Medikament för rotkanalsdesinfektion

Medikament för rotkanalsdesinfektion

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet som tas fram av huvudsakligen externa experter på uppdrag av Socialstyrelsen. Experternas material kan ge underlag till myndighetens ställningstaganden. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser. Artikelnr 2005-123-17 Publicerat www.socialstyrelsen.se, maj 2005 2

Innehåll Kort sammanfattning...5 Den infekterade rotkanalen...6 Kliniska inställningar till rotkanalsinfektion...7 Vital och nekrotisk kontra icke-infekterad och infekterad...8 Aseptisk och antiseptisk...9 Primär apikal parodontit...10 Ihållande, behandlingsresistent apikal parodontit och apikal parodontit i rotfyllda tänder...11 Mikroorganismernas känslighet mot desinfektionsmedel...12 Spolvätskor...13 Akutbehandling...16 Desinfektionsmedel som inlägg mellan behandlingarna...17 Behandling av apikal parodontit vid ett behandlingstillfälle...18 En alternativ syn på tidsaspekten...20 Konklusioner...21 Länkar...22 References...23 Dokumentinformation...26 3

4

Kort sammanfattning Nedan följer en genomgång av tillvägagångssätt och material vid desinfektion av rotkanalsystemet med olika medikament. Artikeln ger en översikt över vad vi kan förväntas uppnå med aktuella medikament, och hur utvecklingen kan leda till bättre och mer förutsägbar antimikrobiell terapi vid rotbehandling. 5

Den infekterade rotkanalen Redan 1889 beskrev WD Miller att man kunde identifiera och isolera mikroorganismer i rotkanalsystemet. 1 Det var början till den omfattande forskning och kliniska erfarenhet som styr dagens val av behandling. Rotkanalsinfektion är en följd av karies, men även en mängd andra källor till inväxt av mikroorganismer kan vara orsak till den endodontiska infektionen. 2 Alla skador på den mukokutana barriären är ett hot om mikroorganisminvasion. Detsamma gäller vid skador, sprickor och resorption av den hårda tandvävnaden. Rotkanalsinfektion kan leda till obehag och smärta, liksom en infektion apikalt samt leder till att tandläkaren måste ingripa för att förhindra infektionsspridning. Även om vanlig apikal parodontit (periapikal osteit, granulom, cysta) sällan leder till allmänmedicinska komplikationer, kan spridning av infektionen i vissa fall leda till allvarlig sjukdomsutveckling, som odontogena infektioner i allmänhet. 3 Moderna läkemedel och medikament leder till att många fler lever längre och att sjukdomsbilderna är mer komplicerade. Detta innebär sannolikt att följdtillstånd efter en rotkanalsinfektion kan bli vanligare och ha större potential än tidigare att leda till hälsoskador. Figur 1. 1700-talskonstnären hade en intuitiv förståelse för att tandvärk beror på infekterande organismer. Deutsches Medizinhistorisches Museum, Ingolstadt, Tyskland. 6

Kliniska inställningar till rotkanalsinfektion Många betraktar desinfektion som en åtgärd som inte har någon direkt betydelse för behandlingsresultatet. Det hävdas, att rengöringen är tillräcklig efter kort tid och med begränsad kontroll. Förespråkarna för en-stegsbehandlingar tillhör ofta den här kategorin. Dessvärre finns det inga genvägar till målet effektiv desinfektion. Förutom att ta det tar tid att ta död på mikroorganismer, är själva rotkanalens morfologi ett problem som försvårar desinfektionsprocessen i rotkanalen. Å andra sidan skall inte förnekas, att även de mest rigida och omfattande åtgärder kan utföras idag inte alltid leder till målet en aspektisk rotkanal trots flera behandlingstillfällen. 7

