Klinik och vetenskap Tanja Tydén, docent, lektor, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, institutionen för kvinnors och barns hälsa (tanja.tyden@pubcare.uu.se) Gunilla Aneblom, doktorand, institutionen för kvinnors och barns hälsa Louise von Essen, docent, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Elisabet Häggström-Nordin, doktorand, institutionen för kvinnors och barns hälsa Margareta Larsson, doktorand, institutionen för kvinnors och barns hälsa; samtliga vid Uppsala universitet Viveca Odlind, docent, Läkemedelsverket, Uppsala Trots lättillgängliga akut-p-piller sjunker inte antalet aborter Studier av kvinnors kunskaper, attityder och erfarenheter av metoden Nyligen publicerades Socialstyrelsens senaste abortstatistik, som visade att aborterna fortsätter att öka, framför allt hos tonåringar och kvinnor under 25 år [1]. Under första halvåret 2002 gjorde drygt 25 av 1 000 tonårsflickor i Sverige en abort. Jämfört med 1995 har tonårsaborterna ökat med cirka 50 procent. En fråga man måste ställa är varför aborterna inte minskar trots sex- och samlevnadsundervisning, trots att det finns ungdomsmottagningar, trots tillgång till ett stort antal säkra och effektiva preventivmedel, trots subventionering av kostnader för preventivmedel till yngre och trots kostnadsfri rådgivning. Sedan mitten av 1990-talet har det dessutom funnits tillgång till akut-p-piller, som kan tas efter ett oskyddat samlag. Den först använda akut-p-pillermetoden var högdoserade kombinerade p-piller,»yuzpe-metoden«(follinett 0,25 mg levonorgestrel + 0,05 mg etinylöstradiol, 2+2). År 2000 kom Norlevo (0,75 mg levonorgestrel, 1+1) som visat sig ha bättre effekt och färre biverkningar än Yuzpe-metoden. Dessutom visades att ju förr tabletterna togs efter ett oskyddat samlag, desto bättre var effekten [2]. Sedan maj 2001 kan Norlevo köpas receptfritt på alla landets apotek, och förhoppningen var att fri tillgång till metoden skulle öka användningen och förhindra oönskade graviditeter. Nya undersökningar om akut-p-piller Vi har sedan 1999 och framåt i ett antal studier undersökt kvinnors kunskap, attityder och erfarenheter av akut-p-piller. Resultaten kan delvis förklara varför aborttalen ej sjunker trots att det nu finns lättillgängliga akut-p-piller. SAMMANFATTAT Trots att det nu finns lättillgängliga akut-p-piller visar Socialstyrelsens senaste abortstatistik att aborterna fortsätter att öka, framför allt hos tonåringar och kvinnor under 25 år. I några studier har vi undersökt kvinnors kunskaper, attityder och erfarenheter av akut-p-piller. Resultaten visar att de flesta kvinnor vet att metoden finns, men man har bristande detaljkunskap om akutp-pillers verkningsmekanism och tidsramar, vilket kan vara en förklaring till varför metoden inte används på rätt sätt. Eftersom hälften av de abortsökande kvinnorna skulle ha använt akut-p-piller om de haft dem hemma, borde speciellt gynekologer, allmänläkare och barnmorskor rekommendera kvinnor att köpa akut-p-piller och ha hemma i reserv, om behovet skulle uppstå. Receptfrihet är ett steg i rätt riktning, men ökade informationsinsatser krävs för att akut-p-piller ska bli en god nödlösning i stället för abort. Unga kvinnor tveksamma till receptfrihet Två studier är gjorda på tonåringar, varav den ena, en klassrumsenkät i årskurs 1 i gymnasieskolor i Västerås och Uppsala där 408 ungdomar deltog, visade att fyra av fem ungdomar kände till att akut-p-piller finns [3]. Kunskapen om akutp-piller hade främst inhämtats från ungdomsmottagningar, vänner, medier och skola. Ungdomarna hade sämre kunskap om när tabletterna ska tas och när under menstruationscykeln det är störst risk att bli gravid. Eftersom akut-p-piller inte var receptfritt när studien 4730 Läkartidningen Nr 47 2002 Volym 99
