Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 1 56
Innehåll Sid. 1. Inläggning på HIA 6 1.1 Intagningskriterier HIA - MAVA 1.1.1 Inläggning i första hand på HIA för: 1.1.2 Inläggning i första hand på MAVA för: 1.2 Patienter från Landskrona 1.3 Patienter från övriga Skåne samt Södra Sjukvårdsregionen 1.4 Mobimed 2. Omvårdnadsprogram för patienter på HIA, allmän del 7 2.1 Omvårdnadsprocess 2.1.1 Bedömningsfas 2.1.2 Omvårdnadsdiagnos, mål 2.1.3 Planeringsfas 2.1.4 Genomförandefas 2.1.5 Utvärdering 2.2 Övervakning 2.2.1 Monitorering 2.2.2 Kontroller 2.2.3 Transport 2.3 Smärta 2.4 Information och utbildning 2.5 Personlig omvårdnad / hygien 2.6 Aktivitet 2.7 Nutrition / Elimination 2.8 Kommunikation 3. Akut koronart syndrom 14 3.1 Definition (se även punkt 12) 3.2 Diagnostik 3.2.1 EKG-indelning 3.2.2 Biokemiska markörer 3.2.3 Övriga blodprov 3.2.4 Ekokardiografi 3.2.5 Anamnes 3.2.5.1 Blödningsanamnes 3.3 ST-höjningsinfarkt 3.3.1 Klinik 3.3.2 Riskbedömning 3.3.3 Allmän farmakologisk behandling 3.3.4 Reperfusionsbehandling 3.3.4.1 Indikation för reperfusionsbehandling 3.3.4.2 Olika typer av reperfusionsbehandling 3.3.4.3 Handläggning infarkt-pci 3.3.4.4 Trombolys Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 2 56
Sid. 3.3.4.5 Akut CABG vid STEMI 3.3.5 Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med ST-höjningsinfarkt 3.3.5.1 Trombolysbehandlade patienter 3.3.5.2 Patienter behandlade med direkt/rescuepci 3.4 Instabil angina och/eller icke-q-infarkt (UAP/NSTEMI) 3.4.1 Definition och klinik 3.4.2 Inläggning och placering 3.4.3 Akut behandling 3.4.4 Tidig invasiv utredning och behandling 3.4.5 Vårdtider vid ACS 3.4.6 Speciella omvårdnadsaspekter för pat. med instabil kranskärlssjukdom 3.5 Behandling efter akuta koronara syndrom (STEMI/UAP/NSTEMI) 3.6 Högerkammarinfarkt 3.7 Infarkt-VSD 3.8 Mitralisinsufficiens 3.9 Diabetes mellitus och hjärtsjukdom 3.9.1 Behandling 3.9.2 Sekundärprofylax 3.9.3 Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med Diabetes Mellitus 4. Akut hjärtsvikt och cardiogen chock 29 4.1 Definition 4.2 Diagnostik 4.2.1 Anamnes 4.2.2 Klinisk undersökning 4.2.3 Killip klassifikation: 4.2.4 EKG: 4.2.5 Blodprov: 4.2.6 Ekokardiografi: 4.2.7 Rtg cor et pulm: 4.3 Behandling 4.3.1 Mål 4.3.2 Gemensam behandling 4.3.3 STEMI och alla former av kardiogen chock (BT<90mmHg) snarast till coronarangiolab 4.3.4 Ischemisk VK-svikt utan hypotension (BT>90mmHg) 4.3.5 Icke-ischemisk VK-svikt med Hypotension (BT<90 mmhg) 4.3.6 HK-svikt 4.3.7 Mekanisk komplikation 4.3.8 Blödning 4.3.9 Arytmi ( se specialavsnitt 6 ) 4.3.10 RAS-blockad 4.3.11 β-blockad 4.3.12 Trombosprofylax 4.3.13 Trombocythämning 4.3.14 Övrig behandling Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 3 56
4.4 CPAP/BiPAP 4.5 Speciella omvårdnadaspekter till pat. med grav svikt/ lungödem/ kardiogen chock Sid. 5. Aorta-ballong-pump(IABP) 35 5.1 Indikationer för IABP 5.2 Kontraindikationer för IABP 5.3 Kompletterande behandling vid IABP 5.4 Speciella omvårdnadsaspekter för pat. med IABP-behandling 6. Arytmier 36 6.1 Sinustachykardi 6.2 Sinusbradykardi ( 50 bpm) 6.3 Sinusarrest / SA-block 6.4 SVES 6.5 Paroxysmal supraventrikulär tachykardi, PSVT 6.6 Nodal rytm - AV-dissociation 6.7 Nodal tachykardi (70-130 bpm) 6.8 Förmaksflimmer/fladder 6.9 AV-block I 6.10 AV-block II 6.11 AV-block III 6.12 VES och VT 6.13 Torsade-de-pointes-VT (TdP) 6.14 Asystoli och VF (Ventrikelflimmer) 6.15 Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med arytmi 7. Aortadissektion 42 7.1 Symptom 7.2 Handläggning 7.3 Speciella omvårdnadsaspekter för pat. med aortaaneurysm / dissektion 8. Lungemboli (PE) 43 8.1 Symptom 8.2 Diagnos 8.3 Behandling 8.3.1 Provtagning 8.3.2 Standardbehandling 8.3.3 Trombolysbehandling 8.3.4 Alternativ behandling 8.4 Speciella omvårdnadsaspekter för pat med lungemboli 9. Hjärttamponad 45 9.1 Symtom 9.2 Diagnos/Behandling 10. Akuta problem med hjärttransplanterade patienter 46 10.1 Akut rejektion Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 4 56
10.2 Infektioner 11. Arbetsrutiner läkare HIA 47 11.1 Patientinflöde 11.2 Dagliga rutiner 11.3 HIA-pat. på externa avdelningar 11.4 Rutiner vid direkt-pci 11.5 Rutiner för återtransport av direkt-pci-pat. från annat sjukhus 12. Hjärtkonferensrutiner 50 13. Rutiner för invasiv utredning coronarangio/pci 51 13.1 Planering av coronarangio/pci inneliggande 13.2 Läkemedel före angio 13.3 Förbehandling vid P-kreatinin >150 mmol/l eller Diabetes M. 13.4 Förbehandling vid överkänslighet mot kontrastmedel 13.5 Förbehandling med antibiotika 13.6 Läkemedel efter PCI 13.7 Hantering av FemoStop 13.8 Blödningskomplikationer och pseudoanurysm 14. Uppföljning efter vårdtiden 55 14.1 PIM/PCI/CABG- mottagning vid Hälsoenheten 14.2 Kardiologmottagning 14.3 Övriga mottagningar 14.4 Sekundärprevention 14.4.1 Icke-farmakologisk 14.4.2 Farmakologisk 15. Riks-HIA 55 16. Behov av urakut thoraxkirurgi 56 Sid. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 5 56
1.1 Intagningskriterier HIA - MAVA 1. Inläggning på HIA Målsättning är att optimalt utnyttja tillgängliga vårdplatser vid enheterna. Nedanstående är grundläggande vägledning, omprioritering liksom överflyttning mellan enheterna beroende på vårdplatstillgång. Beslut om flytt av pat, tidpunkt och mottagande avdelning tas av HIA-läkare. Planering för flytt vid pressat platsläge ska göras vid rond samt vid behov, kontakta VPK (vårdplatskoordinator). 1.1.1 Inläggning i första hand på HIA för: Pat. med säker hjärtinfarkt! Pat. med misstänkt hjärtinfarkt - bröstsmärta, lungödem, eller cirkulatorisk chock i kombination med grenblock, ST-höjning eller isolerad ST-sänkning V1-V3. Pat. med sannolik akut koronarischemi vid: - pågående misstänkt ischemisk bröstsmärta, - EKG-tecken på akut ischemi; nytillkommen ST-sänkning eller T-negativisering - upprepade anginaattacker i vila senaste dygnet = instabil angina Pat. med grav hjärtsvikt (incipient/manifest lungödem/chock) Allvarlig ventrikulär arytmi (VT/VF) Supraventrikulär arytmi i kombination med ischemi eller svikt Massiv lungembolisering med grav cirkulatorisk påverkan För pat. som redan vid inläggningstillfället har bedömts inte vara aktuella för HLR, är indikationen för vård på HIA starkt ifrågasatt. 1.1.2 Inläggning i första hand på MAVA för: Pat. med sannolik akut coronarischemi om: pat. är smärtfri, och saknar EKG-tecken på akut ischemi (jämfört tidigare EKG) och ej haft upprepade anginaattacker det senaste dygnet och har negativa hjärtenzymer. Pat. med låg sannolikhet för akut koronarischemi - atypiska symptom, frånvaro av EKG-förändringar. Pat. med (akut) försämring av kronisk hjärtsvikt utan ischemi eller akuta arytmier (utesluter incipient/manifest lungödem/chock). Pat. med supraventrikulär arytmi utan svikt eller ischemi. Pat. med syncope som skall arytmiövervakas. Undantag: tidigare känd VT/VF. Okomplicerad perikardit. Lungemboli utan svårare cirkulatorisk påverkan. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 6 56