Vital och nekrotisk kontra icke-infekterad och infekterad Det är otvivelaktigt så att behandling av och prognos för tänder med och utan infektion i rotkanalen är helt olika. Den traditionella skillnaden mellan nekrotisk och vital pulpa bör kanske ersättas av ett koncept om var bakterierna befinner sig. En tand kan vara vital men bakteriellt infekterad vilket kan leda till en akut klinisk situation som kräver antibakteriell behandling. Å andra sidan kan en nekrotisk tand utan symtom vara bakteriefri men trots det behandlas antibakteriellt, mer för att man vill vara säker än för att det finns ett biologiskt behov. Utan infektion kan en kronisk apikal parodontit ej utvecklas och kvarstå. (Fig. 2). 4 Figur 2. Rotkanalsinfektion (till vänster) är en etiologisk faktor för utvecklingen av apikal parodontit. En tand utan apikal lesion (till höger) är inte infekterad och pulpan är sannolikt intakt i den apikala delen. 8

Aseptisk och antiseptisk Konklusionen blir att emedan aseptik är A och O för vitala/icke-infekterade fall, finns behov av desinfektion i samband med behandling av nekrotiska/infekterade tänder. Utveckling av apikal parodontit i en tand utan tidigare infektion som rotfyllts kan bero på att bakterier tillkommit under behandlingen eller senare på grund av en defekt rekonstruktion. Problemet är mer komplext för infekterade tänder. Där är ofullständig desinfektion en extra riskfaktor. 9

Primär apikal parodontit Bakteriologiska, patobiologiska och kliniska studier har visat att primär apikal parodontit läker normalt vid konventionell behandling om de aseptiska och antiseptiska principerna vid behandling följs. Kemisk desinfektion med natriumhypoklorit och kalciumhydroxid vid optimala förhållanden leder till läkning i över 90 % av fallen. (Fig. 3). 5 Figur 3. Rotkanalsinfektionen kulminerar med utveckling och eventuell exacerbation av en apikal parodontit. Efter fullständig desinfektion med utrensning, spolning och medikament kan läkningen börja och vara avslutad efter några månader. Ur Ørstavik (1997). 15 10

Ihållande, behandlingsresistent apikal parodontit och apikal parodontit i rotfyllda tänder Det misslyckade fallet är en speciell utmaning. Det beror antingen på infektion under eller efter behandling, eller på otillräcklig desinfektion av en tand som var infekterad redan från början. Det kan se ut som om bakteriefloran i dessa fall skiljer sig något från den vid primär apikal parodontit, och den kan också variera mellan dessa två typer av misslyckade fall. Vid ihållande apikal parodontit kan det finnas specifika mikroorganismer som Actinomyces och Arachnia, och parodontiten kan vara förknippad med biofilmbildning på rotcement eller extraradikulära material, medan apikal parodontit som utvecklas i rotfyllda tänder domineras av fakultativa organismer, framförallt enterokocker. 7-9 11

Mikroorganismernas känslighet mot desinfektionsmedel Bakteriernas känslighet mot medikament varierar. När specifika mikroorganismer, som enterokocker, streptokocker, svamp och andra dominerar, 7-9 är det viktigt att de medikament som används är effektiva mot just dessa (Fig. 4). 10-12 Figur 4. Effekten av spädning med 5,25 % NaOCl och 2 % klorhexidin för den tid som krävs för eliminering av Enterococcus faecalis. Ur Gomes et al. (2001). 11 Dessutom varierar koloniseringen av mikroorganismerna på pulpavävnad, dentin och det periapikala området. 13,14 Mikroorganismerna kan penetrera dentinkanaler och bikanaler, kolonisera cement och extruderat rotfyllningsmaterial eller etablera sig periapikalt i vävnaden. Då blir olika medikaments förmåga att tränga igenom vävnaden och utöva sin verkan i närvaro av organisk och oorganisk vävnad särskilt viktig. 15 Detta är en ganska annorlunda situation än enkel ytdesinfektion av det mekaniskt rengjorda dentinet i rotkanalen. 12

