Projektrapport Oktober 2005

Projektrapport Oktober 2005 Inger Eklind Landstinget Sörmland 1

Innehållsförteckning PROJEKTRAPPORT Sammanfattning sid 3 Bakgrund 5 Syfte 5 Projektmål 6 Förutsättningar 6 Metod 7 Aktiviteter 9 Resultat 9 BILAGOR Rehabskelettet Bilaga 1 Bokslut - Handlingsplan för Projektorganisation 2 Genomförda aktiviteter 3 Översikt över primärvårdens multidisciplinära arbetssätt 4 Utvärdering av tidig samverkan i rehabilitering inom primärvården 5 Regional överenskommelse om samverkan i syfte att halvera sjukfrånvaron 6 Projekt Rehabutredare Flen VC 7 Kontaktbrev mellan vc och FHV 8 Kognitiv beteendeterapi i grupp i tidig behandling och förebyggande av kronisk smärta 9 Inrättande av sjukskrivningskommitté 10 Kunskapsnätverk för arbetslivsinriktad rehabilitering 11 2

Utveckling av rehabiliteringsarbetet i Sörmland Slutrapport 1 Sammanfattning Vid en kartläggning av rehabilitering i primärvården i Sörmland 2002 påvisades skillnader mellan kunskap om hur god rehabilitering bör vara utformad respektive hur den faktiskt fungerade. Med anledning av det och med målet införa en länsgemensam modell för tidig samverkan i rehabilitering initierade RAR 1 ett långsiktigt förbättringsarbete som bedrevs under 2003-2005. Arbetet har i huvudsak inriktats på kompetensutveckling, stärkt samverkan runt individen och på att skapa kända arbetsformer som är likartade över hela länet. Samverkansformen kallas Rehabskelettet och innebär att det ska finnas fasta mötesplatser och tillgång till multidisciplinär kompetens på varje vårdcentral. Målsättningen har varit att individen tidigt i rehabiliteringsförloppet ska få tillgång till en bred bedömning av sina besvär för att förkorta rehabiliteringsförloppet. Utveckling av arbetssätt som berör flera huvudmän och många olika yrkeskategorier över en relativt stor geografisk yta är utmanande. I Sörmland finns sedan lång tid ett etablerat samarbete på ledningsnivå för rehabilitering genom RAR och de lokala samverkansgrupperna (LSG) vilket medgett dialog och skapande av samsyn på en övergripande nivå. Under arbetets gång har projektet tagit fram beslutsunderlag för inrättande av sjukskrivningskommitté och kunskapsnätverk för arbetslivsinriktad rehabilitering. Vid projektettidens slut har åtgärder påbörjats för inrättande av sjukskrivningskommitté och ovan nämnda nätverk. Landstinget har fattat beslut om inrättande av ett kompetenscentrum för smärt- och stresspatienter med länsövergripande ansvar. Ett utvecklingsarbete pågår för att befintliga och utökade resurser ska kunna utformas som stöd i utvecklingen av arbetsmetoder och kompetens. Kompetenscentrum ska också ta emot de mest komplexa patienterna för bedömning och behandling på uppdrag av primärvården. Man kan konstatera det tagit olika lång tid för olika vårdcentraler att formera samarbete enligt modellen. Lokal- och personaltillgång, intresse, ledning, belastning av konkurrerande uppdrag och lokala traditioner är exempel på faktorer som bedömts med- eller motverka till hur snabbt utvecklingen kommit till stånd. En regional överenskommelse med syfte att halvera sjukfrånvaron slöts mellan huvudmännen 2004. I överenskommelsen ingår åtgärder för tidig samverkan i rehabilitering vilket har gett stöd till projektet. 1 RAR- Regionala arbetsmiljö- och rehabiliteringsgruppen i Sörmland. Länsövergripande samverkansorgan för försäkringskassan, landstinget, länsarbetsnämnden och arbetsmiljöinspektionen. 3

