måldos). Måttet som anger behandlade patienter med RAAS-blockad i kombination med betablockad kan ses som grunden för all hjärtsviktsbehandling med minst NYHA klass II, det vill säga de med symtom av sin konstaterade hjärtsvikt, eller alla med hjärtsvikt efter hjärtinfarkt som inte har kontraindikationer. Vårt stickprov visade att alla patienter var kandidater för denna behandling om de inte hade kontraindikationer. 79% av männen hade både RAAS-blockad och betablockad samt 57% av dem i minst 50% av båda läkemedlens måldos för hjärtsvikt. Bland kvinnorna hade bara 44% de båda läkemedlen tillsammans och endast 25% de båda medicinerna i minst 50% måldos av båda läkemedlen. Detta kan jämföras med den svenska studien med 42% behandlade med dessa två typer av läkemedel men bara 20% (17% av kvinnorna och 22% av männen) uppnådde minst 50% av måldosen av de båda läkemedlen. Ett viktigt observandum är dock att alla patienter med båda läkemedlen i minst 50% av måldosen var på något sätt omhändertagna av Medicinkliniken. Stickprovets övriga deltagare som endast varit i kontakt med vårdcentralen hade alltså ingen de båda läkemedlen i minst 50% av måldosen. Spironolakton har indikation NYHA klass III och IV och tre män och sex kvinnor bedömdes vara i NYHA klass III, ingen i klass IV. Bland männen stod tre på spironolakton och hos kvinnorna två, vilket skulle kunna antyda förbättringspotential om patienterna har mycket symtom av sin hjärtsvikt. NYHA-klassificering i Europa har tidigare rapporterats vara låg bland primärvårdspatienter (5), men hög svenska studien (4). De nya behandlingsdirektiven (guidelines) för behandling av hjärtsvikt bygger dock på NYHA-klassificering.

Samsjuklighet och symtom Bland samsjukligheten noterades en förväntat hög andel med hypertoni, förmaksflimmer och klaffel såsom i den svenska studien (4). Bland männen återfanns också förväntat många med kärlkramp, medan hos kvinnorna endast 13% noterades ha kärlkramp jämfört med 59% i det svenska materialet (4), vilket kan antyda underdiagnostik. Med samma resonemang var bara 7% av männen och 6% av kvinnorna diagnostiserade med KOL jämfört med 21% i den svenska hjärtsviktsstudien (4) vilket kan indikera behov av större uppmärksamhet runt KOL hos populationen med hjärtsvikt på vårdcentralen. Många patienter behandlades också med lipidsänkande vilket är logiskt med tanke på riskfaktorbehandling. Många patienter hade också diagnosen njursvikt (50% av männen och 19% av kvinnorna) med avvikande laboratorievärden som i några patientfall med högt kreatinin resulterat i utsättning eller dos minskning av läkemedel med RAAS-blockad. Dock var laboratorievärdena generellt inte så avvikande att det borde förhindra tillägg av RAASblockad eller spironolakton till de patienter med indikation för det. 64% av männen och endast 31% av kvinnorna uppgav sig ha blivit informerade om sin diagnos, och dessa hade i alla fall fått det förklarat för sig på ett bra sätt. När det gäller egenvård är siffrorna i vår studie låga, 21% av männen och 13% av kvinnorna hade fått någon information. Beträffande handfasta råd om vad man kan göra vid försämring hade bara 29% av männen och 6% av kvinnorna hade fått sådana. Naturligtvis spelar människors glömska in här, men dessa tips är enkla och ej kostsamma så en förbättringspotential borde finnas. Dessutom erhöll patienterna ovan nämnda information om diagnos, egenvård och råd vid försämring från medicinkliniken i ca hälften av fallen. Männen klassificerade sitt hälsotillstånd ganska gott generellt, kvinnorna något sämre. Kvinnorna hade däremot inte så mycket besvär och dessutom mindre besvär än männen av andfåddhet (diagram 2 och 3). Andfåddheten hos kvinnorna med sådana besvär hade dock försämrats mer än männens, 38% jämfört med 29%. Männen begränsades dock mer av sina hjärtsviktssymtom än kvinnorna, 71% jämfört med 56%, vilket var en ganska ordentlig inverkan i det dagliga livet. Dessa skillnader är inte stora och kan nog förklaras av personliga skillnader hos individerna. Någon dramatisk skillnad i somatisk sjukdom sågs ej. Hosta, viktökning och sömnstörning på grund av hjärtsvikt upplevdes inte alls som något problem bland patienterna. Ungefär hälften av patienterna hade besvär av svullna ben. Tröttheten var ett större problem för kvinnorna än för männen och det är ett vanligt problem hos hjärtsviktspatienter. Nästan alla var intresserade av att komma till en hjärtsviktsmottagning och hade möjlighet till detta, undantagen var de närmast asymtomatiska patienter varav en öbo. De tre patienterna som ej bedömdes vara i behov av hjärtsviktsmottagning hade en tveksam diagnos och var utan symtom. De flesta patienter återfanns i NYHA klass II med ganska god funktionsförmåga, 38% av kvinnorna var i NYHA klass III, vilket var nästan dubbelt så många som männen (21%). Inga patienter bedömdes vara i NYHA klass IV (diagram 4) Stödstrumpor användes troligtvis i lite för låg grad av patienterna i studien, vilket är en informationsfråga såväl som en praktisk svårighet för patienter. Det framkom informella önskemål av mer kvalitativ karaktär att patienterna trots lidande ej gavs, som vi tolkade det, mer tid för frågor och tankar runt sin situation. Det är en slutsats som tidigare dragits i studier att dessa patienter behöver mer tid, men som vi ej studerat närmare i denna kartläggning. Slutsatser Knappt 60 journaler överblickades och 30 patienter undersöktes i detta projekt. En stor variation i diagnostik och behandling finns bland doktorerna. Nya konkreta och tydliga

