Goda resultat vid VAC-behandling av öppen buk

Goda resultat vid VAC-behandling av öppen buk Undertrycksbehandling av öppna sår har nu använts i många år. En viss rädsla har funnits att applicera vakuumbehandling på tarmar i en öppen buk. Nya kommersiella system har tagits fram för detta och specialistläkare Thordur Bjarnason i Malmö visar i sin avhandling att resultaten vid denna typ av behandling är riktigt goda, både på kort och lång sikt. Om än dock tillståndet öppen buk fortsatt har en hög mortalitet. THORDUR BJARNASON thordur.bjarnason@skane.se Malmö I mars 2005 opererades en 65-årig man på UMAS (nu Skånes Universitetssjukhus, SUS) i Malmö för ett aortaaneurysm. Operationen var lång och svår med 18 liter blodförlust. Patienten erhöll stora mängder vätska och blodprodukter samt inotropt stöd. Under det efterföljande dygnet steg det intraabdominala trycket till 45 mmhg följt av akut njursvikt och respiratorbehandling med 80 procent syrgas med andra ord ett allvarligt abdominellt kompartmentsyndrom kunde konstateras (Tabell 1). En akut laparotomi utfördes för att lätta på trycket i bukhålan som sedan lämnades öppen. Intentionen var att temporärt åstadkomma ökad plats för bukorganen och därmed sänka trycket. När hematom och ödem hade lagt sig planerades att sy ihop bukväggen igen. Utöver spaceoccupying lesions, så finns andra indikationer för öppen buk behandling, vilka inte sällan inträffar samtidigt (Tabell 2). Kliniskt problem blev forskning Initialt lades såret om med ett hemmagjort undertrycksförband (vacuum pac), men på grund av bekymmer med vätskeläckage och hudnekros ändrades detta efter nio dagars behandling till ett kommersiellt förband (vacuum-assisted wound closure (VAWC), här V.A.C. ). VAWC har fördelen av kalibrerat undertryck, Titel: Open abdomen therapy with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. Länk: http://www.lu.se/lup/publication/4221708 Huvudhandledare: Agneta Montgomery, docent. Bihandledare: Ulf Petersson, docent och Stefan Acosta, docent. Opponent: Docent Ari Leppäniemi, Helsingfors. ISBN: 978-91-87651-31-1 stort intra-abdominellt plastlakan för att skydda intraabdominella organ och reducera risken för adherenser mot bukväggen, samt polyuretansvamp mellan tryckkälla och vävnad. I förbandet ingår även en plastfilm för att täcka svamp och hud. Kostnaden är dock betydligt högre än för en hemmagjord vacpac. Problemen med läckage och hudsår förbättrades, men efter ytterligare två veckors öppen buk behandling stod det klart att utan förändring skulle det inte bli möjligt att stänga bukväggen. Efter lite brainstorming beslutades att på försök sy in ett polypropylennät till fascian på vardera sidan för att med stegvis ökat drag försöka få ihop bukväggskanterna och fortsätta VAWC behandlingen under tiden. Efter ytterligare några omläggningar kunde fasciekanterna slutligen sys ihop efter totalt sex veckors öppen bukbehandling. Det lyckade resultatet blev startskottet för de studier som ingår i avhandlingen. 216 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 4 2014

Komplikationer till öppen buk Även om öppen bukbehandling kan vara livräddande och i vissa situationer vara den enda kirurgiska möjligheten, så finns det risk för allvarliga komplikationer. I fall det inte går att stänga den öppna buken när den akuta fasen är över är lösningen oftast att tarmarna täcks med delhudstransplantat och resultatet blir ett enormt ärrbråck. En reparation är oftast nödvändig cirka ett år senare, vilket innebär stor bukväggsrekonstruktion med ytterligare komplikationsrisker samt stor kostnad för sjukvården. En annan svår komplikation är tarmfistlar. Om en enterokutan tarmfistel är svårbehandlad, så är en fistel som öppnas bland exponerade tarmslyngor i en öppen buk (så kallad enteroatmosfärisk fistel) ännu svårare. Öppen bukbehandling i sig ökar risken för tarmfistlar, då tarmar ligger exponerade och utsätts för manipulation vid varje omläggning, men även de allvarliga sjukdomstillstånd som ofta ligger till grund för öppen buk behandling, såsom tarmischemi, sepsis