Läkemedelsgenomgångar för äldre

Läkemedelsgenomgångar för äldre Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2015-12-16 15REV55 2(17) Sammanfattning Läkemedel är en av de viktigaste behandlingsmetoderna i hälso- och sjukvården och kan bidra till bättre hälsa, funktionsförmåga och livskvalitet. Läkemedelsanvändning innebär också en risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Äldre personer har ofta en omfattande läkemedelsanvändning och den har ökat påtagligt under de senaste tjugo åren. En allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre, är att många akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Ett av sätten att förbättra läkemedelsbehandlingen är att genomföra läkemedelsgenomgångar. Syftet med granskningen är att ge underlag för bedömning av om ansvarig nämnd tillsett att det i primärvården genomförs läkemedelsgenomgångar för äldre på ett ändamålsenligt sätt. Granskningen är avgränsad till uppföljning endast av primärvården, dvs. ej samverkan med kommunerna, och avser utgöra grund för revisorernas dialog med läkemedelskommittén. Styrningen i Landstinget Västernorrland av läkemedelsanvändning för äldre omfattar fem mål, vara fyra berör läkemedel och det femte målet avser läkemedelsgenomgångar. Läkemedelskommittén har utformat den rutin som fastställts av landstingsdirektören. Vi kan konstatera att vårdverksamheten uppfattar rutinen som ett avgörande stöd för hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras avseende målgrupp, innebörd, symtomskattning, mm. Vi har också noterat att läkemedelsrekommendationerna för äldre har haft betydande effekt över tid, sett till landstinget som helhet, med minskad användning av olämpliga läkemedel. Vi har inte funnit att hälso-/vårdcentraler utformat egna rutiner för att följa upp och säkerställa att läkemedelsgenomgångar utförs. Hänvisning görs till de återkommande träffarna med läkemedelskommittén och den statistikuppföljning som verksamhetschef och i förekommande fall särskilt utsedd ansvarig, tar del av. Vi kan med denna avgränsade granskningsinsats inte bedöma om den egna uppföljningen är tillräcklig men vi konstaterar att en betydande andel av hälso-och vårdcentralerna inte når de målnivåer som fastlagts. Den särskilda satsning på äldres läkemedelsanvändning som genomförts med statliga medel upphörde vid utgången av 2014. Att den särskilda apotekare- och geriatrikerkompetensen togs bort uppges ha negativt inverkat på förutsättningarna för att upprätthålla stödet i läkemedelsfrågor till primärvården. Av Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens protokoll framgår inte att nämnden tagit några initiativ ifråga om läkemedelsanvändning och läkemedelsgenomgångar under 2015. Vi vill påtala att det är nämndens ansvar att säkerställa att läkemedelsanvändning och läkemedelsgenomgångar kan bedrivas på en hög målnivå och i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. I ett vidare perspektiv vill vi också framföra läkemedelskommittén förslag om initiering av ett strategiskt arbete för området läkemedel till äldre.

2015-12-16 15REV55 3(17) Innehållsförteckning 1 Bakgrund 4 2 Syfte och revisionsfråga 4 3 Revisionskriterier 4 4 Metod och avgränsning 4 5 Äldres läkemedelsanvändning 5 6 Organisation 5 7 Målstyrning av läkemedelsanvändning 6 7.1 Läkemedelsgenomgångar för äldre 8 7.2 Jämförande måluppfyllelse 9 8 Revisionella bedömningar 11 Bilagor Mål 1-5 12-17

2015-12-16 15REV55 4(17) 1 Bakgrund Läkemedel är en av de viktigaste behandlingsmetoderna i hälso- och sjukvården och kan bidra till bättre hälsa, funktionsförmåga och livskvalitet. Läkemedelsanvändning innebär också en risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Äldre personer har ofta en omfattande läkemedelsanvändning och den har ökat påtagligt under de senaste tjugo åren. En allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre, är att många akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Ett av sätten att förbättra läkemedelsbehandlingen är att genomföra läkemedelsgenomgångar. 2 Syfte och revisionsfråga Syftet med granskningen är att ge underlag för bedömning av om ansvarig nämnd tillsett att det i primärvården genomförs läkemedelsgenomgångar för äldre på ett ändamålsenligt sätt. Den övergripande revisionsfrågan är: - Har Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt att läkemedelsgenomgångar sker på avsett sätt för äldre patienter i primärvården? Följande delfrågor ska besvaras: - Finns det en fastlagd rutin för läkemedelsgenomgångar i primärvården? - Hur sker dokumentation och uppföljning av genomförda läkemedelsgenomgångar, dvs har primärvården en fungerande rutin för egenkontroll? 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten samt eventuella interna regelverk. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. För denna granskning utgörs revisionskriterier av Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763), Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1), inkl ändringsförfattning (2012:9), Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt Landstingets Regelbok för vårdval. 4 Metod och avgränsning Granskningen genomförs med hjälp av intervjuer i vårdvalskansli och några hälsocentraler samt efter revisorernas dialog med läkemedelskommittén. Granskningen bygger till stor del på statistik för de fem mål som satts upp för läkemedelsanvändning för äldre. Granskningen är avgränsad till uppföljning endast av primärvården, dvs. ej samverkan med kommunerna.

