Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Kalmar län

Dnr 130171 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Kalmar län Avseende 2012 2013-02-28 Krister Björkegren, utvecklingsdirektör Landstinget i Kalmar län

Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2

Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande mål och strategier 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 6 Struktur för uppföljning/utvärdering 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Uppföljning genom egenkontroll 10 Samverkan för att förebygga vårdskador 12 Riskanalys 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 13 Hantering av klagomål och synpunkter 13 Sammanställning och analys 14 Samverkan med patienter och närstående 14 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 20 3

Sammanfattning Under 2012 har ett landstingsgemensamt arbete bedrivits för att uppnå landstingets övergripande mål att 2014 ha Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälsooch sjukvård. Utifrån en landstingsgemensam handlingsplan har under året arbetats med en rad aktiviteter. Arbetet genomförs inom ramen för landstingets systematiska förbättringsarbete Varje dag lite bättre kraften hos många! som har blivit ett etablerat begrepp i verksamheten och utgör en viktig del i att skapa den nya andan där förbättringsarbete genomsyrar all verksamhet dygnet runt varje dag i veckan. De långsiktiga kvalitets- och patientsäkerhetsmålen är möjliga att uppnå bara om alla medarbetare och patienter involveras. För att kunna följa upp målet har ett antal nyckeltal tagits fram inom följande områden: Läkemedel, vårdprevention, vårdrelaterade infektioner samt förebyggande av vårdskador. Ett processorienterat arbete pågår inom diabetes- och strokevården samt inom området hjärt- kärlsjukdomar. Från och med 2012 har även cancer, de mest sjuka äldre och neuropsykiatri definierats som prioriterade processer. Arbetet är kunskapsstyrt och utgår från nationella riktlinjer och kvalitetsregister. Öppna jämförelser utgör en stark drivkraft. Särskilt fokus kommer att ligga på att engagera patienter och närstående. För att komma bort ifrån en bestraffande kultur strävar vården efter att försöka hitta systemförändringar som förhindrar att misstag upprepas. Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga Lex Maria -anmälningar, en viktig del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Uppföljning av kvalitet och patientsäkerhet sker på alla nivåer i organisationen. Vårdskador mäts genom regelbundna analyser med hjälp av verktyget för strukturerad journalgranskning, Global Trigger Tool (GTT) men också via landstingets avvikelsehanteringssystem samt via Patientnämnden. Arbete pågår med att utveckla den landstingsövergripande avvikelsehanteringsprocessen. Vårdrelaterade infektioner är mätt vid fyra tillfällen under året. Inom landstinget sker patientsäkerhetsronder och patientsäkerhetsdialoger där resultat och det förebyggande arbetet följs upp. Följsamhetsmätningar av hygienrutiner och klädkod har mätts en gång per månad på samtliga kliniker. Mätning av trycksår har skett två gånger under året genom punktprevalensmätning. En särskild kvalitetsuppföljning har gjorts av läkemedelshantering. Vårdenheterna genomförde under året egenkontroll av läkemedelshanteringen. Checklistan för egenkontrollen externgranskades av apotekare och återkopplades till respektive enhet. Landstinget har över tid goda resultat i Öppna jämförelser inom till exempel områdena förtroende och patienterfarenheter, läkemedelsbehandling och kostnader, medan det inom delar av de medicinska resultaten identifierats särskilda förbättringsområden. Resultaten inom områdena basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner och trycksår fortsätter att försiktigt utvecklas i rätt riktning. Inom området antibiotikaförskrivning i primärvård har mätningar skett, och ett utmanande förbättringsarbete har påbörjats. Mina vårdkontakter fick under 2012 nytt utseende där den största nyheten var att tjänsten anpassades för mobiltelefon och surfplatta. 4

Under året tillgängliggjordes också informationen som finns i landstingets journalsystem Cosmic för andra vårdgivare via NPÖ (Nationell Patientöversikt). Områden som behöver utvecklas ytterligare är bland annat djupare analyser av resultat, gränsöverskridande samverkan samt att i högre grad möjliggöra patienters och närståendes medverkan i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. 5

Övergripande mål och strategier Landstinget i Kalmar läns landstingsövergripande mål inom kvalitet och patientsäkerhet är att: Landstinget i Kalmar län ska ha Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård 2014. Landstinget ska uppnå målet genom att arbeta för nollvision för vårdskador, reellt patientinflytande i vården, utvecklad högsäkerhetskultur, gränsöverskridande samverkan, införande av ledningssystem, jämlik och jämställd vård samt lägre kostnadsutveckling. Arbetet genomförs inom ramen för landstingets satsning på systematiskt förbättringsarbete: Varje dag litet bättre kraften hos många! som pågått sedan 2007. En ökad patientsäkerhet bidrar till att minska kvalitetsbristkostnader och frigöra resurser i vården. En viktig del i arbetet med att förbättra den medicinska kvaliteten är Socialstyrelsens och Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) rapport Öppna jämförelser. En landstingsgemensam handlingsplan med aktivitetslista för kvalitet och patientsäkerhet har sedan 2010 arbetats fram. För att kunna följa upp målet har nyckeltal (nytt fönster) tagits fram inom områdena: Läkemedel, vårdprevention, vårdrelaterade infektioner samt förebyggande av vårdskador. Fokus hålls på ett fåtal områden som följs upp noggrant och på att identifiera de processer som redan idag är framgångsrika i landstingets arbete samt att förstärka dessa områden. Exempel på aktiviteter ur aktivitetslistan är den nationella satsningen som samordnas av SKL och där landstinget deltar. De viktigaste områdena för satsningen är vårdhygien och vårdrelaterade infektioner, läkemedel, trycksår och fallskador. Ett viktigt stöd för arbetet med kvalitet och patientsäkerhet är Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Kontinuerligt arbete sker med att utveckla landstingets ledningssystem för patientsäkerhetsarbetet. Syftet med ledningssystemet är att skapa en helhetssyn och tydlighet i hur verksamheten styrs och hur olika delar hänger samman. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet För att målet att ha Sveriges säkraste hälso- och sjukvård 2014 ska kunna uppfyllas krävs utvecklade arbetsformer för arbetet kring kvalitet och patientsäkerhet samt en bred förankring av handlingsplanen i hela organisationen. Landstingets referensgrupp för kvalitet och patientsäkerhet, där bland annat landstingets chefläkare ingår, är beredande och har det praktiska ansvaret för innehållet, genomförandet och uppföljningen av den beslutade handlingsplanen. Gruppen ska också fortlöpande utveckla handlingsplanen. Beslutande i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är landstingets sjukvårdsledningsgrupp. Beslut fattas enligt sedvanlig ordning löpande i den linjära organisationen, det vill säga med landstingsstyrelsen, landstingsdirektören och förvaltningschefer som högst ansvariga. Vårdgivaren/högsta ledningen fastställer övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet och följer kontinuerligt upp och utvärderar målet. 6

