Patientsäkerhetsberättelse 2014

Landskrona stad Patientsäkerhetsberättelse 2014 Omsorgsnämnd

Innehållsförteckning 1 BAKGRUND... 3 1.1 Patientssäkerhetslagen... 3 1.2 Kvalitetsledningsystem... Fel! Bokmärket är inte definierat. 1.3 Patientsäkerhetsberättelse... 3 1.4 Patientlag... 3 1.5 Samverkan... 3 2 AVVIKELSEHANTERING... 4 2.1 Läkemedelsrelaterade avvikelse... 4 2.2 Övrig Hälso- och sjukvård... 5 2.3 Fallrapporter... 6 3 KVALITETSARBETE... 6 3.1 Kvalitetsrevision... 6 3.2 Oanmälda verksamhetsbesök... 8 4 DELEGERING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUPPGIFTER... 9 4.1 Årets delegeringsarbete... 9 5 KVALITETSREGISTER... 10 6 RESULTATDISKUSSION... 11 Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 2(12)

1 BAKGRUND I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) rapporterar medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) begångna fel och brister inom den kommunala hemsjukvårdsverksamheten som uppkommit under verksamhetsåret. Det är från område Boende och Hälsa (BoH), område Hemvård (HV) och område Funktionshinder (FH) som rapporterna kommer. Därtill samlas uppgifter från externa utförare där hälso-och sjukvård förekommer. 1.1 Patientssäkerhetslagen Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) ger vårdgivarna ett tydligare ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I detta ingår b.la att arbeta förebyggande som ett led i att förhindra uppkomsten av vårdskador. Lagen tydliggör också att vårdgivaren ska möjliggöra för patienten och dess närstående att medverka i patientsäkerhetsarbetet. 1.2 Kvalitetsledningssystem Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9, 3 kap). Ledningssystemet engagerar b.la de verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 31). Målet är att varje patient ska känna trygghet i kontakten med den kommunala hemsjukvården. Att personal levererar vård med rätt förutsättningar och kunna utföra det förväntade arbetet på sådant sätt att patienten känner trygghet och säkerhet. Ledningssystemet har till uppgift att säkra arbetet som pågår för att identifiera förbättringsområden och för att vidarutveckla dessa. Resultatet av kvalitetsarbetet ska synliggöras för såväl patienter, personal som för medborgarna som bor och verkar i staden. 1.3 Patientsäkerhetsberättelse Senast den 1 mars ska omsorgsförvaltningen (OMS) ha upprättat en patientsäkerhetsberättelse. I denna ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående år samt vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppmätts. Berättelsen ska efter vårdgivarens godkännande finnas tillgänglig som en offentlig handling. 1.4 Patientlag Patientlag (SFS 2014:821) kom i verkställighet per den 1:e januari 2015. I denna stärks och tydliggörs patientens ställning samt ansvaret för hälso- och sjukvården att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. För OMS vidkommande står nu för dörren att anpassa sin verksamhet till denna lag. MAS och projektanställd MAR kommer att utbildas i denna lag under februari 2015 för att därefter se över rutiner, rutinbeskrivningar för anpassning till Patientlagen. 1.5 Samverkan I det kommunala uppdraget avseende hemsjukvård levereras vård upp till nivå av legitimerade utförare, d.v.s. sjuksköterska/distriktssjuksköterska samt arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. I uppdraget att bedriva hemsjukvård förutsätts ett samarbete med andra vårdgivare för att vården runt den enskilde ska fungera optimalt. För OMS finns i detta avseende en god samverkan med Region Skåne. Närmsta samarbetspartners utgörs av vårdcentralerna/motsvarande men också Landskrona lasarett. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 3(12)