2015-12-16 15REV55 5(17) 5 Äldres läkemedelsanvändning Att äldre ordineras och använder mycket läkemedel är välkänt, t ex att personer över 75 år eller äldre uppgår till ca 9 procent av befolkningen men använder mer än 25 procent av alla mediciner som konsumeras i landet. Socialstyrelsen har i olika studier uppmärksammat att det i flera avseenden förekommer olämplig läkemedelsanvändning bland de äldre, inte minst inom kommunernas äldreboenden. Denna omfattande läkemedelsanvändning innebär enligt Socialstyrelsen en kraftigt ökad risk för oönskade interaktioner mellan olika läkemedel och biverkningar hos de äldre som kan innebära försämrad funktionsförmåga. Socialstyrelsen har tagit fram riktlinjer för medicinering av äldre som ett stöd till läkare och övrig vårdpersonal - Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Statens beredning för medicinsk utvärdering anser att läkemedelsbehandlingen för äldre behöver förbättras avsevärt och redovisar att alltför många äldre får olämpliga läkemedel och att löpande omprövningar av läkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem. Sveriges kommuner och landsting har bedrivit ett arbete benämnt - Även pensionärsorganisationerna visar ett stort intresse för frågor kring äldres läkemedelsanvändning. Varje kommun ska, enligt Hälso- och sjukvårdslagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem som bland annat bor i särskilda boenden. Kommunens ansvar och befogenhet omfattar däremot inte den hälso- och sjukvård som meddelas och utförs av läkare. Det är landstingets ansvar att tillgodose behovet av läkare vid äldreboendena och det är läkarna som har den huvudsakliga behörigheten att ordinera läkemedel till de äldre. De läkemedel som de äldre vid särskilda boenden använder kan vara förskrivna, förutom av äldreboendets läkare, av läkare från sjukhusvården. 6 Organisation De läkare från primärvården som har uppdrag vid kommunernas äldreboenden tillhör organisatoriskt hälso-/vårdcentralerna. Läkemedelskommittén är landstingets centrala expertinstans för läkemedelsfrågor som ska ta fram rekommendationer, riktlinjer och mål för förskrivare av läkemedel. De rekommendationer och riktlinjer som läkemedelskommittén ger ut och som berör läkemedelsterapi riktar sig till såväl landstingets läkare som till de privat drivna vårdcentralernas läkare. Primärvården har vid varje vårdcentral en utsedd kontaktperson som svarar för kommunikationerna med läkemedelskommittén avseende äldre och läkemedel. Primärvården i Västernorrland är en utförarorganisation med likvärdiga uppdrag för landstingets hälsocentraler och privata vårdcentraler. Uppdragen till utförarorganisationerna definieras i den regelbok för vårdval som fullmäktige fastställer. Läkemedelskommitténs riktlinjer utgör underlag för beställarkraven. Läkemedelskommittén är den del av organisationen som utgör stödfunktion för läkemedelsanvändningen för såväl sjukhusvården som primärvården. Kommittén ger också stöd till kommunernas hälso- och sjukvård. Läkemedelskommittén har utformat de rutiner som finns fastlagda och ger ut ett antal skrifter/handböcker, exempelvis:

2015-12-16 15REV55 6(17) Mitt läkemedel 2015 - Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland (162 sidor, senast reviderad 2015-04-29, finns också som kostnadsfri app ) Läkemedelshantering - Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten vård i Västernorrlands län (61 sidor, riktlinje, reviderad 2015-02-10) Läkemedelsgenomgångar i primärvården - (7 sidor, rutin fastställd 2015-01-22) Mittmedel Information från Läkemedelskommittén (flera nummer per år) 7 Målstyrning av läkemedelsanvändning Styrningen av läkemedelsanvändning för äldre i Landstinget Västernorrland omfattar fem mål, varav fyra berör läkemedel och det femte målet avser läkemedelsgenomgångar. Läkemedelsmålen är följande : - Neuroleptika 1 till äldre - NSAID 2 till äldre - Alzheimerläkemedel 3 till äldre - Olämpliga sömnmedel 4 till äldre I bilaga återges uppföljningsresultat per hälso-/vårdcentral för de fyra läkemedelsmålen. Målnivåerna är något komplexa och används i granskningen utan närmare utredning. Neuroleptika till äldre Av redovisning i bilaga (sid 13) framgår att endast tre hälso-/vårdcentraler når den högre nivån med rullande tolvmånadersuppföljning. Ytterligare 14 enheter når den lägre målnivån medan 14 hälso-/vårdcentraler har en högre förskrivning av neuroleptika. Skillnad mellan det högsta och det lägsta värdet är dryga sex gånger. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har konstaterat avseende användningen av neuroleptika: I Sverige sker en betydande förskrivning av neuroleptika på indikationer som saknar vetenskapligt underlag om fördelar för patienten. Det gäller huvudsakligen den förskrivning som görs på andra indikationer än psykoser och framför allt inom äldrevården. NSAID till äldre Förskrivningen av inflammationsdämpande-, smärtlindrande och febernedsättande läkemedel (bilaga sid 14) är sämre än målnivå två för 14 hälso-/vårdcentraler. Fem enheter når den högsta målnivån och 13 klarar den lägre nivån. Det bör noteras att skillnaden mellan det högsta och det lägsta värdet är mer än fem gånger. Sett till 1 Grupp av psykofarmaka, läkemedel som används mot allvarliga psykoser, till exempel vid schizofreni. (SBU) 2 Non-steroid antiinflammatory drug, grupp läkemedel med inflammationsdämpande, smärtlindrande och febernedsättande verkningar. (SBU) 3 Det finns två typer av läkemedel som är godkända för behandling av kognitiva symtom vid Alzheimers sjukdom: kolinesterashämmare (donepezil, galantamin och rivastigmin) och memantin. Kolinesterashämmare är avsedda för behandling vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom och memantin för behandling vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. (Socialstyrelsen) 4 Bensodiazepiner är vanliga vid behandling av sömnbesvär men bör undvikas vid behandling av äldre. Risk för beroendeframkallning, neuropsykologisk funktionsförsämring och muskulär/neurologisk försämring, toleransutveckling, trötthet, ångest och depression och, negativ samverkan med annan läkemedelsbehandlig m fl föreligger. Bensodiazepinliknande preparat rekommenderas alternativt kognitiv terapi. (bl a SBU)

2015-12-16 15REV55 7(17) hela länet har utvecklingen över tid varit mycket positiv med en betydande nedgång i användningen av NSAID. SBU menar angående användningen av NSAID att: Antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel som tillhör NSAID-gruppen orsakar magsår/magblödningar hos äldre. NSAID ökar risken för insjuknande i hjärtsvikt hos äldre och kan ytterligare försämra hjärtats funktion hos äldre med känd hjärtsvikt. Alzheimerläkemedel till äldre Tio hälso-/vårdcentraler når den högsta målnivån vid användning av alzheimerläkemedel (bilaga sid 15). Ytterligare 11 når den lägre målnivån medan 11 enheter inte når upp till målet. Skillnaden mellan lägsta och högsta förskrivning är närapå tio gånger. Beträffande alzheimerläkemedel menar SBU: När det gäller alzheimerläkemedlen, finns det ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att läkemedel som är så kallade kolinesterashämmare påverkar symtomen. En viss effekt på den intellektuella och allmänna funktionsförmågan hos en del personer med lätt till måttligt svår alzheimer har visats i studier upp till ett år. Men många av patienterna får biverkningar som illamående och yrsel. Vid svårare alzheimersjukdom finns det ett motsvarande stöd för att preparatet memantin kan ha viss effekt. Olämpliga sömnläkemedel till äldre En betydande minskning av användande av olämpliga sömnläkedel (bilaga sid 16) har skett under åren 2012 till 2015. Medeltalet har sjunkit från 38% till 23% för primärvården i länet. Skillnaden mellan den högsta användningen 36% och den lägsta 1% är dock mycket stor. 18 hälso-/vårdcentraler når målet, varav nio når den högre nivån. SBU har uttryckt bl a följande angående sömnläkemedel till äldre: Exempel på förändringar i praxis som skulle bidra till en mer evidensbaserad behandling av sömnbesvär: En förskjutning i läkemedelsförskrivningen från läkemedel som saknar vetenskapligt stöd till sådana som enligt litteraturöversikter har evidens för effekt. Ett ökat utbud av psykologiska behandlingsmetoder, främst kognitiv beteendeterapi (KBT). Bättre planering och uppföljning av behandlingsinsatserna, särskilt för äldre patienter, bl a genom noggrann undersökning av sömnbesvärens orsaker och konsekvenser, samt uppföljning av effekter på patientens funktionsförmåga under vaken tid. Bensodiazepiner, och även bensodiazepinbesläktade läkemedel, medför viss risk för utveckling av beroende. Risken är större för individer som redan har annan beroendesjukdom eller psykisk sjukdom. Noteringar Måluppfyllelsen för de fyra läkemedelsmålen kan inte betecknas som hög: för mål 1-2 når 14 av hälso-/vårdcentralerna inte den lägsta målnivån, för mål 3 nås inte målet av elva medan resultatet är underkänt vid 14 vårdcentraler/hälsocentraler för mål 4.