Uppföljning visar att det idag finns ett välkänt och gemensamt arbetssätt för rehabilitering av sjukskrivna inom primärvården. Mötesplatser och tid för samverkan finns avsatt, arbetet är utformat efter lokala förutsättningar och följer i stort de gemensamma riktlinjerna i Rehabskelettet. Försäkringskassan har arbetsrum och finns, med något enstaka undantag, någon eller några dagar per vecka på länets vårdcentraler. Kontaktpersoner från arbetsförmedlingen finns utsedda för samtliga vårdcentraler. Utveckling av samverkan med socialtjänst och företagshälsovård har påbörjats. Det framkommer dock att det dröjer innan den strukturerade samverkan kommer till stånd. Då det är känt att tidsfaktorn är avgörande för om rehabilitering ska lyckas och för hur stor arbetsinsats som kommer att krävas av rehabiliteringsaktörerna finns det anledning att kraftsamla för att åstadkomma att rehabilitering i samverkan startar tidigare i förloppet. I detta arbete är tydlig ledning och styrning genom mål och riktlinjer av avgörande betydelse. Resultat av kompetensutvecklingsinsatserna är en ökad medvetenhet och kunskap inom området hos de aktörer som först och oftast möter individer med risk för lång sjukskrivning. Sörmland har även fått en bred tillgång till kuratorer med kompetens inom kognitiv psykoterapi. En fortsatt utveckling behövs på lokal nivå och som stöd föreslås: utveckling av styrning och ledning genom LSG och en regional samrådsgrupp av den typ som RAR hittills utgjort konkretisering av lokala mål utifrån de centrala inriktningsmålen uppföljning och incitament för måluppfyllelse stöd för den gemensamma processen i form av en länsövergripande funktion dels i form av en processamordnare och dels en brett sammansatt grupp med företrädare för vården, försäkringskassan och arbetsförmedlingen lokala koordinatorer som håller i teamets arbete och tillsammans med försäkringskassans rehabsamordnare följer patienternas väg i vården mötesplats för koordinatorerna för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling diskussioner och upprättande av rutiner mellan primärvård och andra specialister för undanröjande av hinder för snabbt omhändertagande av patienter med risk för lång sjukskrivning översyn och utökning av tillgången till beteendevetenskaplig kompetens i de lokala teamen utveckling av former för finansiering av behandling och bedömning av specialistkompetens inom ffa psykiatri och ortopedi länsinförande av tidig signal till arbetsgivaren om behov av anpassning av arbetet enligt den modell som prövats i Eskilstuna utveckling av tidig samverkan med arbetsgivaren genom pilotverksamhet i någon kommun utveckling av stöd för dokumentation, statistik och uppföljning gemensam kompetens- och metodutveckling stöd i den professionella rollen som sjukskrivande läkare i form av sjukskrivningskommitté utveckling av samsyn runt begreppet arbetsförmåga i ett kunskapsnätverk 4

2 Bakgrund Den höga sjukfrånvaron har stora konsekvenser för samhället och individen men kunskapen är begränsad om hur vi kan påverka orsakerna. Trots brist på denna grundläggande kunskap finns det en hel del kunskap om hur rehabiliteringen bör vara utformad för att medverka till återgång till arbete. Långvarig smärta och psykiska/stressrelaterade besvär är de vanligaste diagnoserna vid långa sjukskrivningar och utgör mer än hälften av sjukfallen. Många av individerna har flera diagnoser och ofta symtom av såväl somatisk som psykisk karaktär. Erfarenheter från tidigare projekt som bedrivits i Sörmland liksom nationella och internationella forskningsrön visar att multidisciplinär bedömning och behandling bidrar till ökad arbetsförmåga. Adekvata och snabba åtgärder minskar konsumtionen av sjukvård, förkortar sjukskrivningar och ger en förbättrad livskvalitet för individen. För den professionella hjälparen kan tydligt ledarskap och struktur samt ett multidisciplinärt arbetssätt ge avlastning och stöd i ett arbete som ofta upplevs som tungt och svårt. Vid en kartläggning av rehabilitering i primärvården i Sörmland 2002 påvisades skillnader mellan kunskap om hur god rehabilitering bör vara utformad respektive hur den faktiskt fungerade. Det framgick också att det saknades riktlinjer och dokumenterade rutiner för rehabiliteringsarbetet. Arbetet var utformat utifrån resurstillgång, lokal tradition, intresse och vårdcentralens interna prioritering av arbetsuppgifter. Systematisk kunskapsspridning saknades liksom formaliserad samverkan mellan rehabiliteringsaktörerna. Bristen på samsyn och gemensamma riktlinjer för rehabiliteringsarbetet minskade möjligheterna för uppföljning och utvärdering. Grunden för fortsatt systematiskt lärande och utveckling var därigenom svag. I omkring hälften av fallen handläggs sjukskrivningen och en stor del av utredning och behandling inom primärvården. Samverkan med andra specialister och samhällsaktörer samt den sjukskrivnes arbetsgivare är av stor vikt och bör ingå i rehabiliteringsstrukturen. Varje individärende är unikt varför rehabiliteringen måste utformas efter individens behov, förutsättningar och förväntningar. Med hjälp av Dagmar- och Finsammedel hade man under flera år prövat olika arbetsformer och behandlingsmodeller. Genom de bedrivna projektarbetena fanns erfarenhet av framgångsrika former för samverkan i Sörmland och underlag för att utforma det ordinarie arbetet i enlighet med denna erfarenhet. Våren 2002 fattar RAR beslut om att starta ett långsiktigt utvecklingsarbete i enlighet med rapporten Förutsättningar och behov av multidisciplinära bedömningsteam i Sörmland. Avsikten var att skapa en struktur för rehabilitering av sjukskrivna i samverkan som kunde medverka till en halvering av kostnaderna för sjukskrivning i Sörmland. 3 Syfte Projektets syfte var att genomföra den utveckling av rehabiliteringsinsatserna för sjukskrivna i Sörmland som utifrån utredningen Förutsättningar och behov för multidisciplinära team i Sörmland föreslagits i rapporten Utveckling av metoder för samordning av rehabiliteringsåtgärder i Sörmland. Rapporten innehåller en beskrivning 5

