Aortagraftinfektion ett komplicerat CONNY ARNErLÖV conny.arnerlov@vll.se Umeå MIA FUREBRING mia.furebring@akademiska.se Uppsala ANDERS WANHAINEN anders.wanhainen@surgsci.uu.se Uppsala Infektion runt ett aortagraft är en fruktad komplikation och utgör både en kirurgisk och antibakteriell utmaning där erfarenhet och multidisciplinär kompetens krävs. Åtgärder kan behövas akut vid graftenterisk blödning, men i andra fall med enbart infektion finns det tid för en noggrann utredning och diskussion angående kirurgisk strategi. Aortagraftinfektion är en svårdiagnostiserad och allvarlig kärlkirurgisk komplikation som kan uppträda kort efter det primära ingreppet men oftast uppkommer många år efter operation. Sjukdomsbilden kan vara svår att koppla ihop med en sedan lång tid tillbaka utförd operation. Insjuknandet är varierande, med subfebrilitet, nedsatt allmäntillstånd, påverkan på laboratorieprover, sekretion från operationssår i ljumske, sepsis, anemi, ockult eller mer akut gastrointestinal blödning, vilket kan göra diagnostiken svår. Diagnostik och utredning Vid tidigare genomgången aortaoperation och oklar feber, anemi eller gastrointestinal blödning bör man ha diagnosen aortagraftinfektion i åtanke. Ett flertal radiologiska metoder används. Ultraljud kan påvisa ett vätskeskikt eller abscess runt graften. Med CT angiografi kan vätskeansamling eller abscess runt graften, luftbubblor i den kvarvarande aneurysmsäcken, pseudoaneurysm vid aortaanastomosen eller färsk blödning påvisas. Nuklearmedicinska undersökningar som leukocytscintigrafi eller PET-CT kan ytterligare stödja diagnostiken. Vid leukocytscintigrafi märks patientens leukocyter med ett radioaktivt ämne, oftast 99mTecnetium, och vid infektion ansamlas de märkta leukocyterna i graftområdet varvid ett upptag av radioaktivitet detekteras. FDG-PET/ CT kan påvisa morfologiska förändringar sekundärt till infektionen och med en radioaktivt märkt sockeranalog ( 18 F]-fluorodeoxyglucose (FDG) signalera för ökad metabolism som vid inflammation och infektion. Vid FDG-PET/CT kan således det ökade radioaktiva upptaget i celler med ökad metabolism lokaliseras exakt anatomiskt. I två studier av Fukuchi et al. och Bruggink et al. jämfördes FDG-PET/CT och CT för diagnos av aortagraftinfektion och en sensitivitet på 91 respektive 93 procent för FDG-PET/CT versus 64 respektive 56 procent för CT rapporterades 1,2. Specificiteten var 64 respektive 70 procent för FDG-PET/CT versus 86 respektive 57 procent för CT. Keidar et al. fann liknande resultat med en sensitivitet på 93 procent och en specificitet på 91 procent 3. En Svensk studie av Wassélius et al. har visat att 84 SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 2 2013
kärlkirurgiskt tillstånd ett låggradigt FDG-upptag lång tid postoperativt inte är ovanligt utan senare utveckling av graftinfektion 4,5. Det finns således risk för falskt positiva fynd, men vår erfarenhet är att ett fokalt upptag, matchande klinik, en tidpunkt mer än fyra sex månader postoperativt och ett SUV-värde högre än 10 gör graftinfektion högst sannolik. På bild 1a ser man på CT luftbubblor i anslutning till graften, bild 1b visar på PET-CT ett intensivt upptag i anslutning till graftets övre del. Gastroskopi Vid aortagraftinfektion med gastrointestinal blödning har i allmänhet en graftenterisk fistel utvecklats. Vid gastroskopiundersökning måste hela duodenum då undersökas eftersom kontakten mellan graft och tarm oftast ligger i pars horisontalis duodeni. Om graften är synlig i tarmlumen är diagnosen graftenterisk fistel uppenbar. I enstaka fall kan grafterosion mot andra tarmsegment, till exempel kolon sigmoideum ske och här är diagnostiken svårare. Bakteriologi För bakteriologisk diagnostik tas odlingar från djupet av sår efter tvätt, odlingar från central infart och vanliga blododlingar. Vid odling från operation odlas vätska från infektionsområdet i sterilt rör samt i anaerob blododlingsflaska samt allt tillgängligt graftmaterial i sterilt rör. Vid tidig infektion, inom några månader postoperativt, är det oftast fynd av en virulent bakteriestam, till exempel staf aureus eller streptokocker. Vid sena infektioner ses ofta mer lågviru Bild 1a. Graftinfektion med luftbubblor vid aortagraften påct. Bild 1b. Graftinfektion med uttalat upptag vid aortagraften på PET-CT. SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 2 2013 85
