Kärlkirurgisk rundresa läget är utmärkt!

of 9 Startsidan 2006-09-24 Kärlkirurgisk rundresa läget är utmärkt! Efter ett drygt decennium som verksamhetschef har Thomas Troëng återgått till den kärlkirurgiska vardagen i Karlskrona. Dessförinnan hade han förmånen att göra en sexmånaders reaktivering med fyraveckorsplaceringar på de kärlkirurgiska enheterna i Linköping, Uppsala, på Sahlgrenska, Karolinska och i Malmö. Han rapporterar här från sin rundtur bland de universitetskliniker som står för dryga tredjedelen av landets kärlkirurgi. Även om man som klinikchef deltar i bakjouren och har något kliniskt pass per vecka finns risken för ringrost efter några år. Den största delen av arbetstiden måste trots allt läggas på annat än enskilda patienter och operationer. Före återgång till klinik på heltid kan därför en uppdatering på några kliniker med stor verksamhet inom ens specialområde, i mitt fall (numera grenspecialiteten) kärlkirurgi, vara påkallad. Jag bokade därför in mig på de fem universitetskliniker som har störst verksamhet räknat i registrerade ingrepp. Kärlkirurgin är väletablerad på länssjukhusen. Där genomförs 56 procent av alla kärlingrepp i landet. De flesta länskliniker gör sina egna carotisoperationer, bukaortaaneurysm, bypass för benartärsjukdom, kärltrauma, accessingrepp osv. Endovaskulära ingrepp, framför allt i buk och nedre extremitet har under det senaste decenniet ökat från 30 till 40 procent oberoende av sjukhustyp. Kärlkirurgerna har också välfungerande kontakter inom landet och minst två nationella möten årligen. Inte minst diskussionen och verksamheten kring Swedvasc-registret gör att även vi inom länssjukvården känner oss välinformerade och med i diskussionen inom specialiteten. Likheter Ändå ger ett halvår på ett antal universitetskliniker ett nytt perspektiv på det egna intresseområdet. Det perspektivet kan sammanfattas i två punkter. På de besökta klinikerna är likheterna i det dagliga arbetet mer påtagliga än skillnaderna, likaså är intresset för och utvecklingen av den endovaskulära tekniken slående. På varje ställe finns ett par entusiastiska endovaskulärförespråkare och samtidigt någon/några gråhårsmän som tycker att det är säkrast med öppen kirurgi. Man har också ett gäng yngre kärlkirurger med planerad eller påbörjad regelrätt endovaskulär randutbildning med placering i angiolabbet. Den här blandningen av olika intresseinriktningar tror jag säkerställer en mångsidig bedömning av patienterna och förhoppningsvis också en optimal behandling. Öppen endartärektomi av carotisstenoser som strokeprofylax är en av de mest evidensbaserade operationer som finns. Under senare år har det emellertid visat sig att tidpunkten för ingreppet är avgörande för den förebyggande effekten. Ju kortare väntetid desto bättre, ingreppet bör göras halvakut på nästa planerade op-program. Därför arbetar man nu på de flesta håll med att optimera handläggningen med snabbspår för TIA-patienterna. Duplex, neurologbedömning och operation i ett svep; särskilt Linköping och Göteborg ligger bra till. Stentning av stenos i a.carotis interna - Malmö.