är det högst väsentligt att samarbetsformerna definieras varför samarbetsavtal tecknats. OMS har tecknat lokala avtal med samtliga vårdcentraler/motsvarande i Landskrona stad. Utöver detta finns avtal och överenskommelser som b.la reglerar: - Uppsökande tandvård - Överenskommelse om palliativ vård - Samordnad vårdplanering -Överenskommelse om habilitering 2 AVVIKELSEHANTERING I den kommunala hemsjukvården utförs dagligen en stor mängd hälso- och sjukvårdsinsatser. Det är såväl de legitimerade utövarna som personal med delegering inom hälso- och sjukvårdens område som utför insatserna. Det är väsentligt att ha system för att kunna rapportera händelser som skulle kunna innebära att vårdskador uppstår. Systemets huvudsyfte är att med vunnen vetskap om händelser som uppkommit, motverka att det händer igen. Patientsäkerhetsarbetet måste alltid fortgå. I den kommunala hemsjukvården har avvikelsesystemet inrättats för att rapportera händelser inom nedanstående områden: - Läkemedelsavvikelse - Övriga hälso- och sjukvårdsavvikelser - Fall 2.1 Läkemedelsrelaterade avvikelse Den vanligaste delegerade hälso- och sjukvårdsinsatsen är administreringen av läkemedel. Det kan vara att ge läkemedel ur dosett och/eller dospåsar till att administrera ögondroppar och flytande medicin. Det kan också vara injektioner i form av insulin. Det kan te sig enkelt att utföra ovanstående men om minsta koncentrationsbrist uppträder är det lätt att det blir fel. Personal som biträder legitimerad utövare, gör detta enligt författning om delegering, SOSFS 1997:14. När fel uppkommer är det väsentligt att rapportera detta i för ändamålet avsett system, det sk avvikelsesystemet. Detta är knutet till den digitala journalen. I detta ska själva händelsen som Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 4(12)

föranledde att något blev fel beskrivas men lika viktigt är att uppgifter som förklarar varför det uppkom samt hur det ska förhindras, noteras. Avvikelser Summa/Avvikelse 2014 Enhet Läkemedel 1 115 Omsorgsnämnd Läkemedel 60 Område funktionshinder Läkemedel 357 Område hemvård Läkemedel 602 Område boende och hälsa Läkemedel 71 Privata utförare LSS/SoL Läkemedel 25 Privata utförare hemvård Antalet läkemedelsrelaterade avvikelser uppgick under 2014 till 1115. Jämfört med 2013 (944) motsvarar ökningen ca 15% (171). 2012 uppgick antalet läkemedelsrelaterade avvikelser till 485. I sin procentuella presentation motsvarar resultatet för 2014 en ökning med ca 125% jämfört med 2012. Denna ökning kan förklaras med kvalitetsrevisionernas skärpta kontroll av signeringslistor för läkemedel. På dessa listor ska alltid personalen skriva sin signatur när ett läkemedel överlämnats. Om så inte sker ska det finnas en kod som lämnar förklaring om varför det inte är givet. Detta har brustit. Av totalt 1115 avvikelser så har baspersonalen i 846 fall (76%/ 87% 2013) missat att signera utförd läkemedelshantering. Antalet avvikelser som inneburit att sjuksköterskor utfört något felaktigt uppgick till 138 (144/2013). 2.1.1 Förbättringsåtgärder Vi kan konstatera att händelserapporterna kring särskilda moment inom läkemedelshanteringen fortsätter öka. Det var för 2013 angeläget att visa på att tidigare enheters händelserapporter inte ska tolkas som negativt i den meningen att sådana enheter är mindre observanta vid olika moment inom läkemedelshanteringen. Tvärtom! Vi bedömde att dessa rapporterat händelserna och att de därigenom skapat möjligenheter till ett bättre förebyggande arbete. Vi såg av den anledningen det som högst väsentligt att verksamhetsåret 2014 skulle fortsätta i den andan där medvetandegörandet är viktigt för enheternas fortsatta arbete till en bättre och mer patientsäker hantering inom läkemedelshandläggningen. Vi kan nu för 2014 lägga till ytterligare en erfarenhet då det under hösten genomförts en kontroll via planeringssystemet TES jämfört med det system som idag används för att säkra att personalen signerar samtliga handlingar i läkemedelshanteringen. Det vi upptäckt är att i de fall personalen inte signerat på för ändamålet avsedd signeringslista, så har digital signering vidtagits via TES. Uppgiften var, i de flesta fall, vid faktum utförd. För 2015 ser vi nu positivt på att utveckla den digitala signeringen till att endast omfatta denna och därigenom undvika dubbeldokumentation. 