Det praktiska patientsäkerhetsarbetet sker i hälso- och sjukvården i det dagliga arbetet, där varje verksamhetschef har ett särskilt ansvar. Till stöd för detta arbete finns lokala patientsäkerhetsteam, patientsäkerhetsombud och patientsäkerhetsnätverk i olika delar av landstinget. Dessa samordnas av respektive chefläkare och av verksamhetsutvecklare och i vissa fall av lokala styrgrupper. Chefläkarna har en övergripande uppgift att omvärldsbevaka och informera om nya och uppdaterade myndighetskrav inom områdena vårdkvalitet och patientsäkerhet, samt delta i Socialstyrelsens regionala nätverk för chefsläkare. Organisatoriskt är chefläkarfunktionen underställd sjukhuschef/primärvårdsdirektör /psykiatridirektör med medverkan i respektive ledningsgrupp. Varje medarbetare i hälso- och sjukvården har också ett särskilt patientsäkerhetsansvar genom att kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. En viktig kugge inom arbetet med att minska de vårdrelaterade infektionerna är det stöd som den Vårdhygieniska enheten står för. Vårdhygieniska enheten utgör en expertfunktion som skall medverka till att alla vårdgivare bedriver vård av god kvalitet så att antalet vårdrelaterade infektioner hålls på en låg nivå. Struktur för uppföljning/utvärdering Ledningens uppmärksamhet kanaliseras för förbättringsarbete bland annat genom att kvalitet och patientsäkerhet följs upp vid alla ledningsgruppssammanträden och landstingsstyrelser med specificerad redovisning av mätningar och resultat. En särskild handlingsplan för kvalitet och patientsäkerhet med aktivitetslista och nyckeltal utgör grunden för denna uppföljning och för de åtgärder som beslutas. I verksamheten sker verksamhetsdialoger löpande där kvalitet och patientsäkerhet med handlingsplan och resultat följs upp. Landstingets årliga chefsdagar är ytterligare ett forum där uppföljning av mål och strategier sker. Under året har beslut fattats inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) om att införa en gemensam struktur för patientsäkerhetsarbetet. Strukturen omfattar direkta preventiva åtgärder, indirekta preventiva åtgärder, retrospektiv analys och uppföljning. Vårdskador Vårdskador mäts i landstinget genom regelbundna analyser med hjälp av verktyget för strukturerad journalgranskning, Global Trigger Tool (GTT). Vårdskador framkommer även från avvikelsehanteringen (LISA) samt via Patientnämnden. Med frivillig avvikelserapportering rapporteras omkring 10-20% av alla avvikelser varav de flesta inte medfört skador. Strukturerad journalgranskning enligt GTT är en användbar metod som komplement till vanlig avvikelserapportering. Med hjälp av regelbundna granskningar kan ledningsansvariga på sjukhusen eller enskilda kliniker utvärdera den egna verksamheten i förbättringssyfte. Konstaterade vårdskador bidrar till uppföljning dels via ett så kallat vårdskadeindex som följs över tid, dels i direkt dialog mellan säkerhetsansvariga och företrädare för klinikledning. I enskilda patientärenden kan dialogen leda fram till Lex Maria-anmälningar men huvudsakligen ger metoden möjlighet att följa effekten av patientsäkerhetsarbetet i den egna organisationen. 7