2015-12-16 15REV55 8(17) Det bör dock noteras att läkemedelsrekommendationerna för äldre har haft betydande effekt över tid, sett till landstinget som helhet, med minskad användning av olämpliga läkemedel. Läkemedelskommittén påtalar vid möte med landstingets revisorer att det vore önskvärt om ett strategiskt arbete för området läkemedel till äldre kunde initieras i landstinget som helhet. Läkemedelskommittén ser därvid till den samlade vården, dvs. primärvård och slutenvård. Primärvården uppvisar överlag en god följsamhet till de av läkemedelskommittén rekommenderade läkemedlen. Det föreligger dock en variation mellan 65% följsamhet som lägsta notering och nära 90% för den primärvårdsenhet som har den högsta följsamheten (statistikunderlag redovisat av läkemedelskommittén). Vi menar att det i tillägg till läkemedelskommitténs rekommendationer kan övervägas om en funktion med beslutsrätt över linjeorganisationen ytterligare skulle förbättra följsamheten till läkemedelsrekommendationer. Detta är återigen en fråga som inte är avgränsad till läkemedelsanvändning enbart i primärvården. 7.1 Läkemedelsgenomgångar för äldre Ett särskilt uttalat mål för att följa läkemedelsförskrivningen och läkemedelsanvändningen hos äldre är både enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar. Ersättning ges till hälso-/vårdcentraler endast för de fördjupade läkemedelsgenomgångarna. Målnivån har satts till minst 4% av listade patienter, 65 år eller äldre för den högre ersättningen och 2% för den lägre ersättningen. Nivån har inget uttalat vetenskapligt stöd. Nivån har, enligt uppgift, valts genom en sammanvägning av motsvarande mått bland landsting i landet. I granskningen görs ingen prövning av om den valda nivån är relevant och innebär en rimlig säkerhet. Av tabell Mål 5 fördjupade läkemedelsgenomgångar i bilaga sid 17 framgår att endast sju hälso-/vårdcentraler uppfyller målkravet om 4% fördjupade läkemedelsgenomgångar. Den lägre målnivån nås av ytterligare 10 primärvårdsenheter medan 14 hälso-/vårdcentraler inte utför ett godkänt antal fördjupade läkemedelsgenomgångar. Enligt uppgift vid intervjuer kan registreringsfel föreligga. Särskilt gäller det enkla genomgångar. Läkare genomför enkla genomgångar i princip vid varje patientmöte medan noggrannheten att registrera påverkas dels av att det inte ger någon särskild ersättning, dels just för att uppgiften är rutiniserad. Av intervjuade bedöms det som mindre troligt att det föreligger någon betydande underregistrering av fördjupade läkemedelsgenomgångar, med viss reservation för att kontroll av registeringar möjligen kan missas när en stafettläkare avslutar sin tjänstgöring. Några möjliga orsaker som framförts, till att fördjupade genomgångar inte uppfyller satta mål är: - en hög personalomsättning, många korta stafetter på läkarsidan, vilket medför svårigheter att uppdatera, informera inför påbörjad tjänstgöring samt uppföljning och avstämning vid avslut.

2015-12-16 15REV55 9(17) - att man som verksamhetschef under 2015 haft svårare att upprätthålla det höga fokus som krävs med anledning av ökad personalomsättning, i vissa områden också ett flyktingmottagande som under en tid kräver anpassning. - en viss försvagning av läkemedelskommitténs förutsättningar att upprätthålla stödjande insatser och informationsinsatser på samma sätt som tidigare. Den särskilda satsning från staten som möjliggjort stöd av en apotekare och en geriatriker har inte kunnat upprätthållas från årsskiftet 2014/15. - det datoriserade stödsystemet MiniQ 5 som används har inte varit stabilt, dvs det har legat nere tidvis och användare har i andra fall förlorat kontakt med systemet. Noteringar Läkemedelsgenomgångar, vilka framhålls som avgörande för att undvika läkemedelsrelaterade problem bland äldre, visare ett likartat resultat som för de fyra läkemedelsmålen. Fjorton av hälso-/vårdcentralerna når inte målet under de första åtta månaderna 2015. Den samlade bilden är att 30-40% av hälsocentralerna/vårdcentralerna inte når målen. Att egenkontroll med stöd av egna rutiner för uppföljning av att läkemedelsgenomgångar görs har inte framkommit vid intervjuer. Inga egna styrdokument med sådant innehåll har dokumenterats. Det stöd som läkemedelskommittén lämnar genom kontaktmöten/besök vitsordas och den tillgängliga statistiken (mål 5) anges vara, i princip, tillräcklig. Statistiken ger besked om hur hälso-/vårdcentralen klarar målen. Det framhålls också att läkemedelsfrågor regelbundet förekommer vid veckomöten. Introduktion av nya läkare uppges obligatoriskt omfatta läkemedelsuppdragen. Vad som också framförts är att tillgång till geriatrisk kompetens är en stor fördel för utbildning i läkemedelshantering för äldre för flera personalgrupper vid en hälso-/vårdcentral. Det har vid granskningsbesök i primärvården i skilda sammanhang framkommit att man aktivt söker geriatriska specialister eller allmänläkare med inriktning mot geriatrik. Där man lyckats, har ett större ansvar kunnat läggas på dessa för bland annat de fördjupade läkemedelsgenomgångarna. 7.2 Jämförande måluppfyllelse En fråga som kan ställas är om det föreligger en samvariation så att en primärvårdsenhet som klarar, respektive en som inte uppfyller ett mål visar likartat resultat för flera av målen. 5 Ett beslutsstöd som används vid läkemedelsgenomgångar hos äldre utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer: generella indikatorer, läkemedelsspecifika- och diagnosspecifika indikatorer.