Tabell I. Preventivmetod vid befruktningstillfället bland abortsökande kvinnor. N=511 Procent 1 Kombinerade p-piller 56 11,0 Spiral 5 1,0 Minipiller 20 3,9 Akut-p-piller 15 2,9 Kondom 114 22,3 Pessar 3 0,6 Säkra perioder 62 12,1 Avbrutet samlag 125 24,5 Ingen metod alls 185 36,2 Övrigt 13 2,7 1 Totalsumman är >100 procent eftersom några kvinnor använt mer än en metod. gjordes frågade vi om ungdomarnas inställning till receptfrihet. Hälften av flickorna, men endast en fjärdedel av pojkarna, var negativa till receptfrihet. De flesta pojkar och flickor trodde att om akut-p-piller blev receptfritt skulle de användas mycket mer, och en av tre ansåg att det fanns risk för att kondomanvändningen skulle minska om akut-p-piller blev ännu mer lättillgängliga. Den andra tonårsstudien var fokusgruppsintervjuer med 16-åriga gymnasieflickor i Uppsala [4]. Flickorna ansåg att oskyddade samlag förekommer och att det kan hända»vem som helst«, liksom att det var bra att det fanns något att ta»efteråt«. Det framkom även att flickorna kände till akut-p-piller, men det var sämre med kunskapen om metodens effektivitet, när pillren ska tas och hur de verkar. Flickornas attityd till akut-p-piller var positiv. De tyckte att det var en nödlösning som ska användas så lite som möjligt men att det var ett bättre alternativ än att göra abort. Förväxlingar mellan akutp-piller och abortpiller förekom, liksom oro för negativa hälsoaspekter. Möjligheten att kunna köpa akut-p-piller receptfritt på apotek avvisades, och flickorna framhöll förskrivarens viktiga roll när det gäller att ge råd och stöd. Men å andra sidan framkom det också att det kunde kännas så pinsamt att gå till ungdomsmottagningen och be om akut-p-piller att man helt enkelt kunde låta bli att gå dit. Vanligt att göra fler än en abort Under februari till maj 2000, alltså innan Norlevo registrerades i Sverige, besvarade drygt 500 abortsökande kvinnor i Uppsala, Västerås och Örebro en väntrumsenkät om orsakerna till varför de gjorde abort [5] och om kunskaper, attityder och erfarenheter av akut-p-piller [6]. De främsta anledningarna till abort var dålig ekonomi och att graviditeten kom vid fel tidpunkt i livet. Mer än hälften av kvinnorna uppgav att de vid den tidpunkt då de blev gravida inte använt preventivmedel alls eller litat till osäkra metoder. Bland de kvinnor som försökt använda preventivmedel var»kondomhaveri«vanligast, men 11 procent uppgav att de använt p-piller vid befruktningstillfället, se Tabell I. De vanligaste anledningarna till att preventivmedel inte hade använts var att kvinnorna inte hade trott sig kunna bli gravida just då, eller att de»tog risken«. Så många som 43 procent hade gjort minst en abort tidigare. Betydligt färre, 38 procent, visste inom vilka tidsramar tabletterna ska tas. Trots att fyra av fem (n=425) av de abortsökande kvinnorna kände till att akut-p-piller finns, var det bara 15 kvinnor som använt akut-p-piller efter det samlag de haft då de blev oönskat gravida. Tabell II. Attityder till akut-p-piller (akut-pp) bland abortsökande. Fördelning i åldersgrupper, värden i procent. 