Varje sjukhus i länet granskar regelbundet 20 (från 2013 granskar landets länssjukhus 30 per månad) slumpmässigt utvalda journaler per månad. Utöver detta sker riktade granskningar på respektive sjukhus: Länssjukhuset har under 2012 följt upp alla patienter som opereras på grund av kolorektal cancer medan Västervik dessutom granskar alla patienter som avlidit på sjukhuset. Granskningarna utförs av utbildade sjuksköterskor varefter chefläkaren eller annan specialistläkare bedömer om den funna skadan varit undvikbar. En kontinuerlig utbildning av tilltänkta granskare äger rum. Inom psykiatrin har det påbörjats ett arbete med journalgranskning enligt GTT. Arbetet sker i samverkan med SKL och Västra Götaland. Avvikelserapportering Arbete pågår med att utveckla den landstingsövergripande avvikelsehanteringsprocessen. Ett förslag på organisation finns framtaget och diskussion med övriga systemägare av programvaran pågår. Antalet avvikelserapporteringar har 2012 ökat något jämfört med 2011. Förvaltningarna har haft en ambition att öka antalet avvikelserapporteringar. Inom psykiatriförvaltningen har antalet anmälningar fördubblats sedan 2011. Lex Maria- anmälningar Landstinget i Kalmar län har beslutat att informera öppet om samtliga Lex Maria-anmälningar som en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. Genom att mer öppet diskutera misstag i sjukvården strävar vården efter att försöka hitta systemförändringar som förhindrar att misstag upprepas. Socialstyrelsens beslut återkopplas via chefläkarna till berörda vårdenheter/vårdgivare och till drabbade patienter/anhöriga. Under 2012 gjordes 43 stycken Lex Mariaanmälningar. Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner mäts vid fyra tillfällen under året, två nationella och två lokala punktprevalensmätningar (PPM). Under 2012 har ett projektarbete fortsatt, det så kallade Infektionsverktyget. Syftet är att kontinuerligt mäta vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Infektionskliniken, kirurgklinikerna och länssjukhusets ortopedklinik kommer att vara pilotenheter och påbörjar registreringen under våren 2013. Följsamhetsmätningar av hygienrutiner och klädkoder Följsamhetsmätningar av hygienrutiner och klädkod har mätts en gång per månad på samtliga kliniker. Från och med 1 januari 2012 införde psykiatrin regler för följsamhet till klädkoder och deltar sedan dess i mätningarna. Patientsäkerhetssamordnare och hygiensjuksköterskor har regelbundna träffar med hygienobservatörer. Målet är att utbilda, förbättra resultaten och få samtliga enheter att rapportera in sina följsamhetsmätningar. 8

Trycksår Mätning av trycksår har skett två gånger under året genom punktprevalensmätning. På patientsäkerhetsronder diskuteras trycksårsfrekvens och det förebyggande arbetet. Samtliga slutenvårdsavdelningar inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetar med kvalitetsregistret senior alert där patienter över 70 år riskbedöms utifrån fall, trycksår och undernäring. Våren 2012 bildades en sjukhusgemensam arbetsgrupp för förbättringsarbete inom trycksår. Syftet var att få en samsyn och ta fram länsövergripande material och rutiner. Gruppen har arbetat fram ett utbildningsprogram som genomfördes på de tre sjukhusen under hösten. Händelsanalys Händelseanalys utförs i förekommande fall vid allvarliga avvikelser, lokalt på vårdenheterna ofta med stöd av centrala analysgrupper. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Ett nytt landstingsövergripande mål inom kvalitet och patientsäkerhet togs fram under 2010. Målet är att landstinget ska ha Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård år 2014. En landstingsgemensam handlingsplan med aktivitetslista för kvalitet och patientsäkerhet har processats fram med landstingets alla chefer och fastställdes i landstingsdirektörens ledningsgrupp. Därefter har en arbetsgrupp fördjupat sig i mätetal/nyckeltal för att mäta och följa upp. Aktiviteterna ska genomsyras av ökat patientinflytande, jämlik vård samt bättre samverkan inom landstinget och med våra externa samarbetspartners (till exempel universitet, kommuner, andra landsting). Data från kvalitetsregister är liksom nationella riktlinjer, utvärderingar, patientenkäter och öppna jämförelser viktiga verktyg för att identifiera och analysera resultat och ojämlikheter i vården. Dessa källor ligger till grund för hälso- och sjukvårdens utveckling mot allt bättre resultat och är därmed en del av kunskapsstyrningen. Under 2012 har en kartläggning av vilka register landstinget rapporterar till utförts. Drygt 50 verksamhetsföreträdare har analyserat resultat och tagit fram handlingsplaner i samband med publiceringen av ÖJ - Öppna jämförelser av hälsooch sjukvården 2012. Därutöver har en rapport med en fördjupningsanalys av ÖJ med fokus på prioriterade processer, tagits fram. Fler analyser av större nationella resultatrapporter har påbörjats. Utveckling för säkrare och effektivare vårdprocesser pågår och aktiviteterna ska genomsyras av samverkan, patientmedverkan, god resurshållning och ett systematiskt förbättringsarbete. Utifrån kvalitetsregisterdata som presenteras i Öppna jämförelser, har landstinget sedan flera år prioriterat stroke- diabetes- och hjärtkärlsjukvården. Från och med 2012 har även cancer, de mest sjuka äldre och neuropsykiatri definierats som prioriterade processer. För att skapa tydligare koppling mellan definierade vårdprocesser och verksamheternas löpande uppföljning, analys och utvecklingsarbete har nyckeltal arbetats fram och gränsöverskridande ledning och styrning initierats. 9

