Hjärnskakning Rehabilitering / Åter till aktivitet Lars Lundgren leg sjukgymnast Specialist i Idrottsmedicin HELEX, Hermelinen Idrottsmedicin Lars.lundgren@helex.se
Hjärnskakning och idrott nya riktlinjer för handläggning. Läkartidningen nr 16 2007 Yelverton Tegner, Luleå Bengt Gustafsson, Stockholm Magnus Forssblad, Stockholm Sven Anders Sölveborn, Ystad Lars Lundgren, Luleå
Skallskador i fotboll Nytt handläggningsprogram 2007. www.svenskfotboll.se Yelverton Tegner, Luleå Bengt Gustafsson, Stockholm Magnus Forssblad, Stockholm Annica Näsmark, Stockholm Lars Lundgren, Luleå
Lite att tänka på. TOMTE BIL VÄCKARKLOCKA SKIFTNYCKEL BOLL
Historik Ett slag mot huvudet kan orsaka balansstörningar, minnesproblem, illamående och tillfällig yrsel. Känt sedan mer än 1000 år. Hjärnskakning uppkommer då en patient drabbats av förlorat medvetande. Mitten av 1900 talet Önskan att gradera svårigheten av hjärnskakningen växte fram, ex. Glascow coma scale instrumenten var inte så bra anpassade till mindre lättare hjärnskakningar. Konsensusmöten; Wien 2001, Prag 2004 SIMF, vårmöte 2005 Karlstad Consensus Statement on Concussion in Sport The 3rd International Conference on concussion in sport,held in Zurich, November 2008. P.McCrory et al. Journal of Clinical Neuroscience 16 (2009)
Definition av hjärnskakning En komplex patofysiologisk process som påverkar hjärnan och som igångsätts genom yttre traumatiska biomekaniska krafter.
Hur vanligt inom idrotten? Stort mörkertal i de flesta idrotter 2-10% av alla skador inom Svensk fotboll och Handboll 160 hjärnskakningar per 1000 matchtimmar och lag inom Svensk ishockey.
Hur känner vi igen att det är en hjärnskakning? Uppstår efter direkt eller indirekt våld mot huvudet. (misstänk alltid vid näsfrakturer, nackskador) Stor variation av kliniska symtom där medvetslöshet kan förekomma. Leder till en hastigt påkommen neurologisk funktionsnedsättning som så småningom spontant går i regress.
Symtom efter hjärnskakning detta upplever patienten -Huvudvärk -Illamående/kräkningar -Desorientering i tid och rum -Omedvetenhet om aktuella händelser -Trötthet/trögtänkthet -Ostadighetskänsla -Yrsel -Minnesluckor
Kliniska fynd efter hjärnskakning detta uppfattar du Nedsatt balansförmåga Ojämn och ostadig gångförmåga Latens vid svar på fråga Nedsatt koncentrationsförmåga (minskat arbetsminne) Störd minnesfunktion Emotionell obalans (skratt och gråt) Nedsatt fysisk prestationsförmåga
Klassifikation av svårighetsgrad Enkelhjärnskakning Patienten är helt återställd efter 10 dagar. Har inte haft någon hjärnskakning i närtid. Komplex hjärnskakning Längre återhämtningstid än 10 dagar. Förlorat medvetande mer än en minut. Återkommande symtom under rehabiliteringen Upprepade hjärnskakningar, främst om våldet som krävs blivit mindre.
Klassifikation Termen Enkel- eller Komplex Hjärnskakning kan endast bestämmas EFTER tillfrisknandet.
Akut omhändertagande Avbryt all fysisk aktivitet. Normal ABC-proceur. Ge akt på eventuella nackskador. Skapa goda arbetsrutiner och ansvarsfördelning. Nackkrage! Följ patienten till lugn miljö lämna inte ensam.
Akut omhändertagande Avbryt all fysisk aktivitet. Normal ABC-proceur. Ge akt på eventuella nackskador. Skapa goda arbetsrutiner och ansvarsfördelning. Nackkrage! Följ patienten till lugn miljö lämna inte ensam. Vid medvetslöshet eller tydliga neurologiska symtom skickas patienten till närmaste akutmottagning. SBU föreslår då datortomografiundersökning. Om denna är fri är risken för bestående skada mycket liten.
Akut omhändertagande Då symtombild stabiliserats kan patienten gå hem, alltid kontakt med anhörig. Aldrig återupptaga aktivitet igen, även om symtomen avklingat. Om förvärrade symtom i hemmet information om kontakt med sjukvård.
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN
HJÄRNTRAPPAN Regler Endast en ny känd aktivitet / belastning per dag!
HJÄRNTRAPPAN Regler Om symtom uppkommer under en nivå, avvakta tills symtomen viker helt, vila 24 timmar och återupprepa föregående besvärsfri nivå.
HJÄRNTRAPPAN Regler Alla kända moment i den aktuella idrotten eller aktiviteten skall ha introducerats i Hjärntrappan innan återgång till obegränsad aktivitet.
HJÄRNTRAPPAN Regler Om symtom återkommer vid två tillfällen under Hjärntrappan stanna upp och utred.