of 9 Stentning av carotisstenoser i stället för operation är aktuellt. Tekniken är elegant en timme i angiolabbet, vaken patient, lugnt och föga påfrestande för patienten (se bild nedan). Extra elegant är Malmötekniken med patienten uppträdd på en genomgående ledare: från a. temporalis carotis externa communis arcus aorta söderut iliaca och ut i femoralis. Placeringen av stenten kan då bli mycket exakt. Ibland kan detta dock ta mycket längre tid än den öppna operationen. Kunskapsunderlaget är dock inte så tungt. Tidiga serier hade höga komplikationsfrekvenser och varaktigheten och eventuella senkomplikationer vet vi inte så mycket om. Som alltid vid införande av ny kirurgisk teknik råder stor variabilitet. På några ställen planerar man försiktigt, och med bred förankring, deltagande i randomiserad studie. På andra kör man friskt med stent på de flesta patienter där det går. Det skall bli intressant att se var det hela landar. Bukaortaaneurysm (AAA) är också aktuellt. Sjukdomen är så vanlig (äldre män) att screening är motiverad. Även här är evidensgraden hög, randomiserade studier visar fördelen av att screena och operera påvisade AAA elektivt mot att tvingas operera en del efter ruptur till större kostnader och med sämre resultat. Ett mycket genomarbetat screeningprojekt i Östergötland har dock fått tummen ner av politikerna. I Uppsala har man börjat ultraljuda 65-års män i liten skala. Stentgraft för AAA (EVAR = EndoVascular Aneurysm Repair) blir alltmer etablerat, flera länssjukhus har också börjat behandla med perkutant införd stentgraft (via a. femoralis) i stället för öppen operation. Tekniken har funnits i femton år men först för ett år sedan visade studier entydigt att stent inte är sämre än öppen operation. Primärt är punktion i ljumskarna med införande av aortastentgraften mycket mer skonsamt än en stor bukoperation men långtidsresultaten är ännu osäkra. Behov av kontroller livet ut, ibland komplikationer och ofta behov av kompletterande endovaskulära ingrepp gör att behandlingskostnaden kan överskrida den som gäller för öppen operation. Kanske den endovaskulära tekniken passar bäst för äldre med kortare överlevnad och för rupturerade aneurysm där den öppna tekniken fortfarande har en hög mortalitet? Fenestrerad stentgraft i bukaorta med grenar ut i renalartärerna Malmö. De flesta AAA sitter infrarenalt varför rekonstruktionen inte behöver inkludera viscerala kärl. Vid behov kan man dock med fenestrerade grafter, genom sidohålen, sätta stentar ut i sidogrenarna och därigenom rekonstruera hela bukaorta med sina viscerala grenar endovaskulärt. Det finns idag ett stort intresse för thorakala aneurysm och dissektioner. Öppen operation har hög mortalitet och förhoppningen är att endovaskulärt insatt stentgraft skall vara bättre. Thorakal dissektion distalt vänster subclavia har hittills ofta varit en invärtesmedicinsk sjukdom, många patienter har klarat sig med smärtstillning och trycksänkning. Sen dilatation av aorta med behov av riskfylld öppen operation förekommer dock och kanske är initial stentgraft ett bättre alternativ. Thorakal aortasjukdom är inte vanligt, knappt hundra patienter behandlas årligen aktivt i landet. Kanske inte ens alla universitetskliniker har ett tillräckligt underlag? Den ökande användningen av endovaskulär teknik skapar nya problem. För en hel del patienter behöver man kombinera öppen och endovaskulär teknik. Det blir inte riktigt bra att söva patienter och operera dem på röntgen och inte heller att försöka få vettiga röntgenbilder med den enklare utrustning som vanligen finns på en operationssal. För att på bästa sätt kunna kombinera öppen med endovaskulär teknik behöver man en kombinerad operationssal röntgenlab en hybridsal. Malmö har länge haft en. Den senaste nya gick i drift i Uppsala i våras ( interventionssalen ). Många andra sjukhus planerar för nya hybridsalar.

of 9 Hybridsal Uppsala. Endovaskulär teknik, liksom annan minimalinvasiv teknik, för med sig indikationsglidning. Med en teknik som är mindre traumatisk tenderar man att behandla allt sjukare, äldre och svagare patienter. Samtidigt kan också mindre sjuka patienter komma till behandling när riskerna med behandlingen uppfattas som mindre än med den tidigare tekniken. Inträffar sedan en komplikation kan man tvingas ta till ett större ingrepp, det vill säga operera en patient som man tidigare inte skulle ha opererat, antingen för att hon var för frisk eller för sjuk. Kärlkirurgerna är i hög grad medvetna om denna problematik. Frågan kommer upp nästan dagligen. Kanske är en kontinuerlig och öppen diskussion i varje tveksamt fall lösningen, snarare än ett strikt och stelt vårdprogram? I praktiken testas ju gränserna ständigt ändå. Med allt fler patienter som får endovaskulär behandling står naturligtvis ett utvecklat samarbete med röntgen på dagordningen. Jag tror det finns en rätt utbredd konsensus kring att kärlkirurger och endovaskulärt kunniga radiologer även i framtiden i huvudsak kommer att ha definierade och skilda yrkesroller och ansvarsområden. Kärlkirurgerna kommer som idag vara kliniker med patientansvar och förmåga till öppna operationer, radiologerna kommer även fortsättningsvis ägna sig åt bild-och funktionsdiagnostik med alltmer sofistikerad bildrekonstruktion och simuleringar baserade på flera andra tekniker än röntgenstrålar. Däremot finns det ett gemensamt område av endovaskulära ingrepp som båda grupperna kan lära sig att göra, inte minst jourtid då vi nog måste dela på arbetet för att få en rimlig tillgänglighet och arbetsbelastning. I praktiken yttrar detta sig idag genom att yngre kärlkirurger på varje större klinik har börjat randutbilda sig i angiolabbet under något år för att sedan fortsätta med viss endovaskulär tjänst fortsättningsvis. Videokamera i lamphandtaget med bildskärm på väggen Uppsala. Skillnader Tekniken vid carotisendartärektomi är en kär diskussionsfråga kärlkirurger emellan. Shunt eller icke, allmännarkos eller L.A, patch eller inte, eversion eller vanlig trombendartärektomi? Resultaten är i stort sett