av det s k Rehabskelettet (bil 1). Genom ett långsiktigt och uthålligt förändringsarbete avsågs att utforma ett snabbt och effektivt omhändertagande av patienter med komplex problematik. Arbetssättet skulle finnas nedskrivet och kunna ärvas av nya medarbetare inom respektive organisation. En välkänd och evidensbaserad struktur för rehabiliteringsarbetet skulle också medföra bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering av kvaliteten i rehabiliteringsarbetet. 4 Projektmål Att införa ett system för rehabilitering som avser att ge varaktiga vinster för individer i Sörmland genom att förebygga och förkorta sjukskrivningsperioder. Systemet ska vara länsövergripande, dokumenterat och välkänt i respektive organisation. Lokala rutiner ska finnas framtagna och det vardagliga arbetet ska i huvudsak följa de beskrivna rutinerna. Arbetssättet ska finnas inskrivet i respektive verksamhets uppdrag. Att utarbeta ett beslutsunderlag för inrättande av ett länsövergripande multidisciplinärt kompetenscentrum i Sörmland 5 Förutsättningar 5.1 Kultur och klimat I Sörmland fanns sedan många år samverkan på ledningsnivå genom RAR och LSG vilket gav möjligheter för diskussion och förankring av åtgärder i den riktning som avsågs. På grund av olikheter i respektive huvudmans uppdrag, storlek och utformning av organisationen fanns också potentiella hinder för samsyn i vardagsarbetet. Upplevelse av stor arbetstyngd, begränsat ekonomiskt utrymme och högt förändringstryck fanns inom respektive organisation. Den ansträngda arbetssituationen förutsågs kunna vara ett hinder genom att utrymmet för reflektion och lusten till nytänkande kunde vara begränsat. 5.2 Tidigare erfarenheter Eskilstuna och Nyköping deltog i ett försök med finansiell samordning (FINSAM) under 90-talet och har sedan den tiden erfarenhet av samverkan mellan vård och försäkringskassa. Även i kommuner utanför försöket hade lokala samverkansprojekt bedrivits genom LSG. 5.3 Personal och arbetssätt Försäkringskassan och arbetsförmedlingen fördelade ärenden utifrån den individens födelsedatum, problembild, arbetsgivare eller andra kriterier vilket innebar att varje handläggare, i varje fall teoretiskt, handlade ärenden i samverkan med länets samtliga läkare. På något ställe hade man fortsatt med samverkan efter Finsam så att försäkringskassehandläggaren var fysiskt placerad viss tid i veckan på vårdcentralen. Alla vårdcentraler hade tillgång till läkare, kuratorer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. På de flesta vårdcentraler var resurserna samlokaliserade. Faktisk tillgång till exempelvis läkare var ojämn liksom tillgången på kuratorer. Läkartätheten var budgeterat till omkring 6

1/2000 invånare utan alltför stora avvikelser men var i praktiken en helt annan beroende på bemanningssituationen. Några vårdcentraler hade flertalet läkartjänster besatta med inhyrda vikarier och andra hade samtliga tjänster bemannade med erfarna allmänläkarspecialister som varit trogna sin vårdcentral under många år. Fördelningen av privata vårdgivare, främst sjukgymnaster, var något ojämn över länet liksom hur samverkan mellan vårdcentralerna och de privata vårdgivarna var utbyggd. 6 Metod 6.1 Projektorganisation Merparten av kvarvarande Dagmarmedel avsattes för metod- och kompetensutveckling med inriktning på att utforma ett säkert och välkänt arbetssätt enligt den föreslagna modellen. En projektledare anställdes på halvtid och en projektorganisation tillskapades (bil 2) med uppdrag att: Bedriva ett långsiktigt utvecklingsarbete med sikte på varaktiga förändringar som ingår i respektive organisations ordinarie uppdrag. Ta fram ett beslutsunderlag för ett länsövergripande multidisciplinärt kompetenscentrum i Sörmland. Utforma och genomföra kompetensutvecklingsinsatser för rehabiliteringsaktörerna. Skapa ett nätverk för kompetens- och kvalitetsutveckling som bevakar utvecklingen inom rehabiliteringsområdet. Detta så kallade Rehab-Forum ska återkommande erbjuda träffar för medarbetare som arbetar med rehabiliteringsfrågor med målsättning att ge kunskapsspridning, kompetensutveckling och en mötesplats för diskussioner om behov och utvecklingsmöjligheter. Medverka till att varje vårdcentral startar ett eget utvecklingsarbete i samarbete med lokala samverkanspartners inom försäkringskassan, arbetsförmedlingen och företagshälsovården. Under arbetets gång har organisationsförändringar skett hos de tre huvudmännen. Nya eller förändrade nationella riktlinjer eller uppdrag har påverkat huvudmännens förutsättningar. I något fall har förändringarna varit av sådan art att de utgjort ett hot mot hela projektet. Arbetsgruppen, Rehab-Forum, har hanterat ett flertal personbyten beroende på att organisationernas representanter fått förändrat uppdrag. Det har inte heller alltid varit lätt att avsätta tillräcklig tid i konkurrens med deltagarnas ordinarie uppdrag. Svårigheterna har hanterats i gruppen men naturligtvis tidvis inneburit påfrestningar. 6.2 Stöd till lokalt arbete I huvudsak bedrevs arbetet i de lokala arbetsgrupper som växte fram på respektive vårdcentral. Då förutsättningarna skiljer sig mellan vårdcentralerna medgav strukturen utrymme för lokala anpassningar. De lokala teamen hade möjlighet att ansöka om ett mindre bidrag, startpeng, för att komma igång med det lokala arbetet. 7

