kärlsjukdom Levnadsvanor.

Kapitel Primärprevention av hjärtoch kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Detta avsnitt handlar om förebyggande av framförallt aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom t.ex. kranskärlssjukdom, stroke och claudicatio. Handläggningen av patienter med redan etablerad kärlsjukdom (sekundär prevention) och vid diabetes berörs på andra ställen i dessa rekommendationer. Med åren drabbas vi av tilltagande ateroskleros, för män sker detta tidigare än för kvinnor. Se SCORE tabellen! De viktigaste påverkbara riskfaktorerna för ateroskleros är rökning, rubbade blodfetter, högt blodtryck, högt blodsocker, övervikt/bukfetma, psykosocial stress, dåliga kostvanor och brist på fysisk aktivitet. Det är angeläget att intervenera mot alla dessa faktorer, det är patienternas totala risk vi vill minska. Levnadsvanor En sund livsstil kan minska risken för hjärt-kärlsjukdomar med mer än 50 %. Här hänvisas i första hand till kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor vad gäller kost, rökning, alkoholkonsumtion och fysisk aktivitet. Aktuellt informationsmaterial kan beställas via www.regionhalland.se/broschyrer under kategorin Vård och hälsa, välj där Informationsfoldrar Levnadsvanor. Kommentarer Fysisk aktivitet. Efter en snabb promenad sjunker blodtrycket 10-20 mmhg och långtidseffekten vid regelbunden motion kan vara 7/5 mm. Förbättringar i blodfetternas sammansättning vid träning med framförallt högre nivåer av HDL och lägre halter av triglycerider tror man bidrar till den minskade risken för hjärt-kärlsjukdomar man ser hos tränade individer. Även glukosmetabolismen påverkas. Rökning. Rökstopp är vid rökning den viktigaste förebyggande åtgärden. Även passiv rökning bör undvikas. Tobaksrökning fördubblar risken för hjärt- och kärlsjukdom jämfört med icke-rökare. Detta är ett genomsnitt - antalet rökta cigaretter spelar lika stor roll som om hypertonin eller hyperkolesterolemin är måttlig eller uttalad. Studier talar för att rökstopp medför att risken för hjärt-kärlsjukdom hos en tidigare rökare efter några år minskat till näst intill den för icke-rökare. Alkohol. Riskbruk av alkohol är troligen en underskattad orsak till hypertoni. Risken för hjärt- och kärlsjukdom är associerad till hög alkoholkonsumtion. Psykosocial stress och sömn. Psykosocial stress orsakad av brist på socialt stöd och nätverk, stress i arbete och familjeliv, nedstämdhet och sömnstörningar, sömnapnésyndrom, är oberoende riskfaktorer för utveckling av hjärtkärlsjukdom. Man bör försöka identifiera dessa riskfaktorers tyngd hos den enskilda patienten och diskutera vad patienten själv kan göra för att förändra dessa och stödja en förändringsprocess där detta är möjligt, eventuellt med stöd av samtal med kurator eller psykolog. Sömnapnésyndrom bör utredas och behandlas. 76

Läkemedel till personer med hög absolut risk Vid mycket höga värden på blodtrycket d.v.s. 10/110 och däröver samt vid kolesterolvärden över mol/l och/eller LDL över 6 mmol/l bör man i allmänhet starta med farmakologisk behandling omgående. I övriga fall kan risken för hjärt-kärlsjukdomar bedömas med hjälp av SCORE innan man tar ställning till om medicinering behövs omedelbart eller ej. För alla bör man ge råd och eventuellt hjälp avseende livsstilsfaktorerna och för många kan man sedan avvakta effekten av dessa åtgärder. Under senare år har det blivit klart att nyttan med ett sänkt blodtryck (eller kolesterolvärde) inte främst beror på nivån på blodtrycket (eller kolesterolvärdet) utan på individens totala eller absoluta, beräknade risk. En 60-årig man med typ 2-diabetes och 150 mmhg i systoliskt tryck har t.ex. stor nytta av att trycket sänks till under 140 i form av minskad absolut risk för en allvarlig kardiovaskulär händelse. En 50-årig kvinna med samma blodtryck, men utan andra betydande riskfaktorer, har obetydlig nytta av motsvarande sänkning. Bakgrunden är att den relativa riskminskningen av en åtgärd, en viss blodtryckssänkning eller en bestämd reduktion av LDL-kolesterolet, i de flesta fall är den samma (ofta i storleksordningen 20-40 %) oavsett om det rör sig om ung eller gammal, högrisk eller lågrisk. Vinsten med interventionen blir därför beroende av den ursprungliga absoluta risken. Hos en högriskpatient fås god utdelning med den medikamentella interventionen, hos en patient med låg risk marginell vinst. Beräkna kardiovaskulär risk hos dem utan känd hjärt- och kärlsjukdom - SCORE Det finns ett flertal instrument, byggda på följda befolkningskohorter över tid, för att beräkna en individs sannolikhet att inom en viss tid drabbas av kardiovaskulär död, stroke eller hjärtinfarkt. Den europeiska risktabellen SCORE beskrivs närmare nedan. SCORE har en del felkällor, är inte något absolut exakt, men ändå klart bättre än en grov uppskattning. Det är ett hjälpmedel som bör användas med gott omdöme och är EJ avsett för personer med känd kärlsjukdom (sekundärprevention) och inte heller vid diabetes. Siffrorna i rutorna anger den sannolika risken i procent att inom tio år dö i en kardiovaskulär sjukdom. En risk på omkring 5 % eller däröver för hjärtkärldödlighet inom 10 år har angetts som rimlig att behandla med livsstilsåtgärder och i allmänhet även läkemedel. Risken är emellertid starkt beroende av åldern. Ett totalkolesterolvärde på 7 och blodtryck på 160 ger hos en icke-rökande 50 årig man enligt SCORE en 10-årsrisk på 3 %. 15 år senare, vid 65 års ålder är risken med samma värden fyra gånger högre, 13 %. Läkemedelverket föreslår därför i sina rekommendationer att om tröskeln för intervention med läkemedel ligger runt 5 % hos en 40-50-årig person, skulle nivån snarare kunna sättas runt 10 % för en 60-65-åring. Behandling av riskfaktorn förhöjt blodtryck Se i huvudsak kapitlet om Hypertoni på annan plats. Basen i all blodtrycksbehandling är råd om lämplig livsstil: rökstopp om rökare, regelbunden motion, viktstabilitet eller försök till viktminskning vid övervikt och minskning av alkoholintag om detta är högt. Se även kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Blodfettsänkande läkemedel som primärprevention Blodfettsänkande läkemedel är framför allt aktuella vid sekundärprevention och till diabetiker. Det finns bara en primärpreventiv studie på kvinnor och ingen på personer över 65-70 år, där statin jämfört med placebo visat någon signifikant vinst. En studie på medelål- 77