Bild 2. Säker aortastumpförslutning. Bild 3. Konfiguration av de två vanligaste varianterna av NAIS. Från Daenens K. et al, EJVES 25; 241, 2003. lenta bakterier, som KNS eller proprionebakterier. Om flera bakterier odlas fram måste graftenterisk fistel misstänkas. Antibiotikabehandling Behandling med antibiotika individualiseras efter odlingssvar och görs alltid i samråd med infektionsspecialist. Behandlingstiden är mycket lång och ibland rekommenderas livslång behandling. Grampositiva bakterier liksom candida är svårbehandlade eftersom de bildar biofilm på graftens yta. Vid behandling efter radikal kirurgi med borttagande av graft med extraanatomisk bypass eller ny ven graft in situ rekommenderas antibiotikabehandling i minst fyra sex veckor. Vid okänd etiologi rekommenderas cephalosporin samt vancomycin i sex veckor. Behandling av candida är komplicerad och sköts i regel av infektionsspecialist. Tumregeln är att alltid starta med echinocandin och efter radikal kirurgi och påvisad växt av candida albicans, övergå till fluconazol. Vid växt av candida nonalbicans fortsatt behandling med echinocandin liksom vid långvarig behandling när det finns en kvarvarande konstgjord graft. Behandlingstiden vid svampinfektion är ofta mycket lång. Preoperativ antibiotikaprofylax mot infektion skall ges vid såväl öppen som endovaskulär operation, oftast enligt följande: kloxacillin 2 g x 3 x 1, vid tidigare typ 1 reaktion mot betalaktamantibiotika clindamycin 600 mg x 3 x 1 och vid ingrepp via ljumsken cefuroxim 1,5 g x 3 x 1. Behandling av aortagraftinfektion Konservativ terapi. Enbart antibiotikabehandling kan i vissa fall temporärt hålla infektionen under kontroll hos patienter som inte är i skick för radikal kirurgi, men uppvisar en hög infektionsrelaterad mortalitet. Endovaskulär kirurgi. En stentgraft kan vara livräddande vid till exempel akut anastomosblödning eller blödande graftenterisk fistel. Fortsatt behandling kan bli konservativ med långvarig antibiotikabehandling eller åtgärden kan fungera som en bridge-to-surgery inför senare radikal kirurgisk åtgärd. Radikal kirurgi är komplicerad med risk för allvarliga komplikationer. Man strävar efter att utföra excision av hela graften, debridering av infekterad vävnad, revaskularisering samt behandla med lämpliga antibiotika. Viktigt är att notera att framför allt pseudomonas, men även andra gramnegativa bakterier, bildar proteolytiska substanser som ger ökad risk för postoperativ anastomosblödning. Lokal kirurgisk åtgärd. Vid tecken till endast lokal infektion av graftsystemet som vid en sårruptur i ljumsken eller en lokal ljumskinfektion kan en extraanatomisk bypass från graften retroperitonealt till oinfekterat område på låret utföras. Man måste här dela graften, resecera en bit, försänka den distala graftänden och därmed avskilja operationsområdet från ljumskinfektionen, sy in den nya graften och slutligen exstirpera graften i ljumsken med förslutning av arteriotomin (oftast venpatch). I enstaka fall kan VAC-terapi bli aktuell och botande. Golden standard för radikal kirurgi har längre varit extraanatomisk bypass vilket ofta innebär axillobifemoral bypass samt graftextirpation i samma seans, eller som två separata ingrepp. Här är fördelen att man inte har någon kärlanastomos i infekterat område. Nackdelar med metoden är att säker förslutning av aortastumpen kan vara svår samt på sikt reinfektionsrisk