Sjuksköterskans omvårdnad vid rehabilitering av patienter med stroke

Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Sjuksköterskans omvårdnad vid rehabilitering av patienter med stroke FÖRFATTARE FRISTÅENDE KURS OMFATTNING HANDLEDARE EXAMINATOR Maria Engman Omvårdnad Självständigt arbete II, VEA010 Våren 2008 15 hp Solveig Lundgren Ingbritt Öhrn

Titel (svensk): Sjuksköterskans omvårdnad vid rehabilitering av patienter med stroke Titel (engelsk): Nurses care of patients during rehabilitation after stroke Arbetets art: Omvårdnad Självständigt arbete II, VEA010 Arbetets omfattning: 15 hp Sidantal: 13 Författare: Maria Engman Maria Engman är leg. sjuksköterska och arbetar på Tre Stiftelser i Göteborg, e-post: maria.engman@avo.nu Handledare: Solveig Lundgren, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborg Examinator: Ingbritt Öhrn, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborg ABSTRAKT Bakgrund Stroke är en av våra stora folksjukdomar. Sjuksköterskan har en central roll i den professionella omvårdnaden av personer som fått en stroke. Hon är den som har helhetsperspektivet och kan lyfta aktuella problem som bör bedömas i ett tidigt skede efter stroke då dessa annars kan medföra att möjligheterna för rehabilitering kraftigt förlångsammas eller försämras. Sjuksköterskan kan genom undervisning, handledning och emotionell stöttning bidra till att patienten påverkar sina möjligheter till att utföra sin egenvård och täcka egenvårdsbristen. Syfte Att låta patienter som drabbats av stroke få belysa vad rehabiliteringen har inneburit för dem samt beskriva deras upplevelser av sjuksköterskans omvårdnad vid rehabilitering av patienter med stroke. Metod Under tiden våren 2005 till hösten 2006 genomfördes 11 patientintervjuer på två avdelningar med strokeinriktning på ett sjukhus i Västsverige. Intervjuerna var semistrukturerade och utgångsfrågan var: Vad har rehabiliteringen inneburit för dig under vårdtiden? Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsannalys. Resultat Resultatet visade på att patienterna upplevde stor glädje, gemenskap och humor. De fick en tro och ett hopp genom personalens uppmuntran om ett fortsatt självständigt liv. Den fysiska träningen som främst arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna bedrev värderades högt. Sjuksköterskan hade de upplevt som relativt osynlig, men hjälpsam och snäll. Patienterna upplevde att sjuksköterskorna dock stöttade vardagsbehoven och delade ut mediciner. Diskussion Patienternas syn på sjuksköterskan vid rehabiliteringen borde inte bara ha varit att hon hjälpte patienterna att utföra olika vardagsuppgifter utan även att hon hade handlett, utbildat och stöttat patienterna emotionellt. Sjuksköterskan har nu en möjlighet att använda sin specifika omvårdnadskunskap i mötet med patienten och bli tydligare eller välja att förbli osynlig och diffus. Key words: nursing, rehabilitation, stroke

INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Teoretisk referensram... 2 Tidigare forskning... 2 SYFTE... 3 METOD... 3 RESULTAT.... 4 Möjlighet till fortsatt självständigt liv... 4 Gemenskap och glädje... 4 Tro och hopp... 5 Fysisk träning... 5 En diffus och hjälpsam resurs... 6 Alltid där men relativt osynlig... 6 Snäll och hjälpsam resurs... 6 Stöttar vardagsbehoven samt delar medicin... 6 DISKUSSION... 7 Resultatets betydelse för omvårdnaden... 10 LITTERATURFÖRTECKNING... 11

INLEDNING Det är få områden inom sjukvården där omvårdnadens kvalitet betyder så mycket för patientens välbefinnande och långsiktiga resultat som inom strokevården. Sjuksköterskan har en central roll i den professionella omvårdnaden av personer som har fått stroke. Detta oberoende av var i vårdkedjan vården ges (1). De krav som hälso- och sjukvården skall uppfylla är att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, att behandlingen skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vården skall enligt Hälso- och sjukvårdslagen vila på en grund av vetenskap och beprövad erfarenhet (2). Ett sätt att uppfylla detta krav är att bedriva evidensbaserad omvårdnad och därmed medverka till en trygg och säker vård (1). BAKGRUND Sjuksköterskans patientinriktade yrkesfunktion består av fyra delar: en förebyggande, en behandlande, en lindrande och en rehabiliterande del. I den rehabiliterande funktionen riktar sig sjuksköterskan till människor som är i en situation där sjukdom eller skada har lett till behov av ny kunskap samt kanske även där behovet att öva in nya färdigheter finns. Omvårdnadshandlingar som relateras till rehabilitering kan ha karaktären av undervisning, rådgivning, motivering, ADL-träning samt åtgärder för att tillrättalägga miljön (3). Slaganfall, eller stroke, är en av våra stora folksjukdomar. Världshälsoorganisationens (WHO:s) definition av stroke som finns beskriven i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård beskrivs som en snabbt påkommande störning av hjärnans funktion med symtom som varar i minst 24 timmar eller leder till döden och där orsaken inte är annan än vaskulär (4). Stroke delas ofta in i tre varianter: hjärninfarkt (85%), hjärnblödning (15 %) samt subaraknoidalblödning (5%) (5). Risken att insjukna i stroke hänger samman med flera faktorer såsom biologiska (kön, ålder, heriditet), fysiologiska (blodtryck, lipider, blodsockernivå), levnadsvanor (rökning, kost), sociala faktorer samt omgivningsfaktorer. Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken efter kranskärlssjukdomar och tumörsjukdomar (6). Varje år insjuknar i Sverige ca 35 000 personer i stroke. De som överlever en stroke har varierande grad av aktivitets- och funktionsnedsättningar, vilket kräver rehabilitering. Detta gör att stroke är en av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos vuxna (7). Prevalensen av stroke uppskattas till ca 100 000 personer i Sverige, där minst 20 000 av dessa behöver mycket stora hjälpinsatser dygnet runt. Stroke är den enskilda somatiska sjukdomsgrupp som står för flest vårddagar på svenska sjukhus (4,6), närmare en miljon vårddagar/år (3). Medelåldern vid insjuknandet är ca 75 år (män 73 år, kvinnor 77 år) och 20 % av de drabbade är yngre än 65 år (3). Incidensen har ökat för såväl män som kvinnor men ökningen är större bland kvinnor (1). WHO har även definierat rehabiliteringsbegreppet som finns beskrivet i Socialstyrelsens rapport om rehabilitering inom hälso- och sjukvården. WHO menar att rehabilitering är alla åtgärder som syftar såväl till att minska effekten av funktionsnedsättande och handikappande förhållanden som till att integrera individen socialt. Rehabiliteringen a vser inte enbart träning av individen och olika åtgärder för att anpassa denne till omgivningen, utan också att man anpassar omgivningen efter individens funktionsförmåga (8). Det finns en rad problemområden som bör uppmärksammas och bedömas i ett tidigt skede efter en stroke, eftersom dessa annars kan medföra att möjligheterna för rehabilitering kraftigt 1(13)