1.2 Pat från Landskrona Eftersom möjlighet till övervakning och handläggning av akuta kardiologiska problem är mindre i Landskrona än vid SUS Lund finns behov av att viss fördelning av patienterna liknande den mellan intagningsavdelningen och HIA. Pat med STEMI som är aktuell för någon typ av reperfusionsbehandling ska alltid till HIA SUS Lund. Samma sak med pat där skyndsam invasiv utredning är motiverad. Stabila pat med sannolikt akut coronart syndrom kan vårdas antingen i Landskrona eller på MAVA SUS Lund. Pat med maligna arytmier (med återkommande cirkulatorisk påverkan trots optimal behandling) kan inte övervakas adekvat i Landskrona och ska vårdas HIA SUS Lund. 1.3 Pat från övriga Skåne samt Södra sjukvårdsregionen Övertag av pat. efter kontakt med behandlande läkare. SUS Lund är enda sjukhus med dygnetrunt-kapacitet för invasiv behandling av STEMI och ACS. Dessa pat. ska erbjudas plats om behandlande läkare bedömer att uppenbar indikation för akut invasiv åtgärd föreligger. Vad gäller övriga kardiologiska problem är målsättningen att i görligaste mån ta över de patienter som behandlande läkare anser att man saknar adekvata resurser att handlägga. Vid plastbrist överväg möjligheten till byte av patienter. Grundprincipen för sjukhus som saknar angiolab är att inneliggande cor.angio. utförs på SUS Malmö medan komplicerade ingrepp (TAVI, CTO, LM-nära lesioner) utförs på SUS Lund. För akut STEMI se vidare under Akut Coronart Syndrom, 3.3.4.3 1.4 LifeNet På HIA finns en arbetsstation som kan ta emot EKG från Skånes ambulanser vilket ger en möjlighet att tidigt identifiera patienter som skall direkt till HIA för fortsatt vård alternativ vid ST-höjningsinfarkt direkt föras till angiolab för primär PCI. Telefonkontakt tas av ambulans för att ge kompletterande kliniska uppgifter samt få destinationsbekräftelse. Se vidare under Akut Coronart Syndrom, 3.3.4.3. 2. Omvårdnadsprogram för patienter på HIA, allmän del Speciella omvårdnadssynpunkter vid olika sjukdomstillstånd återfinns i respektive avsnitt. 2.1 Omvårdnadsprocess Att drabbas av akut kranskärlssjukdom innebär en akut kris där bemötande och behandling måste ta hänsyn till tidsförloppet i krisreaktionens förlopp. Omvårdnadsarbetet grundas på mötet mellan vårdpersonal och patienten samt dennes närstående vilka gemensamt identifierar de viktigaste individuella omvårdnadsbehoven. Fokus för insatserna är både att ge stöd och hjälp åt patienten under den akuta sjukdomen och att långsiktigt stödja behandling och livsstil som återställer och bevarar hälsan. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 7 56
Den kunskap om patienten som behövs för att ge denne en god omvårdnad, kan i det dagliga kliniska arbetet systematiseras med hjälp av en problemlösningsmodell, omvårdnads-processen, som omfattar följande steg: Bedömning Diagnos, mål Planering Genomförande Utvärdering 2.1.1 Bedömningsfas Det är angeläget att inleda samarbetet med patienten omedelbart efter ankomst till avdelningen. I det inledande samtalet och mötet mellan vårdgivare och vårdtagare identifieras patientens behov och kapacitet samt inre och yttre förutsättningar. Patienten har ett stort behov av att ha någon hos sig, någon att tala med, någon som lyssnar. Ankomstsamtalet genomförs när patientens tillstånd så medger. För att om möjligt få en fullständig bild av patientens situation kan det vara värdefullt att även få närståendes beskrivning. Både subjektiva och objektiva observationer samlas in. Det är viktigt att vara lyhörd för patientens grad av självkänsla och självförtroende samt framtidstro då detta påverkar copingförmågan. Coping definieras som en individs förmåga att hantera externa och/eller interna påfrestningar. Ålder: Patientens ålder är av betydelse då stigande ålder är en biologisk riskfaktor. Om pat. är i yrkesverksam ålder uppstår frågan om pat. har möjlighet att återvända till sin arbetsplats eller om någon förändring behövs. Social bakgrund: Det är viktigt för vårdgivaren att skapa sig en helhetsbild av patientens totala vårdsituation. Är pat. gift/sammanboende och hur upplevs relationen till familjemedlemmarna? Anhörigas stöd är av stor betydelse varför de bör engageras så snart möjligt. Det är mycket viktigt att närstående har kunskap om sjukdomen eftersom det bidrar till att minska deras oro och ängslan, samt ger dem möjlighet att på ett bra sätt stödja sin anhörig. Vilken utbildning har pat? Är han/hon yrkesverksam? Vilka förutsättningar finns för att pat. skall återgå till sitt arbete? Behöver kurator kopplas in? Hur är bostadsförhållandet? Åtgärder för eventuella behov av hjälp i hemmet behöver kanske sättas in. SVPL? Livsstil: Omvårdnadsarbetet skall befrämja hälsa och förebygga ohälsa, vilket bl.a. förutsätter att riskfaktorer identifieras. Röker patienten? Rökstopp minskar avsevärt risken för återinsjuknande och fortskridande av sjukdomen. Hur är patientens matvanor? Att äta allsidigt, regelbundet och näringsriktigt är viktigt för alla. Vilka motionsvanor har patienten? Brist på motion utgör en riskfaktor. Även för den äldre patientgruppen är motion gynnsamt för livskvaliteten. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 8 56
2.1.2 Omvårdnadsdiagnos, mål Då vårdgivaren inhämtat information om patienten fastställs en omvårdnadsdiagnos och en vårdplan görs upp. Standardvårdplaner ska i första hand användas vid dokumentationen. Dessa kompletteras med individuell vårdplan och rapportanteckningar. Vårdplanen kan i det akuta sjukdomsstadiet vara kortsiktig och revideras efterhand som vårdförloppet fortskrider. Pat. skall ses i ett helhetsperspektiv och insatserna skall inte enbart inriktas på sjukdomstillståndet. På så sätt ges patienten och närstående möjlighet till samverkan med personalen. 2.1.3 Planeringsfas För att försöka dämpa oro och ångest informeras patienten och närstående kontinuerligt om de behandlingar som ges och de undersökningar som utförts. Information och undervisning är viktiga ingredienser i allt omvårdnadsarbete. Det är dessutom viktigt att hela personalgruppen ger samstämmig information. Om pat. aktivt deltar i planeringen ger det förutsättningar för ökad motivation och förståelse för behandlingen. I samråd med pat. diskuteras vilka individuella omvårdnadsåtgärder som kan behövas, så att rehabiliteringsprogrammet kan anpassas efter patientens förutsättningar. 