6.2 Dialog Projektets uppgift var att erbjuda stöd till den lokala processen genom information och kunskapsöverföring. Under projekttiden har en arbetsgrupp, Rehab-Forum, bestående av representanter för de olika huvudmännens verksamheter bevakat utvecklingen lokalt och nationellt. Projektledaren eller representanter för arbetsgruppen deltog i lokala temadagar och i de upptaktsseminarier som anordnades utifrån vårdcentralsarbetet för att stimulera utveckling i önskvärd riktning. En interaktiv konferens anordnades för hela länet hösten 2004 då de nästan 200 deltagarna fick tillfälle till kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Målsättningen var att nå så många medarbetare som möjligt då genomslag för arbetssättet förutsatte att en viss kritisk massa hade accepterat modellen. Mycket kraft lades på olika typer av informations- och dialoginsatser i respektive organisation och på olika nivåer. Modellen beskrevs och diskuterade på ledningsmöten, arbetsplatsträffar och vid särskilt arrangerade sammankomster under hela projekttiden. Varje LSG och vårdcentral besöktes minst en gång. Avrapportering gjordes fortlöpande på Dagmarberedningen och RAR. Modellen presenterade i Örebro för yrkes- och miljömedicin och på ett seminarium för rehabiliteringsaktörerna i Örebro län. Projektet tog emot studiebesök från Stockholm och utbytte erfarenheter med liknande utvecklingsarbeten i andra län. Arbetssättet har också presenterats i en rad andra sammanhang ex vis för länshandikapprådet och landstingsförbundet. 6.3 Kompetensutveckling Behov av utbildning inom försäkringsmedicin, screeningmetoder, psykisk ohälsa och kognitiv samtalsbehandling liksom utveckling av vårdkedjor påtalades inledningsvis från verksamheten. Utbildningsinsatser har genomförts (bil 3). i enlighet med den plan som upprättades 6.4 Utveckling av den professionella rollen och metoder Metodutveckling utöver själva modellinförandet gjordes rörande införande av smärthanteringsgrupp enligt en modell framtagen av Steven Linton samt genom utveckling av rollen för arbetsterapeuter och handläggare på försäkringskassan och arbetsförmedlingen. I samarbete med primärvårdens arbetsterapeuter togs en rollbeskrivning fram för arbetsterapeuten i rehabsamverkan och ett utbildningspaket utformades och genomfördes. Ett seminarium anordnades i syfte att utveckla rollen för arbetsförmedlingens handläggare som arbetar mot vårdcentralerna under hösten 2004. 6.5 Samverkan Under projekttiden utvecklades sidoprojekt och nätverk med Allmänmedicinskt Centrum (AmC) samt med Yrkes- och Miljömedicin och Stress-Forum i Örebro. Initiativ har tagits för att utveckla samverkan med socialtjänsten, psykiatrin och företagshälsovården. Uppdrag som tillkom under projektets gång var utformande av sjukskrivningskommitté och kunskapsnätverk för arbetslivsinriktad rehabilitering. 8