reduceras eller försämras. Det handlar om aktiviteter för att klara vardagen, kommunikationen och det psykiska välmåendet (1). I vården av personer som drabbats av stroke har strokeenhetens organisation och teamets kompetens betydelse för patientens överlevnad och för rehabiliteringens resultat. Teamets insatser skall grundas på medicinsk samt omvårdnadskunskap (1). Teoretisk referensram Dorothea Orem är en omvårdnadsteoretiker som betonar patientens väg från beroende till oberoende (3). Hon belyser detta genom sina tre delteorier: Teorin om egenvård beskriver vad som menas med egenvård och lyfter upp olika faktorer som påverkar den. Egenvården är enligt Orem målinriktade handlingar som en person utför på eget initiativ för sig själv. Syftet är att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Denna typ av egenvård lärs in genom den kulturella eller sociala miljö personen tillhör och har till syfte att tillgodose egenvårdsbehoven. I teorin beskrivs tre olika typer av egenvårdsbehov, nämligen de universella och de utvecklingsrelaterade egenvårdsbehoven samt egenvårdsbehov relaterade till hälsoproblem. Begrepp som är viktiga i teorin är egenvårdsbehov, terapeutiska egenvårdskrav samt egenvårdskapacitet (9). I teorin om egenvårdsbrist fördjupas egenvårdsbegreppet. Det handlar om en utveckling av de mål och syften som omvårdnadshandlingar bör innehålla för att säkerställa normal mänsklig funktion, utveckling och hälsa. Dessa mål kallar Orem för egenvårdsbehov. Denna teori berör även patientens egenvårdskapacitet. Förhållandet mellan patientens kapacitet för egenvård och de samlade krav på egenvårdshandlingar som inverkar på patienten spelar en avgörande roll i bedömningen av behovet av omvårdnad. Om kraven är större än kapaciteten uppstår en egenvårdsbrist och då behövs sjuksköterskans omvårdnadskunskap (9). I teorin om omvårdnadssystem beskrivs sjuksköterskans planering av omvårdnad vilken styrs av bristen i patientens egenvårdskapacitet. Omvårdnaden syftar till att kompensera fullständig brist på eller bristfällig egenvårdskapacitet och om möjligt utveckla patientens kapacitet för egenvård. Teorin beskriver tre omvårdnadssystem som motsvarar graden av bristande egenvårdskapacitet där sjuksköterskan och patienten har olika roller i de olika omvårdnadssystemen. Teorin beskriver ett fullständigt kompenserat omvårdnadssystem, delvis kompenserade omvårdnadssystem samt stödjande/undervisande omvårdnadssystem (9). Inom dessa omvårdnadssystem använder sig sjuksköterskan av fem generella hjälpmetoder för att tillvara patientens terapeutiska egenvårdskrav. Dessa är att agera eller utföra för en annan person, handleda en annan person, ge fysiskt och psykologiskt stöd, skapa en miljö som främjar utvecklingen samt att undervisa. Avgörande för vilka metoder som sjuksköterskan använder är vad patienten kan och inte kan utföra själv, samt orsaken till att egenvårdsbristen uppstått (9). Tidigare forskning I forskningen har det framkommit att sjuksköterskans 24-timmars omvårdnadsansvar är en viktig del i rehabiliteringsprocessen (10-12). Sjuksköterskan är den som lättast kan göra bedömningar, eftersom hon tillbringar mest tid med patienten och oftast känner denne bäst. Denna bedömning fokuseras på att uppskatta och mäta i vilken utsträckning patienten har möjlighet att leva självständigt samt att ta reda på vad som har mest betydelse för patienten. Sjuksköterskan är den 2(13)