2.1.4 Genomförandefas Sedan riskfaktorerna identifierats görs gemensamt en prioritering av vilka omvårdnadsbehov som är viktigast. Det är viktigt att ge positiva budskap om vad pat. får göra i motsats till pekpinnar och förmaningar. Det är också viktigt att anpassa rehabiliteringsprogrammet efter patientens specifika fysiologiska, medicinska, psykologiska och sociala behov. Detta lägger grunden för patientengagemang, vilket i sin tur är nyckeln till lyckad rehabilitering. 2.1.5 Utvärdering Efter varje genomförd omvårdnadsåtgärd utvärderas densamma och dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Det är av största vikt att notera patientens upplevelse av omvårdnads-arbetet för att säkerställa kvaliteten och utveckla omvårdnaden till den för varje patient bästa tänkbara. 2.2. Övervakning Två patientkategorier vårdas på avdelningen: intensivvårdspatienter (HIA-pat.) samt eftervårdspatienter (EVA-pat.). Kategoritillhörighet skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Alla patienter inläggs som HIA-pat. och kvarstår som sådana tills annat bestäms av ansvarig läkare. 2.2.1 Monitorering EKG har en nyckelroll för att identifiera pat. med akut kranskärlssjukdom och för att följa förloppet. Samtliga patienter som inlägges på HIA skall monitoreras med arytmiövervakning om inte annat ordineras av ansvarig läkare. Vid diagnosen säker/misstänkt AMI, instabil angina pectoris samt efter PCI dessutom med ischemimonitorering. Med ischemimonitorering avses kontinuerlig ST-monitorering med multipla avledningar, antingen kontinuerligt 12-avledningsEKG eller EASI-Lead. 12-avledningsEKG skall användas om inget annat ordineras. Vid ST-höjningsinfarkt, Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 9 56
STEMI, ska monitorering starta så tidigt som möjligt och fortgå 24 timmar, vid instabil angina/icke-q-vågsinfarkt 18-24 timmar. Vid låg misstanke om akut kranskärlssjukdom kan 12 timmars monitorering utan ischemiska episoder i kombination med normala biokemiska markörer räcka för identifiering av lågriskpatient lämplig för tidig mobilisering. Vid instabil angina/icke-q-vågsinfarkt innebär förekomst av ST-episoder hög komplikationsrisk för patienten, särskilt i kombination med stegring av Troponin-T och ST-sänkningar på ankomst-ekg. Pat. som övervakas med telemetri skall alltid ha EASI-Lead uppkoppling om inte annat ordineras. Uppkoppling sker enligt rekommendationer. Rutiner för användning enligt PM. Alla, läkare, sjuksköterskor och undersköterskor skall vara väl förtrogna både med arytmiövervakningen och ischemidetekteringssystemet, för att kunna bedöma och åtgärda de förändringar som uppkommer under övervakningen. ST-trend skall kontrolleras regelbundet. Dokumentation sker enligt PM. Vid monitorering skall alla larmgränser ställas in adekvat, använd anpassade larmgränser. Krislarm får aldrig tas bort utan läkarordination. Ges sådan skall detta dokumenteras i patientjournal samt skrivas på skärmanteckningar så det är tydligt på övervakningscentral. I övrigt se separat PM. 2.2.2 Kontroller Vid inkomsten: Blodtryck i båda armar, pulsfrekvens samt hjärtrytm, temperatur, SpO2, RF (respirationsfrekvens), MEWS samt längd och vikt dokumenteras i omvårdnadsjournalen under ankomstsamtal. Alla HIA-pat. skall ha en fri venös ingång, PVK eller CVK. Dessa handhas enligt gällande rutiner, (se PM). Uppgifter om PVK, CVK, artärkateter, KAD, sond samt drän. införes i journalen under in- och utfarter. Uppgifter om anhöriga, medgivande, samt ev. överkänslighet dokumenteras i Melior liksom riskbedömning av fall, tryckskada samt undernäring. Uppgifterna om anhöriga och medgivande sätts även in i journalpärm för säkerställande vid ev. datorhaveri. Ankomst-EKG med standardavledningar tas med mobil EKG-apparat och överförs till Klin.Fys. databas. På patienter som ej angiograferats under vårdtilfället registreras även högersidiga avledningar (V3R, V4R ) men lagras ej. I övrigt kan EKG tas och skrivas ut via övervakningssystemet. Tolkning av inkomst-ekg dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Standard: Om inget annat ordineras tas och registreras puls, blodtryck, SpO2 och RF varannan timme. 3ggr/dygn dokumenteras hjärtfrekvens, hjärtrytm, ST-trend, BT, SpO2, RF, MEWS samt vätskebalans i omvårdnadsjournalen (förnyat status). Morgonvärdena dokumenteras även i mätvären i Melior. Blodtryck tas, om möjligt i samma arm vid varje kontroll. Temperatur tages minst 1gång/dygn (om pat. har feber (>38 ) dessutom v.b). Invasiv artärtrycksmätning samt CVP: Utföres då så ordineras, v.g. se separata P.M. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 10 56
Vätskebalans: På HIA-pat. samt på ordination: Räknas 3ggr/dygn. Dokumenteras enligt PM. kcal-mätning dokumenteras efter ordination Vikt tages snarast, dokumenteras tillsammans med längd under mätvärden. På EVA-pat.: Puls, blodtryck, vikt och temperatur tas dagligen på morgonen, i övrigt vid ordination. Följ gällande rutiner vid vägning. Patienter som har telemetri skall ha EASI-lead uppkoppling om inte annat ordineras. Telemetriövervakningen avslutas efter läkarordination. Efter det att telemetriövervakningen är avslutad, ser man till patienten kl. 22.00 och kl. 06.00. Dessemellan stör man inte patienten om detta ej är nödvändigt. 2.2.3 Transport Vid transport av patient utanför avdelningen, för ex. speciell undersökning, åligger det ordinerande läkare att även bestämma övervakningsbehov under transporten, Philips MP 50/defibrillator LP20. En tumregel är att intensivvårdskrävande patienter alltid skall åtföljas av SSK eller USK, medan eftervårdspatienter ej behöver detta. Vid transport av patient till annan vårdinrättning med ambulans: beställ enligt kriterier på PM angående ambulansbeställning. 2.3 Smärta Analgetika Analgetika ges enligt behandlingsprogram och generella ordinationer. Använd VASskala vid smärtskattning. Målet är att pat. skall bli smärtfri snarast möjligt. O2-tillförsel Standard 3-4 l O2/min på grimma, 5 l O2/min på mask vid tecken på ischemi eller sänkt SpO2. Till patienter som har en respiratorisk insufficiens och retinerar CO2 - individuell dosering enligt läkarordination. OBS! Torra slemhinnor är en biverkan vid O2-tillförsel, använd därför ej O2 - behandling i onödan. Se till att patienten har att dricka eller möjlighet att fukta munnen (ex. isbitar). I vissa fall behöver patienten intermittent hjälp med munvård, använd munvårdsschema. Sängläget Tillse att patienten har ett optimalt sängläge, dvs. då han/hon har det mest bekvämt, och andas lättast. Planläge med något höjd huvudände och något sänkt fotände rekommenderas. Vid grav svikt, hjärtsängsläge obs stöd för armar samt rullkudde vid fötterna. Se till att patienten har rent och torrt i sängen samt välsträckta lakan. Patienten får ej ligga på monitoreringskablar, infusionsslangar, skjortveck etc. Oroliga pat. skall ha sänggrindar, pat. skall ge medgivande till detta. 2.4 Information och utbildning Information Patientinformation skall finnas i pärm på alla salar. Information och utbildning av patient och anhöriga börjar vid patientens ankomst till avdelningen. Viktigt är att snarast möjligt ge pat. och anhöriga skriftlig och muntlig information om patientens aktuella hälsotillstånd, diagnos och komplikationsrisker, tänkta åtgärder och undersökningar. Patienten skall också informeras om övervakningsrutiner och vad Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 11 56