och multiorgan dysfunktion ökar risken. Tabell 1. Ökat intra-abdominalt tryck (IAP) Intra-abdominal hypertension (IAH) = IAP > 12 mmhg Abdominellt kompartmentsyndrom = IAP > 20 mmhg med nytillkommen organdysfunktion Tabell 2. Indikationer för öppen buk behandling 1. För att skapa ökat utrymme och minska intra-abdominalt tryck och därmed förhindra eller behandla abdominalt kompartmentsyndrom 2. För att dränera kraftig intra-abdominal infektion (i likhet med en abscess) 3. För att spara tid vid damage control operation på en ostabil patient 4. Av praktiska skäl när en snar reoperation är planerad 5. Vid sårruptur, där såret behöver rensas och patientens fysiologi förbättras före resuturering Dessutom är öppen bukbehandling resurskrävande, med många operationer och lång IVA-vistelse och svår för patienterna med stor vätskeförlust från såret och täta förbandsbyten samt immobilisering. Det är således av största vikt att den öppna buken bandageras på bästa möjliga sätt. Vakuum-assisterad sårslutning Inledningsvis sys ett polypropylennät mot fasciekanten på var sin sida. Härefter appliceras ett kommersiellt undertrycksförband (VAWC kit). Skyddsplasten (visceral protective layer) läggs intraabdominellt och förs långt in under bukväggen i alla riktningar med slits för eventuella stomier och ligamentum falciforme. Nätkanterna sys ihop utanför plasten med viss stramning, så att man vid varje omläggning åstadkommer en minskning av diastasen mellan fasciekanterna. Svampen klipps till så att den passar mellan hudkanterna när dessa förs samman så mycket som möjligt och läggs ovanpå nätet, oftast i två lager. Området täcks med självhäftande plastfilm. Ifall patienten har en stomi, bandageras den med VAWCM metoden. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 4 2014 217

Bild 1. Planerat ärrbråck efter öppen bukbehandling. Bukväggen kunde inte stängas och för att stänga såret utfördes delhudstransplantation direkt på tarmarna. Bilden är tagen i samband med bukväggsrekonstruktion ett år senare. stomiplattan innerst, därefter dubbelhäftande V.A.C. gel och sedan den självhäftande plastfilmen. Suget kopplas på med 125 mmhg undertryck i flesta fall. Hela förbandet byts cirka var tredje dag, eventuellt tätare i början. Vid varje omläggning löses eventuella sammanväxningar mot bukväggen medan sammanväxningar mellan tarmslingor bäst lämnas orörda, om inte avstängda vätskeansamlingar misstänks och behöver rensas. Nätet stramas åt vid varje omläggning allt eftersom svullnaden minskar och bukväggen ger efter. Defekten minimeras fortlöpande för att till sist möjliggöra slutning där nätet tas bort och fasciekanterna sys ihop med fortlöpande sutur enligt vedertagen 4-1 teknik. Sammanväxningar kan bildas förvånansvärt snabbt och redan vid följande omläggning kan det vara svårt att lösa dessa om förbandet inte lagts långt ut i alla riktningar. Stängning av huden måste också förberedas. Vid varje omläggning klipps svampen allt smalare för att passa mellan hudkanterna som skjuts ihop mot svampen för att undvika neddragna och/eller lateraliserade hudkanter som annars kan behöva undermineras i god tid före stängning. Nekrotiska områden excideras. Vid en ren, öppen buk går det oftast bra att öka tiden något mellan omläggningarna. Det är praktiskt med omläggning två gånger i veckan, till exempel måndag och fredag. Benbildning i såret är inte ovanlig och det kan vara en fördel att extirpera detta i ett tidigt skede innan den växer sig för stor och förhindrar fasciestängning. Tips vid omläggning av öppen buk Nätet måste inte sys in vid första operationen, till exempel om patienten är cirkulatoriskt instabil (damage control operation). Det är dock en fördel att inte vänta för länge eftersom vävnaderna svullnar och fascian blir svårhanterlig med tiden. Redan vid start av öppen bukbehandling måste man förbereda för den senare stängningen. Förbandet måste appliceras optimalt från början och vid varje omläggning. Schematisk bild av VAWCM behandling: 1) Tarmar; 2) Skyddsplast (visceral protective layer); 3-4) Bukvägg med fascia och rektusmuskel; 5) Polypropylenenät; 6) Polyurethansvamp; 7) Koppling för undertryck (TRAC pad) med slang som går till tyckkällan. 218 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 4 2014