som har helhetsperspektivet och kan därmed lyfta aktuella problem som kanske annars skulle hindrat rehabiliteringen (13). Studier visar att sjuksköterskans emotionella stöd är centralt för att skapa en stödjande miljö där patienten kan bli hjälpt och rehabilitering kan ske. Hon har en lugnande påverkan, hon förklarar och uppmuntrar samt fångar upp oro och rädsla (10,12,13). Hon försöker få patienten att känna sig trygg så att han känner tillit till sjuksköterskan. Detta skapas genom kommunikation och respekt. Sjuksköterskan har vidare kunskap som inte patienten har och sjuksköterskans handlande gör då att patienten känner tillit (14). Muntlig uppmuntran som sjuksköterskan ger tidigt efter insjuknandet i stroke kan övertyga patienten att tro på sin förmåga (15). Hon kan bidra till att patienten aktiverar sin vilja genom att hjälpa patienten att bearbeta sin livssituation och skapa en förståelse för den (12-14). Undervisningens betydelse betonas i flera studier (10,12,13,16-18). Genom undervisning kan sjuksköterskans stödja patienten och påverka egenvårdsmöjligheterna (17). Sjuksköterskans roll är att få patienten att acceptera sin funktionella oförmåga genom att informera om dennes kondition och sedan undervisa och underlätta för patienten. Sjuksköterskorna hjälper patienterna att förbereda sig för de uppgifter som de senare skall utföra självständigt som t ex att hjälpa till med påklädning, personlig hygien och mobilisering. Medicindelningen är dock en uppgift som hindrar patienten att bli oberoende, då sjuksköterskan fortfarande sköter denna uppgift (12). Sjuksköterskans handledning betonas i flera studier och karaktäriseras av att hon arbetar med händerna på ryggen, vilket gör att patienterna upptäcker sina egna möjligheter (10,12-14,19). Sjuksköterskan är den som hjälper patienten att hålla fast vid hoppet då patienten inte själv har hopp eller tro att han skall klara sin egenvård (14,20). SYFTE Att låta patienter som drabbats av stroke få belysa vad rehabiliteringen har inneburit för dem samt beskriva deras upplevelser av sjuksköterskans omvårdnad vid rehabilitering av patienter med stroke. METOD Studien har genomförts på två avdelningar med strokeinriktning på ett sjukhus i Västsverige. Urvalskriterierna var att patienterna skulle ha drabbats av stroke, vara utskrivningsklara från avdelningen, kunna förstå och göra sig förstådda på svenska samt vilja delta i en intervju. Sjuksköterskorna på de två avdelningarna tillfrågade de patienter som följde urvalskriterierna om deltagande i studien och gav dem samtidigt en skriftlig information om studien. Om de ville delta bokade sjuksköterskan en tid för intervjun. Under tiden våren 2005 till hösten 2006 genomfördes totalt 11 intervjuer med sju kvinnor och fyra män. Åldern på deltagarna varierade mellan 63 och 88 år. Medianåldern var 80 år. Intervjuerna gjordes antingen samma dag de skulle åka hem från avdelningen i ett rum där man kunde sitta ostört eller hemma hos dem efter att de lämnat sjukhuset. Fyra patienter intervjuades i hemmet, sex på avdelningarna och en på annat boende. Intervjuerna varade från 9 till 15 minuter. Information om studien till patienterna låg utanför den tiden. 3(13)

Intervjuerna var semistrukturerade och utgångsfrågan var: Vad har rehabiliteringen inneburit för dig under vårdtiden? Följdfrågor gavs utifrån patienternas svar. Intervjuerna bandades och skrevs sedan ner ordagrant av en läkarsekreterare. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (21). Analysen startade med att intervjuerna lästes i sin helhet för att få en uppfattning om vad det handlade om. Därefter bearbetades varje intervju mer noggrant för att hitta bärande begrepp utifrån syftet med studien. Meningsbärande enheter kodades och koder med liknande innehåll sammanfördes och bildade subkategorier. Subkategorier kunde sammanföras till två teman. Texten analyserades även av handledaren och överensstämmelsen mellan de två var god. Etiska överväganden gjordes. Efter att patienterna tackat ja till deltagande i studien fick de skriva på ett papper om att de fått muntlig och skriftlig information om studien och att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande i studien. RESULTAT. Resultatet presenteras utifrån de två teman med vardera tre subkategorier som framkom efter de genomgångna och bearbetade intervjuerna, se tabell 1. Tabell 1. Subkategorier och teman Subkategorier Gemenskap och glädje Tro och hopp Fysisk träning Alltid där med ändå relativt osynlig Snäll och hjälpsam resurs Stöttar vardagsbehoven samt delar medicin Teman Möjlighet till fortsatt självständigt liv En diffus och hjälpsam resurs Möjlighet till fortsatt självständigt liv Gemenskap och glädje Patienterna på de två avdelningarna kände glädje, humor och gemenskap tillsammans med både personal och patienter under rehabiliteringstiden. De tyckte att detta var oerhört viktigt för rehabiliteringen och tillfrisknandet. Samhörigheten med de andra patienterna var betydelsefull och de hade fått nya vänner som de ville fortsätta att ha kontakt med i framtiden. Detta hade de inte trott att de skulle få uppleva på ett sjukhus. Stämningen var trevlig på avdelningarna och de uppskattade, att det inte var så allvarligt utan att de kunde uppleva humor och glädje vilket de tyckt hade varit betydelsefullt under vårdtiden på sjukhuset. De uppskattade även gruppterapin och att de fick göra saker tillsammans med andra. De hade under gruppträningen fått leka och använda bollar, vilket hade varit uppskattat och stimulerande. jag har inte känt mig ensam på något sätt (patient 2). men de är underbara människor och det så härligt..vi kan skoja och det är härligt för oss som är dåliga också att göra det (patient 1) åtminstone på denna avdelningen, det är en otrolig humor och det uppskattar jag väldigt. Att det inte är allvarligt utan det är glädje och humor (patient 3). 4(13)