2015-12-16 15REV55 10(17) Tabell 1 De fem målen sammanställda: grön text innebär uppfyller högsta målnivå, röd text innebär att resultatet är lägre än lägsta målnivå Neuroleptika NSAID Alzheimer Olämpl sömnmedel Läkemedelsgenomg S:t Olof Sidsjö Bjästa Stöde Nacksta Alnö Bjästa Södra Sundet Premicare Ljustadalen Husum-Trehörningsjö Domsjö Husum-Trehörningsjö Sidsjö Johannesberg Själevad Söråker Domsjö Ankaret Söråker Stöde Öbacka Nyland Bredbyn Matfors Sidsjö Fränsta Premicare Ljustadalen Johannesberg Nacksta Matfors Humanresurs Öbacka Matfors Centrum Sundsvall Bjästa Bjästa Nacksta Själevad Alnö Liden Själevad Centrum Domsjö St Olof Centrum Njurunda Granlo Husum-Trehörningsjö Granlo Söråker Nyland Sundsvall-Skönsmon Kramfors Timrå Kramfors Centrum Kramfors Njurunda Liden Öbacka Granlo Njurunda Sundsvall-Skönsmon Gilleberget Njurunda Gilleberget Sollefteå Gilleberget Njurunda Fränsta Kramfors Alnö Öbacka Sidsjö Bredbyn Bredbyn Ankaret Centrum Sundsvall Granlo Höga Kusten Bredbyn S:t Olof Öbacka Södra Sundet Sidsjö Södra Sundet Nacksta Kramfors Gilleberget Stöde Timrå Ånge Ånge Domsjö Västra Humanresurs Granlo Södra Sundet Premicare Ljustadalen Sollefteå Matfors Söråker Husum-Trehörningsjö Nyland Ankaret Höga Kusten Humanresurs Ankaret Höga Kusten, Ullånger Husum-Trehörningsjö Gilleberget Höga Kusten Fränsta Sollefteå Ånge Söråker Stöde Domsjö Västra Södra Sundet Fränsta Alnö Humanresurs Ankaret Johannesberg Stöde Liden Själevad Alnö Sundsvall-Skönsmon Ånge Timrå Västra Timrå Timrå Själevad Västra Nyland HumanResurs Liden S:t Olof Sollefteå Bredbyn Ånge Nacksta Johannesberg Premicare Ljustadalen Bjästa Sundsvall Matfors Liden Fränsta Sollefteå Johannesberg Premicare Ljustadalen Västra Nyland Höga kusten St. Olof Not: bearbetning av statistik från vårddatabasen, LVN Det tycks föreligga en viss samvariation: fem hälso-/vårdcentraler klarar tre av målen medan tre klarar två mål. Ingen uppfyller samtliga fem mål. I den andra änden av skalan återfinns tre hälso-/vårdcentraler som inte klarar den lägsta nivån för fyra av målen, åtta som missar tre och fem som inte uppfyller två av målen. Bilden är dock inte entydig. Samma vårdcentral kan ha god måluppfyllelse för två av målen men ligga under lägsta målnivå för två andra. Några systematiska skillnader mellan landstingets hälsocentraler och privata vårdcentraler framkommer inte av materialet.

