Sida 1 av 6 Startsidan 2008-03-29 Nödthorakotomi Nödthorakotomi i akutrummet är en åtgärd den enskilde kirurgen sällan ställs inför och den är därför ofta omgärdad av dramatik. På rätt indikation och med så enkel teknik som möjligt är den av avgörande betydelse vid livshotande thoraxskador. Introduktion The surgeon who should attempt to suture a wound of the heart would loose the respect of his surgical colleagues, lär Theodor Billroth ha sagt 1882. Framtiden är dock svår att prognostisera även för stora män och 1897 publicerade Ludwig Rehn en fallbeskrivning av lyckosam suturering av en högerkammarskada 1. Under 1900- talets första hälft tillämpades nödthorakotomin dels i selektiva fall av hjärtskador och dels för intern hjärtkompression vid hjärtstillestånd, ofta anestesiinducerade. År 1960 beskrev Kouwenhoven och medarbetare den externa hjärtkompressionen och därmed minskade frekvensen nödthorakotomier. År 1967 återuppväckte dock Beall och medarbetare intresset för åtgärden hos döende patienter med penetrerande thoraxskador. De senaste 40 åren har nödthorakotomin varit etablerad men omdiskuterad framför allt avseende indikationerna och därmed också utfallet. Vid litteratursökning illustreras väl hur disparata materialen är, med skiftande indikationer och patientdefinitioner. Med nödvändighet dominerar retrospektiva patientserier samt en handfull prospektiva material, där randomisering är vetenskapligt och etiskt omöjlig att genomföra. Föreliggande översikt baseras dels på professor William Schwabs (hedersledamot 2007 i Svensk kirurgisk förening) föreläsning under kirurgveckan i Stockholm 2007 och dels på ett urval referenser 2-8. Ambitionen är att ge tydliga riktlinjer för indikationer och kirurgisk teknik vid ingreppet, som vanligen måste utföras av allmänkirurger. Figur 1. Penetrerande hjärtskada, suturering på slående hjärta (notera blodstrålen). God åtkomlighet genom retraktor och assistent. Foto: www.swsahs.nsw.gov.au
Sida 2 av 6 Indikationer och resultat Mer omfattande översikter som inkluderar stratifierade patientmaterial från slutet av 1960-talet och framåt rapporterar följande överlevnadsfrekvenser: Penetrerande trauma cirka elva procent, penetrerande hjärtskador 35 procent och trubbigt trauma två procent 5-7. Stratifiering avseende fysiologiskt status illustrerar också effekterna på överlevnaden: Penetrerande hjärttrauma med chock 35 procent, dito trauma utan cirkulationstecken men med neurologisk aktivitet 19 procent samt utan livstecken tre procent. Ett halvdussin pediatriska serier beskriver överlevnadsfrekvenser på tolv procent vid penetrerande trauma och två procent vid trubbigt trauma. En central fråga är patientselektionen baserad på distinktionen mellan signs of life och vital signs. Möjligen är denna tydligare på svenska; livstecken jämfört med vitalparametrar eller kanske livsmått. Livstecken innebär någon av parametrarna palpabel puls, spontana andningsförsök, motorisk aktivitet oavsett lokal, pupillreaktion eller elektrisk myokardaktivitet. Det är alltså förekomsten av något livstecken ( signs of life ) som styr indikationen, inte vitalparametrarnas värden ( vital signs ). Mot denna bakgrund sammanfattas i tabell 1 möjliga och rimliga mål med nödthorakotomin. Tabell 2 redovisar allmänna indikationer och kontraindikationer. Thorakotomiteknik Som namnet anger är detta en urakut operation, vanligen i akutrummet, möjligen någon enstaka gång på en skadeplats, men nästan aldrig i operationssalen. Oftast är både operatören och personalen ovana vid ingreppet och i en maximal stressituation. Tekniken måste därför vara så förenklad det går, inte kräva specialinstrument och begriplig. Syftet är livräddande damage control, där rekonstruktion och definitiv kirurgisk reparation inte får ske förrän patienten stabiliserats och ffa acidos, hypotermi och koagulopati korrigerats. Patienten skall ligga på rygg, eftersom det går fortast, även akut laparotomi kan behöva utföras och åtkomsten av huvud-halsregionen är väsentlig. Vänster arm lägges gärna ut och likaså underlättar det om patienten kan läggas upp 15 30 grader åt höger. Ingen onödig tid får dock spillas på detta. Målet är att man är inne i thoraxkaviteten inom två minuter. Standardingreppet är en anterolateral vänstersidig thorakotomi i fjärde eller femte interstitiet. Lägg inte tid på att räkna revbenen, utan lägg incisionen precis under mamillen på män resp mammarvecket hos kvinnor. Korrekt