dessa innebär. Under vårdtiden skall patienten kontinuerligt informeras och ges möjlighet att aktivt delta i sin behandling. Utbildning Speciell utbildning enligt avdelningens program påbörjas så snart patientens tillstånd medger detta. Anhöriga skall ges möjlighet att delta i utbildningen. Patienten behöver kunskap om riskfaktorer till kranskärssjukdom, t.ex. rökning, kost, motion och livsstil. Även kunskap om hur olika mediciner verkar och hur de skall tas efterfrågas av patienterna. Rehabiliterings-åtgärderna bör vara individanpassade med målsättning att åstadkomma en bestående livsstilsförändring. Innan utskrivningen kontrolleras att information är given enligt speciell checklista för sekundärprevention, se PM. Omvårdnadsdokumentation/Vårdplanering Tjänstgörande sjuksköterska är skyldig att tillse att omvårdnadsjournal föres i Melior (datajournal). Vid behov inleds gemensam vårdplanering (SVPL) så snart möjligt enligt gängse rutiner. I de fall pat. överflyttas till instanser som ej har tillgång till Meliorjournalen samt då pat. själv begär sådan skriver ansvarig SSK ut omvårdnadsepikris i två ex. enligt mall. Ex. 1 till kommande vårdgivare, (annat sjukhus, sjukhem eller primärvården) och ev. ex. 2 till patienten om denna så önskar. 2.5 Personlig omvårdnad/hygien Inkomsten Vid inkomsten skall patienten hjälpas över från bår till säng. Använd hjälpmedel v.b. Hjälp patienten av med dennes privata kläder. Obs! patienten bestämmer själv om han/hon vill behålla något klädesplagg. Patientkläder erbjuds. Patientens tillhörigheter läggs in i garderoben, värdesaker låses in i härför avsett skåp, pat. skall underteckna formulär om att denne själv ansvarar för sina värdesaker och nyckeln överlämnas till patienten. Om patienten är oklar eller medvetslös: skriv persedellista undertecknad av två personal och lås in värdesakerna i avdelningens kassaskåp. Originallista läggs i sängbord, kopia ihop med värdesakerna. Patientens egna läkemedel skickas hem med anhöriga eller förvaras i avdelningens läkemedelsförråd. Anteckning om tillvaratagna läkemedel införs i patientens journal. Hygien Vid behov skall patienten ha hjälp med personlig hygien. Sängbundna patienter erbjuds tvättfat, hjälp med ryggtvätt, (viktigt vid feber), rakning, tandborstning, hårtvätt. Patienter som har KAD behöver ofta hjälp med nedre toalett. Manliga KADbärare bör ha KAD:n upptejpad mot magen. Orörliga patienter helavtvättas vid behov. Vändschema insätts, läge inskrivs på övervakningslistan. I samband med vändningar utförs decubitusprofylax. Använd v.b. tryckavlastande madrass. Sängbundna manliga patienter skall ha en urinflaska vid sängen. Patienter som har tandprotes skall ha proteskopp om de så önskar. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 12 56
Ej sängbundna patienter visas till tvättrummet. Hjälp gärna patienten att ta fram toalett-saker. Eftervårdspatienter får duscha. Undantag: patienter med malign arytmi eller instabil angina med pågående nitroglycerininfusion. Telemetri bortkopplas, i tveksamma fall fråga läkare. Vid övriga pågående infusioner: Koppla om möjligt av infusionen och plasta in patientens PVK, eller sätt infusionspumpen utanför duschen och plasta in PVK och infusionsslang så långt möjligt. Låt patienten själv bestämma om han/hon vill ha privata kläder eller patientkläder. 2.6 Aktivitet Patientens tillstånd styr mobiliseringen. Patienter med pågående bröstsmärtor, maligna arytmier, frekventa ST-episoder och inotropa droger bör ha sängläge. Övriga patienter mobiliseras efter ork och möjlighet, mobiliseringsgrad dokumenteras. Det är viktigt att patienten mobiliseras snarast möjligt då detta underlättar rehabiliteringen. Kabelmonitorerade patienter får gå så långt kabeln räcker. Patienter med telemetri-övervakning får röra sig fritt på avdelningen. EVA-patienter bör i görligaste mån bädda sängen själv, hämta sitt vatten själv, äta i matsalen osv. Detta som träning och aktivering inför hemskrivningen. 2.7 Nutrition/Elimination Ankomst Vid ankomsten till avdelningen skall patienten, om fasta ej är ordinerad, erbjudas mat och dryck. Ett glas vatten skall finnas tillgängligt på sängbordet. Vid ankomstsamtalet skall patienten tillfrågas om han/hon äter speciell kost, eller om det är någon mat han/hon ej tål. Uppgifterna dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Riskvärdering angående undernäring bedöms. Frukost Frukostbeställning tas upp på morgonen varvid patienten får önska vad han/hon vill. Kosttyp Specialkost beställs vid behov. Patienter med dålig aptit kan få välja önskekost. Kosttillägg ges med näringsdryck. Vid misstanke om malnutrition räknas dagligen kcal-tillförsel och införs i vätskebalanslistan. Patienter som inte kan dricka eller äta själv skall erbjudas hjälp med detta. Dryck Begränsa drycken (max.dryck) till patienter med grav svikt och efter ordination. För HIA-patienter dokumenteras intagen dryck på övervakningslistan. Elimination Se till att patienten sköter magen. Erbjud laxativa vid behov. Speciellt viktigt för säng-bundna patienter och patienter som får mycket opiater. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 13 56