riktlinjer finns tillgängliga. Det görs fler och fler UCG i regionen. Studien pekar på att vårt stickprov visade utmärkta utredningsdata med hög andel UCG undersökta och hög andel med basläkemedelsbehandling hos männen i hela stickprovet, men inte lika bra bland kvinnorna. Om vi korrigerar något för urvalet och för patienter primärt omhändertagna av Medicinkliniken hamnar våra data nära den svenska hjärtsviktsstudiens (4) men behandlingsmässigt inte lika bra. Hjärtsvikt är en vanlig sjukdom där statistiken talar för att vi har en del underdiagnostiserade patienter. Det finns potential att strukturera diagnostik och behandling av dessa patienter. Patienterna är multisjuka, har symtom från sin hjärtsvikt som både är begränsande och sänker livskvalitén. Patienterna har ett önskemål om, och det finns ett behov av ett bättre generellt omhändertagande, som en hjärtsviktsmottagning på vårdcentralen skulle kunna erbjuda. Etiska aspekter En etisk aspekt på projektets utformning är att patienter får ytterligare information om sin sjukdom och, vid förfrågan, dess prognos, vilket kan ge existentiell oro. Denna oro måste bemötas, men informationsdelen är viktig, såsom vid alla allvarliga sjukdomar. Urvalet av patienter var ett stickprov varför enbart vissa patienter blir uppmärksammade, andra inte. Projektet var ett kvalitetsarbete och, efter kontakt med en vetenskaplig sekreterare med anknytning till regionala etikprövningsnämnden (REPN), bedömdes det inte som ett forskningsprojekt. Projektet behövde således inte granskas av REPN. Referenslista 1. Ahlqvist Rastad J et al. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt- Behandlingsrekommendation. Uppsala: Läkemedelsverket 2006; 1: 7-17. 2. Schenk-Gustafsson K, Kanter T, Mårtensson J. Hjärta-Kärl; Hjärtsvikt. I: Ramström, Helena (red.), Läkemedelsboken 2009-2010. Sundbyberg: Apoteket AB, 2009, 261-271. 3. Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JA, Dietz R, Eastaugh J, Follath F, et al. Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet 2002; 360: 1631-1639 4. Dahlstrom U, Hakansson J, Swedberg K, Waldenstrom A. Adequacy of diagnosis and treatment of chronic heart failure in primary health care in Sweden. European Journal of Heart Failure 2009; 11: 92-98 5. Hobbs FDR, Korewicki J, Cleland JGF, Estaugh J, Freemantle N. The diagnosis of heart failure in European primary care: The IMPROVEMENT Programme survey of perception and practice. European journal of heart failure journal of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology 2005; 7(5): 768-779 6. Tsutsui H, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa S, Goto D, Takeshita A. Characteristics and outcomes of patients with heart failure in general practices and hospitals. Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society 2007; 71(4): 449-454 7. Agvall B, Dahlstrom U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2001; 19: 14-19