Om fasciekanterna inte kan fås närmare mitten under ett par omläggningar kan det vara lämpligt att överväga andra möjligheter till stängning, till exempel med ett överbryggande permanent nät. Vid förekomst av nekros, infektion eller annan kontaminering av såret, kan subkutan VAWC behandling fortsättas efter fasciestängning, vare sig detta gjorts som suturering eller med nät. Stomier kan läggas på ett traditionellt sätt genom rektusmuskeln (behöver inte läggas lateralt, som det har förespråkats i litteraturen). Genom att använda dubbelhäftande gelremsa på huden mellan stomin och såret går det oftast att bandagera tätt. Eventuellt läckage av luft eller avföring leder oftast inte till några större praktiska problem. Patienter med tarmischemi har hög risk för ytterligare tarmnekros med utveckling av tarmfistel och bör riktas särskild uppmärksamhet. En proximalt avlastande stomi bör övervägas, även om den riskerar att resultera i en högflödesstomi. Öppen bukklassificering kan vara bra att använda och rekommenderas att registrera i samband med varje omläggningstillfälle, eventuellt med hjälp av flödesschemat (se arbete 3 nedan). I dagsläget finns två kommersiella VAWC kit för öppen bukbehandling på marknaden: V.A.C. från KCI (användes i studien) och Renasys från Smith & Nephew. I litteraturen används termerna Vacuum-Assisted Wound Closure (VAWC), Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), Topical Negative Pressure (TNP) med mera om samma sak, det vill säga undertrycksförband. Tabell 3. Optimalt bandage för öppen buk Skydda tarmar och hålla på plats (förhindra tarmfistlar) Bevarar fysiologisk sårmiljö (rensa toxiner, bakterier, debris m.m.) Kan hantera stor mängd sårvätska (upp till flera liter dagligen) Möjliggör fasciestängning när den öppna bukbehandlingen avslutas Tabell 4. Fasciestängning Antal Fasciestängning Intention- Per protokol pat to-treat analys analys (enbart överlevande) 85 Primär (uppskjuten primär fascial stängning) 77 % 89 % 8 Med permanent nät 7 % 2 Partiell stängning (pga: benbildning) 2 % 16 Ej stängda (pga: dog med öppen buk) 14 % 111 100 % *Permanent stängning av bukvägg inom samma vårdtillfälle var 98 % Arbete I korttidsresultat av VAWCM 1 Metoden blev först evaluerad i en pilotstudie på sju patienter med gott resultat. Mellan april 2006 och augusti 2009 utfördes därefter en multicenterstudie på fyra sjukhus i Sverige (Malmö, Uppsala, Gävle och Falun) där 111 patienter behandlades med VAWCM. Metoden utvärderades primärt avseende bukstängningsfrekvens och teknikrelaterade komplikationer. Resultaten visade en medianålder på 68 år (20 91). Underliggande sjukdom var relaterad till visce ral patologi hos 51 procent, kärl hos 41 procent eller trauma hos åtta procent. Mortalitet under pågående öppen buk behandling var 14 procent och in-hospital mortalitet totalt 30 procent. Mediantid med öppen bukbehandling var 14 dagar (4 87) och antalet omläggningar i median 5 (2 22). Trettiotre av patienterna hade en ny tarmanastomos. Det var möjligt att mäta buktryck före påbörjad öppen buk behandling hos 46 patienter och av dessa hade 44 förhöjt buktryck, varav 22 hade abdominalt kompartment syndrom. Fasciestängning (delayed primary fascial closure) åstadkoms hos 89 procent av överlevande patienter (Tabell 4). Permanent nät användes för stängning av åtta (7 %) patienter: fyra på grund av frusen buk och fyra på grund av tidigare sårruptur. Hos två patienter (2 %) var komplett fasciestängning inte möjlig, på grund av benbildning i såret. I båda fallen kunde huden stängas. Tarmperforation uppkom hos tio (9 %) patienter, varav sex (5 %) resulterade i etablerade fistlar. Alla tio hade ny tarmanastomos, varav sju hade insjuknat i tarmischemi. Hos fyra patienter uppkom läckage från en avstängd rektumstump. I tre fall uppkom läckage från stomipåse till undertryckssystemet och i ett