2.8 Kommunikation Inkomst/Anhöriga Vid inkomsten skall patienten få möjlighet att kontakta anhöriga om dessa ej är med. Kan han/hon inte detta, åligger det vårdpersonalen att ta kontakt med dessa. Namn och telefon-nummer till närmaste anhörig samt uppgift om att dessa är underrättade skrivs in i patient-journalen. Anhöriga bör utse en person till att vara kontaktperson till avdelningen. Direkttelefonnummer till avdelningen överlämnas till anhöriga. Vid försämring av patientens tillstånd är det av yttersta vikt att anhöriga meddelas snarast. TV, Radio, Telefon Radio skall finnas i varje sängbord. TV finns på alla pat.rum. Telefon kan erbjudas till alla patienter. Fria besöks- och telefontider tillämpas. Anhörigrum Övernattningsrummet på HIA bör inte disponeras av anhöriga mer än 1 dygn. Därefter erbjuds rum på patienthotellet eller motsvarande (se PM). Vid vissa tillfällen kan det vara att föredra att bereda plats för anhöriga på patientrummet. 3. Akut koronart syndrom 3.1 Definition (se även punkt 12) Det akuta koronara syndromet omfattar akut hjärtinfarkt, såväl transmural SThöjningsinfarkt, STEMI, som subendokardiell, icke ST-höjningsinfarkt, NSTEMI, och instabil angina, UAP, samt plötslig död. Genesen är oftast en plaqueruptur i ett vulnerabelt plaque (som inte behöver ha varit stort nog att ge symtom tidigare) med sekundär trombpålagring. Graden av myocardskada och hastigheten med vilken den utvecklas bestäms av graden och durationen av kärlocklusionen samt förekomst och utbredning av kollateralcirkulation. Vid otillräcklig kollateralförsörjning påbörjas myocardnekros efter 15 minuter och sprider sig från endokardiet ut mot epikardiet. Det kliniska förloppet kan således variera betydligt från snabb utveckling av transmural, manifest, hjärtinfarkt till återkommande episoder med instabil angina. Ett observandum är att det ofta finns mer än ett vulnerabelt, eller högrisk, plaque i coronarkärlen. Modern behandling ger goda möjligheter att minimera eller förebygga myokardskada liksom att minska risken för förnyat insjuknande. 3.2 Diagnostik 3.2.1. EKG-indelning Med EKG som grund kan pat. med akut bröstsmärta av kardiell genes indelas på följande sätt: ST-höjning eller grenblock (STEMI) ST-höjning och/eller nytillkommen Q-våg liksom vänstergrenblock kombinerat med typiska symptom ger misstanke om akut transmural ischemi och akut hjärtinfarkt, STEMI. Observera att stora infarkter kan dölja sig bakom en förhållandevis diskret ST-höjning i avl, vid klinisk stark infarktmisstanke överväg snabbt EKO! Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 14 56
ST-sänkning och/eller T-negativisering (UAP/NSTEMI) Är ofta tecken på subendokardiell ischemi med instabil angina eller icke-qvågsinfarkt som följd. Mot bakgrund av EKG-förändringarna kan handläggningen av patienter med akut koronart syndrom indelas i handläggning av akut ST-höjningsinfarkt (STEMI) och instabil angina / icke-st-höjningsinfarkt (UAP / NSTEMI). 3.2.2. Biokemiska markörer Många patienter med akut hjärtinfarkt saknar typiska EKG-förändringar. Komplettering med blodprov behövs därför för att verifiera / utesluta kardiell genes; ctroponin-t tas vid inkomst, samt efter 3 resp. 6 h. Förhöjda värden har negativ prognostisk betydelse. Vid njursvikt, speciellt om den är akut, med kreatininvärden > 250 föreligger ofta en TnT-stegring basalt, denna är då platåformad. Denna ska således inte föranleda infarktdiagnos. ctroponin-t finns i tre lokaler (i kärnan, i cytoplasman bundet till den kontraktila apparaten samt i cytoplasman fritt (cirka 5%). Kinetiken för dessa är olika. Värden under 15 ng/l betraktas som normala. I det lägre intervallet (<80 ng/l) kan man se läckage vid belastning snarare än som ett resultat av en akut händelse och celldöd. I detta intervall förväntar vi en kinetik med en 50% stegring av ctroponin-t för att betrakta det som en akut händelse. 3.2.3. Övriga blodprov Inkomstprov: Na, K, Kreat, Cystatin-C, Hb, LKC, Trc, PK, APT-t, CRP, B-Glucos, samt Blodgruppering. Dag 2 tas F- Lipidstatus (på Lundapat.), Leverstatus, HbA1C vid förhöjt B-Glucos och F-B-Glucos. Alla pat. skall tillfrågas om att lämna LundHeartGene (LHG) prov. I de fall pat. blir aktuell för CABG ska kompletterande blodsmittescreening utföras, är operationen brådskande kan svar erhållas samma dag om prov jämte remiss sänds med taxibud till virologilab. (SUS Malmö). 3.2.4. Ekokardiografi Undersökningen kan vara av värde vid tveksam klinik eller atypiskt EKG och kan bekräfta/utesluta vanliga differentialdiagnoser som perikardit, aortadissektion, och lungemboli. Ekokardografi bör också övervägas vid stark klinisk misstanke på större hjärtinfarkt under utveckling trots avsaknad av konklusiva EKG-förändringar. Obligat undersökning vid cardiogen chock! Målet är att alla pat. hemmahörande i Lunds sjukvårdsdistrikt skall vara undersökta under vårdtillfället. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 15 56
3.2.5. Anamnes Bör vara kort och inhämtande får inte fördröja beslut om eventuell reperfusionsbehandling vid STEMI. Finns tidigare anamnes på coronarsjukdom (känd angina, genomgången PCI eller CABG), cerebrovaskulär sjukdom (amaurosis fugax, svaghet/fumlighet arm eller ben, sensibilitetsbortfall, vertigo etc)? Värdera förekomst av riskfaktorer, tidigare blödnings-bekymmer, förekomst av diabetes eller annan allvarlig sjukdom. 3.2.5.1 Blödningsanamnes Finns tidigare anamnes på blödning (tandextraktion, GI-blödning, transfusionsbehov vid op., ärftlighet)? Hög ålder, kvinnligt kön, tidigare TIA/Stroke samt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 30 ml/min) innebär också ökad blödningsrisk, att beakta vid val av terapi nedan. 3.3 ST-höjningsinfarkt 3.3.1 Klinik Ihållande eller återkommande obehag / tryck / smärta i bröstet, ibland strålande till hals, nacke, armar. Typisk infarktsmärta varar mer än 15 minuter, ofta över 30 minuter och som ej viker på nitroglycerintillförsel. Ångest, andfåddhet, illamående, matthet, svaghet eller svimning kan förekomma som alternativa symptom istället för smärta. Speciellt äldre, kvinnor och diabetiker uppvisar ofta en atypisk symtombild Påverkat allmäntillstånd, blekhet, kallsvett, lågt blodtryck och arytmier är vanliga kliniska fynd. Det akuta infarktinsjuknandet har ofta föregåtts av episoder av bröstsmärta eller av diffusa symtom som trötthet och sjukdomskänsla. 3.3.2 Riskbedömning Följande faktorer är förenade med sämre prognos och motiverar snabbare / aggressivare behandling: Tidigare nedsatt organfunktion hög ålder, > 70 Diabetes Mellitus Tidigare hjärtinfarkt och/eller nedsatt VK-funktion Cirkulatorisk påverkan Rassel > 1/3 av lungfälten Nytillkommet förmaksflimmer Sinustakycardi Hypotension /chock /halsvenstas Omfattande pågående myocardskada Anterior AMI Inferior infarkt med högerkammarengagemang Inferior infarkt med posterior utbredning ( kraftiga ST-sänkningar anteriort) Obs! att diskreta ST-höjningar i avl kan representera en utbredd lateral hjärtinfarkt. AV-block vid anterior infarkt är tecken på omfattande myocardskada. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 16 56
