SIQ Processrapport från program i processutveckling 2006 Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset CVU Rapportserie 2006:29 Processledare: Agnetha Folestad, överläkare, (processutvecklare) Ortopedkliniken, SU/Mölndal E-post: agnetha.folestad@vgregion.se Bitr. Processledare Marie Thonander, sjuksköterska Avd 29/Avd 232, Ortopedkliniken, SU/Mölndal E-post: marie.thonander@vgregion.se
2 Inledning/Sammanfattning För att säkra patientens rätt till sjukvård i rimlig tid beslutade riksdagen att inrätta en nationell vårdgaranti från 1/11 2005. SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) har definierat viktiga områden att utveckla för att klara vårdgarantin och till dessa hör utvecklandet av nationella indikationer, kö- och remisshantering samt utveckling av vårdens olika processer. Det pågår aktivteter i Västra Götalandsregionen för att klara vårdgarantin och regionens sjukvårdsgrupp beslutade under 2005 att utveckling av vårdens processer är ett mycket angeläget område och att ett processutvecklingsprogram skulle erbjudas regionens sjukhus. Ett processorienterat arbetssätt har som yttersta syfte att ge en ökad vårdkvalitet till våra patienter och att vi använder vårdens resurser på ett kostnadseffektivt sätt. För att uppnå ökad tillgänglighet har processgruppen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset satt som sitt viktigaste mål att korta vårdtiden vid primär proteskirurgi i höft- och knäled med samtidigt ökad kvalitet för patienten och effektivitet i processen. Bakgrund Planerad proteskirurgi vid höft- och knäledsartros har förekommit sedan lång tid på SU:s tre sjukhuskroppar, Mölndal, Sahlgrenska och Östra sjukhuset. I samband med strukturförändringen av ortopedin har beslutats att denna kirurgi i framtiden skall äga rum uteslutande på Mölndals sjukhus. Vid de tre sjukhusen har processen för dessa patienter varierat med utgångspunkt från de olika sjukhuskropparnas organisation, logistik och olika relation till primärvården. Flytten av proteskirurgin kommer att ske i två steg med start jan 2007. Vid processprogrammets början var det fortfarande oklart vilken avdelning på Mölndal som skulle vårda patienter som genomgått proteskirurgi Allt eftersom beslut tagits har processgruppens sammansättning därför förändrats under arbetets gång. Protesverksamheten vid Mölndalssjukhus upphörde dec 2005 när den akuta verksamheten flyttade till Mölndal. Vid Östra sjukhuset pågår protesoperationsverksamhet fortfarande (feb 2007) men stora delar av den personal som tidigare vårdat dessa patienter flyttade till Mölndal med den akuta ortopedins flytt januari 2006. Under år 2006 har denna personal inte vårdat elektiva protespatienter. I januari 2007 har den elektiva proteskirurgin inkluderande personal och vårdplatser flyttat från Sahlgrenska sjukhuset till Mölndal. Ett stort antal av de läkare som tidigare varit verksamma inom proteskirurgin har slutat eller gått till annan verksamhet inom kliniken. Vid Sahlgrenska sjukhuset har högspecialiserad kirurgi bedrivits på regions och riksnivå. Den samlade ortopedins primära proteskirurgi kommer att omfatta även dessa patienter som på grund av specifika diagnoser, avancerade förändringar och krav på specialproteser inte i vårdtid kan jämföras med andra kliniker. En grov beräkning är att 75-80 % av patienterna skulle kunna följa en mer standardiserad vårdplan. Som utgångsläge för olika mått i processen har valts sammanvägd statistik, statistik från Sahlgrenska sjukhuset och för höftartros VGR-rapporten Att börja på ny kula (Garellick, Bergman 2006)