2015-12-16 15REV55 11(17) En närmare granskning av resultat över tid, 2012-2015, avseende målen för läkemedelsförskrivning och användning, mål 1-4, visar betydande variationer mellan åren för enskilda hälsocentraler och vårdcentraler. 8 Revisionella bedömningar Finns det en fastlagd rutin för läkemedelsgenomgångar i primärvården? Läkemedelskommittén har utformat den rutin som fastställts av landstingsdirektören. Vi kan konstatera att vårdverksamheten uppfattar rutinen som ett avgörande stöd för hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras avseende målgrupp, innebörd, symtomskattning, mm. Vi har också noterat att läkemedelsrekommendationerna för äldre har haft betydande effekt över tid, sett till landstinget som helhet, med minskad användning av olämpliga läkemedel. Hur sker dokumentation och uppföljning av genomförda läkemedelsgenomgångar, dvs har primärvården en fungerande rutin för egenkontroll? Vi har inte funnit att hälso-/vårdcentraler (ett begränsat antal intervjuer samt kontroll av egna styrdokument) utformat egna rutiner för att följa upp och säkerställa att läkemedelsgenomgångar utförs. Hänvisning görs till de återkommande träffarna med läkemedelskommittén och den statistikuppföljning som verksamhetschef och i förekommande fall särskilt utsedd ansvarig, tar del av. Vi har med denna avgränsade granskningsinsats inte underlag för att bedöma om den egna uppföljningen är tillräcklig men vi kan konstatera att en betydande andel av hälso- och vårdcentralerna inte når de målnivåer som fastlagts. Har Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt att läkemedelsgenomgångar sker på avsett sätt för äldre patienter i primärvården? Av hälsocentralerna/vårdcentralerna är det 30% eller fler som inte når den lägre målnivån för de fem mål som satts upp i Landstinget Västernorrland. Vi har konstaterat att den särskilda satsning på äldres läkemedelsanvändning som genomförts med statliga medel upphörde vid utgången av 2014. Att den särskilda apotekare- och geriatrikerkompetensen togs bort uppges ha inverkat på förutsättningarna för att upprätthålla stödet i läkemedelsfrågor till primärvården. Av Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens protokoll framgår inte att nämnden tagit några initiativ ifråga om läkemedelsanvändning och läkemedelsgenomgångar under 2015. Vi vill påtala att det är nämndens ansvar att säkerställa att läkemedelsanvändning och läkemedelsgenomgångar kan bedrivas på en hög målnivå och i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. I ett vidare perspektiv vill vi också framföra läkemedelskommittén förslag om initiering av ett strategiskt arbete för området läkemedel till äldre.

2015-12-16 15REV55 12(17) Härnösand 2012-12-16 Certifierad kommunal revisor Bilagor 1-5 Notera att vårdcentraler tillkommer respektive upphör med sin verksamhet, över tid. Måluppfyllelse: Neuroleptika NSAID Alzheimerläkemedel Olämpliga sömnläkemedel Fördjupade läkemedelsgenomgångar

2015-12-16 15REV55 13(17) Mål 1: Lågt antal individer/tind, till åldergruppen 75 år och över, av Haloperidol (N05AD01), Olanzapin (N05AH03) och Risperidon (N05AX08). Endast primärvårdens förskrivning. Listade patienter. Haloperido + Olanzapin + Risperidon 2012 2013 2014 Rullande 12 månader S:t Olof /0 /0 0,00 0,00 Alnö 0,02 0,02 0,05 0,02 Domsjö 0,08 0,06 0,10 0,04 Söråker 0,05 0,07 0,08 0,04 Öbacka 0,03 0,04 0,06 0,05 Fränsta 0,05 0,07 0,09 0,06 Humanresurs 0,04 0,04 0,07 0,06 Bjästa 0,09 0,09 0,09 0,06 Själevad 0,08 0,09 0,08 0,06 Njurunda 0,07 0,07 0,09 0,06 Nyland 0,05 0,04 0,05 0,06 Centrum 0,07 0,06 0,09 0,06 Granlo 0,04 0,06 0,08 0,06 Gilleberget 0,09 0,06 0,07 0,06 Kramfors 0,08 0,06 0,12 0,06 Bredbyn 0,06 0,06 0,09 0,07 Västernorrlands län 0,07 0,07 0,10 0,07 Höga Kusten 0,07 0,05 0,12 0,07 Sidsjö 0,12 0,15 0,12 0,07 Stöde 0,06 0,06 0,11 0,08 Västra 0,08 0,08 0,13 0,08 Sollefteå 0,09 0,10 0,13 0,08 Ankaret 0,08 0,09 0,10 0,08 Husum-Trehörningsjö 0,07 0,10 0,12 0,09 Ånge 0,04 0,07 0,12 0,09 Södra Sundet 0,09 0,07 0,09 0,09 Johannesberg 0,04 0,06 0,08 0,09 Sundsvall-Skönsmon 0,08 0,07 0,10 0,09 Timrå 0,07 0,08 0,15 0,09 Liden 0,09 0,07 0,12 0,10 Nacksta 0,13 0,13 0,22 0,11 Matfors 0,08 0,07 0,15 0,13 Premicare Ljustadalen /0 0,23 0,15 0,13