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN STEG 1 HJÄRNVILA Minimera exponering av yttre stimuli.
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN Steg 1 är avklarat då patienten blivit helt symtomfri och varit detta i minst 24 timmar.
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN STEG 2 AEROB TRÄNING Aerob träning 30-40 minuter, Ansträngning enligt Borg skala 12
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN Steg 2 är avklarat om träningen ej gav symtom samt om inga symtom uppkommer inom 24 timmar
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN STEG 3 GRENSPECIFIK TRÄNING Individuellt Jogging,uppvärmning med laget, teknikträning med boll. Svårighetsgrad anpassas efter individens egen
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN Steg 3 är avklarat då aktiviteterna går att utföra med normal trötthet och utan symtom. 24 timmars regeln gäller även här
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN STEG 4 TRÄNING UTAN KROPPSKONTAKT Full fysisk belastning vid grenspecifika övningar, alla riskmoment undanröjda. Styrketräning
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN Nickträning introduceras stegvis i samband med Steg 4 Nickövning med eget uppkast Nickövning med bägge fötter i backen, kast mellan spelare Nickövningar där spelaren hoppar Nickträning vid hörnor,frispark samt utspark.
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN Steg 4 är avklarat när idrottaren klarar att vara i normal träningsmiljö, utan kroppskontakt eller riskmoment, med full fysisk belastning utan symtom. (24 tim)
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN STEG 5 FULL TRÄNING MED KROPPSKONTAKT ej match eller tävling Inga begränsningar förutom själva tävlingsmomentet
Är idrottaren helt återställd?
Är idrottaren helt återställd? Hjärnkortet Bedömning vid olyckan var är vi? vad står det? vem gjorde mål? mm. Symtomskala 18 symtom inga, måttliga, svåra Tankefunktion- minne, koncentration Neurologi http://svenskfotboll.se/svensk-fotboll/medicin-antidoping/
Är idrottaren helt återställd? Minnestester Kommer ni ihåg orden?
Är idrottaren helt återställd? Minnestester TOMTE BIL VÄCKARKLOCKA SKIFTNYCKEL BOLL
Är idrottaren helt återställd? Koncentrationstester 128 1578 22567 112345
Är idrottaren helt återställd? Koncentrationstester När fyller du år? Räkna månaderna baklänges från din födelsemånad.
Är idrottaren helt återställd? Neurologisk bedömning Talet Ögonrörelser Pupillreaktion Balans / gång Motorik
Är idrottaren helt återställd? Fråga patienten Mår du 100 % bra?
Är idrottaren helt återställd? Baslinjetest Viktigt att veta individens kapacitet innan skada, vad är normalt? Vuxna: Ord 5 av 5 direkt, kvinnor 5/5 andra test - män 4/5, Månader 92%, Sifferminne Kvinnor 6 st, män 5 st. Shehata et al. Br. J. Sports. Med 2009
Är idrottaren helt återställd? Baslinjetest Viktigt att veta individens kapacitet innan skada, vad är normalt? Vuxna: Ord 5 av 5 direkt, kvinnor 5/5 andra test - män 4/5, Månader 92%, Sifferminne Kvinnor 6 st, män 5 st. Shehata et al. Br. J. Sports. Med 2009 Barn/ungdomar:Ord 5 av 5 direkt, 3/5 andra test. Sifferminne 4, Månader pojkar lite svårare. Kathryn J Schneider et al. Br. J. Sports. Med 2010
Rehabilitering efter hjärnskakning HJÄRNTRAPPAN STEG 6 ÅTERGÅNG TILL MATCH / TÄVLING Vem ger klartecken i din organisation?
Hur ska man hantera fysisk träning/styrketräning i Hjärntrappan? Får introduceras från steg 4 Notera att symtom som uppkommer efter tung fysisk träning kan likna de som patienten upplever. 50 % belastning fram till steg 6 Inget klart koncensus
Prevention Följ det regelverk som finns Skapa förebilder Använd skyddsutrustning på adekvat sätt.
Kan barn hanteras som vuxna? Zurich-mötet trycker på att det är skillnad mellan barn och vuxna. Även en könsskillnad (kvinnor har en tendens till något längre återhämtningstid) I grunden samma rehabiliterings principer Barn och ungdomar har svårare att beskriva symtom. Dubbel tid i Hjärntrappan har föreslagits som en möjlig väg för barn och ungdomar.
Kan alla idrotter behandlas på samma sätt? Principerna samma i all idrott
Kan alla idrotter behandlas på samma sätt? Principerna samma i all idrott Hockeytrappan Baskettrappan Handbollstrappan Hjärntrappan för ridsport Hjärntrappan för utförsåkning Fotbollstrappan Publiceras i tidskrifter eller på förbundets hemsida 2007-2008.
Kan alla idrotter behandlas på samma sätt? Principerna samma i all idrott Hockeytrappan Baskettrappan Handbollstrappan Hjärntrappan för ridsport Hjärntrappan för utförsåkning Fotbollstrappan Publiceras i tidskrifter eller på förbundets hemsida 2007-2008. I Zurich diskuterades snabbare återgång för de som hade medicin team med stor erfarenhet. Stor oenighet.