3 Inom ramen för processutvecklingsprogrammet har en ny process skapats för framtiden med utgångspunkt och erfarenheter från de tre tidigare processerna. Processarbetet har varit en del i projektet Flytt av proteskirurgin och projekt Inskrivningsenhet för elektiv ortopedi. Processarbetet har inte inkluderat den del av processen som sker på operationsavdelningen. Denna delprocess har planerats inom protesflyttprojektet. Representanter från anestesi och operationsavdelningen har ingått i processgruppen för att knyta samman de båda processerna. Process: Höft- och knäledsartros Arbetsställe: SU/Mölndal Översikt av processen: Ny gemensam process 1Remiss 2 Bedömning av remiss 3 Besök mottagning 4 Kallelse operation 5 Inskrivningsenhet 6 Avd 7 Operation 8 Avd 9 Hem Op delprocess 10 Sjukgymnastik 11 Läkar åb 3 mån 12 Dispensär Läkar åb vb Läkar åb 12 mån
4 Processteam Processledare: Agnetha Folestad, överläkare, processutvecklare ortopedi Bitr. Processledare: Marie Thonander, sjuksköterska, ortopedi Processteam: Katarina Joelsson, Sjuksköterska, avd 232 MS (29 SS) Marita Hedberg, Operationskoordinator, protesteamet MS (SS) Monica Stålberg, Sjukgymnast, ÖS Louise Aronsson, Utvecklingssekreterare, Anestesikliniken MS Katarina Johansson, Sjuksköterska, avd 348 ÖS Camilla Franzen, Undersköterska, avd 348 ÖS Malin Andersson, Sjuksköterska avd 231 MS Margareta.K. Alexandersson, Arbetsterapeut, MS (ÖS) Marianne During, Sjuksköterska, ortopedmottagningen MS Monica.H. Hansen, Sjukgymnast, MS (SS) Tahere Sedghi Abassi, Undersköterska, avd 232 (29 SS) Helene Glenting, Sjuksköterska, avd 232 MS (348 ÖS) Eva Randelin, Undersköterska, avd 232 MS(348 ÖS) Anita Fredriksson, Bitr VEC, avd 232 MS (348 ÖS) Carin Swahnberg. Sjuksköterska, Postop MS Tuuli Saari, Specialistläkare, Protesteamet MS (SS) Samt ytterligare medarbetare från olika kliniker och enheter som medverkat i delar av arbetet eller deltagit i projektet inskrivningsenhet.
5 Processens definition 1. 1. Vilka tjänster levereras? Bedömning av remiss Bedömning av patient Operation Omvårdnad och behandling Journal och remissvar 2. Vem är kunden? Patient Remittent Sjukhusledning 3. Vad behövs för att vi skall kunna leverera tjänsten? Rätt remiss/ patient Inskrivningsenhet Kompetent personal Dokument remiss, hälsodeklaration Journal, Röntgenbilder Patientens egenansvar Operationssalstid Utrustning 4. Vem förser oss med det som behövs? Primärvård Privat vård Företagshälsovård Remisshantering/bedömning Primärvårdsgymnast Primärvårdsrehab Personalförsörjningsprocess Utrustningsprocess Operation och anestesi enhet Patient, egenansvar 5. Vad är vår värdeförädling/syftet med processen? Genomföra behandling/omvårdnad Eliminera smärta Ökad gångförmåga
6 Från krav till processmått/-mål Kundkrav Processmått Nuläge Mål Tillgänglighet till Andel pat tid inom 3 36 % 100 % mottagning mån, % Tillgänglighet till operation Andel pat op inom 3 mån, % Knä 18,8 % Höft 28,8 % 100 % 100 % God operationskvalitet Protes överlevnad efter 10 år, % 91,5 % +/- 2% (höft) God omvårdnad Nöjd patient Enkät 2007 Gott resultat nöjd patient Frånvaro av komplikationer: vårdrelaterade infektioner EQ-5D index 1 år Andel pat med vårdrelaterad infektion, % 0,72 (höft) - 50 % Interna krav Snabb, effektiv rehabilitering Få komplikationer, VRI (vårdrelaterad infektion) Process kvalitet Andel patienter med vårddagar <= 5 dgr, % Andel patienter med VRI-komplikation, % Antal ärenden i MedControl Medianvårdtid S/ÖS/MS, 8dagar 75 %? -50 % God omvårdnad Andel nöjd patient, % Enkät 2007 90 % Nöjd personal Andel nöjd personal, % Enkät 2007 90 % God operationskvalitet Protes överlevnad efter 10 år, %? 