fall från en nekrotisk stomi. Bukabscess utvecklades efter stängning av buken i fyra fall, varav tre behandlades med perkutant dränage medan en patient reopererades. Arbete II långtidsresultat av VAWCM 3 Ett år efter avslutad öppen bukbehandling undersöktes överlevande patienter med CT och klinisk undersökning avseende ärrbråck, parastomalt bråck och bukväggsbesvär, varav 64 hade fått primär fasciestängning. Tjugotre (36 %) hade kliniskt detekterbart ärrbråck och ytterligare 19 (30 %) hade ärrbråck som kunde diagnostiseras vid CT eller operation, resulterande i totalt 42 (66 %) ärrbråck. Tolv (19 %) hade symptomatiskt bråck. Sju (11 %) hade blivit opererade för ärrbråck under första året. Storleken på bråcken var i median 5.0 cm i diameter (1.0 20). Inga riskfaktorer för bråckutveckling kunde identifieras. Av 31 patienter med stomi hade 18 (51 %) stomibråck. Av dessa 18 hade 15 (83 %) även ärrbråck. Resultaten visar att det är vanligt med mindre men oftast symtomlösa bukväggsbråck ett år efter öppen buk behandling. Det går däremot att helt undvika de stora invalidiserande bukväggsbråcken (planned ventral hernia). } 98 %* SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 4 2014 219

Arbete III klassificeringssystem Ett klassificeringssystem för den öppna buken publicerades 2009 av en internationell konsensusgrupp, där Sverige varit representerad av professor Martin Björck, kärlkirurg i Uppsala 4. En uppdaterad version lanserades år 2013 av World Society of the Abdominal Compartment Syndrome 5. Syftet med klassificeringen är att kunna standardisera den vetenskapliga rapporteringen vid öppen bukbehandling och därmed utvärderingen av olika behandlingsregimer. Klassificeringssystemet har aldrig utvärderats i en patientkohort. Genom att använda materialet från VAWCM studien utvärderades klassificeringssystemet (från 2013) avseende: 1. Validering, det vill säga om testet mäter det som det avser att mäta, genom att kontrollera huruvida resultaten från klassificeringen (graderna) motsvarade behandlingsresultatet (bukstängning och mortalitet) och 2. Reliabilitet, det vill säga tillförlitlighet eller upprepbarhet, genom att jämföra resultaten när tre oberoende bedömare värderade samma patienter (inter-rater reliability) och när samma bedömare senare gjorde ny bedömning av samma patienter (test-retest reliability). Vi utvecklade också användarinstruktioner med flödesschema för att underlätta för användaren vid klassificeringen. Resultatet visade att öppen buk klassificeringssystemet har god validitet, det vill säga det fanns samband mellan stigande grader och försämrad kliniskt resultat och att reliabiliteten var hög, både mellan bedömare och över tid hos samma bedömare. Arbete IV. Fysiologiska effekter av öppen buk behandling 6 För att få svar på tre frågeställningar av klinisk betydelse om fysiologiska effekter av öppen bukbehandling med undertryck genomfördes en djurexperimentell studie, då det vetenskapliga underlaget för detta saknades i litteraturen. Sex grisar behandlades med öppen buk och undertrycksförband (VAWC, här ABThera ) på samma sätt som hos människa. Översikt över VAWCM studien. Del 1 En misstanke hade rapporterats i litteraturen om att incidensen av tarmfistlar hade ökat parallellt med ökat användande av undertryck vid öppen bukbehandling. En förutsättning för ett kausalt samband är att undertrycket sprider sig genom förbandet till tarmen och här åstadkommer sugorsakad skada. Undertrycket mättes på olika lokaler i bukhålan och i förbandet under pågående undertrycksbehandling. Resultatet visade att trycket vid tarmens utsida (mätare 3 och 4) var mellan 0 och 15 mmhg oavsett inställt undertryck i tryckkällan. Att sänka terapitrycket leder inte till minskat tryck intraabdominellt. Risken för sugskador på tarmen bedöms följaktligen vara liten, även om det inte går att utesluta att långtids påverkan av svagt negativt tryck på känslig vävnad (till exempel tarmanastomos) kan ha skadlig effekt. Del 2 I vissa situationer, till exempel när bukhålan har blivit helt sammanlödd (frusen