14 19 20 29 30 år Total (n=72) (n=235) (n=192)(n=499) P Skulle Du ha använt akut-pp om Du haft bättre kunskap om dem? Ja 28,4 27,9 42,0 33,5 0,010 Nej 28,4 32,3 19,7 26,8 Vet ej 43,3 39,8 38,3 39,7 Skulle du ha använt akut-pp om du haft dem hemma? Ja 59,4 54,0 58,4 56,5 NS Nej 21,7 19,5 13,5 17,5 NS Vet ej 18,8 26,5 28,1 26,0 NS Skulle Du föredra att akut-pp var receptfritt? Ja 62,5 48,9 51,8 51,5 0,028 Nej 16,7 28,5 18,7 23,0 Vet ej 20,8 22,6 30,1 25,2 Om akut-pp var receptfritt skulle försäljningen: Öka 80,3 85,2 85,9 84,8 NS Minska 1,4 2,2 0,5 1,4 NS Ingen Skillnad 18,3 12,6 13,5 13,8 Skulle ökad tillgänglighet till akut-pp minska kondomanvändningen? Ja 41,1 46,6 46,9 45,9 NS Nej 21,9 25,4 19,6 22,7 NS Vet ej 37,0 28,0 33,5 31,4 Skulle akut-pp minska övrig användning av preventivmedel? Ja 33,3 34,5 39,1 36,1 NS Nej 26,4 31,1 23,4 27,5 NS Vet ej 40,3 34,5 37,5 36,5 Detta visar tydligt att kvinnor behöver bättre information om akut-p-piller för att kunna använda metoden på rätt sätt. De flesta av kvinnorna hade fått kunskap om akut-p-piller genom medier och vänner, medan få angav läkare som informationskälla. I Tabell II, som visar kvinnornas attityder till akut-p-piller uppdelat i olika åldersgrupper, framkommer att drygt hälften skulle ha tagit akut-p-piller om de haft tabletterna hemma, men bara 52 procent var positiva till receptfrihet. En av fem kvinnor hade använt akut-p-piller tidigare. Undran över vad som händer i kroppen När Norlevo blivit receptfritt genomförde vi fokusgruppsintervjuer med 27 kvinnor som köpt Norlevo»över disk«på apotek. Syftet var att beskriva svenska kvinnors erfarenhet av att kunna köpa akut-p-piller receptfritt [7]. Detta projekt är ett samarbete med Frankrike, Portugal och Norge, där akut-p-piller också har blivit receptfritt. Kvinnorna rekryterades dels genom ett invitationsbrev, Läkartidningen Nr 47 2002 Volym 99 4731
Klinik och vetenskap som apotekspersonalen delade ut när kvinnan köpte Norlevo, dels via annonsering. De intervjuade kvinnorna var mellan 20 och 48 år (medelålder 24 år). Alla deltagare välkomnade receptfriheten eftersom de»vann tid«. De flesta hade köpt Norlevo under en helg, och orsaken till behovet av akut-p-piller var främst»kondomhaveri«eller att man hade glömt att ta p- piller. Samtliga hade läst bipacksedeln och alla tyckte den var bra. Trots detta uppstod en diskussion i alla grupper om hur akut-p-piller verkar: Vad händer egentligen i kroppen? Medier var en viktig informationskälla om att akut-p-piller kunde köpas receptfritt, vilket speglar den debatt som förts om akut-p-piller. Kvinnorna efterlyste emellertid mer information från gynekologer och andra inom sjukvården. Vissa kvinnor upplevde att de fått ett positivt bemötande medan andra upplevt att de fått ett negativt bemötande av apotekspersonalen. Detta avspeglar sannolikt olika attityder som berörda personalgrupper inom hälso- och sjukvården kan ha till denna produkt. Praktisk nytta och uppföljning av resultaten Ökande informationsinsatser från barnmorskor och gynekologer behövs för att akut-p-piller ska bli en god nödlösning i stället för abort. Akut-p-piller säljer inte sig självt En tänkbar orsak till varför aborttalen ej påverkas trots akutp-piller är att kvinnor har för dålig kunskap om hur akut-p-piller verkar och när de ska tas. De behöver få veta att ju förr pillren tas efter ett oskyddat samlag, desto bättre är effekten, och de behöver också få veta att det nya akut-p-pillret har få och ofarliga bieffekter. Kvinnor är också oroade över risker för blodpropp på grund av debatten om tredje generationens p-piller och trombos. Det är möjligt att de även förknippar akut-p-piller med risker för blodpropp, trots att det nya akut-p-pillret är östrogenfritt och inte medför risk för trombos. Akut-p-piller är uppenbarligen ingen produkt som säljer sig själv. Kan det vara så att barnmorskor, läkare, apotekspersonal och lärare har ett»attitydproblem«till ett preventivmedel som ska tas efter ett oskyddat samlag? Och kan det vara så att även medicinsk och farmaceutisk personal har otillräcklig kunskap om metoden för att kunna ge en bra information till kvinnorna? Här kanske det