Tro och hopp Patienterna hade inga förväntningar på någon förbättring då de kom till avdelningarna, men fick under tidens gång större tro på och hopp om att de skulle bli friska igen. De upplevde att de blivit bättre och att de var på god väg att komma hem igen. Tron på och hoppet om att bli bättre stärktes av att de hade en målbild att de skulle kunna få komma hem efter sjukhusvistelsen och att de visste att de skulle få fortsatt träning när de kom hem. Jag var ju väldigt trött i början och hade liksom ingen närminne så där var jag var riktigt. Jag visste ju att jag var på sjukhus men jag ville liksom inte acceptera och jag tror att det är många med mig som kanske tycker så. Men sedan började de att jobba med mig och jag får ju säga att det gick fantastiskt bra. För de gav sig inte och jag gav mig inte heller (patient 3). Tack vare att personalen hjälpte patienterna, handledde dem och visade hur de skulle göra uppgifter rätt t ex vid sänggåendet så blev de mer självständiga och kunde senare klara detta själva. Sjukgymnasterna lät dem röra sig självständigt allt eftersom de blev stabilare, vilket gjorde patienterna mer fria att ta sig runt i lokalerna på egen hand. Men hade jag fått vara här en vecka till så hade jag nog klarat det (patient 11). övning ger färdighet (patient 4). Arbetsträning i köket var en sådan sak som gav dem hopp. Att få skära upp bröd och skiva upp ost, något som tidigare var en bagatell, eller att få laga mat och stå vid spisen igen, vilket de inte trott att de skulle kunna, blev en positiv upplevelse. De upplevde att rehabiliteringen betytt mycket för dem. De hade varit trötta i början och kanske inte alltid velat acceptera situationen. Men efter uppmuntran och motivering till träningen och en envis personal med stort tålamod fann de ett hopp om och en tro på tillfrisknande och återhämtning. De lärde mig ju att gå med rullator och det trodde jag inte att jag skulle kunna (patient 8). Fysisk träning Fysisk träning är den faktor som patienterna belyste mest när de tänkte på vad rehabilitering betytt för dem. De som nämndes som viktiga personer var framför allt sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Patienterna ansåg att det var de personer som hjälpte dem med den fysiska träningen som hjälpte dem med rehabiliteringen och starkast koppling fanns det till sjukgymnasterna. En patient uttryckte att..sjukgymnasten gör ett jättejobb. Utan sjukgymnasten blir det ingenting ( Patient 5) Patienterna beskrev att de fått gymnastisera och träna genom att använda sina armar och ben. Träningen hade bestått av trappträning, att gå utomhus med rollatorn, träna och gå med käpp, röra sig inom befintliga lokaliteter, använda bollar, knäppa händerna, lära sig att klä på sig och gå på toaletten utan hjälp. Min vård är ju egentligen att träna ( Patient 10). ja, det var ett jäkla tjat med den där vänsterarmen och det där men faktum är att det gjort susen (patient 3). Vikten av att bli självständig belystes. Att träna så att de kunde klara sig själva i form av förflyttningar, på- och avklädning och toalettbesök var viktigt. Patienterna beskriver det som att personalen följde upp deras resultat och framsteg vilket uppskattades. ja, det är väl en del, skall jag säga prov man har gjort eller utvärderingar (patient 4). 5(13)

En diffus och hjälpsam resurs Alltid där men relativt osynlig Oftast hade patienterna inte klart för sig vem som var sjuksköterska på avdelningen då sjuksköterskan hade en anonym roll. Patienterna hade en önskan om att sjuksköterskan skulle ha namnskylt på sig och tydligt presenterat sig. Genom detta hade de fått lite klarare besked om vem som var vem på avdelningen...de är lika duktiga allihopa. Så därför undrar jag vad betyder det att en undersköterska eller sköterska det kan inte jag fatta ännu. Varför det skall vara en skillnad på skillnad.samma lika duktiga, lika vänliga på alla sätt. Så därför har jag legat och funderat på det. Varför skall hon kallas för översköterska och den undersköterska hon gör precis samma arbete, lika bra och lika vänlig hela tiden..de kan precis samma lika. Vet precis samma saker. (patient 9) de fanns ju alltid där. Man kände igen dem ( Patient 5) Patienterna framförde att en kontaktsjuksköterska bland sjuksköterskorna hade varit bra att ha eftersom de fanns så många sjuksköterskor. Patienterna ville ha en person som de kunde ha speciellt förtroende för, som väl kände till deras situation så att de inte behövde berätta allt från början hela tiden. Detta saknade de. Patienterna hade mycket funderingar och mycket grubbel kring sin livssituation. Det skulle kunna räcka med att ibland få prata med sjuksköterskan i 10-15 minuter, detta var den önskan patienterna hade. Snäll och hjälpsam resurs Patienterna beskrev sjuksköterskan som vänlig, snäll och hjälpsam. Hon hjälpte till när patienterna bad om hjälp. Sjuksköterskan fanns tillgängliga och om patienterna behövde något så behövde de bara ringa efter henne så kom hon. De upplevde sjuksköterskan som en resurs. Men hon kom inte spontant fram och pratade och mötte dem utan kom först då patienterna själva bad om hjälp. Sjuksköterskan undervisade inte patienterna eller informerade om deras sjukdom, vad som hänt dem, om förutsättningarna eller möjligheterna för dem att bli självständiga och kunna klara sin egenvård. Sjuksköterskan ansågs ändå vara en enastående och underbar människa. Patienterna upplevde att hon hade mycket tålamod. frågade man så svarade hon hur och det tycker jag skulle vara mer, mer spontant (patient 5) de pratar inte någonting. Inte sköterskorna (patient 1) ja, det är ju många olika sjuksköterskor så jag pratade inte så mycket med dem. Det var mest undersköterskorna man pratade med (patient 7) hon är vänlig och hjälper en.om jag ber om en sak så hjälper hon mig.ger mig det..och flyttar på mig. Det är vad jag upptäckt (patient 2) Stöttar vardagsbehoven samt delar medicin Patienterna ansåg att sjuksköterskans uppgift på avdelningarna var att hjälpa dem så att de fick mat och dryck, hjälpa dem med att tvätta sig samt att duscha. Sjuksköterskan var den som fixade med kläderna och sängen och det som patienterna behövde dagligen. Att bädda sågs av patienterna som en normalt förekommande sjuksköterskeuppgift, även att gåträna lördagar och söndagar. Patienterna upplevde inte att sjuksköterskan hjälpte till att rehabilitera dem. Hon ansågs dock som en resurs eftersom hon alltid där och hjälpte till då de behövde fysiskt stöd. 6(13)