Spolvätskor Spolvätskan kan tillskrivas många funktioner med goda intentioner. Till dessa räknas smörjande, vävnadsupplösande, vävnadsvänliga, brusande (gasbildning för spridning: vätehyperoxider). 16 Men dessa egenskaper är underordnade huvudmålet: att ta död på mikroorganismer. Det som har störst betydelse är medlens antibakteriella effekt, spektrum och effekt i rotkanalsystemet. Valet av spolmedel har i stort sett varit empiriskt. Allmänna tester inkluderar testning av biokompatibilitet 17,18 och antibakteriell testning in vitro. 19,20,21 Andra testmetoder kan vara mera användarorienterade och inkluderar förmåga att rengöra dentinytan 22 och påverkan på dentinet, framförallt smearlagret, 23 effekt i kanalen vid provtagning i rotkanalen 24 samt klinisk radiologisk uppföljning av fall där spolmedlet varit en av i regel flera kliniska variabler. 5 Även om man kan önska, att processens samtliga steg testades med långvarig klinisk radiologisk uppföljning, är det inte realistiskt att hitta tillräckligt med fall och knappast etiskt försvarbart att påbörja sådana försök. Men om man håller fast vid att rotkanalsdesinfektion är en nödvändig förutsättning vid behandling av apikal parodontit, räcker det att testa spolmedlens relativa förmåga att eliminera sådana infektioner. Även här är den bästa testen, kliniken, där prov tas parallellt med användning av medikamenten. Detta kan genomföras om man har många patienter och adekvata provtagningsmetoder. Vid en sådan prövning är det ändamålsenligt med laboratorieprover med viss relevans till den kliniska situationen. 19 Dessutom måste man göra tester, som visar hur läkemedlen verkar på olika arter och i närvaro av vävnad och vävnadsvätska av den typ som finns i rotkanalsystemet och periapikalt. (Fig. 5). 25 13

Fig. 5. Effekten av klorhexidin på Enterococcus faecalis. Vid närvaro av dentin försenas klorhexidinets utrotning av E. faecalis, i närvaro av utrotade Candidaceller hämmas den antibakteriella effekten, och när klorhexidinet först exponerades för döda celler av E. faecalis, förlorade det all förmåga att utrota levande E. faecalis. Bearbetad av Portenier et al. (2002). 25 Natriumhypoklorit (rent som 0,5 upp till 5,25 % i vatten eller som Dakins lösning, 0,5 % i 1 % bikarbonat) är standard som spolvätska. Det är ett potent antimikrobiellt medel som är relativt vävnadsvänligt. Det har viss vävnadsupplösande förmåga och hjälper till att rengöra den dentinyta som inte kan nås med mekaniska instrument. Bland de relativa svagheterna hos Na- OCl kan nämnas att det inte kan penetrera djupt ned i dentin och annan hårdvävnad. Dessutom minskar den antibakteriella effekten hos NaOCl snabbt vid kontakt med vävnaden, något som kan leda till återväxt av mikroorganismer som inte avdödats under behandlingen. Klorhexidin är ett bra alternativ eller tillägg till NaOCl. Medlets egenskaper är välkända inom odontologin, speciellt är bindningen till hårdvävnad viktig. 26 Klorhexidin har dessutom god effekt mot de flesta bakterier man kan förväntas hitta i rotkanalen. 19 Klorehexidin har också testats i kliniska försök inom endodontin. 24 Jodföreningar är ett annat alternativ eller tillägg. Det liknar NaOCl när det gäller antimikrobiell effekt och vävnadsvänlighet. Dessutom tror man att jod kan ha effekt även efter att behandlingen är avslutad. 27 MTAD är en ny produkt för spolning som lanserats nyligen. Det står för mixture of tetracyclin, acid and detergent. 28 Det har testats in vitro och tycks fungera lika bra som hypoklorit. 29 Tetracyklin är ett antibiotikum med 14

de fördelar och nackdelar det innebär. Det binder till tandsubstans och kan verka länge efter appliceringen, men kan också utveckla bakterieresistens samt utgör en viss allergirisk. Syredelen är avsett att avlägsna smearlagret, medan detergenten bidrar till att medlet fuktar ytan och därmed har en bra penetration. Detergenter kan också öka den praktiska effekten av andra medel, t.ex. klorhexidin. 30 Försök med alternativ till kemisk desinfektion, t.ex. aktiverat vatten, magnetiserat vatten, elektrolys, laser och annat, har inte visat så goda effekter på bakterierna som t.ex. hypoklorit och klorhexidin. Däremot kan de fungera som tillägg till kemisk desinfektion: ultraljud under spolning kan öka den antibakteriella effekten av natriumhypoklorit. 31 15