Ett verktyg för flödesorienterade vårdriktlinjer har tagits fram för att underlätta arbetet att omsätta evidens till praktik. Länsgemensamma riktlinjer inom strokevårdsprocessen - från primärpreventiva åtgärder till rehabilitering - finns nu tillgänglig för alla berörda, oavsett organisationstillhörighet, genom landstingets Vårdriktlinjer - se www.ltkalmar/vardriktlinjer Kvalitetsutvecklingsprojekt för att förbättra och lära av varandra och patientsäkerhetsutbildningar inom bland annat patientsäkerhetskultur har bedrivits inom olika förvaltningar under året. Bland annat har landstingets chefer genomgått en utbildning inom kvalitet och patientsäkerhet En länsgemensam uppföljningsmodell avseende vårdskadeprevention har under året börjat ta form enligt den modell som hälso- och sjukvårdsförvaltningens chefläkare har tagit fram. Modellen innebär att rutin för aktiv egenkontroll inom prioriterade patientsäkerhetsområden skapats. Egenkontrollen innefattar bland annat de områden som ingår i nationella patientsäkerhetsöverenskommelsen och som är relevanta för förvaltningens verksamhet. Ett medicinskt råd för multidisciplinärt samarbete i fall av svårdiagnostiserade tillstånd med oklar specialisttillhörighet har inrättats. Forskning och utveckling är en viktig del i arbetet att utveckla hälso- och sjukvården och säkerställa kvalitet och patientsäkerhet. Inom forskningsområdet sker fortsatt stöd till forskningsarbetet. En landstingsgemensam FoU-enhet (forskningsmötesplats) med tillhörande kliniska träningscenter (KTC) har under perioden invigts på länssjukhuset. Verksamheten erbjuder möjlighet till träning i team som till exempel HLR-träning, scenarieträning med helkroppssimulatorer för vuxna respektive barn samt träning med skopisimulatorer. En utbildningssatsning sker inom ramen för KTC verksamheten för att utbilda landstingsövergripande i riskanalys, händelseanalys och SBAR. I lokalerna finns utrymme avsedda för forskningsändamål. Varje dag lite bättre kraften hos många! Landstingets arbete genomsyras av ett ständigt och systematiskt förbättringsarbete. Satsningen på systematiskt förbättringsarbete Varje dag lite bättre kraften hos många! har blivit ett etablerat begrepp i verksamheten och del i att skapa den nya andan där förbättringsarbete genomsyrar all verksamhet dygnet runt varje dag i veckan. De långsiktiga kvalitets- och patientsäkerhetsmålen är möjliga att uppnå bara om alla medarbetare och patienter involveras, vilket också är målet genom satsningen på förbättringsarbetet. Inom förvaltningarna har förbättringsarbete blivit en naturlig del av det dagliga arbetet och cheferna efterfrågar resultat och nyckeltal för att med hjälp av detta bedriva förbättringsarbetet. På ledningsmöten och arbetsplatsträffar används bland annat rapporterade avvikelser och patientberättelser för att hitta lämpliga åtgärder till förbättring. Förbättringsprogrammen har under året fortsatt, med syfte att skapa systematik i verksamheternas förbättringsarbete. Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning av resultaten sker kontinuerligt i sjukvårdsledningsgrupp, referensgrupp och nätverk för patientsäkerhet, på ledningsgruppsmöten samt vid varje landstingsstyrelsesammanträde. 10

För att kartlägga styrkor och svagheter och tydliggöra förbättringsområden genomförs vartannat år en patientsäkerhetskulturmätning. Handlingsplaner för förbättringar tas fram inom hela verksamheten. Resultaten används i förbättringsarbetet. Undersökningen berör alla medarbetare i verksamheter med patient-/kundkontakt i landstinget. I samband med till exempel verksamhetsdialoger, patientsäkerhetsronder och patientsäkerhetsronder har sjukhusledningarna/förvaltningsledningarna efterfrågat hur respektive klinik har följt upp resultatet. Inom Folktandvården deltar alla kliniker i ett kvalitetsutvecklingsprojekt som har sin utgångspunkt i kvalitetsförordningen SOSFS 2005:12. Projektet innebär att klinikerna granskar sin egen verksamhet med hjälp av ett frågeformulär. I samarbete med grannklinik granskar man varandra och diskuterar gemensamma frågeställningar. Jämförelser av verksamhetens resultat avseende uppgifter i nationella register, öppna jämförelser och jämförelser med andra verksamheter sker på basenhetsnivå, förvaltningsnivå och landstingsnivå. Mätning och analys av resultat över tid för basala hygienrutiner och klädregler (BHK), vårdrelaterade infektioner (VRI) samt trycksår sker regelbundet. Granskning av journaler enligt Global trigger tool (GTT) har utförts av sjukhusens chefläkare samt av verksamhetsutvecklare med samordnarfunktion för patientsäkerhet. Chefläkare har även analyserat patientnämndsärenden. Öppna Jämförelser Öppna jämförelser och andra kvalitetsjämförelser ska utgöra utgångspunkt för det systematiska förbättringsarbetet. Handlingsplaner är under året framtagna inom identifierade förbättringsområden, se tidigare rubrik: Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet. Landstinget har arbetat för att Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården i högre grad ska redovisas könsuppdelat för bättre underlag i detta förbättringsarbete. För att stärka patientens ställning och skapa underlag för patientfokuserat förbättringsarbete har särskilt fokus lagts på genomförande av Nationella patientenkäten. Kvalitetsuppföljning av läkemedelshantering Landstingets läkemedelsenhet genomför mätningar av följsamhet till riktlinjer för läkemedelshantering. Resultat från mätningarna återkopplas enhetsvis. Vårdenheterna som hanterar läkemedel till patient genomförde under året egenkontroll av läkemedelshanteringen. Checklistan för egenkontroll externgranskades av apotekare och återkoppling har meddelats till respektive enhet. Rapporter har sammanställts och delgivits respektive förvaltnings-/sjukhuschef. Utöver egenkontrollen genomfördes även ett antal besök på vårdenheter. Möten har hållits med läkemedelsansvariga sjuksköterskor kring bland annat resultatet av egenkontrollen samt de nya landstingsgemensamma riktlinjerna för läkemedelshantering. Kvalitetsuppföljningen är årligen återkommande och omfattar alla förvaltningar. 11