De gjorde ju inte så mycket. De behövde ju inte göra något annat än att fixa och greja runt om bara (patient 6) En patient framhöll att sjuksköterskan inte har med själva tillfrisknandet att göra utan denna berodde på rehabiliteringen och den kopplade de inte samman med sjuksköterskans funktion. sjuksköterskan har ju inte med våran tillfrisknande att göra utan det är rehabiliteringen. I och med att jag har ju inget som de.som de skall arbeta med mig. Jag har ju inget sådant (patient 1) de hjälpte mig, sjuksköterskorna, till att gå upp och ner.men just om de gjorde någonting svårt att säga. Det är klart de hjälpte ju en naturligtvis, det gjorde de ju ja, de hjälpte ju en om man inte klarade sig så hjälpte de i och ur sängen och stolar. (patient 8) Patienterna upplevde emellertid medicindelningen som en specifik sjuksköterskeuppgift. Det var något som hon kunde och patienterna upplevde att sjuksköterskan visste var patienterna skulle ha och var kunnig i detta. När det gällde just mediciner så upplevde patienterna att sjuksköterskan hade en stödjande funktion. Hon hjälpte dem att ta sina mediciner. man vet vem som är översköterska. Det vet jag.ja, det ser man på en gång hon delar ut piller och sånt (patient 11) Ja, de ser ju till att det fungerar med mediciner och insulin och inte främmande, att de talar om hur man skall göra för att klara det själv till exempel (patient 3). DISKUSSION De flesta patienterna berättade på liknande sätt om sina upplevelser. Därför blev inte intervjuerna så innehålls- och variationsrika. De blev inte heller inte så långa och detaljerade. Konsekvenserna som en stroke för med sig med bl a trötthet gör att det kan vara lagom att samtala i ca 10-15 minuter. Kommunikationsförmågan är ibland också påverkad och patienternas psykiska tillstånd kan vara nedsatt. Därför kan dessa faktorer ha bidragit till att patienterna hade vissa svårigheter att vidareutveckla sina svar och tydliggöra sina upplevelser. Svaren var ofta korta och samstämmiga. Det som patienterna betonade främst när frågan om rehabiliteringens betydelse för dem under vårdtiden ställdes var glädjen, humorn och gemenskapen, vilket hade stärkt deras välbefinnande och bidragit till deras rehabilitering och tillfrisknande. Tidigare studier bekräftar att patienter har stort behov av att ha något annat än sin sjukdom och den nya livssituationen att tänka på. De uppskattar när det kommer någon som skämtar och pratar med dem vilket piggar upp (22). Humor kan medverka till att patienten känner avslappning (23-25) vilket i sin tur kan leda till att smärta känns mindre och patienten känner sig mer komfortabel (23). En studie har visat att humor ger en positiv upplevelse och den kan med fördel användas i vården (26). Rejnö et al (22) belyser vikten av att patienter träffar andra patienter som drabbats av stroke och att de får möjlighet att dela erfarenheter med andra som de känner gemenskap med. De menar att genom att patienten ser andra patienter och deras framsteg ser de tydligare sig själva och sina egna framsteg. I en fenomenologisk studie uttryckte personal att målsättningen med rehabilitering var att individen skulle återfå förlorade funktioner medan de som genomgått stroke uttryckte målsättningen att återfå sin sociala position eller att anpassa sig till ett nytt liv. I rehabiliteringen måste patient och personal diskutera och vara överens om realistiska mål och aktiviteter, såväl på lång som på kort sikt och agera utifrån dessa (27). Den fysiska träningen var det som patienterna 7(13)