Akutbehandling Akut pulpit är en stor utmaning inom klinisk odontologi. Komplett biomekanisk instrumentering bör göras snarast. Patienten kan ha stora och ihållande smärtor, och det kan då vara svårt att lägga effektiv anestesi och omöjligt att genomföra instrumentering. Den klassiska kariespulpiten kan då vid det första behandlingstillfället akutbehandlas med pulpotomi. Den måste följas upp med pulpektomi så snart som möjligt. Under tiden måste restpulpan skyddas mot (re-)infektion. Kamferfenol har använts ofta och används fortfarande, men det har relativt svag antibakteriell effekt och är relativt toxiskt. 32 Eugenol räknas som förstahandsval som inlägg i sådana situationer. Även om den viktigaste delen av behandlingen är att ta bort kronans pulpa 33 kan en fyllning med zinkoxid-eugenol i kaviteten fungera som kontroll mot eventuella restbakterier och dämpa smärta. Preparat som också innehåller kortikosteroider förutom antibakteriella komponenter kan bidra till smärtlindringen, 34 men är kontroversiella i Skandinavien. En tät tillfällig fyllning är naturligtvis viktig oavsett inlägg i kronans pulpa. Akut apikal periodontit kräver behandling av smärtan och eventuell infektionsspridning. Rotbehandlingen ska i övrigt göras enligt normala rutiner för desinfektion av rotkanalsystemet. 16

Desinfektionsmedel som inlägg mellan behandlingarna Behovet av en period med inlägg vid behandling av kronisk apikal parodontit är ett tema som ofta diskuteras inom endotonin, ofta med stort engagemang. Sundqvist och medarbetare har i en serie kliniska studier i Umeå visat hur en systematisk antibakteriell behandling, som inkluderar minst en vecka med kalciumhydroxid, ger förutsägbar läkning av apikal periodontit i över 90 % av fallen. 5,35 Resultaten visade att de få misslyckanden som observerades eventuellt kunde bero på speciella förhållanden, som t.ex. förekomst av äkta cystor eller bakterieväxt på områden som inte kunde nås vid behandlingen (rotfyllningsöverskott, extraradikulära infektioner). Andra undersökningar har dock inte lyckats visa lika bra resultat efter behandling med kalciumhydroxid. 36-38 Andra inläggspreparat, som formalin, tymol och formocresol har inte längre någon plats i den endodontiska behandlingsarsenalen. Jodjodkalium och tetracyklin/corticosteroid-preparat (Ledermix) har sina anhängare, men i endodontisk facklitteratur dominerar kalciumhydroxid. Den sistnämnda antas verka genom sina antimikrobiella egenskaper, som framförallt kommer till sin rätt på grund av att pasta med kalciumhydroxid fyller hela pulparummet med ett högt ph och allmänna fysiska egenskaper som blockerar återväxt av kvarvarande mikroorganismer. 39 Eftersom kalciumhydroxid egentligen har en ganska svag antibakteriell effekt, försöker man genom målinriktad forskning att lägga till eller ersätta medlet med andra kemiska desinfektionsmedel, t.ex. klorhexidin och jod. 10,27 17