ders män med höga LDL-värden och många rökare, utan känd kärlsjukdom, som behandlades med 40 mg pravastatin per dag, visade en signifikant sänkning av antalet hjärtinfarkter och all kardiovaskulär död men inte av totalmortalitet. NNT över 5 år blev drygt 40 för att undvika en hjärtinfarkt. Primärprevention med lipidsänkande läkemedel, främst statiner enligt ovan, kan bli aktuell hos främst medelålders män med kvarstående hög risk efter riskberäkning, inkluderande sänkt blodtryck efter farmaka och andra riskfaktorer. Har man då SCORE >5 % och är inte över 65-70 år kan statin erbjudas. SCORE Ett europeiskt riskberäkningsinstrument. OBS gäller endast för primärprevention. SCORE är ett instrument för beräkning av kardiovaskulär risk hos personer utan känd kärlsjukdom, som arbetats fram inom ESC (European Society of Cardiology). I SCORE är risken beräknad med utgångspunkt från riskfaktorerna kön, ålder, rökning, blodtryck och kolesterolnivå. Risken kan dock vara högre än beräknad om patienten har andra betydande riskfaktorer som stark hereditet för hjärtkärlsjukdom (manifestation hos nära släkting, man <55 år, kvinna <65 år), sämre socioekonomiska förhållanden, mer psykosocial stress, påtaglig bukfetma, lågt HDL eller försämrad njurfunktion (GFR <60 ml/min). Observera att SCORE visar risken inom 10 år för kardiovaskulär DÖD, Gränsen för farmakologisk intervention beror på många faktorer inklusive patientens värderingar och preferenser, men som ett riktvärde för SCORE kan man ange 5 % risk för kardiovaskulär död inom 10 år. Det motsvarar grovt 20 % risk inom 10 år för symtomgivande koronarsjukdom. För personer, över 60-65 år, kan gränsen behöva höjas till runt 10 %. Praktiska anvisningar För att fastställa en persons risk för kardiovaskulär död inom 10 år börja med att välja rätt kolumn utifrån kön och rökstatus. Gå sedan in på den vertikala nivå som ligger närmast patientens ålder. Är patienten 62 år blir det kvadraten vid 60 år, är patienten 46 år blir det 50 år etc. Tyvärr gäller tabellen endast personer upp till cirka 65 års ålder. Välj den ruta inom den aktuella tabellen som närmast passar personen systoliska blodtryck och totalkolestrol. Siffran i rutan utgående från personens kön, rökstatus, blodtryck och kolesterolvärde, t.ex. 3, säger att sannolikheten för att en aktuell person ska dö av en kardiovaskulär sjukdom, inom 10 år, är 3 %. Värdena i aktuell SCORE-tabell är från 2004 och är sannolikt något höga då hjärtkärldödligheten och -morbiditeten är på nedgående. En uppdaterad version är på gång. 7 SCORE vid låg absolut risk För att motivera yngre personer med låg absolut risk, till framför allt livsstilsförändring, kan man använda en förenklad SCORE-tabell. I den anges den RELATIVA risken för kadiovaskulär död inom 10 år jämfört med andra i samma ålder. En person i övre högra rutan har alltså 12 gånger högre risk än en i nedre vänstra rutan.