3.3.3 Allmän farmakologisk behandling Den farmakologiska behandlingen är viktig men måste skötas parallellt med förberedelser för reperfusionsbehandling, punkt 3.3.4. Att minimera tiden för igångsättande av akut angiografi och PCI är viktigast. Sänk puls/bt ge betablockerare. Nya data har visat att man ökar risken för sviktutveckling om ß-blockad ges första dygnet. Riktlinjen blir att ß -blockad ges första dygnet endast som antiarytmisk vid behovsbehandling. Metoprolol iv i doser om 5 mg med minst 2 min. mellanrum upp till 15 mg, eventuellt mer. Peroral behandling insättes så snart som möjligt. Minskar infarktstorlek, risk för reinfarcering samt risk för malign arytmi. Skall ges om inte kontraindikationer (puls <60, BT syst. <120, tecken på hjärtsvikt) föreligger. Försiktighet vid AV-block, inferiora- och HK-infarkter (innan revaskularisering genomförts). Försiktighet vid astma. Minska preload - nitroglycerin. Sublingualt nitroglycerin 0,4 mg var 5.e min upp till 3 doser. Till alla pat. med obehag i bröstet. Efter detta utvärdering om iv nitro är motiverat. Nitroglycerin iv, upptitrerat till smärtfrihet / BT ned 10% / pulsstegring >10/min. Ska ges till: Pat. med svikt, hypertoni och till pat. som är svåra att smärtstilla. Kan övervägas för övriga pat. Infusionsbehandlingen avslutas i regel inom 24 h och behöver inte rutinmässigt följas upp med peroral behandling. Används inte: vid hypotoni (SBP < 90), misstanke om högerkammarinfarkt. Kontra-indicerat inom 24 h efter intag Viagra respektive 48 h efter intag av Cialis. Dämpa smärta - ångest. Målsättningen är att pat. snarast ska bli smärtfri. Morfin iv, doser på 5-10 mg åt gången. Vid andningsdepression brukar i regel tillsyn och andningsuppmaning vara tillräckligt, Naloxonhydroklorid endast i undantagsfall (då i doser om 0,1-0,2 mg iv upprepat med 2-3 min intervall vid behov) Förbättra syrsättning - O 2 4 l/min. på grimma, 5 l/min. (upp till 10l/min.) på mask. Rutinmässigt till alla med STEMI de första 6 timmarna, i övrigt vid SpO2 < 90%. Kan i regel avslutas inom 12 h. Observera risken för CO 2 -retention hos KOL-pat. Till dessa ges max. 1 l/min. med kontroll av blodgas Behandla svikt loopdiuretika, Furosemid iv i doser om 20-40 mg vid normal njurfunktion, högre vid njurinsufficiens. Överväg CPAP/BiPAP-behandling vid mer uttalad hjärtsvikt. Använd i första hand BiPAP vid stegrat pco2 se PM. Teofyllamin (20 mg/ml) i doser om 5 ml iv kan potentiera effekt av loopdiuretika. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 17 56
Trombocytaggregationshämmning ASA - Trombyl 75 mg, 4 x 1 dag 1, därefter 1 x 1. Ticagrelor (Brilique) 90 mg 2 x1 i laddningsdos fortsättningsvis 1x2. Försiktighet vid låg hjärtfrekvens (< 50/min.) samt andningsbesvär. Alt. 1 Clopidogrel 75 mg, laddningsdos 8 x 1 därefter 1 x 1 enligt punkt 14.6 Alt. 2 Prasugrel (Efient) 10 mg 6x1 i laddningsdos fortsättningsvis 1x1. Försiktighet vid tidigare stroke/tia (stark kontraindikation), vikt < 60kg samt ålder > 75 år. Förebygg VK-dilatation och remodelling ACE-hämmare (ACEi): Ges första dygnet vid anterior infarkt, svikt, hypertoni eller diabetes under förutsättning att patienten är cirkulatoriskt stabil. (Undvik att sätta in ACEi om pat. ska angiograferas samma dag / nästa dag. Ges senare framför allt vid påvisad vänsterkammardysfunktion med EF enl. EKO < 40 % men bör övervägas på alla patienter. Ges inte vid känd tät aortastenos, känd njurartärstenos, grav njurfunktionsnedsättning. T. Ramipril, dag 1: 1,25 mg x 2, dag 2: 2 x 2, dag 3: 4 x 2. Förebygg perifer/cerebral embolisering - Antikoagulantia Waran ges vid EKG-mässigt utbredd anterior Q-vågsinfarkt, startas tidigt, dag 1-2 (dock inte om pat. genomgått PCI med Angiox), utan föregående EKO. Om patienten även behandlas med Trombyl och Clopidogrel/Brilque/Efient bör INR ligga mellan 2 och 2,5. Observera att stentval bör ske med invägande av ev Waranbehov. EKO före utskrivning, om fynd av a/dyskinesi: fortsatt behandling 3 månader, annars utsättning av behandling. Fynd av gravt nedsatt VK-funktion motiverar starkt övervägande av livslång antikoagulantia-behandling, framförallt vid samtidigt förmaksflimmer. Förebygg blödning-stressulcus omeprazol på vida indikationer och till alla med tidigare ulcus. 3.3.4 Reperfusionsbehandling Orsaken till STEMI är i regel en akut trombotisk ocklusion i ett epikardiellt kärl (som man kan komma åt med kateter). Den viktigaste åtgärden för att minska infarktstorleken och förebygga senare komplikationer är därför att skyndsamt återställa coronarperfusionen. Detta kan åstadkommas farmakologiskt (fibrinolytisk behandling), alternativt mekaniskt med kateterburen teknik (PCI) eller kirurgi (CABG). Studieresultat talar för bättre prognos, kortare vårdtider och färre reinsjuknanden vid mekanisk reperfusion relativt farmakologisk. Av logistiska skäl är akut CABG ofta inte möjligt inom rimlig tid ( tid är muskel ) varför förstahandsbehandlingen är akut coronarangiografi med sikte på PCI. Detta gäller för såväl Lunds egna primärpatienter som för övriga regionens akuta STEMI-patienter. Under kontorstid utförs STEMI-PCI även vid sjukhusen i Helsingborg, Kristianstad och Malmö (endast STEMI på inneliggande pat.). STEMI-pat. utanför sjukhus från Malmös och Trelleborgs sjukvårdsområden behandlas direkt i Lund., Under jourtid utförs STEMI- PCI enbart i Lund. HIA-jouren har därför ett koordinationsansvar för dessa patienter. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 18 56
3.3.4.1. Indikation för reperfusionsbehandling Diagnostisk ST-höjning, vanligen krävs 1 mm ST-höjning i extremitetsavledningarna samt i V5-V6 och 2 mm ST- höjning i V1-V4. ST-sänkningar i V2, V3 kan vara tecken på transmural posterior ischemi och reperfusions-behandling bör övervägas i dessa fall. Symtomduration < 12 h. Kan övervägas vid symtomduration upp till 24 h vid kvarstånde ischemisk smärta eller ST-höjningar Vänstersidigt grenblock och typiska hjärtinfarktsymtom. Före reperfusionsbehandling ska nitroglycerin sublingualt ha prövats (i hemmet, ambulansen, på akutmottagningen eller HIA) för att utesluta reversibel spasm som orsak till ST-höjningen. 