Samverkan för att förebygga vårdskador Landstingets prioriterade processer - diabetes, hjärta, stroke, cancer, de mest sjuka äldre och neuropsykiatri - är alla omfattande och komplexa och förutsätter god samverkan för att säkra god kvalitet och undvika vårdskador. Gränsöverskridande ledning och styrning har initierats inom dessa processarbeten. Vårdplaneringar i slutenvården genomförs tillsammans med representanter för kommun och primärvård i nära dialog med patient och närstående. Arbetet med patientsäkerheten i vårdens övergångar har underlättats genom införandet av Cosmic Link och användandet av Senior Alert. Cosmic Link förbättrar informationsflödet från slutenvården till primärvårds- och kommunnivå, och vise versa. Medicinkliniken vid Oskarshamns sjukhus har infört vårdplanering via video, i syfte att minska antalet långa resor. Sjukhuset har under året även gjort en gemensam inventering av alla checklistor för att skapa sjukhusövergripande checklista. Mellan de olika förvaltningarna sker ett erfarenhetsutbyte och en kontinuerlig patientsäkerhetsdiskussion på chefläkarnivå. Riskbedömningarna som genomförts på sjukhusen används som underlag vid vårdplaneringen med kommun och primärvård. En planeringsgrupp har bildads för att planera och involvera samtliga relevanta förvaltningar i genomförandet av utbildningar inom ramen för kvalitet och patientsäkerhet. Arbetet på Västerviks sjukhus kring processerna postoperativa komplikationer, höftfrakturkedjan och amputationskedjan är goda exempel på arbete som involverar olika vårdenheter och har gett goda resultat inom patientsäkerheten. Vårdplanering i slutenvård genomförs numera med representanter för kommun och primärvård involverad - ofta i form av videokonferens. Inom Folktandvården har ett fokusområde varit att utveckla samarbetet mellan specialisttandvård och allmäntandvård. Genom att bland annat utbilda så kallade nischtandläkare och utöka möjligheterna till auskultation (direkt studera yrkesutövning i utbildningssyfte) ökar den professionella styrningen hos framförallt tandläkare. Inom psykiatrin har samverkansavtal gjorts med länets kommuner beträffande patienter med psykisk funktionsnedsättning. Ett avtal har skrivits mellan samtliga sjukvårdsförvaltningar och kommuner runt rutiner för den samordnade individuella planen (SIP).(nytt fönster) Slutenvårdsprocessen har setts över för att få till säkra övergångar mellan de olika enheterna inom verksamheten samt i övergångarna mellan BUP och vuxenpsykiatrin. Inom primärvården sker återkommande överläggningar mellan förvaltningens basenheter och kommunerna om gemensamma problem, avvikelser och utvecklingsområden. Primärvårds- och kommundialoger gentemot slutenvården är etablerade forum för att överbrygga problem. Inom landstinget sker en fortsatt implementering av SBAR-metoden (SBAR är ett sätt att lämna och ta emot viktigt information strukturerat och snabbt och står för: Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation). 12

Riskanalys Ett antal nyckelpersoner i vården har och kommer att utbildas i riskanalys. Systematisk kartläggning av riskerna i en process via riskanalyser har utförts löpande. Exempelvis utförs riskanalyser vid nybyggnation, organisationsförändringar och inför semesterperioder. I arbetet med patientsäkerhet bedöms risker på enheterna ofta tillsammans med verksamhetsansvariga. Detta utförs då på de återkommande patientsäkerhetsronderna/verksamhetsdialogerna. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Avvikelser och risk för vårdskada rapporteras i landstingets avvikelsehanteringssystem LISA. Sammanfattande statistik ur LISA används exempelvis som underlag vid patientsäkerhetsronderna/verksamhetsdialogerna inom landstinget. Varje avdelning får då redovisa för hantering av avvikelser inom enheten. Analys och återkoppling av konstaterade avvikelser görs på verksamhetsnivå - allvarliga händelser lyfts till sjukhusnivå/förvaltningsnivå där chefläkaren kan initiera en fördjupad händelseanalys. Inom primärvården sker, efter förberedande analys, ytterligare bedömning av ärendena på basenhetsråd eller personalmöten. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Enligt gällande rutiner för att tillvarata klagomål och synpunkter föreslås att patienter eller närstående i första hand vänder sig till ansvarig berörd vårdenhet. Synpunkter och klagomål på vården kan också anmälas till Patientnämnden. Patientnämndens uppgift är att vara en länk mellan patienten och sjukvården. Ärendena bygger på anmälningar från patienter eller deras anhöriga. Patientnämndens handläggare i Landstinget i Kalmar län ingår i landstingets referensgrupp för kvalitet och patientsäkerhet där bland annat återföring i form av ärendestatistik redovisats. Efter Patientsäkerhetslagens införande 2011 är Socialstyrelsen den instans dit patienter och anhöriga också kan anmäla upplevda fel och brister i vården. Socialstyrelsens rutin är att inhämta vårdgivarens synpunkter på klagomålen varefter bedömning sker om kritik kan riktas mot vårdorganisationen och/eller enskilda utövare. Vårdgivare med riskbeteende kan anmälas till HSAN (Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd) för borttagande av legitimation eller så kallad prövotid. Rutinen i Landstinget i Kalmar län är att klagomål förmedlade av Socialstyrelsen hanteras via chefläkarna vars ansvar att säkerställa att berörd verksamhet internt utreder påtalad avvikelse och skriftligen ger sin syn på vårdförloppet. I vissa fall har chefläkaren även samtal med patient och anhöriga som framfört klagomålen. Chefläkaren har också dialog med vårdgivaren när Socialstyrelsen gett sitt omdöme om vårdförloppet i syfte att lära av det inträffade. Mer omfattande rapporter från Socialstyrelsen hanteras av sjukhusledningen/förvaltningsledningar i dialog med den verksamhet rapporten avser. 13