8. Fonseca C, Morais H, Mota T, Matias F, Costa C, Gouveia-Oliveira A, Ceia F. The diagnosis of heart failure in primary care: value of symptoms and signs. European journal of heart failure journal of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology 2004; 6(6): 795-800, 821-822 9. Sparrow N, Adlam D, Cowley A, Hampton JR. The diagnosis of heart failure in general practice: implications for the UK National Service Framework. European journal of heart failure journal of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology 2003; 5(3): 349-354 10. Rutten FH, Grobbee DE, Hoes AW. Differences between general practitioners and cardiologists in diagnosis and management of heart failure: a survey in every-day practice. European journal of heart failure journal of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology 2003; 5(3): 337-344 11. Khunti K, Hearnshaw H, Baker R, Grimshaw G. Heart failure in primary care: qualitative study of current management and perceived obstacles to evidence-based diagnosis and management by general practitioners. European journal of heart failure journal of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology 2002; 4(6): 771-777 12. Hickling J, Nazareth I, Rogers S. The barriers to effective management of heart failure in general practice. The British journal of general practice the journal of the Royal College of General Practitioners 2001; 51(469): 615-618 13. Diagnosis and treatment of heart failure in primary health care among elderly patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus, with special reference to use of echocardiography. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2003; 21: 96-98

Bilaga 1. Bäste/a X! Detta är en förfrågan om deltagande i en studie på vårdcentralen Kusten Ytterby. Deltagandet är helt frivilligt. Vi planerar en mindre kartläggning av patienter med hjärtproblem. Detta görs som en del av ett forskningsprojekt/kvalitetsarbete för att se om dessa patienter skulle kunna ha nytta av en så kallad hjärtsviktsmottagning på vårdcentralen. Du har valts ut i en stickprovskontroll av alla patienter med hjärtbesvär på vårdcentralen för att se vilken information och behandling Du har fått för dina hjärtproblem. Jag kommer att behandla alla uppgifter om dig helt anonymt, så kallad kodad datainsamling, dvs ingen kommer kunna se ditt namn eller personnummer i den slutgiltiga rapporten. Det jag skulle vilja be dig göra är att medverka i en telefonintervju. Jag kommer då ringa upp dig vid tillfälle och ställa ett antal frågor. Beräknad tid för intervjun är ca 15-20 minuter. Frågorna kommer handla om vilken information Du fått om dina hjärtbesvär, vilka mediciner Du tar, hur Du ser på ditt allmänna hälsotillstånd samt eventuella besvär eller begränsningar av hjärtat Du kan tänkas ha i vardagen. Långt ifrån alla har besvär. Ha gärna framme en lista över de mediciner Du tar när jag ringer. Du kommer naturligtvis få tillfälle att ställa frågor om ditt hjärtproblem. Jag kommer också att beskriva mer om hur en så kallad hjärtsviktsmottagning fungerar. Jag ringer på nedanstående tid och nummer. Jag vore tacksam om Du kunde meddela vårdcentralen om angivna telefonnumret är felaktigt eller Du önskar bli uppringd på annat nummer innan jag ringer. Du får först frågan om Du kan tänkas medverka i intervjun/studien när jag ringer. Datum: Tid: Telefonnummer: MVH Peter Nyström ST-läkare (läkare under specialistutbildning) VC Kusten Lekmannagatan 2 442 50 Ytterby

Figurer-Tabeller Tabell 1. Läkemedel Låg dos 50% måldos Måldos Betablockad män 3(21%) 5(36%) 5(36%) Betablockad kv 10(63%) 0 5(31%) ACE-hämmare män 0 0 7(50%) ACE-hämmare kv 0 0 3(19%) ARB/AT-II män 0 0 5(36%) ARB/AT-II kv 1(6%) 0 3(19%) Män Kvinnor Komb RAAS/B-bl 11(79%) 7(44%) Komb RAAS/B-bl i minst 50% måldos av båda 8(57%) 4(25%) Spironolakton 3(21%) 2(13%) Diuretika 10(71%) 13(81%) Calciumblockad 5(36%) 3(19%) Digoxin 2(14%) 2(13%) Waran 10(71%) 7(44%) Olämpliga läkemedel 2(14%) 1(6%)

Tabell 2. Låg alkoholkonsumtion (definierat som <6 AE (=alkoholenheter) per vecka för män, <4 AE/v för kvinnor), Måttlig konsumtion (män 6-12 AE/v, kvinnor 4-6 AE/v) och Hög alkoholkonsumtion (män >12 AE/v, kvinnor >6 AE/v). Aktuella rökare Tidigare rökare Aldrig rökt Män 0 10 4 Kvinnor 0 5 11 Nykterist Låg konsumtion Måttlig kons Hög kons Män, alkohol 4 5 4 1 Kvinnor, alk 5 9 1 1

Diagram 1. Fördelning av antal individer i procent av läkemedels måldos, könsindelat. Diagram 2.

Diagram 3. Diagram 4.