Behandling av apikal parodontit vid ett behandlingstillfälle Det hävdas, att nya metoder och instrument för instrumentering och ny utrustning för spolning ger en mer effektiv desinfektion än konventionella tekniker. Om detta stämmer kan det vara ett stöd för snabbare färdigbehandling, och man kan tänka sig att desinfektionen är lika bra efter en förstagångsbehandling som den är efter ett inlägg med kalciumhydroxid. 40 Det här är ett brännbart och kontroversiellt ämne, men samtidigt en facklig utmaning. Oavsett vilka slutsatser man drar just nu, är det ett högst legitimt mål att arbeta för enklare och snabbare behandling, så länge som kvalitetskraven upprätthålls och de kliniska resultaten inte får stå tillbaka för de resultat som uppnås med konventionella metoder. Det är inte kontroversiellt med behandling vid ett tillfälle av tänder utan apikal parodontit. 41 Här råder enighet om att behandlingen ska avslutas så fort som möjligt så att risken för infektion under och mellan behandlingarna minskas. Kontroversen ligger i behandlingen av infekterade tänder. Här är det flera omständigheter som måste utvärderas. Primärt måste man fråga hur snabbt en effektiv desinfektion kan äga rum? Därefter måste man också beakta olikheter i den mikrobiella floran: primär apikal parodontit har som regel en syre- och medikamentkänslig flora, medan ihållande apikal parodontit och lesioner vid rotfyllda tänder kan ha ett urval av mikroorganismer som är svårare att nå, och som kan vara mer resistenta mot kemiska desinfektionsmedel. När det gäller hastigheten kan det vara lärorikt att referera till allmänna studier om desinfektion. Fig. 6 visar resultat från 1910 42 av en studie av tidskurvan för celldöd av E. coli. 18

Fig. 6. Celldöd av Escherichia coli i närvaro av fenol. Ur Chick (1910). 35 Principen som illustreras är enkel, men lätt att glömma: oavsett styrkan på ett desinfektionsmedel, tar det tid att eliminera bakterierna. Den matematiskt intresserade kan använda formeln C n *t=k, där C är medikamentkoncentrationen, t tiden det tar för att ta död på en viss procentandel av bakterierna, och n och K är konstanter som varierar med de kliniska variablerna, t.ex. bakteriernas känslighet och interaktionens fysiska miljö. Den här tidsaspekten måste accepteras i samtliga sammanhang där man söker snabba behandlingar mot infektionssjukdomar, och apikal parodontit är inget undantag. En annan viktig aspekt när det gäller effektiv desinfektion och utfallet av behandlingen är vår förmåga att bedöma resultaten i kliniken. Erfarenheten säger att ganska många tänder kan bli effektivt desinficerade efter engångsbehandling och således kan läka. Det krävs således ett ganska stort kliniskt material för att man ska kunna bedöma effekten av behandlingen utan inlägg mellan behandlingar, och den enskilde klinikern eller kliniken har inte ett tillträckligt omfattande patientunderlag för att göra detta. Det är också viktigt att komma ihåg att man kan byta till en metod som ger betydligt sämre resultat än det man har haft med konventionell teknik, utan att den enskilda klinikern märker det. Därför måste kliniska studier med ett material av en viss omfattning som kan bearbetas statistiskt utgöra underlaget för val och användning av desinfektionsmetoder vid behandling av apikal parodontit. Ett värsta scenario uppstår om endodontin blir bristfällig från början. Då kan effekten av inlägg mellan behandlingarna saknas eller till och med vara negativ. Kliniska studier och jämförelser mellan medikament under sådana förhållanden saknar betydelse och kan ge helt vilseledande resultat. 19

En alternativ syn på tidsaspekten Om en omedelbar desinfektion inte går att uppnå, kan man tänka sig andra strategier som kan förkorta behandlingen. Det innebär då en tillbakagång till konceptet om ett depotantibiotikum, där man använder desinfektionsmedlens förmåga att binda till hårdvävnad 43 eller dess antibakteriella egenskaper vid själva rotfyllningen. Den här principen har tidigare varit starkt kritiserad, eftersom den lätt förknippas med negativa konsekvenser i form av toxicitet och allergenicitet. De flesta rotfyllningsmaterial som används idag har dock tydliga antimikrobiella egenskaper. 44 Det återstår att undersöka i vilken omfattning spolmedel som binder till dentin (klorhexidin, 43 tetracyklin) i kombination med antibakteriella fyllningsmaterial kan kompensera för den antibakteriella effekten hos ett inlägg mellan behandlingarna. Vid användning av hartskloroform tycks det inte var tillräckligt. 45 20