helt förknippade med begreppet rehabilitering. Patienterna upplevde att de genom rehabiliteringen fick en tro och ett hopp om en framtid i hemmet vilket var betydelsefullt. Deras kapacitet ökade genom att personalen ställde krav på dem i träningen, uppmuntrade och motiverade dem till aktivitet. Även Carter et al (28) har visat att personer som fått en stroke värderar träning högt. Den fysiska träningen är central och viktig och träningen ses främst som en aktivitet som utförs tillsammans med sjukgymnaster och arbetsterapeuter (22,29). Däremot betraktas inte den träning som utförs av annan personal som träning men aktiviteten ses ändå som viktig (22). I en studie av Macduff (30) beskrivs patienter med strokes upplevelse av omvårdnad på sjukhus. Det råder stor överensstämmelse mellan det resultatet och det denna studie kommit fram till. Patienterna beskriver hur underbara sjuksköterskorna är och att de har ett stort tålamod. De upplevde att de blev hjälpta med vardagliga aktiviteter som t ex att tvätta sig, sätta på sig kläderna och att förflytta sig. Dessutom ansåg de att sjuksköterskorna inte var involverade i själva träningen och rehabiliteringen utan det var sjukgymnasten och arbetsterapeuten som utförde denna. Patienterna poängterade även att sjuksköterskan inte hade så mycket tid att prata med dem eller sitta ner hos dem. Patienterna framförde i denna studie en önskan att få ha en kontaktsjuksköterska på avdelningen. Det har även framkommit i en annan studie att patienter upplevt det positivt att vårdas av få sjuksköterskor. En patient berättade att hon slapp att upprepa sin berättelse vid flera tillfällen. Studien visar även att få personer kring en patient ger möjlighet till en djupare vårdrelation med öppenhet för samtal (31). Sjuksköterskan tenderade att se sig själv som en viktig person för patienter med stroke mot bakgrund att de följer patienterna hela tiden, medan andra personalgrupperna kommer och går (11). Men hur viktig är egentligen sjuksköterskan när patienterna tycker att hon är osynlig och diffus? Patienterna önskar få prata med henne men hon verkar inte ha tid. Istället visade resultatet att hon var där hela tiden men osynlig och patienterna upplevde en distans till sjuksköterskan och mindre av närhet. Sjuksköterskan kom aldrig och sökte upp patienterna utan kom endast då patienterna ringde för att de hade ett behov att få hjälp med en konkret uppgift. Sjuksköterskan ansågs vara en resurs för att hon kom just då patienten behövde hjälpen. Strand (14) visar i en studie att sjuksköterskan kan hjälpa patienten att bearbeta en situation och skapa förståelse och kunskap om varför vissa uppgifter måste utföras genom att förklara dessa. Om förståelse och kunskap saknas, påverkar det vilja att utföra dem. Det är viktigt att prata mycket med patienten om hans livssituation och att patienten själv får uttrycka hur han ser på framtiden. Mobiliseringen av patientens vilja är knuten till det som ger mening för patienten och det som skapar hopp och förståelse av den egna livssituationen. Sjuksköterskan bör bedöma patientens resurser och fokusera på hopp. Allt eftersom patienten klarar sina egenvårdshandlingar får denne mer hopp om tillfriskna. Omvårdanden har en viktig integrerade roll i rehabiliteringen av patienter med stroke. Medan andra yrkeskategorier hjälper patienten att utföra specifika uppgifter, hjälper sjuksköterskan individerna och familjerna att hitta mening i de förändringar som skett (20). Det har framkommit att sjuksköterskan inte vårdplanerar tillsammans med patienter med stroke och att hon inte bjuder in patienten till samtal så att denne själv kan berätta om sin situation eller aktivt delta i vårdplaneringen utifrån sitt perspektiv. Istället redogör sjuksköterskan för sina åsikter och ber sedan patienten bekräfta dessa (32). Sundin m fl (33) menar att den viktigaste faktorn för att förståelse skall kunna uppstå mellan de kommunicerande personerna är en äkta närvaro finns i mötet. Äkta närvaro innebär att möta den andra personen i ett aktivt deltagande och inte genom 8(13)