2.2 Övrig Hälso- och sjukvård I det övriga hälso- och sjukvårdsarbetet ryms olika delegerade eller anvisade uppgifter om rehabilitering, sårvård men också handhavandet av medicintekniska produkter. Vad vi har sett är att den särskilda granskningen av signeringslistor för läkemedelshanteringen, även haft genomslag för motsvarande område inom främst den delegerade/anvisade rehabiliterande åtgärden. Avvikelser Summa/Avvikelse 2014 Enhet Övrig hälso- och sjukvård 201 Omsorgsnämnd Övrig hälso- och sjukvård 9 Område funktionshinder Övrig hälso- och sjukvård 90 Område hemvård Övrig hälso- och sjukvård 83 Område boende och hälsa Övrig hälso- och sjukvård 13 Privata utförare LSS/SoL Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 5(12)

Avvikelser Summa/Avvikelse 2014 Enhet Övrig hälso- och sjukvård 6 Privata utförare hemvård Antalet avvikelser inom de Övriga hälso- och sjukvårdsuppgifterna har stannat av, vid faktum sjunkit något, jämfört med 2013. Resultatet för 2014 var totalt 201 avvikelser (208/2013). 2.2.1 Förbättringsåtgärder Vi bedömer det lika väsentligt att arbeta med förståelsen för att händelserapporter skapar förutsättningar för förbättringsarbetet vilket i slutändan ger patienten en bättre kvalitetssäkrad vård. Under 2015 kommer motsvarande kontroll som för läkemedelshanteringen, också att genomföras för uppgifter tillhörande den Övriga hälso- och sjukvården. 2.3 Fallrapporter Antalet fallrapporter 2014 (2927) har minskat jämfört med 2013 (3029). Till antalet motsvarar detta 102 och i den procentuella presentationen en minskning med ca 3%. Från verksamheten har det alltid rapporterats när någon faller och under lång tid har fallen legat mellan 2500 och 2800 fall. 2013 och 2014 utgör undantag i denna mängd även om det just nu förefaller närma sig dom nivåerna. Avvikelser Summa/Avvikelse 2014 Enhet Fall 2 927 Omsorgsnämnd Fall 140 Område funktionshinder Fall 1 365 Område hemvård Fall 1 270 Område boende och hälsa Fall 145 Privata utförare LSS/SoL Fall 7 Privata utförare hemvård Fall som renderat i skador 715 Omsorgsnämnd 2014 föll ca 43% (1261) 2013/44%/1320) mellan klockan 21.00-07.00. Av totalt 2927 fall har det i 76% (2212) (2013/2241/74%) inte lett till någon skada. Under 2014 sjönk antalet lårbensbrott från 0.6 % 2013 (31) till 0.4% (13). Riksgenomsnittet för lårbensbrott brukar ligga i närheten av 2%. I 80% av fallen (2341) har ingen sett när fallet inträffade. 2.3.1 Förbättringsåtgärder För 2015 ser vi som väsentligt att fortsätta registrera i Senior Alert däri riskfaktorerna tydliggörs. Område Boende och Hälsa samt extern utförare registrerar fortlöpande dock inte fullskaligt. För 2015 har vi som mål att så ska ske samt att föra in Senior Alert även till område Hemvård. Under 2015 kommer även ledningsgruppen fatta beslut om MAR- tjänst (medicinskt ansvarig rehab) ska inrättas. Inom just område fall kommer detta bli en stor kvalitetsförbättring. 3 KVALITETSARBETE 3.1 Kvalitetsrevision Årligen utför Uppdragsavdelningen såväl planerade som oanmälda kvalitetsrevisioner. Revisionerna utförs inom OMS samtliga områden där också de externa utförarna genomlyses. Samtliga lagområden omfattas, dvs. såväl HSL, SoL som LSS. Revisionens huvudsyfte är att hjälpa enheterna/boendena att finna förbättrings- och utvecklingsområden. Under 2014 har totalt Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 6(12)