3.3.4.2 Olika typer av reperfusionsbehandling Akut coronarangiografi med sikte på primär PCI (alt. akut kirurgi vid ogynnsam anatomi) utan föregående trombolysbehandling är förstahandsalternativet. Om detta av logistiska eller andra skäl inte är möjligt övervägs: Trombolys med Streptokinas eller Metalyse Rescue-PCI efter given och misslyckad trombolys Vid behov av prioritering mellan STEMI-pat, framförallt aktuellt på jourtid, är det viktigt att varje sådan bedömning individualiseras och att transporttider, tillgång till angio-lab och utbredning av hotat myokardium sammanvägs. Störst nytta av kateterburen teknik förefaller patienter i dessa grupper ha: anterior hjärtinfarkt sinustakycardi vid inkomsten (sviktmarkör) äldre, > 70 år diabetes mellitus tidigare genomgången AMI med nedsatt VK-funktion cardiogen chock Tidsfönster Direkt PCI är klart indicerat upp till 12 h efter smärtdebut. I samband med cardiogen chock är invasiv värdering och eventuell åtgärd motiverat upp till 72 h efter smärtdebut. Bör alltid övervägas vid kvarstående (ischemisk) smärta. Invasiv utredning på cirkulatoriskt stabil smärtfri pat. med anamnes > 12 h kan övervägas av prognostiska skäl men behöver då inte utföras akut = under jourtid. 3.3.4.3 Handläggning infarkt-pci Kontaktperson : HIA-jour Lund, tel. internt 71414 externt 046-171414 Vid beslut om PCI skyndsam transport till angiolab. Informera angiolab (tel 73018) och angioansvarig kardiolog om att pat är på väg. Under jourtid ska PCI-jour ringas in av kardiologens primär-jour. Vid rapport om cirkulatorisk instabilitet på inkommande pat. ska kardiologens bakjour ringas in. Meddela på jourtid även HIA-ssk som eventuellt måste ringa in övrig beredskapspersonal. Vid transport från annat sjukhus är det önskvärt med tidsuppgift när pat. lämnar avsändande sjukhus och när 15 min transporttid återstår, detta för att koordinera övriga insatser tidsmässigt. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 19 56
Vid transport från annat sjukhus ska pat. ordineras Trombyl 75 mg 4 x1 + laddningsdos av Brilique alt. Clopidogrel alt. Efient. Dessutom ges då 5000 E Heparin i.v. Aortaballong-pump är aktuell vid hypotoni/kardiogen chock. Be kardssk på angio förbereda denna. Heparin ges till ACT-nivå 200-250. Alltför höga ACT-nivåer reverseras med Protamin iv. Om angiografi motiverar PCI ges uppföljande infusion med Angiox under ingreppet max till 4 timmar post-pci. I den händelse man har ordinerat Integrilin under ingreppet ges detta under 12 timmar om inte annat ordinerats under läkarordinationen. Eventuell Aortaballong-pump bibehålls vanligen åtminstone till nästa dag. 3.3.4.4. Trombolys Är sällan aktuellt, men vid STEMI som uppfyller kriterier för reperfusionsbehandling men där invasiv åtgärd inte kan ges inom 90 min. skall möjligheten beaktas. D.v.s. inom vårt upptagningsområde är det ytterst ovanligt att det blir aktuellt. Trombolys som facilitering inför PCI är inte ett alternativ som ska användas. Kontraindikation för trombolysbehandling: Absoluta kontraindikationer för trombolys Hemorraghiskt stroke Trauma/kirurgi inom 4 veckor från insjuknande Gastrointestinal blödning inom 4 veckor från insjuknandet Blödningssjukdom Behandlingsrefraktär hypertoni (BT > 200mmHg systoliskt, > 120 mmhg diastoliskt) Relativa kontraindikationer för trombolys - hindrar ej behandling vid stark indikation! TIA/ischemiskt stroke inom 6 månader Waranbehandling Graviditet Traumatisk hjärtåterupplivning Preparatval Metalyse är i nuläget att anse som förstahandsval. Vid inferior ST-höjningsinfarkt utan komplicerande faktorer hos äldre pat. kan streptokinas övervägas. (Lägre risk för blödnings-komplikationer). Efter avslutad Streptokinasbehandling ges ingen rutinmässig Heparinbehandling, efter Metalyse iv Heparin alt sc fondaparinux 1-2 dygn. Vid tecken till lyckad trombolys och eventuell indikation för snar invasiv utredning: förlängd behandlingstid och patienten behandlas då som gruppen non-q-infarkt nedan. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 20 56
Åtgärder vid allvarlig blödning i anslutning till trombolys avsluta lytisk behandling ge aprotinin (Trasylol) 500.000 E iv under 20 minuter ge tranexamsyra (Cyklokapron) 10 ml iv ge färskfrusen plasma 300 ml iv överväg behandling med desmopressin (Octostim) 2 ml iv, kan upprepas efter 4 h eventuell kontakt med koagulationslab, SUS Malmö 3.3.4.5. Akut CABG vid STEMI Kan av logistiska skäl vara svårt att genomföra men bör övervägas vid följande situationer, = akut kontakt med thoraxkirurgjour; Misslyckad PCI och kvarstående smärta och/eller hemodynamisk instabilitet Kardiogen chock hos pat < 75 år med STEMI eller LBBB eller posterior AMI som utvecklar kardiogen chock inom 36 h efter STEMI, har grav trekärlssjukdom eller vä. huvudstamstenos och där CABG kan utföras inom 18 h från utveckling av chockbild. Om behov av kirurgisk åtgärd av infarkt-vsd eller uttalad mitralisinsufficiens föreligger Malign arytmi och > 50% vä. huvudstamstenos och/eller trekärlssjukdom Påvisad grav trekärlssjukdom eller tät vä. huvudstamstenos Akut CABG är INTE indicerad vid kvarstående angina hos en patient som är hemodynamiskt stabil och har ett begränsat område med ischemi. Inte heller om man uppnått en lyckad epikardiell reperfusion men har dålig microvaskulär reperfusion. 3.3.5 Speciella omvårdnadsaspekter för patienter med ST-höjningsinfarkt 3.3.5.1 Trombolysbehandlade patienter Mat och dryck Patienten fastar medan trombolys pågår pga. risk för blodtrycksfall och därmed risk för illamående och kräkning. Övervakning Innan trombolys påbörjas skall trombolysprover (se checklista) vara tagna samt patienten ha 2 fungerande PVK eller CVK. Om KAD behövs bör denna sättas innan trombolys påbörjas EKG tas enligt inkomstrutiner. 12-avledn-EKG + ST-trend skrivs ut 90 min och 3 timmar efter påbörjad trombolys. Första halvtimmen efter påbörjad trombolys tas puls och blodtryckskontroller var 5:e minut. Under denna tid bör en vårdgivare stanna hos patienten. Ansvarig sjuksköterska kan med fördel fylla i journalhandlingar, informera och samtala med patienten efter det att trombolysbehandling påbörjats om patientens tillstånd så medger. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 21 56