SCORE riskinstrument från European Society of Cardiology, som bygger på europeiska epidemiologiska data. Förklaring och tillämpning, se föregående sida! 79

Referenser Läkemedelsverket, Riktlinjer för primärprevention (2006): www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer /00313_primarprevention.pdf Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Hjärtsjukvård (200): www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard/centralarekommendationer/prevention Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Stroke (2009): www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard ESC, Europeiska riktlinjer för prevention av kardiovaskulär sjukdom (2012): www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/cvd-prevention.aspx ESC, SCORE riskberäkningsinstrument (2012): www.escardio.org/communities/eacpr/toolbox/health-professionals/pages/score-risk-charts.aspx Folkhälsomyndigheten / YFA, FYSS (200) www.fyss.se/ Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 0

Kapitel Hypertoni Sammanfattning - läkemedelsval Patienttyp Läkemedel Kommentar Normalpatient 1. ACE-hämmare, amlodipin, tiazid i lågdos el. losartan 2. Betablockerare Väldokumenterad och kostnadseffektiv prevention av kardiovaskulära händelser. Diabetes med eller utan njurpåverkan Ischemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt 1. ACE-hämmare 2. Losartan om intolerans ACE-hämmare 3. Tiazid, amlodipin, beta-blockerare Betablockerare 1. ACE-hämmare 2. ARB om intolerans mot ACE-hämmare 3. Betablockerare, diuretika Dokumenterad njurprotektiv effekt. OBS risk med ACE-hämmare och ARB i samband med dehydrering! Amlodipin om kontraindikation för betablockerare. ACE-hämmare, ARB och betablockerare väldokumenterad effekt vid hjärtsvikt. Sammanfattning ESH/ESC Guidelines 2013 Hypertonipatientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom (blodtryck, kön, ålder, rökning, blodfetter, fetma, diabetes, cerebrovaskulär eller kardiovaskulär sjukdom, kronisk njursjukdom m.m.) ska avgöra om farmakologisk blodtrycksbehandling bör erbjudas. Saknar man helt andra riskfaktorer är en tröskel för insättning av läkemedelsbehandling kring 160/100 mmhg rimlig. Levnadsåtgärder i form av rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, koständring, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all behandling av högt blodtryck. Behandlingsmålet är ett blodtryck <140/90 mmhg för patienter med diabetes eller annan njursjukdom med samtidig proteinuri, ett systoliskt tryck <130 mmhg. Det är viktigt att nå behandlingsmålet, särskilt för personer med HÖG risk för hjärt-kärlsjukdom. Oftast krävs två eller flera läkemedel för att uppnå målblodtrycket. Det är mer kostnadseffektivt att förbättra behandlingen av personer med måttlig eller hög risk än att behandla fler personer med låg risk. Referens: European Society of Hypertension/Cardiology. ESH/ESC Guidelines for management of Arterial Hypertension, Eur Heart J, 2013;34:2159-2219 1

Definition Med högt blodtryck menas blodtryck 140/90 mmhg. Med isolerad systolisk hypertoni (ISH) menas systoliskt tryck >140 mmhg vid samtidigt diastoliskt tryck <90 mmhg. Medan diastoliskt blodtryck är starkare kopplat till risken för hjärt-kärlsjukdomar hos yngre patienter (<55 år) är det systoliska blodtrycket eller pulstrycket (skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck) prognostiskt viktigast hos personer >55 år. Ett högt systoliskt blodtryck och/eller pulstryck är ett uttryck för kärlstyvhet och arterioskleros. Innan man tar ställning till tablettbehandling bör trycket mätas upprepade gånger vid olika tillfällen, gärna hos sjuksköterska, såvida det inte rör sig om höga blodtryck (>10/110). Vid höga blodtryck, systoliskt >160-170 mmhg, uppmätt ett flertal gånger, kan man överväga att starta behandlingen med två antihypertensiva medel samtidigt. I Sverige har blodtrycket vanligen mätts i liggande efter minst 5 minuters vila, men eftersom de flesta blodtrycksstudier är gjorda med sittande blodtryck bör vi övergå till sittande blodtryck där det är praktiskt. Överarmen ska inte hänga vertikalt utan genom lämpligt stöd för underarmen luta snett framåt så att manschetten sitter i förmakshöjd. Blodtryck i stående bör också mätas hos äldre patienter och vid diabetes, särskilt om anamnesen talar för ortostatism. Manschettbredd anpassas till armtjocklek. Innan man mäter trycket med stetoskopet bör man skaffa sig en ungefärlig uppfattning om det systoliska trycket genom att mäta palpatoriskt. Detta för att undvika så kallat silent gap, då man lätt kan underskatta det systoliska trycket. Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger ytterligare information och vägledning för diagnos och behandling. Denna metod kan användas frikostigt såväl för beslut om terapi eller ej, och också för uppföljning. Normalt dygnsblodtryck är 130/0 eller lägre. Hemblodtrycksmätning med ett större antal mätningar vid olika tidpunkter fyller en liknande funktion och bör användas mer än idag. Man får emellertid då inga blodtryck under natten/sömnen och man måste säkerställa att apparaturen fungerar och att patienten behärskar den. Mål för blodtryckbehandlingen Målet är att minska kardiovaskulär dödlighet och sjuklighet sekundärt till hypertonin, genom att uppnå och vidmakthålla ett målblodtryck, om möjligt <140/90 mmhg i de flesta fall. Hos patienter med diabetes <140/5 och vid diabetes eller annan njursjukdom med samtidig proteinuri systoliskt tryck <130. Samtidigt bör man alltid försöka påverka övriga riskfaktorer - rökning, lipider, diabetes, övervikt, alkoholvanor, saltintag, stillasittande livsstil. Målet kan nås genom livsstilsmodifikation, ensamt eller i kombination med farmakologisk behandling. Vinsterna med behandling är framför allt reduktion av mortalitet respektive morbiditet i stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och njurskador. Minimiutredning (förutom anamnes och status) EKG för att bedöma organpåverkan. Vänsterkammarhypertrofi? Tecken på ischemisk hjärtsjukdom? Elektrolyter inklusive S-Ca, lipider (T-kol, LDL, HDL, TG), kreatinin, urinsticka (albumin?), TSH, blodsocker, urinsyra. 2

