Leif Dahlberg Ortopediska kliniken Skånes universitetesjukhus Lunds Universitet Artros (OA) Artros T8 Vad är artros Varför får man artros? Epidemiologi Led- och broskbiologi Metod att undersöka ledens hälsa och sjukdom Case artros Icke kirurgisk behandling vid artros Operativ behandling Artros Vår vanligaste ledsjukdom som medför stora funktionshinder framför allt i knäet vanligare än diabetes och hjärtsvikt Ofta orsak till operation med ledprotes bara 10-25% med artros protesoperas Kostnaden skattas till ~ 2% av BNP (>50 miljarder, Sverige 2009) Till största delen indirekta kostnader Abramson SB, Attur M. Arthritis Res Ther 2009;11:227 Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11:203 Quam JP, et al. Mayo Clin Proc 1991;66:589-595 Berenbaum F. Arthritis Res Ther 2008;10 (Suppl 2):S1 Artros, diagnostik och definition Kombination av symptom, funktion och strukturella förändringar Symptom och strukturella förändringar sammanfaller sällan 50% med rtg-förändringar har ont 50% som har ont har inga rtg-förändringar Svårighet att nå enighet hur tillståndet ska diagnostiseras och definieras Artros, diagnostik och definition Nedsatt rörlighet och smärta, oberoende av om det föreligger röntgenologiska förändringar eller inte, för patienten till sjukvård Komplex multifaktoriell orsak till symptom Hur förstå artros? Artrosutveckling Exogena faktorer Molekylära förändringar Behandling och prevention Molekylära förändringar uppstår 10-15 år innan artros kan diagnostiseras med röntgenundersökning Belastning har stor betydelse för ledens hälsa och ohälsa COMPRESSION Lagom belastning stimulerar till matrix produktion Överbelastning medför matrixskador Förstå förhållandet mellan SHEAR belastning och ledhälsa Helminen et al. Brandt et al. Grodzinsky et al. Faktorer som påverkar leden, behandling och prevention vikt ledskada arbete träning www.lakemedelsverket.se 1
Artrosincidens och ålder Riskfaktor expositionstid? Ålder? Artros och övervikt Övervikt i 20-årsåldern ger ökad risk för artros senare i livet Viktnedgång minskar risken för artros senare i livet Fortsatt viktuppgång ökar risken ytterligare Ledskador, post-traumatisk artros Oliveria A&R 1995 X-band och meniskskada som modell att studera artros Meniskens form gör leden kongruent och ökar belastningsytan Meniskskador och meniskektomier Är meniskskadan artros? Symptom som vid artros Påverkar meniskektomin artrosen eller symptomen? Förändrad ledbiomekanik Sällan symptomen Englund et al. A&R 2003, 2004 Roos et al. Arthroscopy. 2000 Ericsson et al. A&R 2006 Herrlin et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Studie x-bandsskadade patienter N=79 Rtg 15 år efter skada Meniskskada (n=35) x-bandsrek. (n=17) x-bandsrek. och meniskskada (n=13) Neuman et al. AJSM 2008 Knäartros och meniskskada i det x-bandsskadade knäet Arbete och artros Varför har vi leder? All patients 16% (13/79) radiographed Patients without 0% (0/44) meniscal tear OA No OA Meniskskadan snarare än x- bandsskadan leder till artros Patients with 37% (13/35) P<0.0001 meniscal tear Patients ACL 35% (6/17) -reconstructed Patients ACL 46% (6/13) -reconstructed with meniscal tear 0 20 40 60 80% Neuman et al. AJSM 2008 Arbeten som belastar knä- eller höftleder Huksittning och knäböjning Lagerarbete, brevbärare, trädgårdsanläggare, rör- och mattläggare, jordbrukare Obs, additiv effekt av ytterligare riskfaktor? Övervikt Ledskada Arv Röra oss Hur fördela belastning? Brosk Ledytan = Brosk 2