91,5% +/- 2% (höft) Externa krav Vårdgaranti Frånvaro av komplikationer VRI Hälso- och sjukvårdslag, sekretesslag Andel op inom 3 mån Andel till mott inom 3 mån Höft 28,8% Knä 18,8% 36 % 100 % Andel pat med VRI -50 % Lex Maria, HSAN Antal fall med anmärkning 0
7 Krav på tillgänglighet Kravet på tillgänglighet för opertionskrävande höft- och knäledsartros, vilken anges i vårdgarantin uppfylldes ej vid SU/Ortopedi under 2006. Andelen patienter som erhöll tid inom 3 månader för remissbesök var i november 36 %. Av dem som opererades i nov hade 18,8 % av knäpatienterna och 28,8 % höft patienterna väntat 3 månader eller mindre. Tillgänglighet till mottagningen För att nå en ökad tillgänglighet med nuvarande resurser krävs att de patienter som remitteras för operationsbedömning är välutredda med röntgen, att icke operativa behandlingsmöjligheter är uttömda, att patienten vill opereras och är ur allmänmedicinsk synvinkel operabel. Idag när dessa krav inte uppfylls leder det till ett eller flera extrabesök på mottagningen. Inom ramen för detta processarbete har framkommit ett flertal förslag om utvidgning av processen för att även inkludera remisskrivarna. Ytterligare möjlighet till ökad tillgänglighet är att avveckla icke nödvändiga återbesök. Tillgängligheten till operation Ökad tillgänglighet till operation kräver ökad tillgång till effektiv operationssalstid och vårdplatser. Operationsavdelningens process har inte ingått i detta processarbete men ett separat arbete har skett inom ramen för planeringen av den nybyggda operationsresursen. Tillgången till effektiv operationssalstid har historiskt varit för knapp och är nu i inledningsskedet av den nya ortopedstrukturen fortsatt för liten. För att möta behovet av protesoperationer krävs ett bättre utnyttjande av vårdplatserna. Processgruppen har tittat på olika modeller för kort vårdtid inom Sverige (Motala, Oskarshamn) samt kliniker i England och USA. En förkortad vårdtid, från idag medianvärdet 8 vårddagar till 5 dagar för minst 75 % av patienterna, skulle kunna frigöra resurs för att öka tillgängligheten till operation. Kvalitetskrav Procedurkvaliteten följs kontinuerligt via rapportering till rikstäckande höft- och knäledsregister. Ett vårdkvalitetsregister är under uppbyggnad och omfattar komplikationer som infektioner, blödningar, hudskador mm. Protesvårdavdelningen, avd 232, deltar i sjukhusets VRISS-projekt som avser att sänka de vårdrelaterade infektionerna med 50 %. Kundtillfredsställelse avseende patientens upplevelse av vården har ännu inte mätts men kommer att mätas under 2007 via en sjukhusgemensam patientenkät. Patientnöjdhet avseende resultatet av operationen följs för höftledsopererade via höftledsdispensären, där patienten svarar på ett validerat frågeformulär vilket rapporteras som ett EQ-5D index ett år efter operationen. På kliniken används systemet MedControl för avvikelserapportering. En organisation för systematisk återkoppling till verksamheten är under uppbyggnad och utbildning och uppmuntran till rapportering sker kontinuerligt. Rätt använt bör systemet kunna ge möjlighet att kontinuerligt följa processkvaliteten.