Konklusioner Effektiv desinfektion är ett överordnat mål vid behandling av apikal parodontit. Metoder och medikament måste bedömas utifrån deras bidrag till detta. Eftersom sjukdomens etiologi är knuten till infektioner av rotkanalsystemet och det angränsande periodontala området, kan vi använda mikrobiella parametrar för att bedöma effektiviteten. Detta måste dock ske vid väl kontrollerade kliniska studier. Pågående forskning ger stöd för att desinfektionen kan förbättras med hjälp av medel som jod, klorhexidin och andra preparat med mer varaktig effekt än hypoklorit, och med bättre effekt än kalciumhydroxid vid svårare fall. I nuläget finns dock inga andra material eller medikament som är bättre dokumenterade än dessa två standardmedel. 21

Länkar PubMed 22

References 1. Miller WD. Microorganisms of the Human Mouth. Philadelphia: SS White Mfg Co; 1890. 2. Ørstavik D, Pitt Ford TR. Apical Periodontitis: Microbial Infection and Host Responses. In: Ørstavik D, Pitt Ford TR eds. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell Scientific, 1998. 3. Adielsson A, Nethander G, Stalfors J, Ebenfelt A, Westin T. Deep neck space infections are commonly of odontogenic origin. Tandläkartidningen 2000;92:32-40. 4. Sundqvist G (1976) Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Umea, Sweden: Umeå University Odontological Dissertation no. 7. 5. Byström A, Happonen RP, Sjögren U, Sundqvist G. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol 1987;3, 58-63. 6. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endodontic Topics 2002;2:59-88. 7. Hancock HH 3rd, Sigurdsson A, Trope M, Moiseiwitsch J. Bacteria isolated after unsuccessful endodontic treatment in a North American population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:579-586. 8. Kalfas S, Figdor D, Sundqvist G. A new bacterial species associated with failed endodontic treatment: identification and description of Actinomyces radicidentis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:208-214. 9. Waltimo TM, Siren EK, Torkko HL, Olsen I, Haapasalo MP. Fungi in therapy-resistant apical periodontitis. Int Endod J. 1997;30:96-101. 10. Almyroudi A, Mackenzie D, McHugh S, Saunders WP. The effectiveness of various disinfectants used as endodontic intracanal medications: an in vitro study. J Endod. 2002;28:163-167. 11. Gomes BP, Ferraz CC, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, Souza- Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2001;34:424-428. 12. Waltimo TM, Ørstavik D, Siren EK, Haapasalo MP. In vitro susceptibility of Candida albicans to four disinfectants and their combinations. Int Endod J. 1999;32:421-429. 13. Chirnside IM. A bacteriological and histological study of traumatized teeth. NZ Dent J 1957;53:176-191. 14. Sunde PT, Olsen I, Debelian GJ, Tronstad L. Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic therapy. J Endod. 2002;28:304-310. 23

15. Ørstavik D. Intracanal medication. In: Pitt Ford TR ed. Harty s Endodontics in Clinical Practice. Oxford: Wright 1997. 16. Walton RE, Torabinejad M. Principles and Practice of Endodontics. Philadelphia: Saunders, 1989 17. Harrison JW, Svec TA, Baumgartner JC. Analysis of clinical toxicity of endodontic irrigants. J Endod. 1978;4:6-11. 18. Spångberg L, Engström B, Langeland K. Biologic effects of dental materials. 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973;36:856-871. 19. Ohara P, Torabinejad M, Kettering JD. Antibacterial effects of various endodontic irrigants on selected anaerobic bacteria. Endod Dent Traumatol. 1993;9:95-100. 20. Ørstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules. Endod Dent Traumatol. 1990;6:142-149 21. Koskinen KP, Rahkamo A, Hakala PE. Antimicrobial effect of some endodontic medicaments in vitro. Proc Finn Dent Soc. 1975;71:132-136. 22. McComb D, Smith DC. A preliminary scanning electron microscopic study of root canals after endodontic procedures. J Endod. 1975;1:238-242. 23. Sen BH, Wesselink PR, Turkun M. The smear layer: a phenomenon in root canal therapy. Int Endod J. 1995;28:141-148. 24. Kuruvilla JR, Kamath MP. Antimicrobial activity of 2.5% sodium hypochlorite and 0.2% chlorhexidine gluconate separately and combined, as endodontic irrigants. J Endod. 1998;24:472-476. 25. Portenier I, Haapasalo H, Ørstavik D, Yamauchi M, Haapasalo M. Inactivation of the antibacterial activity of iodine potassium iodide and chlorhexidine digluconate against Enterococcus faecalis by dentin, dentin matrix, type-i collagen, and heat-killed microbial whole cells. J Endod. 2002;28:634-637 26. Komorowski R, Grad H, Wu XY, Friedman S. Antimicrobial substantivity of chlorhexidine-treated bovine root dentin. J Endod. 2000;26:315-317. 27. Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo M Isolation of yeasts and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis. Int Endod J 2001;34:429-434 28. Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, Cho Y, Johnson WB, Bozhilov K, Kim J, Shabahang S. A new solution for the removal of the smear layer. J Endod. 2003;29:170-5. 29. Shabahang S, Torabinejad M. Effect of MTAD on Enterococcus faecalis-contaminated root canals of extracted human teeth. J Endod. 2003;29:576-9 30. Portenier I, Waltimo T, Orstavik D, Haapasalo M. Killing of Enterococcus faecalis by MTAD and by chlorhexidine gluconate with or without cetrimide in the presence or absence of dentine powder or bovine serum albumin. Manuscript in preparation. 24

