Obstetrik Interventionell radiologi Ann J:son Wigelius, överläkare, IR rtg NUS, Umeå
Case reports från nystartat lyckosamt multidisciplinärt samarbete (gyn/ob anestesi rtg/ir) på IR röntgen NUS, Umeå
Bakgrund: - Sectiofrekvensen ökar och med det risken för placenta praevia I Sverige förlöstes 5 procent av kvinnorna med kejsarsnitt vid mitten av 1970-talet [1]. Under åren 2004 2005 var kejsarsnittsfrekvensen i Sverige 17 procent, i Europa 20 procent och i USA 29 procent [2, 3]. /Läkartidningen nr 12 2007, sid 942-945 Placenta praevia efter sectio: Antal sectio Relativ risk 1 4,5 2 7,4 3 6,5 4 44,9 Metaanalys; 3,7 milj. grav., ca 14.000 praevia Ananth et al AJOG, 1997
Placenta praevia i sin tur medför ökad risk för placenta accreta/percreta/increta Placenta adhererar, partiellt eller totalt, på abnormt sätt till underliggande muskelskikt: - Placenta accreta (ca 75%) inväxt av chorionvilli i myometriet utan avgränsning av decidua basilaris - Placenta increta (ca 15%) djupinväxt i myometriet - Placenta percreta (ca 5%) växt genom hela myometriet och ev in i närliggande organ tex blåsan Genes: Bristande utveckling eller partiell avsaknad av decidua basilaris 10-faldig ökning av incidensen de senaste 4 decennierna! International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 279-281
Den blivande modern måste förstås även nu förlösas med sectio ökad risk för stor blödning i samband med ingreppet ökad risk för såväl akut hysterektomi som, i värsta fall, fatal utgång
Här kan radiologisk intervention göra stor nytta! Redan under 1970-talet började interventionell radiologi användas i dessa sammanhang Radiology. 1970 Apr; 95(1):65-71, Obstet Gynecol 1979; 54:361-5 Och i takt med att UFE myomembolisering sakta men troligen säkert, blir allt vanligare, får vi också allt större vana att arbeta i detta område
Vid NUS: Första UFE genomfördes 2005, sedan dess endast enstaka per år alltså (tyvärr) liten verksamhet. Icke desto mindre har denna ändock framgångsrika teknik gjort att anestesiologerna vid NUS fått upp ögonen för de stora möjligheter som IR kan erbjuda i olika sammanhang. Våren 2010 kontaktade anestesiologer obstetriker för diskussion om ny handläggning av riskförlossningar, inspirerat av att IR året innan invigt en modern och rymlig hybridsal. Hösten 2010 två planeringsmöten mellan anestesiolog, obstetriker och interventionist, med anledning av konkret fall på gång. Alla förberedde sig genom studerande av relevanta artiklar* samt kontakt med kolleger ute i landet. Detaljplan/flödesschema för ingreppet lades upp. * Läsvärda artiklar i slutet av presentationen
Fall 1, november 2011 Frisk 31-årig kvinna. 2007 preeklampsi, akut sectio GV 32 pga fosterasfyxi. Nu åter gravid. UL konstaterade placenta praevia + misstanke på accreta, MR i GV 33 konfirmerade: Tre veckor efter MR planeras sectio på IR s hybridsal, i GV 36+4. Dessförinnan har olika yrkesgrupper från alla inblandade specialiteter förberett sig ytterst noga genom t ex inventering av alla verktyg som skulle kunna behövas, neonatologer besökte för första gången IRsektionen, ett barnbord ställdes dagen innan i ett förberedelserum, m.m. INGET FÅR GÅ FEL NÄR TVÅ LIV STÅR PÅ SPEL!
- Patient till IR på morgonen, inläggning av KAD, uppläggning av epiduralkateter samt uppkoppling av kontinuerlig CTG-övervakning. - Ultraljudsledd punktion av bägge femoralartärer, uppläggning av 30 cm 6 French introducer crossover bilateralt i a iliaca communis, angiografi med minsta möjliga dos och dokumentation enbart med sparade genomlysningssekvenser. - Katetrisering av a iliaca interna bilat, placering av ocklusionsballongkatetrar (Bard 11 mm) i overlay ref, insufflation till ocklusion, behövd volym (0,4 ml) noteras - Desufflation av ballongerna genast efteråt, för att inte äventyra uterus cirkulation!
Varför inte katetrisering av arteria uterina, som vid UFE? - Erfarenhetsmässigt från våra UFE tämligen enkelt att vid katetrisering orsaka spasm i uterinaartären, vilket kan vara deletärt för barnet. Studie från 2011, 13 kvinnor med accreta, profylaktisk katetrisering av uterina i 2/13 fall fetal bradykardi ledande till akut sectio. Int J Obstet Anesth 20(4):282-7 (2011) - Uterinaartären inte heller alltid lätt att katetrisera utan optimal genomlysning särskilt före partus önskvärt med minsta möjliga stråldos. - Dessutom kan också föreligga arteriellt bidrag till uterus/placenta från andra internagrenar än uterina dvs katetrisering av enbart uterina kan vara otillräckligt.