Klagomål på brister i vården, som riktas direkt till vårdgivaren och som inte inkommit via Socialstyrelsen, hanteras på verksamhetsnivå, ofta tillsammans med chefläkaren och i allt större omfattning med berörd patient/anhörig involverad. Sammanställning och analys Inkomna synpunkter och klagomål via telefon, e-post eller brev registreras i Patientnämndens digitala diariesystem. En sammanfattning författas i avidentifierad form när synpunkten/klagomålet kommit in. Åtgärder i handläggningen dokumenteras på liknande sätt. Inkomna ärenden handläggs i samråd med anmälaren. I de ärenden som Patientnämnden fått uppdraget att kontakta vården kommer synpunkten/klagomålet till verksamhetens kännedom direkt i samband med handläggningen. De ärenden som handlagts och avslutats i nämnden sänds i sammanfattad och avidentifierad rapportform till verksamhetschefer, chefläkare samt medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna som ett bidrag till kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Chefläkarna analyserar ärendena för att värdera om allvarliga patientklagomål enbart kommit patientnämnden till del och om underrapportering till chefläkare i så fall förelegat. Ärenden utifrån stroke, hjärt-kärl, cancer, diabetes och av principiell karaktär har lyfts upp i samband med patientnämndens sammanträden. Analysarbete av nämndens ärenden har påbörjats. Samverkan med patienter och närstående Patientens och närståendes perspektiv ska integreras i hälso- och sjukvårdens planering, utförande och uppföljning. Patienter ska också delta i utvecklingen av systemets olika delar och där lyfta fram patientperspektivet och bidra med erfarenheter och kunskap. Under året har bland annat en patient varit aktiv i flertalet diskussions- och utbildningsforum inom landstinget för att ge sitt perspektiv. I den direkta vårdkontakten sker planering av den egna vården och uppföljning genomförs. Arbetet med att utveckla individuella vårdplaner pågår. Som exempel kan nämnas att man inom psykiatriförvaltningen har som mål att samtliga patienter ska medverka i skrivande av vårdplan och få tillgång till planen, vilket också mäts månadsvis. Inom psykiatriförvaltningen prioriteras ett arbete med stark ställning för patienten där bland annat utbildning av attitydambassadörer har skett i samverkan med Järnkoll. Patienter/patientföreträdare deltog i landstingets förbättringsutbildning Förbättringsprogrammet under året. Utvecklingen av olika funktioner i webbtjänsten Mina vårdkontakter kommer att öka möjlighet till insyn och därmed ökat medansvar, vilket i sin tur bidrar till ökad säkerhet och kvalitet i vården. Mina vårdkontakter fick under 2012 nytt utseende där den största nyheten var att tjänsten anpassades för mobiltelefon och surfplatta. Landstingets arbete med anslutning av tidbokningssystem (journalsystem med tidbokningsmodul) till Mina vårdkontakter har inletts och kommer att intensifieras under 2013. De träffar som sker mellan olika patientföreningar och specialister fyller en viktig roll i att skapa en förtroendefull arena för dialog. Här ges möjligheter att ta 14

tillvara erfarenheter från och förväntningar på vården. Medborgarråd är en annan arena för dialog mellan vården och befolkningen. I syfte att stärka patientens ställning och som underlag för förbättringsarbete ur patientens perspektiv har Nationell patientenkät genomförts. I primärvård, somatisk öppen och sluten vård, psykiatrisk öppen och sluten vård samt på akutmottagningarna, har patienter genom att svara på enkätfrågor beskrivit sin upplevelse av kvalitet i vården. Enkäten bidrar till att fånga kundperspektivet och ligger till grund för förbättringsarbete. Patientberättelser används som en metod att öka vår insikt i individens vårdupplevelse. Med denna insikt påverkar vi våra grundläggande värderingar och bygger en kundtillvänd kultur. Successivt planeras medverkan av patient/närstående vid händelseanalyser. Under året har landstinget fortsatt sprida Socialstyrelsens trycksak Min guide till säker vård till patienter och närstående. Guiden innehåller vägledning och råd och har som syfte att öka patientens möjligheter att medverka till en trygg och säker vård. Innehållet ligger i linje med den nya patientsäkerhetslagens krav på att ge patienten möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet och har av landstinget delats ut till patienter med upprepade kontakter i vården. En analys av chefernas syn på hur hälso- och sjukvården kan agera för att öka patientmedverkan har gjorts Patienten som resurs i förbättringsarbetet. I resultatet syns bland annat att det finns en vilja hos landstingets chefer att ta tillvara patienternas synpunkter i förbättringsarbetet. De metoder som används gör oftast patienten indirekt delaktig och att det saknas en struktur som ger patienten förutsättningar att delta på lika villkor. Inom landstinget har under året fokusgrupper skapats för diskussion om hur patienterna/kunderna upplever service och bemötande. Resultat Strukturmått Landstingets länsövergripande referensgrupp för kvalitet och patientsäkerhet sammanträder fyra gånger per år. Utöver det finns en länsövergripande förberedande arbetsgrupp som sammanträder var tredje vecka. Inom landstinget finns olika kvalitetsgrupper, patientsäkerhetsombud, patientsäkerhetsteam, medicinsk grupp (MG-grupp) som regelbundet möts. Landstinget inrättade 2011 en lokal Stramagrupp med uppgift att verka för en rationell användning av antibiotika i både öppen och slutenvård. Gruppen består av hygien-/infektionsläkare, apotekare, distriktsläkare, smittskyddsläkare och mikrobiolog. Stramagruppen har 2012 med hjälp av utdataenheten konstruerat en rapportgenerator för att kunna följa diagnoskopplad antibiotikaanvändning på förskrivarnivå i primärvården. Uthämtad data har legat till grund för utbildning/diskussion ledd av Stramaläkare och apotekare vid besök hos samtliga hälsovalsenheter. Majoriteten av besöken har utförts under hösten 2012. Syftet är att öka kvaliteten i förskrivning vilket leder till en minskad antibiotikaanvändning. Undervisningsmaterial avseende för både patienter och läkare har tagits fram. 15