läge framgår av figur 1. Incidera med skalpell genom alla lager ned till interkostalmuskulaturen, gärna i överkanten av ett revben, som ger bra mothåll. Snittet skall gå från sternum och så långt bakåt som möjligt, helst till bakre axillarlinjen. Incidera sedan några cm av interkostalmuskulaturen med skalpell, helst medan anestesiologen kopplar bort ventilationen för att undvika lungskada. För så in en två fingrar intrapleuralt och dela muskulaturen med kraftig sax mot fingrarna. Man skall kunna arbeta med båda händerna intrathorakalt och därför bör ett två revben delas mot sternum i osteochondrala övergången med Mayo-sax eller gipstång. Helst skall en retraktorhake insättas och öppnas maximalt (ev brutna revben bortses från) alternativt en assistent hålla isär revbenen. Om exposition behövs även av höger thoraxkavitet förfares på samma sätt med anterolateral incision på höger sida. Om dessa förbindes över sternum med en sk clamshell- öppning fås utmärkt tillgång till huvudparten av thorax utom de mest apikala delarna. Figur 1 illustrerar detta. Sternum delas antingen med grov Mayo-sax, gipstång eller Giglisåg. Sågen skall man dock ha stiftat bekantskap med tidigare. Retraktorn fästes mellan sternumdelarna. För god åtkomst brukar en assistent behöva hålla undan vänster lunga medialt-ventralt. Detta underlättas om nedre lungligamentet delas, men är oftast inte nödvändigt initialt och kan också orsaka blödning från nedre lungvenen.
Sida 3 av 6 Hjärttamponad Boecks triad saknas ofta vid perikardblödning hos en patient i hypovolem chock. Volymen blod och koagler i perikardiet är svår att värdera genom enbart inspektion, dvs perikardiet skall ovillkorligen öppnas! Nålaspiration är inte heller tillfyllest. Perikardiet incideras longitudinellt med undvikande av n phrenicus, som är lateralt belägen, på så lång sträcka som möjligt. Försök fixera perikardiet med pincett när incisionen göres och fortsätt sedan med sax, för att undvika skador på myokardium och koronarkärl. Undvik onödig manipulation av ett slående men hypovolemt hjärta, som lätt slår över i ett svårkontrollerat kammarflimmer! Hjärtskador Sedan perikardiet inciderats, komprimeras den blödande hjärtskadan med fingret! Ofta räcker detta för att hinna transfundera till bättre fyllnadsvolym och förbereda suturering. Suturering på slående hjärta är självfallet en utmaning. En enklare metod för temporär hemostas, ffa i det tjockare myokardiet i vänster kammare, är användandet av hudklips, som sättes med cirka fem mm mellanrum! Högerkammaren, som ju är tunnare, kan vara svårare på grund av riftning. Suturering sker med 2/0 eller 3/0 icke-resorberbar tråd på relativt stor nål. I närheten av koronarkärlen användes madrassuturering, för att inte av misstag ligera dem. Om en koronarartär är distalt skadad kan den dock ligeras. Till framför allt högerkammaren är det en fördel att använda så kallade patchar, antingen av teflon eller småbitar av perikardiet, genom vilka suturerna dras för att minska risken för skärning. Knutarna skall inte dras för hårt, eftersom hjärtvolymen senare ökar vid restituerad blodvolym och suturen kan skära. En annan temporär teknik är användandet av en Foleykateter, med fem tio ml ballong. Katetern föres in genom skadan, ballongen insuffleras och backas med försiktigt drag så att den tätar mot myokardiets insida. Beakta dock risken att ballongen kan rifta sönder skadan om draget är för kraftigt. Skador på höger förmak och hjärtöra, som ju är tunnväggiga, kan stängas med Satinsky kärlklämmare och sedan sutureras fortlöpande. Man måste förvissa sig om att hjärtskadan inte är genomgående. En försiktig lyftning av hjärtat måste ofta göras, men dels finns då arytmirisken och dels minskar slagvolymen påtagligt (bland annat på grund av minskat venöst återflöde), varför hjärtlyftet skall vara väl förberett och så kortvarigt som möjligt. Thorakotomin ger också möjlighet till direkt infart för ffa transfusioner genom t ex en babyfeedingkateter insatt via tobakspungssutur i höger förmak. Intern hjärtkompression Extern hjärtkompression återskapar cirka 20 25 procent av normalt cardiac output och 10 20 procent av den cerebrala perfusionen. Vid hypovolem chock eller hjärttamponad fås endast en marginell effekt och en mycket dålig koronarperfusion. Intern hjärtkompression är således väsentligt effektivare. Den bör ges med båda händerna, där kompressionsvågen startas vid apex riktad mot hjärtbasen. Unimanuell kompression innebär risk för penetration genom ffa högerkammarmyokardiet med tummen, som skall placeras på hjärtats ventrala yta medan posteriora delen vilar i handflatan. Bäst hemodynamisk effekt för cerebrala perfusionen och koronarcirkulationen uppnås om aorta samtidigt har klampats. Figur 2. Läget för anterolateral vänstersidig thorakotomi