26 planerade kvalitetsrevisioner genomförts. 3.1.1 Totalt antal planerade revisioner Hemvården Särskilt boende LSS 4+1 3 17+1 Under 2014 har två privata utförare granskats utefter den planerade revisionen. 3.1.2 Förbättringsåtgärder Kvalitetsrevisionerna i sin helhet visar klara förbättringar jämfört med tidigare revisioner för merparten av de granskade enheterna. Engagemangsnivån är hög och förväntningarna på resultatet är stora. Det är viktigt att påtala att revisionens syfte inte är att skapa pekpinnar utifrån felaktigheter, utan att hjälpa verksamheten att finna förbättringsområden. Just detta upptar merparten av skrivelsen när resultat presenteras. Så också när det samlade resultatet av förbättringsområdena här presenteras. Då det för de granskade enheterna finns representation från såväl egenregin som för de externa utförarna, kommer resultatet att redovisas var för sig. Funna förbättringsområden är: Egenregin: - Nutritionsbedömning - Individuella vårdplaner - Omvårdnadsplaner - Skyddsåtgärder - Vid behovs läkemedel: - Hygienfrågor: - Delegeringsbeslut - Uppdatera HSL- mapp - Avvikelserapportering Privata utförare - Id-band - Aktuella IVP - Vid behovs läkemedel - Hygienrutiner - Avvikelserapportering Nutritionsbedömningar: Det finns en rutin att erbjuda brukaren en nutritionsbedömning. Svaret brukaren lämnar, oaktat om detta är ett nej eller ja, ska dokumenteras. Här ses brister. Individuella vårdplaner: Den individuella vårdplanen (IVP) utgör den delegerade och anvisade personalens arbetsinstrument. Planen är sjuksköterskans ansvar att ta fram. Denna plan måste alltid vara tidsaktuell vilket vid revisionerna ibland saknats. Omvårdnadsplaner: Omvårdnadsplanen är också den områdesansvariga sjuksköterskans specifika ansvarsområde, I denna samlas nödvändiga uppgifter om brukarens hälso- och sjukvårds relaterade behov. Uppgifterna utgör härefter stöd för de insatser brukaren behöver hjälp med. Vid revisionen ses ibland icke tidsaktuella omvårdnadsplaner och i vissa fall har de Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 7(12)

helt saknats. Skyddsåtgärder: Tvångs- och skyddsåtgärder får ej längre användas med mindre än att brukaren själv lämnat sitt medgivande till detta. Omsorgsförvaltningen har utarbetat rutin för hur sådan bedömning ska gå till. Vid enstaka revisioner har brister i denna tillämpning kunnat påvisas. Vid behovs läkemedel: När läkemedel ges vid behov, dvs att brukaren till och från behöver tex värktablett, ska detta noteras på särskild signeringslista. På denna lista ska också effekten av givet vid behovsläkemedel noteras. Sistnämnt visar på stora brister. Hygienfrågor: Den basala vårdhygienen innebär att personalen skyddar sig själv, sina kläder och därigenom andra brukare från att utsättas från smitta. I det vardagliga omvårdnadsarbetet förekommer situationer där skyddskläder etc förväntas användas. Denna förväntas infrias inte som en självklarhet. Delegeringsbeslut: Delegeringsrutinen, dvs när sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut delegerar en hälso- och sjukvårdsuppgift till baspersonalen, ska enhetschefen erhålla kopia på beslutet. Ibland har brister i detta påvisats. Uppdatera HSL- mapp: HSL- mappen (hälso- och sjukvårdsmapp) ska så långt det är möjligt hållas "kort" men ändå innehålla all nödvändig information som behövs för att hemvårdspersonalen ska kunna arbeta säkert med hälso- och sjukvårdsfrågorna. Uppgifterna ska vara tidsaktuella. Gammal information låg kvar och tidsaktuell information saknades eller visade på brister. Avvikelserapportering: När något inträffar som innebär att ett fel uppkommit ska detta omedelbart rapporteras som en händelse i avvikelsesystemet. Uteblivna signeringar av givna läkemedel är exempel på sådan händelse. Revisionen har således funnit att det saknas signering för givna läkemedel utan att det har rapporterats i avvikelsesystemet. ID- band: När det finns en bedömd aktiv hemsjukvårdsinsats upprättas alltid en s.k. hälso- och sjukvårdsmapp. I denna mapp ska det alltid finnas ett ID- band som ska kunna påföras om brukaren inte kan redogöra för sin egen identitet. Detta saknades ofta. 3.2 Oanmälda verksamhetsbesök Under 2014 har totalt 2 oanmälda revisioner genomförts. Dessa har utförts på särskilt boende, ett i egenregin, ett hos privat utförare. MAS har medverkat vid båda. Oanmäld revision ingår att utföra under verksamhetsåret och blir ett "verkligt" mått på följsamhet till de policys, rutiner etc. som finns. 