Sekundär hypertoni I motsats till essentiell hypertoni finns vid sekundär hypertoni en sjukdom i njurar, binjurar eller andra organ som orsakar blodtrycksförhöjningen. Denna bakomliggande sjukdom kan ofta åtgärdas varvid blodtrycket normaliseras helt eller delvis. Cirka 5 % av hypertonifallen anses ha en sekundär hypertoni. Sekundär hypertoni skall på kliniska grunder misstänkas vid främst terapisvikt, svår hypertoni hos framför allt yngre personer och försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välkontrollerad patient. Ofta remissfall till medicinklinik. Icke medikamentell behandling Påverka levnadsvanor I första hand regelbunden motion, helst motsvarande rask promenad om cirka 30 minuter 3-5 dagar/vecka, viktminskning vid övervikt, minskning av alkoholintag vid hög konsumtion. Koksaltinskränkning, kan ge en viss sänkning av blodtrycket, främst hos äldre. Men den viktigaste effekten av livsstilsmodifikation är sannolikt en positiv påverkan på den samlade riskprofilen. Rökstopp påverkar inte direkt blodtrycket, men bör starkt rekommenderas för att minska hjärta-kärlrisken. Se även kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Ny icke-medikamentell behandlingsmetod vid resistent hypertoni Under det senaste året har man redovisat lovande resultat av en ny behandlingsmetod vid svårbehandlad hypertoni. Den kallas kateterburen renal sympatikus-denervering och har uppvisat goda resultat. Blodtrycket efter ingreppet går ofta ner med 30 mm Hg systoliskt, motsvarande sänkning av sammanlagt tre läkemedel. En nyligen genomförd studie (Simplicity HTN-3) visade dock oväntat negativt resultat vid 6 månaders uppföljning. Metoden börjar nu bli tillgänglig på vissa håll i Sverige. Vid vilken trycknivå är läkemedel indicerat? Det är inte blodtryckssänkningen i sig som är slutmålet utan minskningen av personens samlade hjärtkärlrisk! Alla riktlinjer är inte överens om vilka som bör behandlas med läkemedel. Om en person har hypertoni som enda riskfaktor för hjärtkärlsjukdom kan en tröskel kring 160/100 mmhg vara rimlig som gräns för medikamentell intervention efter försök med icke-farmakologisk behandling några månader. Vid ökande antal riskfaktorer som ökar den absoluta risken för hjärt-kärlkomplikationer skärps indikationen att verkligen nå ner till målblodtrycket. Då behandlingen ofta kommer att ske under lång tid är det viktigt med information och dialog med patienten. För mera detaljer se: European Society of Hypertension/Cardiology. ESH/ESC Guidelines for management of Arterial Hypertension, Eur Heart J, 2013;34:2159-2219 3