att enbart vara där. Genom det aktiva deltagandet uppstår ett nära möte, en relation i djup gemenskap som möjliggör en förståelse för hur den andra personen upplever sin livsvärld. Kan det vara så att sjuksköterskans tyngdpunkt ligger på planering och samordning i arbetet på en rehabiliteringsavdelning där hon vårdar patienter med stroke? Det är många olika yrkeskategorier i stroketeamet på avdelningarna och det ingår i sjuksköterskans funktion att ha en samordnande funktion för teamet. Om det är så är det inte så konstigt att sjuksköterskan bara kan komma då patienten ringer eftersom hennes tid upptas av planering för de olika teammedlemmarnas insatser i rehabiliteringen. Enligt Burton (11) har sjuksköterskan tre olika roller i rehabilitering av patienter som drabbats av stroke: sjuksköterskan som vårdare, som underlättare av personligt tillfrisknande samt som care manager vilket innefattar planering och samordning av insatser under rehabilitering. Patienternas agerande i studien ligger helt i linje med Orems teori om egenvård, att de handlingar som patienten utför på eget initiativ är viktiga för att uppleva välbefinnande och hälsa. Här spelar gemenskap, glädje och humor en viktig roll. Men de omvårdnadsåtgärder enligt Orem som borde genomsyrat patienternas syn på sjuksköterskans omvårdnad vid rehabilitering av patienter med stroke skulle inte bara ha varit att hon hjälpte dem att utföra uppgifter. Patienten tog emot hjälp för att tillgodose sina terapeutiska egenvårdskrav och kompensera bristande egenvård. Det sjuksköterskan gjorde var att hon hjälpte dem med konkreta uppgifter som att bädda, svara på ringningar, dela ut mat, hjälpa dem i duschen samt till toaletten och att förflytta sig. Patienterna hade ett behov att täcka sin egenvårdsbrist och sjuksköterskan hjälpte dem och utförde då olika uppgifter för patienterna. Med andra ord, då deras behov var stort och kapaciteten liten kom sjuksköterskan för att täcka bristen på egenvård. Vad Hill (12) m fl har definierat som sjuksköterskans rutinuppgifter är att assistera vid mobilisering, hjälpa till vid tvättning och påklädning, kontroll av tarm och blåsa, smärtkontrollering, hudvård, nutrition och medicinutdelning. Studien visar att vissa av dessa uppgifter gör det omöjligt för patienten att bli oberoende. Medicindelningen är enligt sjuksköterskorna en sådan uppgift som hindrar sjuksköterskan från att arbeta rehabiliterande. Men en undran är var undervisningsdelarna kommer in? Varför undervisar och handleder inte sjuksköterskan patienterna i hanteringen av sina läkemedel? Att klara av att utföra dessa uppgifter gör ju att de blir oberoende av andra även i sitt hem i framtiden alltså borde det läggas ner mycket tid på just dessa bitar så att patienten kan bli självständig. Sjuksköterskan skulle kunna ha lagt mycket mer tid och kraft på att handleda patienten i olika aktiviteter och förklarat värdet av att dela upp aktiviteten i små delar för att uppnå optimal rehabilitering. Sjuksköterskan kan genom att stödja och undervisa patienten förstärka patientens egenvårdsmöjligheter. Hon kan hjälpa patienten genom att förklara och tydliggöra korta och långsiktiga mål samt fastställa egenvårdshandlingar så att patienten har möjlighet att träna (17). Undervisning har stor betydelse för patienten för att förstå värdet av sin egen rehabilitering. Genom att undervisa kring metoder skulle sjuksköterskan kunna hjälpa patienten att tillgodose sina egenvårdsbehov, kompensera egenvårdsbristen samt genomföra egenvård. Andra studier har visat att det är viktigt att sjuksköterskan även ser till att det finns möjlighet för patienten att hjälpa andra och därigenom kunna bli mer aktiv. När patienter hjälper varandra ökar deras förmåga till självständighet och deras självförtroende växer (15,16). Sjuksköterskan skulle kunna ge mer fysiskt och psykiskt stöd genom att själv söka upp och samtala med patienten. Detta skulle bidra till en miljö som främjar rehabiliteringen. Hur vet hon vilka egenvårdskrav patienten har, om de aldrig möts mer än då patienten vill ha hjälp med en 9(13)

konkret uppgift? Sjuksköterskan kan genom att bjuda in till dialog och delaktighet skaffa sig denna kunskap. Studien visar att sjuksköterskan möter patienten i ett allt för mycket delvis kompenserat system. Hon hjälper patienterna en hel del med att utföra uppgifter. Trots att intervjuerna gjordes i samband med utskrivning hade sjuksköterskan och patienten inte nått det stödjande och undervisande omvårdnadssystemet under rehabiliteringstiden. Arbetssättet inom det sistnämnda systemet borde ha genomsyrat patientens upplevelse av sjuksköterskans omvårdnad vid rehabilitering av patienter med stroke. Resultatets betydelse för omvårdnaden Det är viktigt att sjuksköterskan är tydlig och synlig i sina möten med patienten. Hon kan genom kommunikation uppnå tillit så att hon får patienten att förstå vägen och syftet med rehabiliteringen mot ett självständigt liv. Med tanke på att stroke är den enskilda somatiska sjukdomsgrupp som står för flest vårddagar på svenska sjukhus och att de som överlever stroke har varierande grad av aktivitets och funktionsnedsättningar är det viktigt att sjuksköterskan använder sin specifika omvårdnadskunskap i mötet med patienten som drabbats av stroke. Sjuksköterskan arbetar ofta i team kring patienten. Varje yrkesprofession har sin uppgift i målet mot patientens självständiga liv. Så vad gör då sjuksköterskan? Är det så att all tid tas upp av tid som care manager enligt Burton? Men vem i teamet planerar och utför då den specifika omvårdnaden som endast sjuksköterskan har utbildning och kunskap i? Sjuksköterskan har stora möjligheter att förändra sitt arbetssätt då patienterna angett att de saknar mötet med sjuksköterskan. Patienterna vill uppenbarligen inte bara ha en sjuksköterska som endast kommer då de kallar eller som kommer för att dela medicin utan patienterna vill ha något mer: en närmare och djupare relation så att de kan få stöd i sin svåra livssituation. Genom mötet kan sjuksköterskan förmedla sina kunskaper inom specifik omvårdnad och belysa dessa områden relaterade till sjukdomen och rehabiliteringen. Sjuksköterskan borde i mötet ta vara på chansen att undervisa, handleda och stötta patienten och bidra praktiskt till patientens rehabilitering och tillfrisknande. Omvårdnads- och rehabiliteringsarbetet måste baseras på ett öppet samarbete mellan sjuksköterskan och patienten samt grunda sig i patientens individuella behov vilket kan uppnås genom en tydligare kommunikation och en aktiv involvering av patienten. Att använda sig av Orems omvårdnadsmodell i relation till omvårdnaden och rehabiliteringen av patienter som drabbats av stroke är en teoretiskt fungerande planeringsmodell. Orems modell bygger på patientens medverkan och det är även målet i rehabiliteringen av patienter med stroke. Så nu har sjuksköterskan en möjlighet att skapa förändring genom att antingen välja att möta den patient som drabbats av stroke och som har som mål att få ett självständigt liv, eller att förbli osynlig och diffus. Genom historien har vi fått höra hur sjuksköterskan setts som en snäll och hjälpsam resurs och så är förhållandet uppenbarligen även nu. Vem kan se till att synen blir annorlunda om inte sjuksköterskan själv? Vi påverkar vårt arbetssätt och den syn patienterna får av oss. Är det inte dags att ändra denna syn och påvisa vår specifika omvårdnadskompetens nu? 10(13)