6.6 Uppföljning och utvärdering Delar av projektet har belysts och utvärderats i vetenskapliga uppsatser (2.). Efter avslutad projekttid pågår en utvärdering av den lokala arbetsformen Slussen på Kungsgatans läkarmottagning. Resultatet kommer att publiceras i form av två vetenskapliga uppsatser under 2006. Utvärdering har gjorts fortlöpande genom deltagarenkäter vid utbildningstillfällen, kartläggning av det lokala arbetet (bil 4) och genom en uppföljning av patientärenden (bil 5). Enkäter och intervjuer av enskilda yrkeskategorier utifrån skilda frågeställningar har gjorts vid flera tillfällen. Utvecklingsarbetet pågick under tre år (2002-05) och avsåg att initiera igångsättandet med hjälp av en övergripande struktur. Efter införandeprojektet ingår arbetssättet i respektive organisations ordinarie uppdrag. 7 Aktiviteter En översiktlig sammanställning över enskilda aktiviteter under projekttiden återfinns i bilaga 4. 8 Resultat 8.1 Strukturella effekter Utvecklingsarbetet har i stort genomförts enligt de uppdrag och mål som formulerades inledningsvis. Sörmland har en modell för samverkan i rehabilitering som är välkänd och dokumenterad. Modellen är anpassad till lokala förutsättningar, lokal dokumentation finns och arbetssättet ingår i det ordinarie uppdraget i respektive organisation. En regional överenskommelse (bil 6), där arbetssättet ingår som en del, har tecknats mellan huvudmännen. Ett underlag för beslut om inrättande av ett länsövergripande multidisciplinärt kompetenscentrum har tagits fram och presenterats för landstinget och det praktiska arbetet har påbörjats i liten skala för att successivt byggas ut till att omfatta hela länet. Försäkringskassehandläggarna arbetar vårdinriktat och har tillgång till arbetsplats och dator med uppkoppling mot försäkringskassans datasystem på flertalet av länets vårdcentraler. På några vårdcentraler har man på grund av lokalbrist inte lyckats frigöra lämplig lokal utan försäkringskassan finns bara på vårdcentralen under mötestid och arbetar för övrigt på det lokala försäkringskassekontoret. Arbetsförmedlingen har utsett kontakthandläggare som har regelbundna träffar med övriga aktörer rörande sjukskrivna som är eller riskerar att bli arbetslösa. 2 Lagerstedt, Iren. Svenska institutet för kognitiv psykoterapi. Att hantera smärta en pilotstudie av CBTbaserad gruppterapi för smärtpatienter. Forsman Björkman, Carina. Allmänmedicinskt Centrum. Multidisciplinära bedömningsteam Celsing von, Anna-Sophia. Utvärdering av arbetssättet på Kungsgatans läkarmottagning, Eskilstuna. Pågår. 9

Primärvårdens läkare, sjukgymnaster, kuratorer och flertalet arbetsterapeuter har schemalagd tid för rehabmöten och flerpartssamtal. I många fall är arbetet välfungerande på så sätt att lokala mötesplatser och rutiner finns. Detta utvecklingsarbete har lagt grunden till ett gemensamt arbetssätt för rehabilitering av sjukskrivna som utgår från en evidensbaserad grund. Det pågår ett fortsatt lokalt arbete och det är lite olika hur långt de olika teamen har kommit. Det största kvarstående problemet är att hitta former för att tidigarelägga insatserna både avseende bedömning och behandling. 8.2 Effekter på ohälsotal och sjukskrivning Förändringarna har ännu inte gett den förväntade effekten på ohälsotalen på länsnivå. Ohälsotalet har sjunkit med en dag från den högsta noteringen 46,2 i dec 2003 till 45,2 i juni 2005. Riket har under samma period minskat ohälsotalet från 43,2 till 42 dagar. Vid en granskning av hur utbetalning av sjukförmåner förändras på kommunnivå framgår att Flen, Eskilstuna, Nyköping och Katrineholm har lägre kostnader juni 2005 än dec 2003 medan övriga kommuner har samma eller ökade kostnader. 8.3 Effekter på arbetsprocessen 15 av länets 21 vårdcentraler har sökt startpeng för enstaka seminarier för att förbättra samverkan. Några vårdcentraler har startat större projekt med särskilt avsatta resurser för utvecklingsarbetet. Den uppföljning (bil 5)som gjorts av 5 fall per vårdcentral ger intryck av att stora avvikelser från modellen förekommer i vardagsarbetet. 95 ärenden på 19 vårdcentraler granskades och av det framgår att 63% av sjukskrivningsfallen diskuteras på rehabmöte och att detta sker i genomsnitt efter 15 veckors sjukskrivning. I mindre än hälften av ärendena har avstämningsmöte genomförts och det sker i genomsnitt efter 30 veckors sjukskrivning. Utrymme för samordning på operativ nivå behöver tillskapas. En lokal koordinator föreslås vara exekutiv ledare som på uppdrag av LSG driver utvecklingen framåt. Genom erfarenheter från exempelvis Finspång och Uppsala kan omfattningen av ett sådant uppdrag uppskattas till 25-50 % av en heltidstjänst. Koordinatorn bör vara anställd på respektive vårdcentral och uppdraget vara en del av ett grunduppdrag inom vården. Antalet ärenden som sjukskrivs från vårdcentralen är stort liksom antalet samarbetspartners som krävs för att driva rehabiliteringsprocessen framåt i varje individärende. Detta ställer krav på särskilt avsatta resurser för att inte handläggningstiderna ska bli för långa. 8.4 Samband mellan rehabsamverkan och kostnader för sjukförmåner Om man bortser från Strängnäs antyder uppföljningen en samvariation mellan minskade kostnader för sjukförmånerna och hur flitigt Rehabskelettet används. I de kommuner som har sänkt sina kostnader har 75% av ärendena diskuterats på rehabmöten medan endast ett fåtal ärenden diskuterats på vårdcentralerna i övriga kommuner. Avstämningsmöten förekommer också oftare i kommuner med minskade kostnader men där är skillnaden inte lika stor. Uppföljningen har gjorts på ett litet material och det bör 10