Sammanfattning Hjärnskakning / Hjärntrappan Hjärnskakning inom idrott kan ge många olika symtom, fråga patienten om 100%. Återgång till idrott och aktivitet bör ske stegvis och återkommande symtom är ej bra. Hjärntrappan är en väg att styra rehabiliteringen Hjärnvila är ett begrepp som troligtvis är mycket viktigt initialt. Barn och ungdomar hanteras på samma sätt som vuxna men kan behöva längre tid i Hjärntrappan
Vad gör vi om spelaren inte blir bra? Ett exempel Kraftig hjärnskakning vid ishockeyspel oktober 2009 Meddelade inte medicinska teamet (mörkade) Spelade efter ett planerat uppehåll, Ny smäll mot huvudet november 2009. Kraftiga symtom med allmänpåverkan, huvudvärk, koncentrationsproblem, känsla av att inte få luft, somnar lätt och ofta. Noggrann rehabilitering med hjärntrappan 3 veckor. Godkänd för spel Efter tre-fyra träningar är symtomen tillbaka igen.
Är det verkligen hjärnan som är skadad? Lars Lundgren Hermelinen Idrottsmedicin Besvären kommer tillbaka utan kontakt, verkar mer ansträngningsutlöst. Symtom i vardagen som ter sig tämligen alarmerande för omgivningen. Förnyad utredning MR - hjärna + cervikalrygg Hjärna ua. Cervikalrygg- artrosled C4 med något degenerativ disk.
Kontroll av huvudets position via cervikala prevertebrala muskler Sänkt funktion av stabiliserande muskler i nacken, främst m longus capitis samt m longus colli.
Kontroll av huvudets position via cervikala prevertebrala muskler Vid mätning med tryck-kudde kan inte spelaren kontrollera sitt huvud i små rörelser där han för hakan neråt/inåt.
Ny träning Träning för kontroll av prevertebrala muskler 1. Fas 1 hitta muskeln 2-10 dagar 2. Fas 2 mata nervsystemet med stor mängd 1-2 veckor 3. Fas 3 kontroll av prevertebrala muskler tillsammans med globala muskler 4. Fas 4 full träning med kontakt fortsatt kontinuerlig träning fas 2-3
Lyckat resultat ett tag. Spelar sista två månaderna av säsongen, inga symtom Klarar sommarträning utan symtom Första matchen på säsongen 2010-2011, kraftiga symtom igen utan någon direkt smäll Är det slutet på karriären? Föreningen har ni gjort allt? vet ni allt som finns att veta? ska vi skicka honom till någon expert?
Är det kanske ändå hjärnan? Om hjärnskada bör spelaren rådas att avsluta sin karriär! Utredning DT, MR ua. Neurologisk medicinsk undersökning ua. Minnestester samt idrottspecifika kognitiva tester ua. Stor neuropsykologisk utredning beställs av neuropsykolog som ej har relation till idrott UA Då är det inte hjärnan! (så vitt vi vet..) Varför går det då inte bra?
Fattas det något i rehabiliteringen? Spelaren har kontroll på sin prevertebrala muskulatur när vi testar på tryck-kudde samt på is vid träning. Är musklerna känsliga för hastighet? Går det fortare på match jämfört med träning? Ny rehabiliteringsplan hur höjer vi hastigheten vid den stabiliserande träningen? (jämför svår hoppträning vid acl-rehab)
Fattas det något i rehabiliteringen?
Ny träning!
Ny träning! Fas 5 Egen: Övningar där spelaren måste hålla kontroll över sin nacke och sitt huvud samtidigt som han rör sin kropp hastigt framåt/bakåt sidled. Fas 5 Boxningsträning där spelaren progressivt utsätts för ökad belastning och hastighet allt fokus på kontroll av huvud. Slå på säck Slå på mitsar Ta emot slag på mitsar växla aktiv passiv Kroppsslag (ej huvud!!!!)
Ny rehabplan Vi tror att det finns en chans att spelaren kan fortsätta sin karriär. Fem stegs rehabilitering. Bör träna steg 5 + samtidig full träning med sitt lag MINST 4 veckor. Om inget symtom under dessa fyra veckor MATCH Hur gick det då? Spelade första match 9 december full träning och match sedan dess inga symtom! Än så länge.
Sammanfattning mina tankar Hjärnskakning är vanligare än man tror och kan ge långvarig bortavaro från idrott. Ge akt på små symtom, spelaren mörkar gärna. Hjärnvilan är nog viktigaste fasen ha inte för bråttom till nästa steg Minnestester och utredning är bra instrument men var medveten om individuella skillnader Testa alltid stabiliserande muskulatur i samband med övergång till aktiv rehab i Hjärntrappan Var stark, stötta varann i det medicinska teamet!! Tränar vi cervikala muskler på rätt sätt? Hastighet? Förmåga att reagera på hastiga stötar.
Tack för er uppmärksamhet, nu är det dags för frågor! Lars.lundgren@helex.se