"Infektionsverktyget" är förutom ett verktyg för registrering av vårdrelaterade infektioner även avsedd att göra antibiotikaanvändningen i slutenvården mer rationell. Strama - Kalmar är representerade i "Infektionsverktygets" nationella förvaltningsgrupp. Ny hemsida på Navet med förskrivningsdata, mikrobiologiska data samt utbildningsmaterial har lanserats. Ett antal medarbetare har utbildats i vårdskadeanalys enligt GTT. Kontinuerlig utbildning av granskare sker löpande. I Västervik har samtliga slutenvårdsavdelningar fått utbildning i trycksår av sjukhusets sårsjuksköterska i syfte att minska trycksårsfrekvensen. I delar av landstinget har under 2012 medarbetare erbjudits undervisning och repetition i avvikelsehanteringssystemet LISA. Processmått För basala hygienrutiner och klädregler (BHK) finns öppet redovisade resultat per yrkesgrupp under vår och höst samt månatliga redovisningar från respektive verksamhet, se diagram. Samtliga slutenvårdsavdelningar inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen registrerar bedömningar av risk för trycksår samt risk för undernäring i kvalitetsregistret Senior Alert. Dessutom deltar alla slutenvårdsavdelningar inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen i de nationella trycksårsmätningarna två gånger per år (PPM-trycksår), se diagram. Vårdrelaterade infektioner följs via punktprevalensmätningar (PPM-VRI) varav två är nationella och två är lokala, se diagram. Ett antal kliniker mäter också månadsvis. Inom landstinget följs statistik för läkemedelsavstämningar och antal epikriser som innehåller en läkemedelsberättelse. På sjukhusen mäts också förbrukning av kinoloner och cefalosporiner (antibiotikagrupper) där målet är att få ner användningen av dessa läkemedel. SKL:s (Sveriges Kommuner och Landsting) åtgärdspaket har införts i landstinget. Avsikten med SKL:s åtgärdspaket är att dels minska de vårdrelaterade infektionerna genom att kontrollera och begränsa användningen av riskfaktorer, dels genom att minska läkemedelsrelaterade fel i vårdens övergångar och slutligen genom att reducera antalet fall och trycksår. För länets del har de preventiva åtgärderna för att minska de vårdrelaterade infektionerna inneburet användning av checklistor vid användning av KAD (kateterisering av urinblåsa) och CVK (central venkateter). Utöver detta används den nationella checklistan för operativ verksamhet. 16

Resultatmått Redovisas med diagram nedan. Landstinget i Kalmar läns resultat av följsamhetsmätningar till klädregler och basala hygienrutiner 2012. Landstinget i Kalmar läns resultat av andel inneliggande patienter med en vårdrelaterad infektion 2008-2012. 17

Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Landstinget i Kalmar läns resultat av andel patienter med trycksår 2008-2012. Andel korrekt utförda suicidriskbedömningar (på remisser från akutmottagningarna) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % rätt utförda April Andel rätt utförda strukturerade riskbedömningar efter suicidförsök 2012 18

Måluppfyllelse Landstingets resultat redovisade i Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet analyseras årligen. För samtliga indikatorer finns ansvariga verksamhetsföreträdare med uppdrag att göra analys, att beskriva pågående förbättringsaktiviteter och att föreslå förbättringsåtgärder i ett landstingsövergripande perspektiv. Analyserna publiceras på landstingets intranät och sammanfattande texter delges medborgarna via landstingets externa webb. Analyser och handlingsplaner följs upp i linjen via verksamhetsdialogerna med tydligt uttalat mål att förbättra resultaten. Landstinget har över tid goda resultat inom till exempel områdena förtroende och patienterfarenheter, läkemedelsbehandling och kostnader, medan man inom delar av de medicinska resultaten identifierat särskilda förbättringsområden. Ett patientprocessorienterat arbete pågår inom diabetes- och strokevården samt inom området hjärt- kärlsjukdomar. Från och med 2012 har även cancer, de mest sjuka äldre och neuropsykiatri definierats som prioriterade processer. Arbetet är kunskapsstyrt och utgår från nationella riktlinjer och kvalitetsregister. Öppna jämförelser utgör en stark drivkraft och resultaten är goda. För att ge förutsättningar till ett systematiskt förbättringsarbete ur patientens perspektiv har särskilt fokus lagts på genomförande av Nationella patientenkäten. Enkätundersökningen genomförs årligen inom primärvården, somatisk specialiserad vård och inom den psykiatriska vården. Patienter ger uttryck för patientupplevd kvalitet genom att svara på ett antal frågor om bemötande, delaktighet, information, tillgänglighet, förtroende, upplevd nytta, och helhetsintryck. Som exempel på resultat kan nämnas att för primärvården 2012 är den patientupplevda kvaliteten i landstinget lika med eller bättre än riket på samtliga publika indikatorer. Tre hälsocentraler utmärker sig genom att ha förbättrat sig på i stort samtliga indikatorer medan flera andra hälsocentraler har något försämrat resultat. Bemötandet får fortsatt goda betyg medan området läkemedel liksom föregående år har förbättringsmöjligheter. Landstinget i Kalmar län uppnår här inte målet om betyg 70 eller mer för området läkemedel. Landstingets mål med mätningarna för basala hygienrutiner och klädregler (BHK) är att alla enheter ska redovisa och att alla uppnår 100 procent följsamhet. Under 2012 fortsätter landstinget att ligga på en tätplats i Sverige avseende följsamheten till BHK, resultatet av de flesta parametrar har förbättrats något jämfört med 2011. Det finns dock fortfarande enheter som inte uppvisar ett tillfredställande resultat. När det gäller mätningarna av vårdrelaterade infektioner är landstingets mål, som fastställdes i början av 2012, att de ska minska med 15 procent varje år. De nationella mätresultaten för VRI under 2012 låg vid andra mätningen i oktober på 7,5 procent. Utifrån utförda mätningar är det inte möjligt att avgöra om en reell minskning skett. I mars och oktober 2012 genomfördes även nationella trycksårsmätningar, som landstingsövergripande påvisade trycksår hos 10,2 procent (riket 16 procent) respektive 12 procent (riket 15 procent) av de inneliggande patienterna vid det aktuella tillfället. Landstingets mål, som fastställdes under 2012, är att andelen inneliggande patienter med tryckskador/trycksår ska minska med minst 20 procent årligen. 19