Sida 4 av 6 markerat med heldragen linje. Kompletterande incision för så kallad clamshell-thorakotomi markerad med streckad linje. Aortaavstängning Indikationerna för så kallad klampning av aorta descendens är redistribution av kvarvarande blodvolym till ffa hjärnan och koronarartärena. Den bör därför utföras vid blödningsorsaker intrathorakalt, särskilt vid kvarstående hypotension < 70 mmhg trots hemostas. En annan indikation är temporär reduktion av massiv extrathorakal blödning, framför allt i bukhålan. Lungan föres undan enligt ovan. Snabbast och enklast är att primärt komprimera aorta mot kotpelaren. Målet är att sedan anbringa en rak kärlklämma. Detta kräver viss dissektion, där mediastinala pleura incideras med sax anteriort om aorta. Esofagus ligger nära och kan skadas, särskilt som aorta på grund av chocktillståndet har låg fyllnadsgrad. Vidare dissektion sker trubbigt med fingrarna för att komma mellan aorta och esofagus. En ev iatrogen esofagusskada utgör förstås inget akut livshot och får repareras senare. Avstängningen skall hållas så kort som möjligt, helst under 30 min, pga den tilltagande ischemin i vävnaden distalt om aorta och risken för ryggmärgsskada. Var beredd på det metabola svaret på ischemiska och inflammatoriska produkter när aortaflödet släpps på igen! Direkta aortaskador med blödning och ännu levande patient är förstås extremt sällsynta. Någon mer avancerad handläggning kan givetvis inte ske på akutrummet, men enklast är även i denna situation att försöka sätta en kärlklämma proximalt om skadan. Lungskador Ytliga lungskador kan sutureras fortlöpande med till exempel 3/0 icke-resorberbar sutur. Enklare och snabbare hanteras dock perifera skador genom kilresektioner med GIA-instrument. Detta kan också användas för sk traktotomi vid genomgående lungskador. GIA-instrumentets ena skänkel föres genom skadekanalen och utanförliggande lungparenkym staplas av. Härigenom kan skadeområdet visualiseras och sutureras alternativt stängas med ytterligare klipsmagasin. Om patientens tillstånd tillåter, strävar man efter att avlägsna all makroskopiskt devitaliserad vävnad. Anatomisk dissektion är av underordnad betydelse, dels för att lobgränserna är svårdefinierade pga hematom och pågående blödning, dels för att resektionen måste gå snabbt. Om lungskadan är mer central och hilusnära, kan temporär hemostas och förhindrande av luftembolisering ske genom manuell kompression av hilusstrukturerna, följd av att vinklad Satinskyklämma anbringas kranialt ifrån. I värsta fall kan pulmektomi krävas. Denna göres då en bloc med stapleinstrument omfattande lungkärl och bronk i ett utan någon fridissektion. En snabb temporär åtgärd är den så kallade Wilsons manöver. Nedre lungligamentet måste då delas varefter lungan kan vridas med distala delen ventralt-kranialt runt hilusaxeln upp till 180 grader, varvid lungartär och vener komprimeras mot den stela bronken. En bra timing i samarbetet med anestesiologen underlättar lungoperationen genom att uppehåll göres i ventilationen vid kritiska moment och även att lungan tillåtes att falla ihop. Intrathorakala kärlskador Skador på arteria subclavia resp axillaris är svåra att visualisera och komma åt. Bäst sker detta via median sternotomi, men som knappast är ett ingrepp som låter sig göras på akutrummet. Man kan dock försöka nå dem genom att incidera apikala delen av mediastinala pleura och sätta kärlklämma vid arteria subclavias avgång. Ligering av kärlen kan vara motiverad i extrema fall. Ofta klarar sig armen via kollateralkretslopp och i annat fall vinner man tid för stabilisering av patienten och mer permanent kärlkirurgi om kanske fem sex timmar. I sämsta fall kan amputation behöva accepteras. Ett ofta användbart enkelt alternativ för temporär hemostas är införandet av Foleykateter med 30 ml ballong via skadekanalens yttre mynning transcutant. Katatern införes så djupt det går varefter ballongen insuffleras för tamponad. Ibland har flera katetrar införts efter varandra på rad. Tekniken är användbar för alla typer av skadekanaler, även i thoraxväggen, ffa baksidan.