8 Ekonomiska krav Ett effektivt utnyttjande av resurserna enligt ovan innebär förutsättningar för att med bibehållen resurs (exkl implantat) kunna utföra fler operationer. I den vetenskapliga litteraturen finns fastlagt att operation med ledprotes vid höft- och knäledsartros är samhällsekonomiskt lönsamt. Komplikationer vid denna typ av kirurgi är ofta mycket kostsamma och vårdresurskrävande, varför en hög procedurkvalitet även ur ekonomisk synvinkel är mycket viktig. Av detta skäl är det viktigt att procedurkvaliteten inte äventyras för att kortsiktigt nå en bättre tillgänglighet. Analys av Strul /Problem/Risker i de tre tidigare processerna Strul /Problem/Risk Remiss från primär vården, innehållet bristfälligt Dåligt ifylld operationsanmälan Avsaknad av läkarschema Lång väntelista Pat kallas sent För mkt och sen information att ta till sig muntligt samtidigt Inskrivningsenhet Läkare ej schemalagda ortopedi och anestesi Många olika stationer op, rtg etc. Info sjukgymnast och arbetsterapeut ang mobilisering Röntgen tar tid Fel röntgen gjord, referenskula saknas Konsult behövs tex medicin Konsekvens För dålig info för prioritering. Andra behandlingsmetoder ej utvärderade. Svårt att planera operation och operationstid Svårt att planera op- program. Pat kallas för sent. Operationsanmälan inaktuell. Fel ingrepp, gammal rtg, pat sjukare eller besvärsfri. Pat sätts upp för tidigt för operation - vill ej opereras Dåligt informerad och förberedd patient. (Hjälpmedel, tid efter op svårt att ta till sig information)? Pat kan ej ta till sig information, problem med mobilisering etc Pat väntar och väntar. Matsäck Pat går kors och tvärs, tar tid, svårt att samordna. Pat allt för op fokuserad. Tar ej till sig info. Inskrivningslogistiken stoppas upp Extra röntgen Pat får vänta, personal får leta, op skjuts upp
9 Narkos kan ej /har ej melior Inadekvat smärtlindring Pat kan ej hantera hjälpmedel Bristande träning, sjukgymnast ej där Olika besked om hemgång Olika åsikter när pat är färdig mobiliserad Fel förväntan Ej samstämmig information Dubbeldokumenation. Extra utskrifter Svår mobiliserad patient, längre vårdtid Längre vårdtider Längre vårdtid Pat stannar längre än det behövs Missnöjd pat Att bygga bort risker och strul Processgruppen har i arbetet med att identifiera risker och strul i de tre tidigare processerna kommit fram till tre huvudpunkter som behövde förbättras för att uppnå en bättre process för bättre tillgänglighet och kortare vårdtid. Samsyn Teamarbete Patientens egenansvar/medverkan Samsyn Bristande samsyn finns mellan individer, yrkeskategorier, personal från olika sjukhus, avdelningar och kliniker inblandade i processen. För att nå en funktionell process krävs att samsyn råder avseende: Indikation för kirurgi Nödvändig information i journalen Mobiliseringsrutiner Målsättning med vården När är patienten utskrivningsklar Återbesökskriterier Indikation för kirurgi När samsyn angående indikation inte råder resulterar det i att patienter som kommer för operation, uppsatt av annan läkare än operatören, stryks från operationsprogrammet av operatören som ej delar kollegans uppfattning. Detta samt att patienten kan ha fått helt fel förväntan på operationsresultatet ger missnöjda patienter och risk för outnyttjad operationstid. Frågan angående samsyn kring operationsindikation har tagits upp till diskussion vid möte med protesläkarteamet på SU. Nationellt kompetenscentrum för
10 ortopedi, NKO startade i maj 2006 en studie avseende indikationer för höft- och knäledsartroplastik. Åtgärd: NKO-studien använder validerade bedömningsformulär med en läkardel och en patientdel. Kliniken deltar i studien och bedömningsformuläret skickas hem till patienten så att detta finns tillgängligt på första remissmottagningsbesöket. Läkaren fyller i sitt formulär efter beslut om att sätta upp patienten på väntelista för operation. Avsikten med studien är att nationellt jämföra indikationen för kirurgi. Det är vår förhoppning att ett bättre och mer strukturerat bedömningsunderlag samt en fortsatt intern diskussion i sig kommer att öka samsynen kring indikation. Journaluppgifter Brister i journalföringen vid remissbesöket samt dåligt ifylld operationsanmälan försvårar operationsplaneringen för operationskoordinatorn. Avsaknad av nödvändiga uppgifter angående patientens allmänna hälsostatus och sociala situation saknas ofta. Behov av extra medicinska utredningar, konsultation med andra medicinska specialister som behandlar patienten och behov av specifik operatör eller instrument visar sig först i samband med inskrivningsförfarandet två veckor innan operationen. Operationsplaneringen måste då göras om med kort varsel vilket skapar extraarbete och ny patient får kallas med mycket kort varsel. Extra konsultbesök på sjukhuset görs istället för att utlåtande från ordinarie behandlande läkare kunde ha kontaktats. Åtgärd: Ett formulär