LITTERATURFÖRTECKNING 1. Svensk sjuksköterskeförening. Omvårdnad vid stroke State of the Art. Växjö, Förlagshuset Gothia, 2005. 2. Sahlin J. Hälso-och sjukvårdslagen med kommentarer. Sjunde upplagan. Stockholm. Nordstedts juridik AB;2006. 3. Jahren Kristoffersen N. Allmän omvårdnad 1, Stockholm. Liber; 2002. 4. Nationella riktlinjer för strokesjukvård version för hälso och sjukvårdspersonal.hämtad 2003-01-22 på http://www.sos.se/fulltext/0000028/0000-028.htm. 5. Borg J, Gerdle B, Grimby G, Stibrant Sunnerghagen K. Rehabiliteringsmedicin, teori och praktik. Stockholm. Studentlitteratur; 2006. 6. Fagius J. Aquilonius S-M. Neurologi, fjärde upplagan. Stockholm, Liber AB; 2006. 7. Caplan S, Sparre H. Rehabilitering och habilitering. Andra upplagan. Stockholm, Bonnier utbildning AB; 2007. 8. Socialstyrelsen. Rehabilitering inom hälso- och sjukvården för alla åldrar och diagnoser. Rapport 1993:10. Bilaga 5. 1993. 9. Orem D. Nursing. Concepts of practice, 6:e upplagan. St. Louise, Missouri: Mosby Year book. 2001. 10. O Connor SE, Nursing interventions in stroke rehabilitation: A study of nurses views of their pattern of care in stroke units. Rehabilitation Nursing, Nov/Dec 2000;25(6):224-230. 11. Burton CR, A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing, 2000;32(1):174-181. 12. Hill MC, Johnson J. An exploratory study of nurses perceptions of their role in neurological rehabilitation. Rehabilitation Nursing, Jul/Aug 1999;24(4):152-157. 13. Long AF, Kneafsey R, Ryan J, Berry J. The role of nurse within the multiprofessional rehabilitation team. Journal of Advanced Nursing, 2002;37(1):70-78. 14. Strand K. Det er viljen det gjelder. Viljen frigor eller feller. Vård i Norden, 1998; 18(4):41-45. 15. Robinson-Smith G, Roinson Pizzi E. Maximizing stroke recovery using patient self-care self-efficacy. Rehabilitation Nursing, Mar/Apr 2003;28(2):48-51. 16. Robinson-Smith G. Self-efficacy and quality of life after stroke. Journal of Neuroscience Nursing, April 2002;34(2):91-98. 11(13)

17. Folden SL. Effect of a supportive-educative nursing intervention on older adults perceptions of self-care after stroke. Rehabilitation Nursing, May/Jun 1993;18(3):162-167, 207-208. 18. Rausch M, Turkoski B. Developing realistic treatment standards in today s economic climate: stroke survivor education. Journal of Advanced Nursing, 1999;30(2):329-334. 19. Proot IM, Abu-Saad HH, de Esch-Jenssen WP, Crebolder HF, Ter Meulen RH. Patient autonomy during rehabilitation: the experiences of stroke patients in nursing homes. International Journal of Nursing studies, Jun 2000;37(3):267-276. 20. Secrest JS. How stroke survivors and primary support persons experience nurses in rehabilitation. Rehabilitation Nursing, Sept/Oct 2002;27(5):176-181. 21. Graneheim UH, Lundman B.Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education today, 2004; 24:105-112. 22. Rejnö Å, von Post I. Att vårdas på en kombinerad akut och rehabiliterande strokeenhet Patienters upplevelse från vårdtiden. Vård i Norden, 2007;27(3):49-52 23. Åstedt-Kurki P, Liukkonen A. Humor in nursing care. Journal of Advanced Nursing. 1994;20:183-188. 24. Sundin K, Jansson L, Norberg A. Understanding between care providers and patients with stroke and aphasia: aphenomenological hermeneutic injuiry. Nursing Injuiry. 2002;9(2):93-103 25. Sundin K, Jansson L. Understanding and being understood as a creative caring phenomenom in care of patients with stoke and aphasia. Journal of Clinical nursing. 2003;12(1)107-116. 26. Olsson H, Koch M, Backe H, Sörensen S. Nursing and humour an exploratory study in Sweden. Vård i Norden. 2000;20(55)42-45. 27. Bendz M. The first year of rehabilitation after a stroke from two perspectives. Scandinavian Journal of caring Sciences. 2003; 17:215-222 28. Mant J, Carter J, Wade DT, Winner S. Family suport for stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;356(9232):808-813. 29. Lewinter M, Mikkelsen S. Patients experience of rehabilitation after stroke. Disabil and Rehabil. 1995;17(1):3-9. 30. Macduff C N. Stroke patients perceptions of hospital nursing care. Journal of Clinicla nursing. 1998;7:442-450. 12(13)

31. Kiessling T, Kjellgren K I. Patienters upplevelse av delaktighet i vården. Vård i Norden, 2004;24(4):31-35. 32. Hedberg B, Cederborg A-C, Johanson M. Care-planing meetings with stroke survivors: nurses as moderators of the communication. Journal of Nursing Management,2007;15(2),214-221. 33. Sundin K, Norberg A, Jansson L. The meaning of skilled care providers relationships with stroke and aphasia patients. Qualitative health research, 2001;11(3):308-321. 13(13)