3.2.1 Förbättringsåtgärder Vid de oanmälda revisionerna är det inte möjligt att genomlysa helheten på samma sätt som den planerade revisionen möjliggör. Istället utförs kontroller av utvalda delar. Dessa kan utgöras av journalgranskning, kontroll av läkemedelslistor på plats, personalens dokumentation i HSLmapparna etc. Vid de oanmälda revisionsbesöken för 2014 har följande förbättringsområden uppmärksammats: Egenregin: - Medgivande - Kontaktinformation - Omvårdnadsjournal - Skyddsåtgärder Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 8(12)

- Avvikelserapportering - Läkemedel som ges vid behov. Privata utförare - Läkemedel vid behov - Avvikelsrapportering Medgivande: Ur sekretesshänseende är det högst väsentligt ha kunskap om brukarens inställning till att överlämna information till annan huvudman. tex vid besök på sjukvårdsinrättning. Detta saknades i vissa granskade mappar. Kontaktinformation: Det måste i hälso- och sjukvårdsmapparna finnas uppgift om vem som är omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) samt på vilket telefonnummer han/han kan nås. Detta fanns inte alltid ifyllt. Omvårdnadsjournal: Omvårdnadsjournalen innehåller all nödvändig information om brukaren och den hjälp han/hon behöver. Informationen måste vara tidsaktuell vilket den inte alltid var. Skyddsåtgärder: Lokal rutin har utarbetats för att säkerställa att inga åtgärder vidtages som skulle kunna motsvara tvång. Exempel på detta kan vara larmanordningar av olika slag som påtalar när en brukare rör sig i rummet, stiger ur sängen etc. Skyddsåtgärder kräver brukarens samtycke och ska noggrant dokumenteras och följas upp. Brister i dokumentationsrutinen har påvisats. Avvikelserapportering: När en icke önskvärd händelse uppkommer ska detta dokumenteras i avvikelsesystemet. Uteblivna läkemedelssigneringar ska också avvikelserapporteras vilket inte alltid utförts. Läkemedel som ges vid behov: Brukare behöver inte alltid, på bestämda tider, ta sina läkemedel. Vissa är ordinerade att ta vid behov tex vid smärtan i ryggen. När dessa läkemedel ges ska dom noggrant dokumenteras och utvärderas- hade tabletten önskvärd effekt? Vid de oanmälda besöken uppmärksammades brister i den uppföljningen 4 DELEGERING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUPPGIFTER 4.1 Årets delegeringsarbete Under senare delen av 2012 och med brett införande från 1 februari 2013, har delegeringsrutinen setts över och vid den översynen kom moment som tidigare delegerats att återkallas och för vissa andra delar att stramas upp. Återkallat blev själva läkemedelshanteringen där delegerad baspersonal tidigare fick lov att iordningställa dosett. Att sätta slang in i urinblåsan (kateter) var en annan uppgift som tidigare var möjlig att som baspersonal bli delegerad, men som också togs bort. I andra delar har själva den delegerade uppgiften stramats upp i den meningen att mängden personal runt en brukare begränsats. Sårvårdsomläggningar är ett sådant område. Det har nu gått två år sedan dessa förändringar fullt ut började gälla och syftet med förändringarna, att öka den för sjuksköterskan patientnära tiden, har infriats. Förändringen ska också ses ur ett annat perspektiv då själva delegeringsförfattningen (SOSFS 1997:14), har ansetts ta former som det egentligen aldrig var tänkt. Vår tolkning av detta har inneburit att åtstramningen sannolikt kommer att ligga i linje med en eventuell författningsförändring. Under 2013 genomfördes även en översyn av den tillfälliga delegeringsrutinen. Översynen ledde till förändring som innebar att rutinen togs bort och istället ersattes av en annan giltighet på själva grunddelegeringsbeslutet. En grunddelegering utgörs av sådana uppgifter som i Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 9(12)