Ledbrosket är en komposit Typ II kollagen Broskkompositens kvalitet Typ II kollagen Broskkompositens kvalitet Typ II kollagen armering armering armering fördela belastning fördela belastning vatten Negativt laddade GAG Negativt laddade GAG Artroshypotes Molekylära korrelat till riskfaktorer epidemiologi Kontrastförstärkt MR (dgemric= delayed gadolinium-enhanced MRI of Cartilage) Ledbelastning kan överskrida det kollagena nätverkets hållfasthet Detta kan ske vid svagt muskelförsvar Vid lågt matrixinnehåll av GAG Förändrad ledbiomekanik (meniskskada) tidig fas Ledkunskap sen fas Vid långvarig överbelastning får nätverket irreversibla skador (overt artros) Molekylära förändringar Gd-DTPA 2- intravenöst 0.2-0.3 mmol/kg bw Delay (1-2 hrs.) MRI 2D IR sequence or 3Dwith T1 mapping Burstein et al., Grey et al, Bashir et al., Williams et al., Tiderius et al. Principen bakom dgemric, delayed Gadolinium-Enhanced MRI of Cartilage (Gd-DTPA) 2- IV Injection Cartilage with low GAG Kontrastförstärkt MR 3 mm tjocka skivor i viktbärande brosk för T1 analysis Pre- and postkontrast bilder av från medelsignalen T1Gd beräkningar laterala och i varje broskvolym mediala femurkondylerna Diffusion av kontrastmedel 0 1 2 3 4hrs Cartilage with high GAG Z Havesi et al. 3
Magnetkamera och fysisk aktivitet Bättre kvalitet (s) 550 n=12 n=16 n=9 med. stud. Group 1 vs. 2 Group 2 vs. 3 Sedentary p=0.0003 Average (p<0.0005) (p<0.0002) Elite Sedentary 1 Moderate 2 Elite 3 Exercise level Tiderius CJ et al 2004 Magnetkamera och fysisk aktivitet Bättre kvalitet (s) 550 n=12 n=16 n=9 med. stud. Group 1 vs. 2 Group 2 vs. 3 Sedentary p=0.0003 Average (p<0.0005) (p<0.0002) Elite Sedentary 1 Moderate 2 Elite 3 Exercise level Tiderius CJ et al 2004 Magnetkamera och fysisk aktivitet Förbättrar träning kvaliteten på brosket? Patienter med hög artrosrisk (meniskskada) Slumpen avgör: träning eller leva som vanligt Träning 3 ggr/vecka i 4 månader Kontrast-förstärkt magnetkamera undersökning Roos & Dahlberg Arthritis Rheum 2005 Magnetkamera och fysisk aktivitet Magnetkamera och fysisk aktivitet Riskfaktorer och broskkvalitet BMI % Change in T1 30 20 10 0-10 Control exercise mean % Change in T1 30 20 10 0-10 Control exercise mean 550 r 2 =0.23 p<0.001-20 -30 Förändrad fysisk aktivitetp<0.000 under studien lower same higher Roos & Dahlberg Arthritis Rheum 2005-20 -30 Förändrad fysisk aktivitetp<0.000 under studien lower same higher Roos & Dahlberg Arthritis Rheum 2005 20 22 24 26 28 30 32 34 BMI (Kg/m 2 ) Riskfaktorer och broskkvalitet BMI Friskfaktorer och broskkvalitet quadriceps Friskfaktorer och broskkvalitet quadriceps 550 r 2 =0.23 p<0.001 550 r 2 =0.2 p=0.002 550 r 2 =0.2 p=0.002 20 22 24 26 28 30 32 34 100 150 200 100 150 200 BMI (Kg/m 2 ) Knee extensor strength (Nm/BW) Knee extensor strength (Nm/BW) 4
Vanlig brist i hälso- och sjukvårdssystem Artrosbehandling och Riktlinjer Genvägar vs. Senvägar Grundbehandling vid artros enl. läkemedelsverket 2004 Missriktad vård Satsning på kurativ vård till stora kostnader Försummar primär prevention med möjlighet till hälsofrämjande åtgärder som kan förhindra upp till 70 % av sjukdomsbördan Fåtal Några Alla Källa: WHO; World health report 2008 Nowmorethanever. Geneva www.lakemedelsverket.se Öppna jämförelser Indikator Artroskopi i knäleden vid artros eller meniskskada Antal artroskopier 1998-2008 Patienter > 40 år med artros eller meniskskada Nationella medicinska indikationer ett stöd i medicinska valsituationer MR-undersökning vid knäbesvär Antal MR-undersökningar av knäleder per 1000 invånare (produktion) MR-undersökning vid knäbesvär Samarbetsprojekt mellan: Svenska Läkaresällskapet, SBU, SKL och Socialstyrelsen >50 000 per år >27 000 i Stockholm >25 000 privat http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationel lamedicinskaindikationer http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvar d/kvalitetsutveckling/medicinskaindikationer 13.04 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 1.35 2,00 0,00 Östergötland Värmland Gotland Västernorrland Uppsala Västra Götaland Skåne Gävleborg Sörmland Örebro Norrbotten Kalmar Jönköping Blekinge Västerbotten Jämtland Halland Dalarna Kronoberg Västmanland Stockholm Riket Riket exkl. Sthlm 5