behövs fler studier. Mer information till alla som söker för preventivmedel Kvinnorna som köpt och använt akut-p-piller efter receptfriheten påpekade att det är viktigt med information om akut-ppiller från»gynekologer och andra«. Barnmorskan är den vanligaste yrkeskategorin på ungdoms- och preventivmedelsmottagningar, och även om barnmorskan»bara«skriver ut ett recept på p-piller bör hon ta tillfället i akt och informera om akut-p-piller som en»back-up«-metod om kvinnan skulle glömma sitt p-piller. Unga kvinnor behöver korta väntetider De flesta tonåringar känner till att akut-p-piller finns. Tonårstiden är en tid av experimenterande som kan ta sig olika uttryck, och tonåringar tenderar att ha en attityd att»olyckor händer inte mig«. Detta i kombination med bristfällig kunskap om när i menscykeln det är störst risk för graviditet och oro för negativa hälsoeffekter med akut-p-piller kan kanske förklara varför en del inte använder akut-p-piller efter ett oskyddat samlag. Barnmorskor på ungdomsmottagningar har en viktig uppgift i att bedriva utåtriktat arbete för att komplettera skolornas sex- och samlevnadsundervisning, som har visat på stora kvalitetsskillnader [8], och därvid informera om akut-p-piller. Väntetider för att få preventivmedel måste vara korta för ungdomar, i synnerhet när det gäller akut-p-piller. Falk och medarbetare rapporterade från en studie gjord på en ungdomsmottagning i Örebro att kvinnor som använder akut-p-piller utgör en högriskgrupp för aborter, då dessa kvinnor ej lyckats hitta en bra och acceptabel preventivmetod [9]. Det betyder att rådgivningen och omhändertagandet av dessa unga kvinnor behöver förbättras. De flesta ungdomsmottagningar i landet delar ut akut-ppiller gratis till ungdomar som är yngre än 20 år, men under helger är mottagningarna stängda och på många orter finns inte heller helgöppna apotek. Bättre uppföljning av abortsökande kvinnor Hälften av de abortsökande kvinnorna i vår studie hade gjort en abort tidigare, vilket tyder på att abortsökande kvinnor är en riskgrupp för nya oönskade graviditeter. Kvinnor som gör abort har därför ett speciellt stort behov av god preventivmedelsrådgivning, både i samband med aborten och helst vid en senare uppföljning. Hälften av de abortsökande kvinnorna skulle ha använt akut-p-piller om de haft dem hemma, vilket betyder att antalet aborter teoretiskt skulle kunna minska mycket kraftigt om akut-p-piller används på rätt sätt. Anneli Kero har i sin avhandling om attityder och motiv för abort visat att det ofta finns många komplexa och motsägelsefulla känslor vid en oönskad graviditet [10]. Att ta akutp-piller som»back-up«efter ett samlag som av någon orsak varit oskyddat kan vara en lösning som kan passa många om än ej alla. I rådgivningen i samband med en abort måste därför kvinnan/paret få adekvat information även om akut-p-piller. En bra broschyr med fakta om akut-p-piller skulle vara ett bra komplement till muntlig information. Det kanske skulle vara en billig investering för landstingen att förse alla kvinnor efter abort med en förpackning akut-p-piller, så att det blir lika självklart att ha akut-p-piller som plåster och Magnecyl hemma i medicinskåpet. Referenser 1. Socialstyrelsen. Pressmeddelande nr 46. Ny statistik från Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum: Dramatisk ökning av tonårsaborterna. 24 september 2002. Available from: URL: http://www.sos.se 2. von Hertzen H, Grimes D, Piaggio G, Van Look PF. Randomised controlled trial of levonorgesterel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception Lancet 1998; 352:428-33. 3. Häggström-Nordin E, Tydén T. Swedish teenagers attitudes toward the emergency contraceptive pill. J Adolesc Health 2001;28:313-8. 