av bypassen och problem med långtidspatency. Om en bit proximal graft behöver kvarlämnas för säker aortaförslutning kan postoperativ antibiotikabehandling bli livslång. Ett sätt att åstadkomma en säker aortaförslutning ses på bild 2. En annan metod som har använts sedan mitten av 90-talet är in-situ bypass med nytt graft efter borttagande av den gamla graften samt noggrann debridering med borttagande av infekterad vävnad 6. Oftast har en silverimpregnerad dacrongraft som behandlats med rifampicin och som täckts av en omentlambå använts 6. Här finns bara mindre studier redovisade men här är reinfektionsrisken det stora hotet. Den anges variera mellan 6,5 och 22 procent. Ofta blir antibiotikabehandlingen livslång. I litteraturen har sämre resultat rapporterats vid växt av virulenta bakterier som staph. aureus eller gram-negativa bakterier 4. Vengraft in situ Nevelsteen et al presenterade 1997 14 fall med aortagraftinfektion som 86 SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 2 2013
Bild 4a. Preparation av v. femoralis superficialis med venpatch i proximala änden. Bild 4b. Konstruktion av vengraftens övre del med V-patch. hade opererats med graftextirpation med utbyte till en vengraft konstruerad av v. femoralis superficialis från patienten 7, så kallad NAIS (neo aortoiliac system). Resultaten var goda beträffande reinfektion av den nya aortaprotesen och 2003 presenterades tioårs resultat från samma enhet av Daenens K et al 8. NAIS hade då använts på 49 patienter med aortagraftinfektion. Operationen har utförts i liten skala på några sjukhus i Sverige, bild 3. Det är oftast nödvändigt att skörda ven från båda låren. Preoperativt utreds att v. femoralis superficialis är öppetstående och har en diameter på minst 7 mm vilket lämpligen görs med färgdoppler. V femoralis superficialis skördas från nedom v. profunda femoris och så långt ner mot fossa poplitea som man når vilket ger 30 33 cm venlängd. Noggrann suturligatur av alla små vengrenar med 6-0 kärlsutur är viktig för att slippa lagningar av den tunnväggiga venen vilket är både tidsödande och försämrar venen. För att underlätta övre anastomosen som lämpligen sys med 4-0 kärlsutur kan en v-formad venpatch sys in för att vidga venens övre ände, bild 4. Noggrann debridering av infekterad vävnad i buken och även graftskänkelbenens kanaler måste utföras. Den mot aorta insydda och reverserade venen tunneleras ner till distala anastomosen och sys in varpå andra vengraftskänkelbenet inkopplas på lämplig nivå, bild 5. Med den här metoden kan man räkna med att infektionen eradikeras och antibiotika kan avslutas. Proble men med postoperativ bensvullnad förefaller vara små förutsatt att benen lindas direkt postoperativt och kompressionsstrumpor används i minst tre sex månader. Resultat från de olika metoderna varierar mellan olika studier och inga randomiserade studier finns, se tabell 1. Graftexcision med axillobifemoral bypass Operationsmortalitet 11 22 % Extremitetsförlust 7 27 % Extraanatomisk graftinfektion 3 25 % Stump blow-out 0 22 % 1-årsöverlevnad 58 86 % In-situ v. femoralis bypassgraft Operationsmortalitet 9 % Extremitetsförlust 6 % Reinfektion 1 % 1-års överlevnad 83 % In-situ dacrongraft med antibiotika Operationsmortalitet 0 18 % Extremitetsförlust 0 % Reinfektion 6 22 % 1-års överlevnad 82 100 % Behandling av graftenterisk fistel En graftenterisk fistel uppkommer när en aortagraft eroderar genom tarmväggen på grund av infektion eller mekanisk erosion. Vid akut åtgärd på grund av blödning är graftextirpation med extraanatomisk bypass förstahandsmetod. Vid svårighet att försluta aortastumpen kan in-situ bypass med rifampicinindränkt dacrongraft bli nödvändig men risken för reinfektion och anastomosblödning är stor. En endovaskulär operation med ett stentgraft placerat över en blödande aortagraftanastomos kan utgöra en initial eller definitiv livräddande