- Efter ballongtömning lämnar vi röntgenläget och patienten förbereds för sectio med sedvanlig optvätt. En lyckad sectioprocedur vidtar, resulterar i att ett välskapt gossebarn, 3316 g tung, Apgar 8-8-9, ser dagens ljus. - Vid efterföljande inspektion av uterus/placenta konstateras en accreta, placenta verkar ordentligt fäst dorsalt och det börjar blöda ymnigt, 1000 ml på kort tid. Obstetrikern ber om ballonginsufflation vilket sker med deciderad volym 0,4 ml bilateralt, och blödningen minskar momentant påtagligt. Fotnot detta är inte pojken som föddes på IR, utan min egen son, född januari 2012
- Fortsatt inspektion av placenta, beslutades lämna kvar den i uterus vilken suturerades, i slutskedet av detta noterades långsamt tilltagande blödning, men inget alarmerande, sutureringen hann slutföras. - Ballongkatetrar desufflerades, en stunds expektans för se ev. blödning ånyo, men inga tecken därtill, buken slöts. - Blödning totalt 1800 ml, ersatt med 2 enheter blod. - Därefter lämnar vi opläget och återvänder till röntgenläget för att utröna behov av embolisering. Katetriserar dels arteria uterina, dels övriga presumtiva internagrenar.
Angiografi arteria uterina sin
Patienten mår kliniskt helt bra, inga uppenbara tecken till pågående blödning, men utifrån detta - för oss ditintills opåträffade - angiografifynd, beslutas om embolisering bilateralt med Spongostan, vilket redan förberetts under tiden patienten sectioförlöstes. Eftersom finfördelandet av Spongostan är både pyssligt och tidskrävande, rekommenderas att börja med det i tid att göra det i brådska med darrande händer bör undvikas De små partiklarna slammas sedan upp i en blandning av kontrast och NaCl. KAN injiceras via microkateter om de är tillräckligt små, men katetern ockluderar lätt. 4 Fr kateter är att föredra. SPONGOSTAN Absorbable Haemostatic Gelatin Sponge, Ethicon 360
Angiografi arteria uterina sin post embolisering gml-sekvens Klart långsammare flöde till de stora lakunliknande strukturerna
- Introducers kvarlämnade bilateralt över natten, i händelse av behov av förnyad intervention, dock glatt postop förlopp (förutom att ena introducern spontant åkt ut över natten, dock endast med litet hematom som resultat). Från UVA till BB tre dagar efter ingreppet. - För att åstadkomma skrumpning av placentan sattes patienten omedelbart efter ingreppet in på Methotrexate: En folsyreantagonist med immunosuppressiv och cytostatisk effekt, hämmar DNA-syntes och celldelning, behandling vid trofoblasttumörer och vid ektopisk graviditet. Reducerar placentans vaskularisering resulterande i nekros av placentavävnaden. - MR tre månader efter ingreppet visar i princip upphörd cirkulation i placenta som minskat avsevärt i storlek.
- Patient nr 2 fyra månader senare 36 år gammal kvinna, väntar tredje barnet, barn 2 med sectio. Nu praevia och accreta konstaterade. I detta fall en påläst patient som själv begärt att få denna behandling vid sectio. Före ingreppet hölls dessutom en träff med såväl patienten, obstetrikern, anestesiologen som undertecknad. - Vi genomförde själva proceduren på i princip identiskt sätt, förutom att ocklusionsballongerna insufflerades omedelbart efter sectio, vilket torde vara orsaken till att blödningen denna gång stannade vid 800 ml. - Behandlades med iv antibiotika pga feber efteråt, men annars glatt förlopp. Methotrexatebehandlades. Emellertid plötslig mycket stor vaginal blödning fem månader efteråt, genomgick akut skrapning. MR strax efteråt visade endast små placentarester. Trots detta bakslag - mycket nöjd patient med sin uterus kvar.
A och O: Noggranna förberedelser och multidisciplinärt gott samarbete! Volymsmässigt ingen stor patientgrupp - MEN ytterst viktigt att handläggningen optimeras.
Referenser i texten: 1. http://www.sos.se 2. Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GM, Cesarean section for non-medical reasons at term (Review). Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004660. 3. Hildingsson I, Rådestad I, Rubertsson C, Waldenström U. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG 2002; 109: 618?623. Övriga läsvärda artiklar: International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 279-281 Editorial: Interventional radiology in the treatment of morbidly adherent placenta: are we asking the right questions? International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 282-287 Role of prophylactic uterine artery balloon catheters in the management of women with suspected placenta accreta AJR November 2007 vol. 189 no. 5 1158-1163 Perioperative Endovascular Internal Iliac Artery Occlusion Balloon Placement in Management of Placenta Accreta Singapore Med J. 2008 Jun ;49 (6):e156-9 Conservative management of placenta accreta: review of three cases