för hälsodeklaration kommer nu att sändas till patienten inför remissbesöket. Patienten kan hemma i lugn och ro fylla i uppgifter angående sin hälsa och andra vårdkontakter. Formuläret ger mottagningsläkaren ett bra underlag för en funktionell journalanteckning och ytterligare information kan sökas från ordinarie vårdgivare. Mobiliseringsrutiner, målsättning, utskrivningsklar Under vårdtiden är vårdpersonal, sjukgymnaster och arbetsterapeuter alla del i ett team som skall ge patienten dess färdigheter åter och göra hemgång möjlig. Vid starten av processarbetet fanns olika mobiliseringsscheman och rörelserestriktioner vid de olika sjukhusen. Skillnader fanns även mellan de olika yrkeskategoriernas syn på träningen. Informationsblad gavs till patienterna från de olika yrkeskategorierna och gav utrymme för tolkning om olikheter. Åtgärd: Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har nu arbetat fram ett gemensamt mobiliseringsschema. Det är baserat på vetenskaplig evidens och godkänt av chefen för protesteamet. Schemat har förankrats hos vårdpersonalen i samband med utvecklingsdagar för den nya protesvårdavdelningen. Den skriftliga informationen till patienten har samordnats. Patienten betraktas nu som utskrivningsklar när hon/han med hjälpmedel klarar sin personliga vård, inte uppvisar komplikation som kräver sjukhusvård och klarar sin träning på egen hand eller med assistans av primärvårdsgymnast. Detta gäller oberoende av veckodag eller vårdtidens längd. Återbesök Återbesöksrutinerna har varierat mellan enskilda läkare och de olika enheterna. Åtgärd: Klara riktlinjer har tagits fram för indikation för återbesök till läkare och sjukgymnast.
11 Teamarbete För genomförande av processen krävs ett väl fungerande teamarbete kring patienten. Teamarbetet har varit mer eller mindre utvecklat vid de tre enheterna. Behov finns att nu och på sikt förbättra samarbete och kommunikation mellan teamets olika aktörer. Arbetsfördelningen mellan de olika yrkeskategorierna har varit olika vid de tre sjukhusen. En viktig del av processen är besök på inskrivningsenheten där patienten tar prover, röntgas, möter inskrivningssjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, ortopedläkare och narkosläkare. Tidigare liknande verksamhet har haft problem med långa väntetider för patienterna och för ansvarig inskrivningssjuksköterska. Röntgenundersökningar har behövt göras om då tidigare röntgen inte varit utförd på rätt sätt. Åtgärd: Viktigt har varit att besluta vem som skall göra vad och när, undvika dubbelarbete, undvika väntan samt att respekterar varandras kompetens. Mycket tid har lagts på att gå igenom så många som möjligt av de arbetsuppgifter som utförs och de metoder som används i vården. En tidigare använd detaljerad standardvårdplan har uppdaterats med den nya enhetens gemensamma rutiner. För att skapa en smidigare inskrivningsprocess är nu såväl ortopedläkare som narkosläkare schemalagda för denna aktivitet. Genom att i samband med remissbesök på mottagningen ta röntgenbilder med referenskula förväntas behovet av ny röntgen i samband med inskrivningsbesöket minska. Patientens egenansvar/medverkan Patienten som är processens huvudperson tenderar att ses som ett föremål för behandling och vård. Gränsen mellan vad som är patientens eget ansvar och vad som är vårdgivarens ansvar har blivit otydlig. Sällan talar vi om patienten som en resurs i vård och rehabilitering. Inom den planerade vården med i huvudsak mentalt och fysiskt kapabla patienter bör fokus vara att patienten fortsatt skall göra och ha ansvar för det som är möjligt. Vid enheter som har kort vårdtid är fokus mycket lagt på att patienten skall vara välinformerad och välförberedd, mentalt, fysiskt och praktiskt innan patienten läggs in för operation. Åtgärd: I vårt processarbete har mycket tid lagts på att i gruppen diskutera dessa frågor för att nå en samsyn. En informationsstrategi har formats där patienten får muntlig och skriftlig information i tre steg. Skriftlig information om sjukdomen, ingrepp, vårdtidens längd och förväntat resultat lämnas vid mottagningsbesöket. Inför inskrivningsbesöket skickas ytterligare detaljerad information samt en utvidgad hälsodeklaration till patienten. Vid inskrivningen ges patienten möjlighet att fråga inskrivande sjuksköterska som också ställer ett antal kontrollfrågor. Den utvidgade hälsodeklarationen innehåller frågor om hur patienten planerat för sin hemgång och dagliga aktiviteter som städ, tvätt och inköp efter hemkomst. Information ges i grupp av sjukgymnast och arbetsterapeut angående hjälpmedel och mobilisering. Patienten samlar successivt informationen i en egen patientmapp. På försättsbladet finns patientens operationsdatum angivet samt planerat utskrivningsdatum. Informationen betonar särskilt: Vad är patientens ansvar sjukvårdens ansvar? Vad kan och får man göra själv? När är man utskrivningsklar?