Slutsatser MR-undersökning vid knäbesvär Anamnes och klinisk undersökning är grundläggande vid diagnostik av knäbesvär Röntgen när diagnosen är oklar MR-undersökning aktuell i undantagsfall Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Nationellt Kvalitetsregister Patienter med besvär från höft eller knä av sådan grad att de söker sjukvård Artrosskola och Registrering BOA underlättar implementering enligt riktlinjer Artrosskola Uppföljning www.boaregistret.se BOA - Mål Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Alla patienter med artros ska få samma information och behandling Jämlik vård Förbättrad livskvalitet (EQ-5D) Behandlingen ska följa bästa evidens Minskad sjukvårdskonsumtion (MR, artroskopi) Ökad kostnadseffektivitet www.boaregistret.se Minimal intervention Bedömning Individuellt besök hos sjukgymnast A R T R O S S K O L A Tillfälle 1 Tillfälle 2 Tillfälle 3 Vad är artros? Träning Expertpatient Riskfaktorer Aktivitet i dagliga livet Att leva med artros Symptom vid artros Coping Behandling Egenvårdstips Artrosombud/representant från lokal patientförening, närvarande vid varje tillfälle Patientens Träning (enskilt besök) Träning i grupp (6 veckor) val: Genomgång av individuellt Övervakad träning enligt träningsprogram individuellt program Uppföljning I (3 månader) Individuellt besök hos sjukgymnast Uppföljning II (12 månader) Utskick av utvärderingsinstrument Minimal intervention BOA-Artrosskola Remiss till ortopedisk klinik Oklara fall arbetsförmåga, smärta, ung ålder Icke-kirurgisk behandling utan tillfredsställande resultat 3 till 6 månader med sjukgymnastik och artrosskola Allmän medicinsk bedömning inklusive ledstatus vikt/bmi patienten är positivt inställd till operation aktuell röntgenundersökning, ca 6 månader gammal vilovärk/störd nattsömn belastningssmärta/kort gångsträcka http://www.skane.se/public/ako_och_vardprogram/malmo/sammanfattning%20av%20%20pvprocessen%2 0för%20ledsvikt%20-slutversion-081210.pdf Intra-artikulär injektion 30% hamnar utanför leden! Jones et al. BMJ 1993;307:1329-30 6
Intra-artikulär injektion Mock injection, koksalt och drog gav samma förbättring av smärtan Kortisoninjektion Kortison förefaller ha god effekt under någon månad när knät gör ont och är svullet Träning- ett sätt att behandla artros Miller et al. JBJS 1958;40:636-43 Evidens för träning vid artros Positiva effekter av träning som behandling vid artros i höfter och knän (van Baar et al 1999) Förbättrad knäfunktion efter träning samt minskat behov av operation ett år efter. (Deyle et al 2000) Sjukgymnastisk träning leder till minskad smärta och förbättrad funktion vid knäledsartros. (Cochrane Review, 2003) Kan träning förebygga artros? Träning förlångsammar artrosutvecklingen hos djur. (Otterness,1998) Motionsaktiva har minskad risk för att utveckla artros (Manninen, 2001). Ledbrosk tycks kunna anpassa sig till belastning (Tiderius, 2004) Starka benmuskler skyddar mot artros (Slemenda 1998, Thorstensson 2004).. Knäledsartros och lårmuskelstyrka Personer med knäledsartros har sämre quadricepsstyrka Knäartros-patienter med dålig quadricepsstyrka har mera besvär av sin artros Muskelsvagheten har visats föregå artrosen Multifaktoriell bedömning vid artros Är arbetet belastande? Uppvisar patienten riksfaktorer för artros? Har viktuppgång skett? Finns socio-ekonomiska faktorer som behöver tas hänsyn till? Föreligger depressiva besvär? Vilken aktivitetsnivå har patienten? Hur är den neuromuskulära funktionen? 7