2015-12-16 15REV55 14(17) Mål 2: Lågt antal DDD/TIND, till åldergruppen över 75år, NSAID (M01A) studeras, men glukosamin (M01AX05) räknas bort från statistiken. Endast primärvårdens förskrivning medräknas. 2012 2013 2014 2015/Oct Rullande 12 månader Sidsjö 28,56 23,84 13,35 8,82 9,00 Bjästa 42,82 32,38 22,43 14,03 11,25 Husum-Trehörningsjö 18,90 15,36 15,82 20,18 14,12 Domsjö 28,31 23,64 18,68 40,29 15,82 Nyland 34,96 34,18 19,14 18,69 15,90 Premicare Ljustadalen /0 11,32 16,89 18,51 16,83 Öbacka 24,36 19,78 12,44 25,96 16,94 Nacksta 33,90 24,57 17,52 27,76 17,78 Centrum 22,06 20,61 18,83 26,95 20,08 Granlo 30,34 32,92 22,22 20,24 21,55 Sundsvall-Skönsmon 25,05 27,14 23,79 20,60 21,57 Kramfors 35,50 36,59 26,73 23,62 22,58 Njurunda 25,36 19,96 24,45 19,21 22,82 Sollefteå 25,36 26,98 28,70 26,91 23,10 Alnö 38,08 31,04 26,51 20,18 23,66 Ankaret 34,75 31,43 23,59 22,08 24,54 Bredbyn 44,07 36,34 29,19 18,80 24,60 Västernorrlands län 30,09 29,18 25,51 27,90 24,64 Södra Sundet 21,17 27,79 28,50 29,16 24,65 Timrå 30,67 34,61 32,02 32,20 26,23 Humanresurs 25,28 22,25 19,87 45,50 26,25 Matfors 27,53 20,11 24,10 29,00 26,74 Höga Kusten 30,74 32,48 29,88 41,16 26,94 Gilleberget 18,97 20,31 22,27 30,10 28,49 Söråker 53,26 44,18 34,49 21,83 29,52 Fränsta 18,74 26,36 28,03 25,58 29,53 Stöde 37,58 36,69 25,34 39,84 30,56 Ånge 32,42 31,51 33,53 47,82 34,97 Själevad 39,74 35,78 34,97 30,52 36,29 S:t Olof /0 /0 0,00 100,40 39,43 Johannesberg 36,68 31,44 39,13 43,32 40,06 Liden 49,16 73,74 43,14 39,31 50,61 Västra 42,32 47,89 49,10 60,86 54,73

2015-12-16 15REV55 15(17) Mål 3: Högt antal Individer/TIND, till åldergruppen över 75år, Läkemedel vid Alzheimers sjukdom (N06D) studeras. 2012 2013 2014 Rullande 12 månader Bjästa 0,15 0,13 0,29 0,28 Södra Sundet 0,26 0,27 0,42 0,27 Sidsjö 0,15 0,15 0,22 0,21 Ankaret 0,21 0,21 0,30 0,21 Bredbyn 0,14 0,15 0,30 0,19 Johannesberg 0,12 0,13 0,22 0,19 Matfors 0,09 0,14 0,23 0,18 Själevad 0,20 0,18 0,28 0,16 Domsjö 0,16 0,14 0,20 0,16 Husum-Trehörningsjö 0,16 0,14 0,24 0,16 Kramfors 0,12 0,17 0,26 0,14 Njurunda 0,08 0,09 0,17 0,14 Sundsvall-Skönsmon 0,06 0,08 0,16 0,13 Gilleberget 0,08 0,08 0,13 0,13 Öbacka 0,07 0,13 0,23 0,13 Västernorrlands län 0,09 0,10 0,17 0,12 Centrum 0,07 0,09 0,17 0,12 S:t Olof /0 /0 2,35 0,11 Nacksta 0,11 0,13 0,14 0,11 Ånge 0,07 0,08 0,15 0,11 Granlo 0,06 0,07 0,12 0,10 Söråker 0,07 0,08 0,12 0,09 Humanresurs 0,11 0,10 0,11 0,08 Höga Kusten 0,07 0,05 0,11 0,07 Stöde 0,06 0,04 0,10 0,07 Alnö 0,05 0,05 0,08 0,05 Liden 0,05 0,04 0,07 0,05 Timrå 0,04 0,05 0,08 0,05 Västra 0,03 0,04 0,07 0,04 Sollefteå 0,02 0,03 0,04 0,04 Premicare Ljustadalen /0 0,00 0,03 0,03 Fränsta 0,04 0,05 0,07 0,03 Nyland 0,06 0,05 0,06 0,03 Ö-vik 0,19 /0 /0 /0 Ljustadalen 0,05 0,04 /0 /0 Sensia 0,19 0,05 /0 /0