åtgärd. Vid planerad operation har goda resultat visats med in-situ bypass med v. femoralis superficialis graft men även extraanatomisk bypass med graftextirpation är en etablerad metod. Det är viktigt med noggrann debridering, säker duodenalsutur, omentlambå över infektionsområdet, dränage samt sumpsond i duodenum. Sammanfattning Vid akut kirurgisk åtgärd på grund av blödning och graftenterisk fistel med möjlig gramnegativ bakterieflora (pseudomonas) är graftextirpation med aortaförslutning och extraanatomisk bypass förstahandsalternativ. Om aortaförslutningen förefaller Tabell 1. Resultat redovisade för olika radikala operationer vid aortagraftinfektion. SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 2 2013 87
osäker är in-situ bypass med antibiotikabehandlat graft enda alternativet. Vid planerad operation av graftenterisk fistel anses extraanatomisk bypass med graftextirpation vara golden standard, men även vengraft med v femoralis superficialis fungerar väl enligt studier och egna erfarenheter. Endovaskulär operation kan i vissa fall utgöra en initial eller definitiv livräddande åtgärd. Vid planerad radikal kirurgi för aortagraftinfektion hinner utredning utföras och här är borttagande av all konstgjord graft samt venbypass med v femoralis superficialis ett bra första hands val. Operationen är tidsödande men ger en god revaskularisering, möjlighet till utläkning av infektionen samt avslutande av antibiotikabehandlingen. I andra hand är graftextirpation och axillobifemoral bypass en rimlig åtgärd. Vid lågvirulent infektion med KNS och kort aortastump kan in-situ bypass med antibiotikabehandlat graft utföras. Om all infekterad graft har tagits bort kan infektionen oftast botas och antibiotikabehandling avslutas efter fyra åtta veckor. Hur lång postoperativ antibiotikabehandling som krävs vid in-situ dacrongraft är oklart. Referenser 1. Fukuchi K, Ishida Y, Higashi M, Tsunekawa T, Ogino H, Minatoya K, Kiso K, Naito H. Detection of aortic graft infection by fluorodeoxyglucose positron emission tomography: comparison with computed tomographic findings. J Vasc Surg. 2005 Nov;42(5):919-25. 2. Bruggink JL, Glaudemans AW, Saleem BR, Meerwaldt R, Alkefaji H, Prins TR, Slart RH, Zeebregts CJ. Accuracy of FDG-PET-CT in the diagnostic work-up of vascular prostethic graft infection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Sep;40(3):348-54. 3. Keidar Z, Engel A, Hoffman A, Israel O,Nitecki S. Prostethic vascular graft infection: the role of 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2007 Aug;48(8):1230-6. 4. Wassélius J, Malmstedt J, Kalin B, Larsson S, Sundin A, Hedin U, Jacobsson H. High Bild 5a. Graften insydd i buken. Notera V-patchen. Bild 5b. Vengraften tunnelerad under inguinalligamentet och insydd i arteriotomin i a. femoralis communis. 18F-FDG Uptake in synthetic aortic vascular grafts on PET/CT in symptomatic and asymptomatic patients. J Nucl Med. 2008 Oct;49(10):1601-5 5. Tegler G, Sörensen J, Björck M, Savitcheva I, Wanhainen A. Detection of aortic graft infection by 18-fluorodeoxyglucose position emission tomography combined with computed tomography. J Vasc Surg 2007; 45: 828-30 6. Hayes PD, Nasim A, London NJ, Sayers RD, Barrie WW, Bell PR, Naylor AR. In situ replacement of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: the Leicester experience (1992 to 1998). J Vasc Surg. 1999 Jul;30(1):92-8. 7. Nevelsteen A, Lacroix H, Suy R. Infrarenal aortic graft infection: In situ aortoiliofemoral reconstruction with the lower extremity deep veins. Eur J Vasc Endovasc surg. 1997 14(supplement A):88-92. 8. Daenens K, Fourneau I, Nevelsteen A. Ten-year experience in autogenous reconstruction with the femoral vein in the treatment of aortofemoral prosthetic infection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 25:240-2. 88 SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 2 2013