Läkemedel För att uppnå målblodtrycket <140/90 mmhg används principen hellre två eller flera preparat i låg dos från olika läkemedelsklasser, än ett preparat i högdos. Hos cirka två tredjedelar av de medikamentellt behandlade behövs minst två preparat för att nå målblodtrycket. Efter cirka två månader kan man räkna med att de flesta preparat haft full effekt på blodtrycket. Hos en stor del av patienterna uppnås idag inte målblodtrycket. Kalciumantagonist Amlodipin 5 (-10) mg eller ACE-hämmare Enalapril 10-20 mg eller Tiazid i lågdos Salures 2,5 mg, Normorix mite, Esidrex ½-1 tabl eller ARB Losartan 50-100 mg Betablockerare anses inte som ett förstahandspreparat vid okomplicerad primär hypertoni. Detta på grund av i metaanalyser påvisad sämre skyddseffekt vad gäller mortalitet, hjärthändelser och stroke. Studier som ingår i dessa metaanalyser gäller främst atenolol och äldre personer. Vad gäller övriga betablockerare som metoprolol och bisoprolol finns få om ens några relevanta studier. Vid tilläggsindikation, som ischemisk hjärtsjukdom, migrän, takyarytmi eller påtagligt sympatikoton läggning kan även betablockerare användas som förstahandspreparat. Patienter behandlade med tiazider och/eller betablockerare utvecklar i något högre grad typ 2-diabetes, eller får diabetesdebuten tidigarelagd, jämfört med dem som behandlas med RAAS-blockad (ACE-hämmare alternativt ARB). Detta faktum har dock inte manifesterat sig i form av ökat antal allvarliga hjärt-kärlkomplikationer i gjorda studier. Av försiktighetsskäl rekommenderas ändå att man bör undvika kombinationen tiazider och betablockerare hos personer med ökad risk för diabetes till exempel på grund av bukfetma, ärftlighet för typ 2-diabetes, tidigare graviditetsdiabetes, polycystiskt ovariesyndrom. Hos en tidigare obehandlad patient med systoliskt tryck flera mätningar över nivån 160 mmhg, kan man inleda terapin direkt med två substanser i kombination, se nedan kombinationer. Speciellt lämpliga kombinationer ACE-hämmare + amlodipin. Tiazid + ACE-hämmare (glöm ej Enalapril comp, som finns med på reklistan) Losartan + hydroklortiazid Kalciumantagonist + betablockerare. 200 kom ACCOMPLISH, en stor studie på högriskpatienter (60 % diabetiker). Resultaten visade bättre resultat med en kombination av en ACE-hämmare + amlodipin jämfört med samma ACE-hämmare (som inte finns i Sverige) + hydroklortiazid. Det är vanligt att 3 eller ibland 4 antihypertensiva läkemedel krävs för att uppnå tillfredsställande blodtryck hos högriskindivider som diabetiker och patienter med njursjukdom. Till ACE-hämmare + tiazid kan man lägga kalciumantagonist och/eller betablockerare. Medel med svagare dokumentation vad gäller preventiv effekt i större kliniska studier, (alfablockerare, aldosteronantagonister, centralnervöst verkande medel) används i sista hand. Hos patienter med nedsatt njurfunktion, som till exempel diabetiker, med svårsänkta blodtryck, kan loopdiuretika som furosemid fungera bra. 4

Speciella patientgrupper Diabetes Vid typ 2-diabetes med hypertoni är det viktigt med en adekvat blodtryckssänkning till <140/5, med tanke på kärlkomplikationer, speciellt de makrovaskulära.cirka tre fjärdedelar av typ 2-diabetikerna dör i ischemisk hjärtsjukdom. Den faktiska blodtryckssänkningen förefaller viktigare än med vilken preparatgrupp den uppnås. Till en stor majoritet av diabetiker med hypertoni krävs två eller flera blodtryckssänkande substanser. ACE-hämmare (Enalapril) är ett gott förstahandsval hos normalpatienten och speciellt hos diabetiker med deras nefropatibenägenhet. Kombinationen enalapril + tiazid eller enalapril + amlodipin är goda val då mer än en blodtryckssänkare behövs, vilket oftast är fallet. ACE-hämmare och ARB bedöms likvärdiga vid diabetesnefropati (makro- eller mikroalbuminuri). (Enalapril comp innehåller enalapril 20 mg och hydroklortiazid 12,5 mg). Torrhosta, som kräver preparatbyte hos 5-10 %, är en klasseffekt hos ACE-hämmare, som också kan ge hyperkalemi. Kalium och kreatinin bör kontrolleras efter cirka 2 veckor efter insättning av ACE-hämmare/ARB och efter doshöjning. Efter patentutgång är losartan (ARB) med eller utan tiazid numera ett gott alternativ. Tiazider (Esidrex, Normorix mite, Salures) som vi nu ger dem i lågdos (Salures ej högre dos än 2,5 mg) har vid långtidsbehandling marginell metabol påverkan och är lämpliga även till typ 2-diabetiker. Det kan vara en fördel att börja med Esidrex eller Salures, om man senare tänker sig ett tillägg av enalapril, då annars risk för hyperkalemi uppkommer. Kombinationen Enalapril comp (lågdostiazid + ACE-hämmare) kan man börja med direkt hos tidigare obehandlad patient med tryck 160-170 systoliskt eller högre. Inled gärna med en halv tablett ett par veckor. Kalciumantagonister (Amlodipin) är ett gott andrahandsval och tilläggspreparat. Vanlig biverkan är bensvullnad, främst vid dygnsdos över 5 mg. Bra blodtryckssänkning i kombination med ACE-hämmare (Enalapril). Betablockerare (Metoprolol depottablett) kan också vara lämpliga till diabetiker vid samtidig kranskärlssjukdom. Furosemid (Lasix Retard) är ofta lämpligt som tilläggspreparat då diabetikers hypertoni inte sällan är volymberoende. Speciellt när tiaziders effekt är otillräcklig vid försämrad njurfunktion (P-krea >150 el beräknat kreatininclearance <30 ml/min). Det finns ingen dokumentation på loopdiuretika vad gäller minskning av hårda end-points. Angina pectoris och claudicatio intermittens Betablockerare (Metoprolol depottablett) speciellt lämpligt vid angina pectoris. ACE-hämmaren Ramipril i dosen 10 mg/dag ökade påtagligt och signifikant gångsträckan hos 212 patienter med claudicatio efter 24 veckor jämfört med placebo (JAMA feb 2013). Hjärtsvikt ACE-hämmare (Enalapril), betablockerare (Metoprolol depottablett alt. Bisoprolol) och diuretika lämpliga vid samtidig hjärtsvikt. Vänsterkammarhypertrofi Samtliga de fem vanligaste preparatgrupperna minskar vänsterkammarhypertrofi. Enligt en metaanalys från SBU, om måttligt förhöjt blodtryck är sannolikt betablockerare något sämre i detta avseende, de övriga likvärdiga. 5