merparten av hemsjukvårdsuppdragen förekommer hos brukarna som erhåller vår hjälp. Vi talar här tex. om att överlämna läkemedel ur dosett eller annan dosförpackning. Momentet ska utföras på samma sätt oaktat var i kommunen det utförs och risken för patientskada bedöms som liten. 2014 har inte inneburit några ytterligare förändringar av delegeringsrutinen och för 2015 ser vi det nu väsentligt att låta "arbetsro" råda i det avseendet. Däremot behöver utbildningsdelen som är kopplad till delegeringsrutinen åter lyftas till ytan och redan nu ses aktivitet som styr i riktning mot att särskilda personer får ansvar för områden inom delegeringsutbildningen. 4.1.1 Förbättringsåtgärder Revidera utbildningsmaterialet till delegeringsutbildningen vilket kommer samordnas via sjuksköterskeorganisationen. 5 KVALITETSREGISTER Omsorgsförvaltningen gick hösten 2013 in i Senior Alert. De särskilda boendena inom område Boende och hälsa var först och detta införande har fortsatt under 2014. Senior Alert är ett kvalitetsregister inom vilket följande parametrar noteras: Modifierad Nortonskala: De samlade uppgifternas totala poäng ger en bild om vilken risk brukaren löper att utveckla trycksår. MNA: Står för Mini Nutritional Assesment och har till syfte att visa på om undernäring, och för den delen övernäring, råder. Downtown Fall Risk Index (DFRI): Syftar till att samla uppgifter som på olika sätt skapar ökad risk för brukaren att falla. Faktorer som analyseras är syn, kognitiva funktioner, gångförmåga etc. Under pågående anpassning till Senior Alert fortsätter de som ännu inte anslutit till registret, att notera ovanstående utefter sedan tidigare befintliga rutiner om detsamma. Resultatet noteras i Omsorg 2000. Omsorgsförvaltningen har sedan tidigare registrerat i Palliativt register. I detta ska noteras vissa insatser och aktiviteter som utförts under brukarens sista tid i livet. Smärt- och symtomskattning, munhälsobedömning och efterlevandesamtal är exempel på uppgifter som registreras. Sammantaget är syftet att öka medvetenheten om den komplexa bild som i många situationer kan uppkomma och genom registreringen fånga de delar som kan förbättras. Under 2012 tillskapades ett palliativt ombud som specifikt har arbetat med dessa delar. Med ombudets hjälp har registreringsflödet sakta men säkert ökat. För 2014 har registreringen ökat i samtliga delar. Precis som för 2013 har 100 % av de som avlidit i vår verksamhet registrerats. Den totala bilden hänger dock samman med övriga aktörers engagemang i det palliativa registret vilket innebär att vi är beroende av varandra för att komma upp till den nivå om 70 % som utgör gränsen för när stimulansmedel kan fördelas. 2014 registrerades 69.5 %. När det gäller utförda munhälsobedömningar så har dessa ökat med 4 % från 63 till 67 %. Genomförda symtomskattningar har ökat från 13 till 38 %, d.v.s. 25 %. Smärtskattningen har också ökat från 20 till 50 %, således en 30 % -ig ökning. De så viktiga efterlevandesamtalen visar på samma goda utvecklingstrend, de har ökat med 28 % från 41 till 69 %. I detta sammanhang vill vi också peka på betydelsen av att använda sig av den instrumentering som faktiskt finns. Med detta ökar kunskapen om och förståelsen för olika situationer som kan uppkomma och med en saklig grund i budskapet så kan vi se att antalet ordinationer mot smärta ökat från 88 till 94 %, att patienter med illamående har fått ökad förskrivning på läkemedel mot detta motsvarande 18 %, från 39 till 57 %. Oro/ångest förekommer sannolikt i de flesta situationer och här har ordinationerna ökat med 14 % från 72 till 86 %. Även patenter med rosslighet har i högra omfattning symtomlindrats då ordinationer mot detta ökat från 74 till 83 %, dvs en ökning med 9%. Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 10(12)