Det långsiktiga målet till 2014 för landstingen nationellt när det gäller att minska antibiotikaförskrivningen inom öppenvården är att förskriva högst 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år. Under årets mätperiod minskade antalet förskrivna recept (360 till 355 recept/ 1000 invånare och år) men inte i tillräcklig grad för att uppnå årets delmål. Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2012 har arbetet fortgått, utifrån den landstingsgemensamma handlingsplanen med aktivitetslista, för att uppnå Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård till 2014. Landstinget ska uppnå målet genom att arbeta för nollvision för vårdskador, reellt patientinflytande i vården, utvecklad högsäkerhetskultur, gränsöverskridande samverkan, införande av ledningssystem, jämlik och jämställd vård samt lägre kostnadsutveckling. Arbetet genomförs inom ramen för Varje dag lite bättre kraften hos många! Landstinget arbetar efter Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningsystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Kontinuerligt arbete sker med att utveckla landstingets ledningssystem för patientsäkerhetsarbetet. I början av 2012 redovisades ett landstingsfullmäktigeuppdrag om nyckeltalen för mätning av kvalitet och patientsäkerhet. Respektive förvaltning ansvarar för att följa upp resultat och förbättringar avseende handlingsplanens mål. Ett särskilt fokus också kommer att läggas på uppföljning av den medicinska kvaliteten (Öppna jämförelser). Fram till 2014 kommer fokus i kvalitets- och patientsäkerhetssatsningen att ligga på kvalitet i vården inom fyra områden: Bra bemötande. Att patienten ska förstå varför och hur hon eller han ska använda sina läkemedel. Att förhindra att patienten drabbas av trycksår. Att förebygga så att patienten inte drabbas av vårdrelaterade infektioner. Utveckling för säkrare och effektivare vårdprocesser pågår och aktiviteterna ska genomsyras av samverkan, patientmedverkan, god resurshållning och ett systematiskt förbättringsarbete. Särskilt fokus kommer att ligga på att engagera patienter och närstående. Under 2013 kommer STRAMA-gruppen att fortsätta och utveckla och implementera verktygen för uppföljning och återkoppling av antibiotikaförskrivning och ordinationer. Uppföljningsbesök på alla enheter inom ramen för Hälsoval med fokus på förändringar i förskrivningsmönster är planerat för hösten 2013. 20

Dessutom görs en satsning för att sprida information kring antibiotika/ infektionsbehandling till allmänheten. Inom äldreområdet fortsätter satsningen på en förbättrad läkemedelsförskrivning med utvecklad samverkan med kommunerna. Varjedagberättelser ska användas som ett verktyg i det fortsatta förbättringsarbetet. Berättelserna är också ett sätt att stärka landstingets värdegrund. Varje dag lite bättre kraften hos många! ger verksamheterna fortsatt möjlighet att delta i förbättringsprogram. För att kartlägga styrkor och svagheter och tydliggöra förbättringsområden genomförs vartannat år en patientsäkerhetskulturmätning. Utifrån resultaten i mätningen upprättas handlingsplaner med identifierade satsningsområden för att påverka värderingar och attityder. En Landstingsgemensam FoU-enhet (Forskningsmötesplats) med till hörande kliniskt träningscenter (KTC) är etablerat och utvecklas. Det kliniska träningscentret ger medarbetare och studenter möjlighet till färdighetsträning med avancerade simulatorer och scenario träning för grupper. Landstinget kommer att utveckla sitt samarbeta med Linnéuniversitetet, näringslivet och stimulera till framtagande av innovationer som gynnar helheten. Arbetet med att skapa ett kontaktnät med övriga innovationsprojekt i länet är påbörjat. En arbetsgrupp har skapats för att hitta gemensamma vägar och aktiviteter för att ytterligare stärka tillväxten i länet. Under år 2012-2016 görs en särskild satsning på nationella kvalitetsregister. Ett nationellt registercentrum i sydöstra sjukvårdsregionen har etablerats 2012. Registercentrum sydost omfattar landstingen i Östergötland, Kalmar län och Jönköpings län. Ett arbete i landstinget kring kvalitetsregister har etablerats i syfte att ge bättre tillgång till och praktisk användning av kvalitetsregistren. Ett utvecklingsarbete har startat för att integrera två av psykiatrins kvalitetsregister med Cosmic. Detta arbete görs i samverkan med bland annat Östergötland och Stockholm. Landstingets arbete med att få vårdpersonal att börja använda tjänsten (NPÖ) (Nationell Patientöversikt) aktivt för att ta del av journalinformation som finns hos andra vårdgivare har inletts och kommer att intensifieras under 2013. Även arbetet med anslutning av tidbokningssystem (journalsystem med tidbokningsmodul) till Mina vårdkontakter har inletts och kommer att fokuseras på under 2013. 21