of 9 lika bra hur man än gör och i Sverige opererar man knappast carotis om man inte är van kärlkirurg. Mest elegant och minimalistisk är tekniken med eversionsendartärektomi på vaken patient som den görs i Linköping, och nu också i Malmö. Ibland kan det dock vara påfrestande att behöva konversera en talträngd patient under en tekniskt svår operation! Den vanligaste kärlkirurgpatienten har symtom av åderförkalkning i benen. Inte oväntat föredrar vissa kliniker öppen operation med venbypass. Andra försöker helst med endovaskulär teknik, idag framför allt subintimal angioplastik (SAP), det vill säga med angiografiledare och dilatationsballong skapar man en ny intramural kanal i den ockluderade benartären. Det fungerar bra på kort sikt, mer osäkert på längre sikt. På en klinik fick jag lägga en distal bypass på en patient som föregående halvår varit igenom två SAP med mycket kortvarig effekt. Utvärdering pågår. Bypasstekniken är sextio år gammal men utvecklas fortfarande i sina tekniska detaljer. Linköping använder gärna blodtomt fält när man syr distala anastomosen, då slipper man använda kärlklämmare på sköra kärl i ett trångt operationssår. Vengraftbypass till underbensartär i blodtomt fält Linköping. Utbildning och återväxt blir allt viktigare i takt med fyrtiotalisternas pensionering. Uppsala driver en föredömlig distansundervisning som rekryterar blivande kärlkirurger från hela regionen. Under en treårsperiod täcker man med tolv seminarier in det väsentliga inom kärlkirurgin. Självklart utgör detta en rekryteringsbas för specialiteten; det är bara att hoppas att övriga regioner följer detta goda exempel. Olika sporter och manuell teknik brukar videofilmas i utbildningssyfte. Det borde vara självklart att göra det också med kirurgi, både öppen och endovaskulär. Utrustning finns på flera operationsavdelningar men det var bara i Uppsala som jag såg den rutinmässigt påslagen vid varje kärloperation. Utmärkt för kandidatdemonstration och för ökad delaktighet hos narkospersonal och de som passar på salen. Man ser lätt hur långt operationen fortskridit, viktiga detaljer kan påpekas och inträffade komplikationer uppmärksammas. There are many ways to skin a cat, men en del skillnader är litet förvånande. I större delen av landet krävs vid kärloperationer, särskilt med syntetgrafter, att all personal på salen har munskydd. Givetvis klär man också om helt och hållet innan man går in på op. Ofta finns det dessutom skyltar mot onödigt spring på kärlsalen.