buk), är det inte möjligt att applicera den inre skyddsplasten mellan tryckkällan och underliggande vävnad. I dessa lägen kan till exempel underliggande tarm bli utsatt för ett undertryck på upp till 125 mmhg. Användande av vaselinkompresser har beskrivits inom thoraxkirurgi för att skydda hjärtat vid undertrycksbehandling av postoperativ mediastinit. Vi önskade undersöka om detta gick att överföra till en öppen buk-situation och om kompresserna åstadkom någon trycksänkning. Vaselinkompresser i åtta lager placerades mellan svampen och tarmen och trycket mättes ovanför och under kompresserna. Resultatet var att trycket sjönk obetydligt, 13 procent i median. Vaselinkompresser 220 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 4 2014

Öppen bukbehandling på gris. är således inte användbara för tryckisolering, även om de kan vara praktiska för att förhindra att förbandet fastnar mot tarm. Del 3 Kvarvarande ansamlingar av vätska eller blod i bukhålan kan bli infek- terade och leda till bukabscesser och sepsis. Efter ingjutning av standardiserad mängd koksaltlösning i bukhålan, uppmättes volymen i behållaren till undertrycksförbandet under 10 minuters aktionstid. Resultaten visade att vid inställt tryck på 75 mmhg avlägsnades i median 95 procent (88 152 %) av ingjuten mängd och 124 procent (88 152 %) vid 150 mmhg. Detta visar att så gott som all vätska som finns i bukhålan sugs ut genom förbandet. Huruvida detta effektiva vätskedränage minskar risken för intraabdominell infektion kräver dock ytterligare studier för att bevisa. Sammanfattning I denna avhandling har vi visat att: VAWCM leder till hög frekvens av fasciestängning efter öppen bukbehandling, även efter lång tids behandling hos äldre, icke-trauma patienter. Teknikrelaterade komplikationer var få. Ärrbråcksincidensen ett år efter öppen buk behandling var hög. De flesta bråcken var dock små och asymptomatiska, till skillnad från de tidigare planerade ärrbråcken. Få patienter blev föremål för operation av bråcken under första året. Öppen bukklassificeringen har god validitet och reliabilitet och kan rekommenderas vid öppen buk behandling. Klassificeringsgrader bör registreras fortlöpande, det vill säga i samband med varje omläggning, gärna med hjälp av utvecklat flödesschema. Undertrycket som når tarmen under pågående öppen bukbehandling är lågt oavsett inställt terapitryck och att sänka terapitrycket leder inte till minskat intraabdominellt tryck. Vätska i bukhålan dräneras till fullo genom VAWC systemet. Vaselinkompresser är inte användbara för att begränsa undertryck till underliggande vävnad. I praktiken har VAWCM metoden helt förändrat vår syn på öppen bukbehandling. Med denna metod finns nu möjlighet att stänga buken på så gott som alla patienter. Öppen bukbehandling används vid livshotande tillstånd och är mycket resurskrävande, men med ökad kunskap och med stor respekt kan vi nu behandla de patienter som kräver öppen bukbehandling utan att oroa oss för en långdragen process med ett svårläkt buksår och en senare stor ärrbråcksoperation som slutresultat. Referenser 1. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg 2011;98:735-43. 2. Petersson U, Acosta S, Bjorck M. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction--a novel technique for late closure of the open abdomen. World J Surg 2007;31:2133-7. 3. Bjarnason T, Montgomery A, Ekberg O, et al. One-Year Follow-up After Open Abdomen Therapy With Vacuum-Assisted Wound Closure and Mesh-Mediated Fascial Traction. World J Surg 2013;37:2031-8. 4. Bjorck M, Bruhin A, Cheatham M, et al. Classification--important step to improve management of patients with an open abdomen. World J Surg 2009;33:1154-7. 5. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013;39:1190-206. 6. Bjrnason T, Montgomery A, Hlebowicz J, Lindstedt S, Petersson U. Pressure at the bowel surface during topical negative pressure therapy of the open abdomen: an experimental stude in a porcine model. World J Surg. 2011; 35 (4): 917-23. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR 4 2014 221