Astma Försiktighet med betablockerare. Bisoprolol, som är hjärtselektiv, tolereras ofta. Patienter med KOL tål ofta betablockerare. Speciell information om vissa preparatgrupper Kalciumantagonister (Amlodipin) Amlodipin är betydligt bättre dokumenterat i stora studier än felodipin. Det finns delbara Amlodipin-tabletter, i motsats till Felodipin. Amlodipin finns även i snabblöslig tablett som ger 24 timmars blodtryckssänkning. Betablockerare (Metoprolol depottablett) Biverkningar: framför allt bradykardi, bronkkonstriktion, mardrömmar samt kalla händer och fötter. Claudicatio ej kontraindikation, men kan vara olämpligt vid kraftigare subjektiva besvär av kalla fötter. Depression och impotens förekommer i sällsynta fall. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, ARB Jämfört med äldre medel visar dokumentationen gällande minskningen av mortalitet och allvarliga kardiovaskulära komplikationer avseende ARB jämfört med ACE inga fördelar. ARB har därför främst en plats som alternativ till ACE-hämmare vid intolerans och samtidig speciell indikation (hjärtsvikt, diabetesnefropati och sannolikt även icke-diabetisk nefropati). Någon större välgjord dubbelblind studie som jämför biverkningar och livskvalitet med äldre preparat har vi inte funnit. I jämförande, randomiserade, dubbelblinda studier mellan ARB och ACE-hämmare ses 6-7 % mer besvärande hosta i ACE-hämmargruppen. I stort samtliga ARB finns som generika, men alla utom losartan (Lozartan) har fortfarande begränsad förmån som kräver att ACE-hämmare testats först. Om ARB väljs vid hypertoni, t.ex. på grund av ACE-hämmarintolerans, blir därför losartan ett kostnadseffektivt val. Livskvalitet vid hypertonibehandling Blodtryckssänkande medel tolereras i allmänhet väl. I den dubbelblinda ALLHAT-studien stod 70-0 % av de behandlade kvar på sin ursprungliga basterapi efter fem år, flest i grupperna som randomiserats till tiazid eller kalciumantagonist som basterapi. Det finns inget vetenskapligt stöd för att någon speciell preparatgrupp skulle ha någon påtaglig fördel ur livskvalitetssynpunkt. Det finns några välgjorda, kontrollerade, randomiserade, dubbelblinda biverkningsstudier, med minst de fyra vanligaste preparatgrupperna representerade plus placebogrupp. Dessa har visat bättre livskvalitet för deltagare i aktiva behandlingsgrupper än för dem i placebogruppen, men inga fördelar sammantaget för modernare medel jämfört med tiazider eller selektiva betablockerare, snarare motsatsen. Äldre Vid nedsatt njurfunktion (vanligare hos äldre) och uttorkning, t.ex. på grund av diarré, infektioner med feber eller dåligt vätskeintag, så är det viktigt att tillfälligt göra uppehåll i behandling med ACE-hämmare och ARB. 6 Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25.