of 9 I Västra Götaland råder dock annan praxis. Där har endast operatör och assistent munskydd. Skäggig narkoskollega lutar sig hämnings- och munskyddslöst in över narkosbågen och frågar intresserat hur det går med aortagraften. Man kan gå in på op-salen i sin vanliga vita rock, man ser folk i korridoren på op i civila kläder. Jag tror inte infektioner är vanligare på västkusten. Och kaffeautomaterna är klart bäst i Västra Götaland; op i Kungälv har rena lyx-baristan! Stefan Melander i Göteborg får ta taxi till aneurysmpatienten på Östra. Rebecka Hultgren på Karolinska kan ta lilla röda kärljourbilen. Forskning Givetvis ingår forskning i universitetsklinikernas uppdrag. Kärlkirurger intresserar sig naturligt nog för kärlsjukdomarnas, särskilt arteriosklerosens, natur och behandling. Utan att göra anspråk på någon fullständighet har jag identifierat ett hundratal projekt på de fem klinikerna. Kärlbiologi med mera är det vanligaste ämnesområdet, följt av olika epidemiologiska ansatser. Utvärdering av klinisk verksamhet och kirurgisk tekniker är mindre vanligt, kanske för att det är så arbetskrävande att studera, se diagram ovan! Det vore intressant om till exempel Svensk Kärlkirurgisk Förening mer heltäckande kunde inventera den kärlkirurgiska forskningen i landet, det är inte omöjligt att det finns en potential för mer samarbete mellan olika centra. Inte minst när det gäller de nya endovaskulära teknikerna är patientmaterialen rätt små, det vore ingen nackdel att samla dem till större grupper.

of 9 Kärlkirurgiska forskningsprojekt ämnesområden Klinikerna skiljer sig åt en del i forskningsinriktning. Kärlbiologi är stort på de stora, Linköping fokuserar beslutsfattande, screening och klinisk logistik, Malmö har sitt stora endovaskulära intresse. Tillsammans finns det en imponerande bredd i forskningen inom svensk kärlkirurgi. Kärlkirurgiska forskningsprojekt per klinik. Organisation Som ex-administratör kan man inte låta bli att fundera över organisationen. Vilket är det bästa sättet att organisera kärlkirurgin? De fem kärlenheterna är organiserade på olika sätt. I Linköping utgör man sektion inom thorax-hjärtcentrum, i Uppsala är man traditionell sektion i kirurgkliniken, på Sahlgrenska och Karolinska är man egen klinik och i Malmö är man egen klinik tillsammans med medicinska angiologer. En kärlkirurgisk enhet kan naturligtvis ses som en organisation vilken som helst. Enligt organisationsteori 1 bör man alltid ha minst fyra perspektiv på en organisation se tabell 1! På en kärlkirurgenhet kan man se det enligt följande: Tabell 1. Organisationsteoretiska perspektiv

of 9 Metafor Centralt Ledarskap Utmaning Strukturellt Fabrik, maskin Regler, mål, policy, teknik Human Familj Behov, färdigheter, relationer Politiskt Djungel Makt, konflikt, konkurrens Symboliskt Karneval, tempel, teater Kultur, ritual, mening, metafor, historia, hjältar Social arkitektur Makt Försvar Inspiration Anpassa struktur efter uppgift Anpassa org. behov med individ, miljö Utveckla dagordning och maktbas Skapa tilltro, skönhet, mening Det strukturella perspektivet fyller klinikchefens vardag. Vilket är att föredra, egen klinik eller sektion i en större enhet? Uthusverksamhet mottagning eller operationer på annan ort/sjukhus bra eller dåligt? Hur skall man bäst organisera patientlogistiken, hålla vårdgaranti, fastställa rutiner och hålla sina PM uppdaterade? I Malmö vill man förbättra vårdprocessen för de endovaskulära patienterna, läkarpatientkontinuiteten är inte bra. Hur skall kärlkirurgens endovaskulära arbete passas ihop med övrigt kirurgarbete och med röntgen? Human resources-perspektivet berör oss alla i det dagliga arbetet. Är man en i gänget eller en som undviker inattraktiva arbetsuppgifter? Vilka lönekriterier gäller hur jämförs vi med varandra? Hur gör vi med den som inte engagerar sig eller i andra avseenden inte platsar? Har alla egna ansvarsområden, har vi en förutsebar karriärgång? Är vi bra på att inskola nya, kan vi anpassa jobbet för de äldre kollegorna, tar vi hand om våra randare? Politik talar vi om dagligen om på verkstadsgolvet. Vi tycker att chefen skall peka med hela handen och försvara oss mot sjukhusledning och andra klinikers angrepp. Hur ser gränsytorna ut mot narkos, c-op, thorax? Autentiskt exempel: När IVA-ronden sker i ett så litet rum att kärlkirurgerna får stå, medan anestesiologerna sitter och dessutom öppnar med att orättvist angripa kärlnattjourens insatser då behöver man flytta fram positionerna. Utrymmet på op är ju en av flera revirstrider vi ständigt lever med. Resursfördelning ( vi behöver fler tjänster, framtida omorganisationer ( det kommer att bli sämre ) skall chefen förstås hantera till klinikens bästa. Vilken är vår vision och strategi? Är kärlkirurgin synlig? Men hur stor är egentligen klinikchefens makt? Förr var han skeppare på skutan, idag är han mer av rederiets representant Morgonrond på Karolinska. Det symboliska perspektivet är vi kanske inte så ofta medvetna om. På vår klinik tillhör vi samma stam, vi känner tillhörighet, det finns en vi-känsla. Teknikutvecklingen har gjort gränsdragning mot röntgen oklar vem skall göra vad, vem äger patienten? Hur ser vi på hövdingen, har vi tilltro till klinik-/sektionschefen? Minns vi våra föregångare? Även under det här perspektivet kan man fundera över medåkarna visavi mer aktiva medarbetare. Vi har väl tilltro inför framtiden?