31. Sjogren U, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of ultrasonic root canal instrumentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63:366-70. 32. Ørstavik D, Wennberg A, Sundqvist G. Er kamferfenol farlig eller utgått på dato i tannlegepraksis? Nor Tannlegeforen Tid 2002; 112: 634-35. 33. Hasselgren G, Reit C. Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings. J Endod. 1989;15:254-6. 34. Ehrmann EH, Messer HH, Adams GG. The relationship of intracanal medicaments to postoperative pain in endodontics. Int Endod J. 2003 Nor Tannlegeforen Tid 2002; 112: 634-35 35. Sjögren U, Figdor D, Spångberg L, Sundqvist G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J. 1991;24:119-125. 36. Molander A, Reit C, Dahlén G. Microbiological evaluation of clindamycin as a root canal dressing in teeth with apical periodontitis. Int Endod J. 1990;23:113-118. 37. Ørstavik D, Kerekes K, Molven O. Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study. Int Endod J. 1991;24:1-7. 38. Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselink PR. Effects of instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on infection in pulpless teeth with periapical bone lesions. Int Endod J. 2002;35:13-21. 39. Matsumiya S, Kitamura M. Histo-pathological and histo-bacteriological studies of the relationship between the condition of sterilization of the interior of the root canal and the healing process of periapical tissues in experimentally infected root canal treatment. Bull Tokyo Dent Coll 1960;1:1-19. 40. Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. Int Endod J. 2002;35:660-667. 41. Trope M, Delano EO, Ørstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. J Endod. 1999;25:345-350. 42. Chick H. The process of disinfection by chemical agencies and hot water. J.Hyg. 1910;10:237-286. 43. Lenet BJ, Komorowski R, Wu XY, Huang J, Grad H, Lawrence HP, Friedman S. Antimicrobial substantivity of bovine root dentin exposed to different chlorhexidine delivery vehicles. J Endod. 2000;26:652-655. 44. Lai CC, Huang FM, Yang HW, Chan Y, Huang MS, Chou MY, Chang YC. Antimicrobial activity of four root canal sealers against endodontic pathogens. Clin Oral Investig. 2001;5:236-239. 45. Sjögren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J. 1997;30:297-306. 25

Dokumentinformation Institution: Titel: Dokumentdatum: 2005-05-10 Version: 1.0 Personlig huvudman/huvudexpert: Dokumenttyp: Socialstyrelsen, Kunskapscenter för Dentala Material Medikament för rotkanalsdesinfektion Dag Ørstavik, Professor dr. odont Avdeling for endodonti Institutt for klinisk odontologi Universitetet i Oslo Oslo, Norge NIOM (Nordisk Institutt for Odontologisk Materialprøvning) Haslum, Norge Underlag från experter 26