4. Aneblom G, Larsson M, Tydén T. Focus group interviews of Swedish teenage girls about the emergency contraceptive pill. Scandinavian Journal of Sexology 1999;2:175-184. 5. Larsson M, Aneblom G, Odlind V, Tydén T. Reasons for pregnancy termination, contraceptive habits and contraceptive failure among Swedish women requesting an early pregnancy termination. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:64-71. 6. Aneblom G, Larsson M, Odlind V, Tydén T. Knowledge, use and attitudes towards emergency contraceptive pills among Swedish women presenting for induced abortion. BJOG 2002;109:155-60. 7. Aneblom G, Larsson M, von Essen L, Tydén T. Women s voices about emergency contraceptive pills»over the counter«. A Swedish perspective. Contraception 2002;66:339-43. 8. Skolverket. Skolverkets kvalitetsgranskning 1999. Rapport om sexoch samlevnadsundervisning. Stockholm: Skolverket; 2000. 9. Falk G, Falk L, Hanson U, Milsom I. Young women requesting emergency contraception are, despite contraceptive counseling, a 4732 Läkartidningen Nr 47 2002 Volym 99
ANNONS ANNONS
ANNONS ANNONS
high risk group for new unintended pregnancies. Contraception 2001;64:23-7. 10. Kero A. Paradoxes in legal abortion. A longitudinal study of motives, attitudes and experiences in women and men [dissertation]. Umeå: Umeå University Medical Dissertations; 2002. Särtryck Vad händer i slutna rum då läkare blir problem? Hur löser man konflikter vid missöden i vården? Vem kan ge ett bra stöd till anmälda läkare? Under 1994 95 publicerade Läkartidningen 21 artiklar om problemläkare, läkarproblem, ansvarsfrågor och patientförsäkringen. De har nu samlats i ett 80-sidigt häfte, som kan beställas med kupongen nedan. Priset är 65 kronor SUMMARY Despite easily available emergency contraceptive pills, no decrease in number of abortions Studies of women s knowledge, attitudes and experience of the method Tanja Tydén, Gunilla Aneblom, Louise von Essen, Elisabet Häggström-Nordin, Margareta Larsson, Viveca Odlind Läkartidningen 2002;99:4730-5 Despite the fact that emergency contraceptive pills (ECP) have become easily available across the country during recent years, abortion numbers continue to rise in Sweden, especially in the young age groups (<25). In a series of studies, we have investigated knowledge, attitudes and experience of ECP among young women. Our results show that, whereas most women are aware of the method, many lack knowledge about the mechanism of action and time frames for best use, which could explain why ECPs are not used by more than a fraction of women who might have had benefit from their use. Since half of the women requesting a termination of pregnancy stated that they would have used ECP if they had had them available at home at the time of the unprotected intercourse which led to an unintended pregnancy, it seems reasonable to encourage women to keep ECPs at home, in case the need should arise. It is important that ECPs are available without prescription, but beyond that, much more information about ECP is necessary in order for the method to be widely accepted and used as a back-up after failure with other contraceptives. Correspondence: Tanja Tydén, Dept of Public Health and Caring Sciences, Dept of Women s and Children s Health, Uppsala universitet, SE-752 37 Uppsala, Sweden (tanja.tyden@pubcare.uu.se) Missöden misstag missbruk Beställer härmed...ex av Missöden, misstag, missbruk namn adress postnummer postadress Insändes till Läkartidningen Box 5603 114 86 Stockholm Faxnummer: 08-20 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker Läkartidningen Nr 47 2002 Volym 99 4735