Kapitel Lipidbehandling Indikationen för lipidsänkande behandling med läkemedel måste bedömas med utgångspunkt från total riskvärdering avseende hjärt-kärlsjukdom utifrån kön, ålder, rökning, blodtrycksnivå, kolesterolvärden, diabetes, bukfetma, hereditet, och alkoholkonsumtion. Avgörande för önskade lipidnivåer är också om det rör sig om primär- eller sekundärprevention. Vid det senare är gränserna mer skärpta. (Se separata kapitel avseende primärprevention samt sekundär prevention vid olika kärlrelaterade tillstånd). Detta sammantaget gör att den totala hjärt-kärlrisken, där kolesterolvärdet ingår som en komponent i bedömningen, betyder mer för indikationen för eventuell läkemedelsintervention än enbart kolesterolnivån. Eftersom risken alltid är hög efter genomgången hjärtinfarkt eller stroke, ska sådana patienter som regel statinbehandlas oavsett kolesterolvärde. Vid primärprevention däremot endast om den totala risken beräknas till SCORE >5-10 % även om kolesterolvärdet är relativt högt (totalkolesterol 6,5-,0 mmol/l). Om totalkolesterol är över,0 eller LDL över 6 mmol/l bör läkemedel i allmänhet användas vid primärprevention även om SCORE inte är över 5 %. Totalkolesterol och LDL har tyngst vikt avseende screening av risk för kardiovaskulär sjukdom. Vid sekundärprevention har LDL-nivån störst betydelse baserat på den vetenskapliga dokumentationen. Lika viktig som den absoluta LDL-nivån är också den relativa sänkning som uppnås med behandlingen. Målet är minst 50 %. Uppdaterade guidelines avseende behandling av dyslipidemi gjordes senast av European Society of Cardiology (ESC) 2011, se referenser i slutet av kapitlet. Önskvärda nivåer Kolesterol (mmol/l) <5,0 mycket hög risk <4,5 LDL (mmol/l) <3,0 mycket hög risk <2,5 (< 1, enl. ESC) HDL (mmol/l) >1,0 ( ), >1,3 ( ) Triglycerider (mmol/l) <1,5 Mycket hög risk = etablerad kranskärlssjukdom, annan arterosklerotisk kärlsjukdom, diabetes mellitus typ 2, diabetes mellitus typ 1 med organskador. Dessa värden ska uppfattas som just önskvärda, inte som att dessa nivåer bör eftersträvas hos alla enskilda personer. Värdena måste relateras till patientens totala risk, som utgör grunden för diskussion med patienten om eventuell läkemedelsbehandling. Utredning av lipidstörning Lipidstatus skall undersökas hos alla patienter med misstänkt eller manifest kranskärlssjukdom, annan aterosklerotisk sjukdom (TIA/stroke, claudicatio intermittens, carotisstenos) liksom hos de med ökad risk för detta (hypertoni, diabetes, övervikt, långvarig stress). En särskild grupp är familjär/hereditär ansamling av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom sjukdom hos föräldrar, syskon och/eller barn som debuterar tidigt, före 65 års ålder (kvinnlig släkting) respektive 55 års ålder (manlig släkting). Förekomst hos föräldrar och/eller syskon av uttalad hyperkolesterolemi >,0 mmol/l. 7

Vilka lipidanalyser är motiverade, när och hur? S-kolesterol, LDL- och HDL-kolesterol, triglycerider. Apo-lipoprotein B och A1 kan användas som komplement i vissa fall. Epidemiologiska studier (INTERHEART och AMORIS) har visat att apo-lipoproteinerna har högt prediktivt värde avseende risk för hjärtinfarkt. Hittills utförda stora interventionsstudier med lipidsänkande behandling har dock huvudsakligen baserats på de traditionella lipidmåtten och inte apo-lipoproteiner. En omfattande metaanalys avseende risk för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom (JAMA, 2012) baserad på nästan 40000 patienter visade att apob-analys inte tillförde ytterligare nytta jmfört med LDLkolesterol. Bedömning av lipidstatus bör om möjligt baseras på minst två prov, tagna med minst 2 veckors intervall. Fasta över natt (14 timmar) krävs för tillförlitlig analys av triglycerider men såväl total- och LDL-kolesterol som Apo-lipoprotein B och A-1 kan tas utan fasta. Vid höga kolesterolvärden bör följande analyser vara gjorda el. beställas: kreatinin, ALAT, GT, ALP, bilirubin, fp-glukos, TSH, u-albumin. Detta för att utesluta sekundär hyperlipidemi som vid t.ex. nefrotiskt syndrom, diabetes, fettlever, hypothyreos och gallvägsstas. Uppföljning av lipid- och leverstatus bör ske 2-3 månader efter påbörjad behandling och därefter efter individuell bedömning, men åtminstone en gång/år. Lipidbehandling Ett flertal epidemiologiska och interventionsstudier har övertygande visat ett starkt samband mellan sänkta kolesterol- och LDL-värden och minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, inklusive död. Detsamma gäller triglycerider även om rena interventionsstudier saknas. Höga HDL-värden har visat en protektiv effekt. Såväl icke-farmakologiska åtgärder som läkemedel behövs oftast för att kunna nå önskad målnivå. Enbart konsekvent kostomläggning kan sänka såväl LDL-värdet som triglyceridnivån upptill 30 %. Huvuddelen av lipidmedicinerna verkar genom sänkta LDL-värden. Vissa sänker även triglycerider respektive höjer HDL-värdet. Studier som baseras enbart på nivåer av olika lipidparametrar liksom andra s.k. surrogatvariabler (t.ex. carotisintima och intrakoronara ultraljudsundersökningar) måste tolkas med försiktighet. Gynnsamma sådana resultat måste konfirmeras med hårda endpoints i studier av kliniska händelser. Till synes gynnsamma surrogatfynd kan i värsta fall balanseras av andra ogynnsamma effekter av läkemedlet, och i värsta fall visa negativa effekter. Notabelt är att med få undantag är resultaten från lipidstudier baserade på måldos och inte målvärden. Som vid all farmakologisk behandling måste nyttan vägas mot eventuella risker för biverkningar. Även hälsoekonomiska aspekter är viktiga avseende antalet individer som behöver behandlas för att vinna en hjärt-kärlhändelse (t.ex. hjärtinfarkt och TIA). Denna frågeställning är extra viktig avseende primärprevention av hjärt-kärlsjukdom. En ny Cochrane-analys (Cochrane Database Syst Rev. 2013;1) pekar sammantaget på att primär prevention med Statiner är kostnadseffektiv och skulle kunna användas mot en bredare patientgrupp oavsett riskfaktorer! Sannolikt kommer detta att bli ett fortsatt diskussionsämne inom professionen.