understrykas att statistiken därmed inte är tillförlitlig. En mer omfattande studie krävs för att säkerställa uppgifterna. I Strängnäs kommun, där kostnaderna för utbetalda sjukförmåner ökat under perioden, är underlaget för uppföljning bristfälligt. Den mindre vårdcentralen i området uppvisar mycket bra utfall på genomförda rehabmöten och avstämningsmöten men motsvarar bara en tredjedel av befolkningen i Strängnäs kommun. Från den större vårdcentralen är underlaget otillräckligt. 8.5 Den professionella rollen i teamarbetet Arbetsförmedlingens handläggare har i första hand en konsultativ roll och upplever att den tid som man lägger på vårdcentralen är värdefull. Handläggarna bidrar med kunskap om arbetsmarknadens krav och förhållanden som är av betydelse för att individen ska kunna återgå till arbete. I de fall arbetsförmedlaren har kunnat förmedla sitt uppdrag är de också mycket uppskattade av de övriga i teamet och anses ha en avgörande roll för ett framgångsrikt rehabiliteringsarbete. De beredningsgrupper som införts för arbetslösa sjukskrivna har förändrat förutsättningarna och medför krav på att på nytt diskutera arbetsförmedlingens roll på vårdcentralen. Förändringar i uppdrag och riktlinjer kommer ständigt att ske men för att dessa förändringar inte ska rycka sönder den grundläggande strukturen krävs att man uppmärksammar föreslagna förändringars effekter. För att bibehålla de goda effekterna av genomfört arbete vid omvärldsförändringar behöver vi en funktion som bevakar området och fungerar som språkrör och samtalspart både övergripande och lokalt. Försäkringskassans uppdrag att samordna rehabiliteringsprocessen når inte full effekt då handläggarna saknar tillgång till rapport- och beslutsvägar inom vårdorganisationen och därför inte kan påverka processen inifrån. Nästan samtliga handläggare anser att samarbetet/samverkan har fungerat bra/mycket bra under våren. De hinder som funnits har bl a berott på läkarbrist, för mycket envägskommunikation och brist på respekt för varandras roller. På två vårdcentraler finns inget teamarbete alls. Ett utvecklingsarbete rörande försäkringskassehandläggarens roll på vårdcentralerna pågår. Försäkringskassehandläggaren och vårdkoordinatorn bör kunna utgöra en kärna i samverkan för tidiga insatser för att förebygga och förkorta sjukskrivningarna. Båda rollerna behövs för att åstadkomma en effektiv samverkan i vardagsarbetet. Uppdraget för var och en måste göras tydligt så att en För att undvika sammanblandning av försäkringskassans roll som rehabliteringssamordnare och vårdkoordinatorns uppdrag att arbeta med vårdens interna process krävs ett tydliggörande av respektive uppdrag. Utvecklingen av arbetsterapeuternas roll i teamet gav inte någon nämnvärd ökning av antalet ärenden där arbetsterapeuterna medverkade. Arbetsterapeuternas kompetens att kartlägga individens funktionsförmåga efterfrågas endast i begränsad omfattning och arbetsterapeuterna har som följd av detta minskat sitt deltagande i samverkan på flera vårdcentraler. På andra vårdcentraler har arbetsterapeuten utvecklat sin roll till att vara betydelsefull och efterfrågad och det finns exempel på vårdcentraler där arbetsterapeuten är den drivande kraften i rehabiliteringsarbetet. Bristen på läkarkontinuitet kan medföra att sjukskrivningsprocessen förlängs. Överblickbar dokumentation och möjlighet att ta ut listor på sjukskrivna kan motverka 11