Sida 5 av 6 Trachealskador Handläggningen av trachealskador sker vanligen inte vid nödthorakotomi på akutrummet utan i en senare seans i operationssalen. Oftast hanteras dessa genom att endotrachealtubens kuff placeras distalt om skadan. Om patienten är tillräckligt stabil lägges även drän mot området. Esofaguslesioner På samma sätt kräver esofagusskador inte omedelbar åtgärd vid nödthorakotomin. De är dessutom svåra att nå adekvat via vänstersidig anterolateral approach. Enklast är adekvat dränage via nasogastrisk sond och pleuradrän mot skadeområdet. I denna situation är det inte heller läge för vare sig proximal esofagostomi eller gastrostomi. Esofaguslesionen får sutureras, helst i två lager, i en senare seans när patientens vitala funktioner är stabila. Slutning av thoraxväggen När hemostas har uppnåtts och ev luftembolisering åtgärdats återfår patienten bättre cirkulation. Därmed uppstår blödningar från den urakut delade vävnaden och viss blodstillning krävs, dock inget finlir. Särskilt måste beaktas a mammaria interna, som skall ligeras, liksom interkostalartärer, som kan ha skadats. Någon packning av hela thoraxkaviteten, på motsvarande sätt som bukhålan, kan förstås inte göras. Däremot kan lokal packning/tamponering göras, gärna kompletterad med ythemostatika, till exempel TachoSil. God hemostas i thoraxväggen fås genom hopdragning på enklast tänkbara sätt, snabbast genom ett lager fortlöpande 0/0-sutur omfattande samtliga vävnadslager. Ofta kanske second look eller mer definitiv åtgärd krävs när patienten stabiliserats och thoraxväggen kan då förslutas permanent. Ett beskrivet alternativ, ffa vid uttalade ödem och risk för intrathorakal tryckstegring, är applicering av så kallad Bogotápåse ventralt om hjärtat och endast suturerad på enstaka ställen. Perikardiet skall inte sutureras. Minst två thoraxdrän lägges i pleurakaviteten, ett apikalt och ett distalt, samt ev ytterligare ett bakom hjärtat, och uttages via separata incisioner, enklast i xiphoideusvinkeln. Var också observant på risken för utvecklandet av abdominellt kompartmentsyndrom hos dessa patienter, som ofta är multitraumatiserade och intensivt resusciterade med stora infusionsvolymer. De sekundära tryckeffekterna på thoraxorganen kan vara deletära. Personalrisker Risken för stick- och skärskador, både från instrument och revbensfrakturer är stor, speciellt med hänsyn till brådskan thorakotomin utföres med och den allmänna stressen med en livshotande skadad patient. Det patientklientel som oftast drabbas av penetrerande trauma har ju också en högre frekvens blodsmitta. I amerikanska material rapporteras 14 procent HIV-smitta hos patienter utsatta för penetrerande trauma och upp till 30 procent hos iv missbrukare 6. Dubbla handskar är givetvis den väsentligaste skyddsåtgärden och helst visir samt noggrann ordning på instrumenten, som bland annat därför skall vara begränsade till ett minimum. Konklusion Nödthorakotomin är således ett damage control -ingrepp i thorax på en döende patient på grund av traumatisk cirkulationskollaps. Den kirurgiska tekniken är i sig relativt enkel liksom utrustningen men i ett för de flesta kirurger ovant område och lågfrekvent förekommande. Den livräddande potentialen på rätt indikation är dock stor och motiverar att varje akut verksam kirurg tillägnar sig den basala kunskapen om ingreppet. Referenser 1. Rehn L. Über penetrierende herzwunden und herznaht. Arch Klin Chir 1897;55, 315-329. 2. Schwab W. Personlig kommunikation. 2007, Stockholm. 3. Phelan HA, Patterson SG, Hassan MO, Gonzalez RP, Rodning CB. Thoracic damage-control operation: Principles, techniques and definitive repair. J Am Coll Surg 2002; 203, 933-941. 4. Rotondo MF, Bard MR. Damage control surgery for thoracic injuries. Injury 2004; 35, 649-654. 5. Am Coll of Surgeons-Committee on Trauma, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2001; 193, 303-309. 6. Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications and outcomes. World Journal of Emergency Surgery 2006; I, 4. 7. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma a review. Injury 2006;37, 1-19. 8. Brohi K. Emergency department thoracotomy. Trauma.org 2001;6:6.
Sida 6 av 6 Birger Pålsson Helsingborg/Malmö birger.palsson@skane.se Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se