2015-12-16 15REV55 16(17) Mål 4: Låg andel DDD olämpliga sömnmedel till åldersgruppen över 75 år. Som olämpliga sömnmedel räknas nitrazepam (N05CD02), flunitrazepam (N05CD03) och Propavan (N05CM06). Som lämpligare alternativ räknas zopiklon (N05CF01) och melatonin (N05CH01). Arbetsplatsens förskrivning. % Olämpliga Andel 2012 2013 2014 2015/Oct Rullande 12 månader VC Stöde 22% 11% 4% 0% 1% VC Premicare Ljustadalen 11% 26% 16% 0% 7% VC Johannesberg 36% 28% 17% 18% 11% VC Söråker 22% 19% 11% 26% 13% VC Matfors 18% 13% 10% 14% 13% VC Nacksta 31% 22% 18% 0% 14% VC Centrum Sundsvall 29% 23% 18% 18% 15% VC Alnö 22% 20% 14% 10% 15% VC St Olof /0 /0 0% 19% 16% VC Granlo 27% 21% 16% 27% 17% VC Timrå 25% 22% 21% 16% 17% VC Liden 45% 36% 24% 4% 17% VC Gilleberget 30% 28% 24% 5% 18% VC Njurunda 23% 20% 20% 21% 18% VC Sidsjö 25% 24% 20% 8% 18% VC Sundsvall 24% 24% 17% 22% 20% VC Öbacka 36% 31% 24% 27% 22% VC Kramfors 40% 33% 24% 17% 23% Primärvård 38% 31% 26% 22% 23% VC Ånge 31% 29% 23% 21% 23% VC Södra Sundet 42% 36% 27% 32% 24% VC Husum/Trehörningsjö 46% 39% 32% 24% 24% VC Ankaret 43% 33% 29% 18% 26% VC Fränsta 35% 30% 35% 27% 26% VC Domsjö 56% 39% 29% 16% 27% Humanresurs vårdcentral 44% 34% 34% 27% 28% VC Själevad 40% 34% 32% 29% 31% VC Västra 42% 40% 35% 32% 31% VC Nyland 51% 43% 40% 42% 32% VC Bredbyn 53% 47% 35% 11% 32% VC Bjästa 57% 49% 43% 31% 35% VC Sollefteå 52% 44% 37% 28% 36% VC Höga kusten 64% 55% 51% 54% 45%

2015-12-16 15REV55 17(17) Läkemedelsgenomgångar Vårdcentral Enkel läkemedelsgenomgång jan-aug 2015 Fördjupad läkemedelsgenomgång jan-aug 2015 För 2 poäng, helår 2015, > 4% av listade 65 år och äldre För 1 poäng, helår 2015, > 2% av listade 65 år och äldre Procent om årstakt bibehålls Poäng om årstakt bibehålls Nacksta 0 53 30 15 10,6% 2 Husum-Trehörningsjö 46 75 64 32 7,0% 2 Själevad 38 65 62 31 6,3% 2 Stöde 0 25 30 15 4,9% 2 Sidsjö 37 49 65 33 4,5% 2 Matfors 30 49 66 33 4,5% 2 Bjästa 3 41 61 31 4,0% 2 Liden 4 19 29 15 3,9% 1 Centrum 2 58 97 48 3,6% 1 Söråker 29 33 57 29 3,5% 1 Kramfors 4 45 84 42 3,2% 1 Öbacka 7 39 88 44 2,6% 1 Njurunda 5 46 109 54 2,5% 1 Fränsta 18 16 42 21 2,3% 1 Bredbyn 11 19 50 25 2,3% 1 Granlo 11 41 111 56 2,2% 1 Södra Sundet 12 39 113 56 2,1% 1 Gilleberget 7 29 91 45 1,9% 0 Domsjö 16 19 69 34 1,7% 0 Premicare Ljustadalen 1 9 34 17 1,6% 0 Nyland 21 14 58 29 1,4% 0 Höga Kusten, Ullånger 11 15 67 33 1,4% 0 Sollefteå 2 32 155 78 1,2% 0 Västra 0 9 56 28 1,0% 0 Ankaret 158 22 149 74 0,9% 0 Alnö 8 11 77 39 0,9% 0 Timrå 0 11 101 50 0,7% 0 HumanResurs 27 5 70 35 0,4% 0 Ånge 6 2 57 29 0,2% 0 Sundsvall 0 1 86 43 0,1% 0 Johannesberg 2 0 51 26 0,0% 0 St. Olof 0 0 3 2 0,0% 0