sådana negativa effekter av läkarbrist. Det har också föreslagits att en läkare med huvudansvar för sjukskrivningsärenden på vårdcentralen granskar alla ärenden efter en viss tid. Detta arbetssätt har prövats på Kungsgatans läkarmottagning och utvärdering av arbetssättet pågår. 8.6 Styrning och ledning På den interaktiva konferens som anordnades hösten 2004 framkom behovet av tydlig ledning och styrning, lokala koordinatorer av arbetet samt medverkan från socialtjänsten och arbetsgivaren i arbetet. I lokala uppföljningar och diskussioner påtalas behovet av lokal koordinator för att hålla samman arbetet i teamet och patientens väg i vården. Även den genomgång av gamla ärenden som gjordes vid Flens vårdcentral visar på ett sådant behov (se bil 7) Man kan konstatera att det tar lång tid att få genomslag hos de enskilda handläggarna för beslutade förändringar i uppdraget. Sedan 2003 har landstinget gett primärvården i uppdrag att utforma sitt arbetssätt i enlighet med Rehabskelettet. Vid en uppföljning hösten 2003 och fortfarande på det länsövergripande seminarium som anordnades 2004 var många kliniskt verksamma fortfarande okunniga om uppdraget att utforma rehabiliteringsarbetet utifrån en övergripande modell. Då verksamheten redan sedan tidigare tyngs av många och stora uppdrag och nya resurser inte frigörs kräver uppgiften att förändra invanda rutiner mycket tid och kraft hos respektive chef. Frontledaren behöver stöd i arbetet och en arena för att utforma gemensamma strategier med motsvarande chefer i de samverkande organisationerna. Ett förtydligande av de lokala rutinerna i form av mätbara mål som följs upp skulle tydliggöra att den lokala ledningen lägger stor vikt vid frågan och skulle troligen bidra till en ökad följsamhet. En fortsatt diskussion om incitament, exempelvis i form av kvalitetsersättning, skulle kunna vara ett sätt att skapa fokusering kring vikten av tidiga insatser. Övergripande mål i respektive organisation skiljer sig och medför att handläggarna i de lokala arbetsgrupperna har olika förväntningar på hur mycket de övriga kan och bör bidra med i samverkan. För att utforma en gemensam syn på arbetet behöver diskussionen om operativa mål pågå fortlöpande och detta arbete fordrar stimulans från cheferna med stöd från en processledare. Rehabilitering inom primärvården består av olika delar och ett processtöd ökar möjligheten att uppmärksamheten på detta område bibehålls. För att ge ökad kraft och tydlighet framkommer behov av en samlad ledning för det lokala arbetet. Projektet föreslår att de lokala samverkansgrupperna (LSG) fortsättningsvis ansvarar för att tydliggöra gemensamma mål med arbetet, uppföljning och fortsatt utveckling av arbetet på lokal nivå. 8.7 Beteendevetenskaplig kompetens En kartläggning visade att antalet kuratorer per 10 000 invånare varierade från 0,33 till 1,18 och att innehållet i uppdraget liksom samverkansytan mot psykiatrin skiljer sig mellan vårdcentralerna. Sjukskrivning av psykiska orsaker är idag omkring 30% vilket förutsätter tillgång till beteendevetenskaplig kompetens. Även för att bedöma bakgrunden till besvär där diagnosen är somatisk krävs kuratorns eller psykologens kompetens. Förskjutning av psykiatrins uppdrag mot tyngre psykiatriska diagnoser har medfört att 12

individer med ett återkommande och ofta långvarigt behov av samtalsstöd flyttats till primärvården. Denna förskjutning gör att den tillgång till beteendevetenskaplig kompetens som skapats med avseende på det ökande antalet individer med stressproblematik i primärvården till en del förbrukas av patienter som tidigare togs om hand inom psykiatrin. Sammantaget kan man konstatera att vårdcentralernas tillgång till beteendevetenskaplig kompetens är otillräcklig för att snabbt kunna erbjuda kontakt för den sjukskrivne. Väntetiderna är tidvis och särskilt inom vissa områden långa vilket onödigtvis förlänger förloppet. Inom vissa områden har utrymme skapats för utökat antal tjänster för beteendevetare genom konvertering av arbetsterapeut- eller sjukgymnasttjänster. Detta förfaringssätt får negativa effekter på väntetider till andra kompetenser och gynnar därmed inte det totala flödet. Det föreligger ett behov av att öka antalet kuratorer, tillgången till psykologbedömning samt diskussioner om gränssnittet mot psykiatrin. Diskussioner har förts lokalt och en länsövergripande översyn har påbörjats. 8.8 Samverkan med företagshälsovården och arbetsgivaren I Eskilstuna togs initiativ till en diskussion med företagshälsovården för att skapa en rutin för tidig signal till arbetsgivaren från sjukskrivande läkare. Resultatet blev att ett brev (bil 8) utformades som den sjukskrivne individen kan överlämna till arbetsledaren där läkaren påtalar att sjukskrivningsorsaken kan vara arbetsrelaterad. I Nyköping har primärvården startat en diskussion med företagshälsovården för ett närmare samarbete. För att skapa förutsättningar för tidig samverkan med arbetsgivaren krävs ett särskilt utvecklingsarbete. Det finns erfarenheter från exempelvis Gävle och Stora Enso om att kontakter med arbetsledaren vid sjukskrivningstillfället kan medverka till att individen kan erbjudas anpassade arbetsuppgifter under en period. I denna modell har företagshälsovården haft en central roll och ett utvecklingsarbete i någon kommun i Sörmland skulle kunna skapa lokal kunskap om arbetssättet. Ett sådant arbete fordrar att särskilda resurser avsätts för vårdpersonalen och tid för att utforma lokala rutiner tillsammans med några arbetsgivare, lokal företagshälsovård och primärvården. 8.9 Dokumentation Det finns inget enhetligt sätt att dokumentera och därför går det heller inte att söka information. Det innebär att man inte enkelt kan se om patienten har fått sjukintyg, målsättning med sjukskrivningen, vilka åtgärder som planerats och vilka kontakter som tagits. Vid läkarbyte eller överföring till annan klinik skapar denna avsaknad av lättillgänglig information om planering och vidtagna åtgärder merarbete och många gånger onödiga förseningar i rehabiliteringsprocessen. Inmatningen av sjukskrivningsuppgifter i primärvårdens journalsystem BMS är inte enhetlig och kräver bearbetning innan sammanställningar görs. Rapportering och uppföljning blir därmed arbetskrävande och jämförbarheten mellan olika områden försvåras. Det innebär att det i praktiken nästan är omöjligt för den enskilde läkaren eller teamet att snabbt få en samlad bild av sina sjukskrivningsärenden. Vårdcentralerna kan heller inte rapportera hur många patienter som varit sjukskrivna över fyra veckor i enlighet med den regionala överenskommelse som slutits mellan parterna. 13