of 9 Ibland undrar jag om kulturantropologi skulle vara nyttigt för att bättre förstå vad som sker ni vet: stammen på andra sidan skogen har egendomliga sedvänjor. I praktiken verkar de flesta kärlkirurgerna vara nöjda med den organisation man har, antingen man har egen klinik eller utgör del av en större. Stämningen är också bra och entusiastisk på alla besökta enheter. Man funderar nog helt enkelt inte så mycket över organisation, det kliniska arbetet fyller de flestas vardag mer än väl. Undantaget är Malmö där diskussionen under våren varit livlig inför det föreslagna samgåendet med kärlröntgenenheten. Öppen bukaortakirurgi i Göteborg njurarna perfunderas via temporär axillär graft medan viscerala kärl sys in i aortagraften. Bukaortakirurgi i Uppsala en bläckfiskgraft från iliaca försörjer visceralartärerna varefter en rak stentgraft ersätter bukaortaaneurysmet. Framtiden Det senaste decenniet har proportionen endovaskulära ingrepp ökat till 40 procent av samtliga kärlingrepp, på vissa kliniker är den över 50 procent. Öppen kärlkirurgi är alltså fortfarande antalsmässigt i majoritet, men vi verkar nu vara inne i en fas med snabbare endovaskulär utveckling. Kanske kommer vi snart kunna behandla

of 9 en majoritet med endovaskulär teknik och endast de mest komplexa problemen kommer att kräva öppen kärloperation? Samtidigt som vi alltså måste kunna hantera den endovaskulära tekniken måste vi säkerställa kompetensen att genomföra de öppna operationer som ändå kommer att behövas (se bilder ovan). Apparattung verksamhet och specialisering betyder vanligen centralisering. Man har nämnt 4-500 000 invånare som ett rimligt upptagningsområde för en självgående kärlkirurgisk enhet med fullständig endovaskulär verksamhet och egen bakjourslinje. Det innebär grovt räknat att länssjukhusen skulle slå ihop sig två och två om den framtida kärlkirurgin kanske inte helt omöjligt? Konklusion Det är lärorikt att följa kollegors arbete på andra sjukhus. En månad ger en helt annan insikt än ett dagsbesök. Läget är gott i den svenska kärlkirurgin. Svårt kärlsjuka patienter behandlas framgångsrikt antingen med endovaskulär teknik eller öppen operation. Kirurgerna börjar omfatta den endovaskulära tekniken och samarbetet med radiologerna har kommit långt och sker i god anda. Det finns fortfarande en potential av utökat samarbete mellan sjukhus för utveckling och standardisering av indikationer och kirurgisk teknik och säkert också för mer grundläggande forskning. Den som idag väljer kärlkirurgi kan se fram emot en spännande utveckling och ett tacksamt jobb! Alla verksamhetschefer, kollegor och personal på de fem kärlenheterna tackas varmt för vänligt bemötande, öppen redovisning av problem, fördelar och kirurgisk teknik samt många diskussioner i disparata ämnen. Claes F, Martin B och Lasse K dessutom för husrum och många trevliga kvällsdiskussioner. Referens (tips av Eric Wahlberg, KS) Bolman, Deal. Organisationsteori. Studentlitteratur 1997 Thomas Troëng Karlskrona thomas.troeng@ltblekinge.se Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se