Förbättringsåtgärder För 2014 har det utvecklats i mycket god riktning men vi får för den sakens skull inte stanna upp. Vårt mål måste vara att samtliga patienter ska uppmärksammas på olika sätt. Finns det behov av att få sina symtom skattade, så ska det också ske. Då vi under 2014 kommit över till område SUND (tidigare Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt) så har också förhållningssättet gentemot specialistvården i form av ASiH (avancerad sjukvård i hemmet) tagit sig nya former. Vi ser stora utvecklingspotentialer i samarbetet med dessa och har mycket att lära ifrån dom. ASiH Helsingborg genomför kontinuerliga konsultationer på Landskrona lasarett. De bistår också primärvården med hjälp i ärende där ordinationer etc. behöver förändras. De besöker oss ofta på våra sjuksköterskemöten och kan erbjuda såväl legitimerade utövare som övrig personal utbildning i palliativa frågor. Sammantaget ser vi ett samlat grepp som sannolikt beskriver hur det kommande samarbetet i framtiden kan komma se ut. Samarbetsformer över gränserna är angeläget. 6 RESULTATDISKUSSION Hälso- och sjukvården är i förändring och har alltid så varit. Den kommunala hemsjukvården från 1992, då Ädelreformen kom, jämfört med den som idag bedrivs, är väsentligt förändrad. Den är allt mer avancerad och ställer allt större krav på såväl kunskap som samverkan men också engagemang och viljan att förändra. Gränslinjerna mellan huvudmännen skapar till och från stora problem och ibland förloras fokus på för vem vi egentligen finns till. Det finns dock i Landskrona en god samarbetskultur där såväl primärvård, som slutenvård och vi som kommun, samverkar för att bevaka patientintresset. Så långt det är möjligt hoppas vi kunna undvika onödiga sjukhusresor, inläggningar och istället kraftsamla för att lösa problemet på "hemmaplan". I den kommunala hälso- och sjukvården ökar hälso- och sjukvårdsinsatserna vilket ställer större krav på den kommunala legitimerade utövaren men också hemvårdspersonalen i stort då allt fler uppgifter behöver göras hemma hos den enskilde, på det särskilda boendet och till viss del även inom område Funktionshinder. Tillfällena då det kan bli fel ökar varför medvetenheten måste öka om saker som kan gå fel och också blir fel. Vi måste analysera och försöka förstå vad som hände när det blev fel men då måste också felen lyftas upp och bearbetas. De senaste två åren har särskilt tillägnats detta och arbetet kommer att fortsätta under 2015. Under 2013 ökade drastiskt antalet avvikelser (läkemedel och övrig hälso- och sjukvård) jämfört med tidigare år. Vi ser inga större förändringar för 2014 (1316/1152) även om resultatet är fortsatt högt. Det finns rimliga förklaringar till varför ökningen blivit så markant då genomförda kvalitetsrevisioner b.la. särskilt fokuserat på att se sambandet mellan läkemedelshanteringen och avvikelserapporteringen. Vi har med andra ord uttalat att det eventuellt skulle finnas ett mörkertal som vi vill komma till rätta med. Vi kan då konstatera att utfallet för händelserapporterna visar på en fördubbling jämfört med 2012 som vid det tillfället var den högsta noteringen inom omsorgsförvaltningen. Vad har då egentligen skapat denna ökning? Finns det anledning att tro att personalen, oaktat profession, varit mindre uppmärksam vid utförandet av hälso- och