Personlig omvårdnad Under det första dygnet efter trombolys skall ej intramuskulära injektioner ges. Patienten bör ej heller stickas för PVK (venflon) eller blodprov. Undantag kan göras. Patienten skall observeras med tanke på blödningsrisk (hematuri, hemoptys etc.) Temperatur mäts x 2 första dygnet f.f.a. vid Streptokinasbehandling, (allergirisk). Mobilisering Sängläge medan trombolys pågår (risk för blodtrycksfall). 3.3.5.2 Patienter behandlade med direkt/rescuepci Mat och dryck Patienten får äta direkt vid återkomst till avd. OBS! Ge rikligt med vätska, ev. parenteralt efter behandlingen för att skölja ut kontrast. Speciellt viktigt till patienter med nedsatt njurfunktion. Övervakning Före PCI sedvanliga kontroller. Efter PCI kontroller och provtagning enl. PM Personlig omvårdnad Patienten förbereds och efterbehandlas enl. PM., se punkt 14 Mobilisering Enligt PM Information/utbildning Patienten skall få muntlig och skriftlig information innan undersökningen om så är möjligt. Anhöriga skall också delges information. 3.4 Instabil angina och/eller icke-q-infarkt (UAP/NSTEMI) 3.4.1 Definition och klinik Instabil angina Crescendoangina - förvärrad / förlängd duration / ökad attackfrekvens hos pat med tidigare stabil effortangina Viloangina - angina vid minimal fysisk aktivitet Nydebuterad angina - (inom en månad) som utlöses vid ringa fysisk ansträngning Icke-Q-vågsinfarkt 3.4.2 Inläggning och placering Bör inläggas på HIA för ischemimonitorering. I praktiken, med tanke på sängplats-tillgång, kommer många av dessa pat. att vårdas på MAVA där HIAläkare och coronar-utredningsansvariga kardiologer får samarbeta med MAVA avseende vidare utredningar. Riskvärdering som stöd för placering av pat. Hög sannolikhet för ACS = placering i första hand HIA; Nytillkomna ST-sänkningar, positiva enzymer. Klassisk anamnes. Nytillkomna T- negativiseringar har svagare prediktivt värde. Förekomst av malign arytmi. Lägre sannolikhet för ACS = placering i första hand MAVA; Misstänkt anamnes men avsaknad av objektiva tecken. Observation, åtminstone telemetri och enzymserie. Vid fortsatt negativa objektiva parametrar ev. arbetsprov / myocardscint. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 22 56
3.4.3 Akut behandling Trombocythämmande behandling Trombyl 75 mg, laddningsdos 4x1, därefter 1x1 Brilique (Clopidogrel, Efient andrahandsalternativ) aktuellt vid ASA-överkänslighet. Brilique 90 mg, laddningsdos 2x1 därefter 1x2. (Alternativa behandlingar: Clopidogrel laddningsdos 75 mg 8 x1 därefter 1x1, Efient laddningsdos 10 mg 6x1 därefter 1x1). Om pat. går till akut invasiv åtgärd laddningsdos Brilique 90 mg 2x1. Kombinationsbehandling med Trombyl och Brilique indicerad för alla pat med misstänkt kardiell genes till besvären. Duration av behandling se nedan. Om pat blir aktuell för CABG ska Brilique, Clopidogrel seponeras 5 d före op., Efient 7 d före op om inte grav instabilitet föreligger. Fondaparinux (Arixtra) sc injektion 5-7 dygn. Halverar risken för blödningskomplikationer jämfört med tidigare använda LMWH. Sträva efter uppehåll med behandlingen den dag pat ska genomgå angiografi (eller annan invasiv åtgärd). Antidot mot fondaparinux saknas, eventuella blödningar behandlas med kirurgisk hemostas, blodersättning, transfusion av färsk plasma, eventuellt plasmaferes. Fondaparinux doseras efter njurfunktion (kreatininclearance fås via Cystatin-Canalysen i inkomstproverna) Kreatininclearance > 30 ml/h 2,5 mg x 1 sc 20-29 ml/h 1,5 mg x 1 sc < 20 ml/h undvik helst behandling Antiischemisk behandling Betablockad Nitrater ev Calciumflödeshämmare men ej om misstanke på nedsatt vänsterkammarfunktion Iv fibrinogenreceptorblockad (Integrilin) ska övervägas som tillägg vid nedanstående tillstånd om pat. blir akut instabil inneliggande och angio inte omedelbart kan genomföras. Fibrinogenreceptorblockad ges tillsammans med Heparin alt fondaparinux. Behandlingen fortsätter över coronarangiografi och ev PCI samt 12 h därefter. Vid svår ischemi trots optimal behandling enligt ovan är akut invasiv utredning motiverad, oavsett tid på dygnet. Aortaballongpump kan övervägas, speciellt om pat. inte kan erbjudas akut operation om sådan skulle vara motiverad. Omeprazolbehandling på liberala indikationer för att förebygga blödningskomplikationer. Obligat om tidigare ulcus och vid fibrinogenreceptorblockerande behandling (Integrilin) samt vid Angioxbehandling. 3.4.4 Tidig invasiv utredning och behandling Prognosen vid instabil angina / non-q-infarkt talar för en risk på 15-20% att insjukna med AMI och en mortalitet på ca 15% inom 3 månader för indexvårdtillfället. Tidig invasiv utredning och vid behov behandling har visats leda till såväl minskad risk för AMI som död, jämfört med konservativ behandling. Denna effekt är additiv till övrig behandling som betablockad, ASA, LMWH, fondaparinux, statiner och ger Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 23 56
dessutom en 50% reduktion av anginaförekomst och behov av återkommande sjukhusvård (FRISC II). Den skillnad i mortalitet som påvisades verkar dock försvinna efter fem års uppföljning (FRISC II). Invasiv utredning ger en optimal prognostisk information då eventuella riskstenoser påvisas tidigt i förloppet. Vilka patienter har störst nytta av tidig invasiv undersökning/behandling? Hög ålder > 70 år. Ischemisk ST-sänkning. Förhöjt Troponin-T. Patienter med långvarig angina före den akuta episoden. Patienter med recidiverande viloangina inom 48 h. Diabetiker Hos dessa patienter bör invasiv koronarutredning vid vårdtillfället övervägas. Behandling med iv fibrinogenreceptorblockad enligt ovan övervägs under väntan på sådan utredning/behandling. Riskstratifiering med TIMI risc score Ett försök att värdera risken för coronara event. 1 poäng per uppfyllt kriterium nedan. Ålder > 65 Svår angina senaste 24 h > 3 coronara riskfaktorer ST-sänkning > 0,5 mm ASA behandlad senaste 7 d Positiva hjärtmarkörer Känd sign. coronarstenos Sannolikhet för event (=död/hjärtinfarkt/akut revaskularisering) inom 14 d rel. till total score; 0/1 4,7 % 4 19,9 % 2 8,3 % 5 26,2 % 3 13,2 % 6/7 40,9 % 3.4.5 Vårdtider vid ACS Vid okomplicerat förlopp kan pat. oftast skrivas hem, med sekundärpreventiv medicinering och planerad uppföljning (se separat avsnitt) dagen efter den invasiva behandlingen, eller, om sådan inte blivit aktuell då tillståndet stabiliserats och eventuell noninvasiv riskvärdering genomförts. I de fall akut coronarkirurgi planeras bör pat. kvarstanna på vårdavdelning, med bibehållen fondaparinuxbehandling, fram till operationen. 3.4.6 Speciella omvårdnadsaspekter för pat. med instabil kranskärlssjukdom Övervakning Kontinuerligt 12-kanals-EKG förbättrar den tidiga riskvärderingen av patienter med bröstsmärta och icke-diagnostiskt EKG enligt FAST-studien. Ischemimonitorering med kontinuerlig ST-övervakning via 12-avlednings EKG eller EASI-Leaduppkoppling under 18-24 timmar. Vid fortsatt instabilitet bör monitorerings-perioden fortsätta ytterliggare. Trendkurvorna skall granskas kontinuerligt och förekomst av ST-episoder dokumenteras. Innan ischemimonitoreringen avslutas bör trendkurvan redigeras från störningar och skrivas ut. Vid smärta tas 12-avlednings-EKG via övervakningsutrustningen eller mobil EKGapparat. Inför och efter koronarangiografi se separat PM. Reviderat senast 2012-10-08/SJ,JJ 24 56