Sekretessen förhindrar att försäkringskassan överlämnar förteckning över ärenden med personnummer till vårdcentralen. I det arbete som bedrevs på Flens vårdcentral (bil 7) för att avsluta gamla sjukskrivningsärenden har man fått använda printar som rådgivningssköterskan skrivit ut när en patient ringer för förlängning av sjukintyg. Man påvisar också att man för att bibehålla överblicken behöver göra regelbundna genomgångar av vårdcentralens sjukskrivna. Datastöd för sammanställning av antalet sjukskrivna individer per läkare och per vårdcentral skulle utgöra ett bra underlag för diskussionerna i teamen och för snabb aktualisering av ärenden på rehabmöten. På vissa vårdcentraler har man utvecklat lokala rutiner för dokumentationen antingen i pappersform eller i datajournalen. Dessa rutiner behöver utvärderas och en gemensam rutin för datastöd behöver utarbetas. 8.10 Kognitiv beteendeterapi i grupp för smärtpatienter Införande av gruppbehandling för smärtpatienter tidigt i sjukskrivningsförloppet visade på goda effekter i forma av minskad sjukskrivning (bil 9). Grupperna leddes av kuratorer och i något fall sjuksköterska med handledning av Steven Linton som utformat metoden. Rekrytering av patienter till grupperna gick dock trögt och ambitionen att utbilda fler ledare så att kompetensen fanns tillgänglig på samtliga vårdcentraler misslyckades. I dagsläget bedrivs gruppbehandling enligt metoden återkommande på några vårdcentraler. En viss efterfrågan på en ny utbildning har framkommit i projektets slutfas. Arbetet visar att det finns en oenighet inom verksamheten om hur man ska hantera olika patientgrupper och utrymme för en viss godtycklighet i utformningen av den vård som erbjuds patienten. Trots att goda resultat kunde visas både i vetenskapliga studier och i lokal försöksverksamhet uppnåddes inte genomslag för metoden. Detta ger stöd för tanken att en sammanhållande struktur för rehabiliteringsprocessen krävs. 8.11 Inrättande av sjukskrivningskommitté Underlag för beslut (bil 10) om inrättande av sjukskrivningskommitté i samverkan mellan landstinget och försäkringskassan har överlämnats. En intern förankringsprocess pågår med målsättningen att kommittén ska kunna starta sitt arbete till årsskiftet 05/06. 8.12 Inrättande av kunskapsnätverk I en studie som gjorts inom arbetsförmedlingen påvisas att det ofta saknas samsyn kring begreppet arbetsförmåga mellan de olika aktörerna. Detta kan förhindra eller försena rehabiliteringsprocessen. Arbetsförmedlingen behöver tillgång till expertkunskaper rörande hur en diagnos påverkar arbetsförmågan. Vården har, på motsvarande sätt, behov av att få information om vilka förutsättningar som finns på arbetsmarknaden för en individ som är/varit sjukskriven. Mycket av denna kunskapsöverföring kan ske inom Rehabskelettet men vid vissa tillfällen krävs mer av specialistkunskaper. Beslut har fattats i landstinget och på arbetsförmedlingen om att tillskapa ett nätverk (bil 11) med uppgift att överföra generaliserbar kunskap mellan aktörerna utifrån specifika frågeställningar. Ett första seminarium för nätverket planeras till början av oktober 2005. 14

En fortsatt utveckling behövs på lokal nivå i de enskilda teamen och som stöd föreslås: utveckling av styrning och ledning genom LSG och en regional samrådsgrupp av den typ som RAR hittills utgjort konkretisering av lokala mål utifrån de centrala inriktningsmålen uppföljning och incitament för måluppfyllelse stöd för den gemensamma processen i form av en länsövergripande funktion dels i form av en processamordnare och dels en brett sammansatt grupp med företrädare för vården, försäkringskassan och arbetsförmedlingen lokala koordinatorer som håller i teamets arbete och tillsammans med försäkringskassans rehabsamordnare följer patienternas väg i vården mötesplats för koordinatorerna för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling diskussioner och upprättande av rutiner mellan primärvård och andra specialister för undanröjande av hinder för snabbt omhändertagande av patienter med risk för lång sjukskrivning översyn och utökning av tillgången till beteendevetenskaplig kompetens i de lokala teamen utveckling av former för finansiering av behandling och bedömning av specialistkompetens inom ffa psykiatri och ortopedi länsinförande av tidig signal till arbetsgivaren om behov av anpassning av arbetet enligt den modell som prövats i Eskilstuna utveckling av tidig samverkan med arbetsgivaren genom pilotverksamhet i någon kommun utveckling av stöd för dokumentation, statistik och uppföljning gemensam kompetens- och metodutveckling stöd i den professionella rollen som sjukskrivande läkare i form av sjukskrivningskommitté utveckling av samsyn runt begreppet arbetsförmåga i ett kunskapsnätverk 15