sjukvårdsuppgiften som stått framför dom att utföra? Detta verkar inte vara troligt. Vad vi funnit vid granskningskontrollerna är uteblivna signeringar men egentligen inte att läkemedlen inte skulle vara givna. Personalen har helt enkelt, av olika anledningar, avstått signeringstillfället. Kan det bero på stress eller andra arbetsmiljörelaterade faktorer? Hösten 2014 genomfördes en mätning under en månad. Två hemvårdsgrupper valdes ut. Kontrollen bestod i att jämföra antalet icke signerade läkemedelsöverlämningar som ska utföras på särskild signeringslista med signeringen som sker via telefoner i TES. Vad vi såg var att det fanns ytterst få uteblivna signeringar i det digitala systemet när det fanns en hel del som saknades på den för hand förväntade signeringen. Detta hos en och samma brukare/patient. Vi kommer under 2015 att försöka utveckla den digitala signeringen till att endast omfatta denna och inte annan samtidig dokumentation. Vi tror att just dubbeldokumentationen kan vara ett skäl till varför det ena systemet glöms bort. Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 11(12)

Fallrapporteringen har genom alla tider visat på stabilitet med en mängd inom intervallet av 2500-2800 fall per år. Är då detta positivt? Vi vill finna former för preventivt arbete som hjälper oss att hjälpa våra brukare att inte lika "enkelt" komma till fall. Vi har under 2014 anslutit samtliga äldreboende till kvalitetsregistret Senior Alert. I detta finns särskilt avsnitt som inventerar just riskfaktorer för fall. Vi hoppas och tror att det under 2015 är så pass inarbetat att detta profylaktiska förhållningssätt ska ge återverkning i den meningen att antalet fall sjunker. Vi ser trots allt en liten sådan förändring i resultatet för 2014 (2927 fall) jämfört med 2013 (3029 fall). Under 2015 hoppas vi också kunna för in område Hemvård till detta register. Kvalitetsrevisionerna har pågått sedan 2008. Resultaten visar på klara förbättringar även om det till och från uppkommer områden som behöver arbeta mer intensivt med sin verksamhet. Under 2013 tillfördes sk oanmälda kvalitetsrevisioner, dvs verksamheterna visste inte när de skulle få besök av Uppdragsavdelningen som utför granskningarna/revisionerna. Resultaten har varit varierande men i stora drag bra även om det också här funnits enheter som visat på annat resultat. Under 2014 har den särskilda granskningen av läkemedelsrelaterade felkopplingar fortsatt vilket sannolikt bidragit till att antalet avvikelser ligger i nivå med 2013. Vad vi tycker oss se är att den verkliga mäteffekten uppkommer när verksamheten inte vet att vi avser genomföra en revision. Det är vid dessa tillfällen som förbättringsområdena bäst visar sig. Samverkansformerna med Region Skåne och då främst primärvården/motsvarande samt Landskrona lasarett, har över tid alltid ansetts som mycket gott. Det har naturligtvis funnits områden där samarbetet mer kommit att handla om ekonomiska detaljer vilket påverkat och styrt när det kommer till fortsatt dialog. Vi har dock alltid till slut enats om processer där patientnyttan hamnat i första rummet. Det som ger återverkningar i alla samverkansformer är bemanningsstrukturen inom primärvården. Saknas läkare kommer också lokala samarbetsavtal att prövas som i sin grund bygger på just läkartillgänglighet. Detta har varit ett bekymmer under såväl 2013 som 2014. Det är dock vår uppfattning att primärvården arbetar aktivt för att kunna tillgodose den kommunala hemsjukvården med de resurser som egentligen ska finnas avsatta för detta. Ibland får tillfälligtvis andra vägar användas. För 2014 har det inneburit stora förändringar för Omsorgsförvaltningen i Landskrona då vi överfördes till att tillhöra område SUND och därigenom fick lämna samarbetet med Mellersta Skåne. Omsorgsnämnd, Patientsäkerhetsberättelse 2014 12(12)