12 Så här ska vi gå vidare Den elektiva protesenheten vid Mölndal är fortsatt under uppbyggnad och ytterligare verksamhet från Östra sjukhuset skall integreras. Om arbetet skall nå framgång på sikt är uppbyggnad av vi-tänkande, teambildning och gemensam målbild av största vikt. Det återstår ett antal detaljer som måste finjusteras innan processen löper som tänkt. Processgruppen kommer att fortsatt träffas för uppföljning och justeringar av processen. För att skapa motivation och inspiration till fortsatta förbättringar skall ett antal mätetal väljas ut för att fortlöpande återkopplas till all personal. Det finns ett stort intresse att utvidga processen till att omfatta även remisskrivarna. Det har tidigare funnits en vårdkedja gemensamt med primärvården i södra Bohuslandstinget. Det vore av stort värde att skapa ett gemensamt vårdprogram med primärvården i hela Göteborgs upptagningsområde. Under arbetets gång har vi kartlagt förekomsten av artrosskolor hos primärvårdens sjukgymnaster. Vi hoppas att inom år 2007 kunna göra ett pilotprojekt med någon eller några primärvårdsenheter. Våra erfarenheter Att bedriva processarbete och förändringsarbete under en pågående större omorganisation har varit en ny erfarenhet. Oklarheter om och byte av chefskap har inneburit svårigheter att driva processen framåt och skapa legitimitet. Personal som tidigare varit del i någon av de tre processerna har levt med ovisshet om de i framtiden skall ägna sig åt denna verksamhet, om de har jobbet kvar vid kliniken eller vid sjukhuset. Olika traditioner, behandlingsstrategier, förhållningssätt och organisation ger under påtvingad förändring upphov till revirtänkande och konservatism. Processgruppen har under dessa omständigheter och ständigt ändrade förutsättningar på ett fantastiskt sätt klarat att nyorientera sig och arbeta framåt med stor entusiasm och kreativitet. Fokus har varit att skapa en ny process anpassad för en ny verksamhet med andra förutsättningar än vad som tidigare funnits i de tre gamla processerna. Att tvingas till att rycka upp allting med rötterna är svårt men samtidigt en möjlighet att tänka fritt. Många människor med olika synsätt är en svårighet men också en tillgång. Genom processarbetet har många individer från olika sjukhus och personalkategorier haft möjlighet att lära känna varandra. Detta har varit en tillgång inför sammanslagningen av personal till en gemensam avdelning. De som deltagit i processarbetet har kunnat känna större möjlighet att påverka och kunna gå vidare. Det har varit svårt att nå ut och förankra arbetet i den inte klart definierade personalgruppen som inte har varit samlad på samma sjukhus. Ett dilemma i processarbetet har varit att tillgången på operationssalstid legat utanför gruppens möjlighet att påverka. Frågor som: Varför skall vi jobba så hårt för att få hem patienterna om operation ändå inte klarar att operera fler patienter? gör motivationsarbetet svårare. Av detta skäl är det viktigt att hitta mätetal som visar resultat av den egna arbetsinsatsen och inte enbart mäta tillgänglighet. Än viktigare är
13 att snarast balansera tillgången till effektiv operationssalstid så att effektivitet uppnås i processen med avsikt att uppfylla tillgänglighetskraven. Våra samlade erfarenheter är att ett processinriktat arbetssätt har många fördelar. Det förstärker teamkänslan, ökar kunskapen om det egna arbetsområdet och ger motivation till förbättringar. Arbetssättet tar tid men är en god investering som ger vinster för patienter och medarbetare i längden. Februari 2007 Processteamet höft- knäledsartros Verksamheten Ortopedi SU/Område Mölndal