Icke-farmakologisk behandling Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Läkemedelsbehandling vid lipidstörning Statiner Statiner sänker framför allt LDL-kolesterol (med upp till 50 %), men har mindre uttalad effekt på triglycerider (upp till 20 %). Ju högre triglyceridnivå, desto sämre effekt på LDLkolesterol. Även av detta skäl är det viktigt att samtidigt med farmakoterapi påverka triglyceridkoncentrationen med livsstilsomläggning. Statiner hämmar nyckelenzymet i kolesterolsyntesen i levern och har sin största användning vid hög hjärt-kärlrisk. Antiinflammatorisk påverkan utgör troligen en del av den kärlskyddande effekten. Biverkningsfrekvensen är låg. Transaminaser bör mätas före och tre månader efter insatt behandling samt vid dosändring. En ökning upp till 3 ggr normalvärdet kan accepteras. Vid muskelsymtom - mät CK. Allvarlig myopati är dock en mycket ovanlig biverkan. Risken ökar i relation till dosen. Man har beskrivit myopati utan CK-stegring. Vid misstänkta muskelsymtom kan man göra tillfälligt uppehåll under 2-3 veckor med statinbehandlingen för bedömning av eventuellt samband. Vid påtaglig muskelsvaghet och normal CK-nivå överväg muskelbiopsi. Observera betydande möjlighet för läkemedelsinteraktion speciellt avseende förstärkt statineffekt där simvastatindosen måste omvärderas, t.ex. behandling med verapamil, amiodarone, gemfibrozil och ciklosporin. Kontraindikation för statinbehandling föreligger vid samtidig behandling med erytromycin och vissa HIV-mediciner. Simvastatin är förstahandsval, p.g.a. god dokumentation och visad kostnadseffektivitet. Dosintervallet för simvastatin är 20-40 mg. 0 mg kan tills vidare inte rekommenderas som långtidsdosering med tanke på ökande biverkningsrisk. En simvastatindos på 40 mg sänker LDL-värdet med 37 %. Observera att en fördubbling av statindosen endast ger en blygsam ytterligare effekt avseende LDL-sänkning (som regel bara omkring 6-7 %!). Ett flertal sekundärpreventiva studier har visat minskad risk för hjärtinfarkt, större vaskulär händelse och död. SEARCH-studien (2010) som var en stor sekundärpreventiv postinfarktstudie med 7 års uppföljning visade dock ingen skillnad avseende kardiovaskulära händelser trots högdos 0 mg jmf. 20 mg. Primärprevention med simvastatin hos patienter utan känd hjärt-kärlsjukdom har inte visat någon gynnsam effekt på mortalitet, däremot avseende risken för allvarlig kardiell eller cerebral händelse. Detta gäller t.ex. patienter med diabetes. Dokumentation i studier saknas för signifikanta effekter på kardiovaskulära händelser vad gäller kvinnor och även för män över 65-70 års ålder. Simvastatin vid primärprevention bör därför erbjudas främst vid mycket hög beräknad total risk. Normaldos simvastatin 20-40 mg. Äldre Dokumentation i studier saknas för signifikanta effekter på kardiovaskulära händelser vad gäller kvinnor och även för män över 65-70 års ålder. Simvastatin vid primärprevention bör därför erbjudas främst vid mycket hög beräknad total risk. Pravastatin, har positivt påverkat både antalet hjärt-kärlhändelser och total mortalitet. Normaldos pravastatin 20-40 mg. 9

Om man med simvastatin inte uppnått behandlingsmålet, kan byte motiveras till i första hand Atorvastatin, Detta läkemedel är väl dokumenterat i ett flertal såväl primär- som sekundärpreventiva studier. Patentet har nu utgått och medfört en kraftfull prissänkning (mer än 90 %). Kostnaden är därför numera densamma som för simvastatin. Effekten av 10 mg atorvastatin motsvarar 40 mg simvastatin. Ett visst stöd finns för tidig högdosbehandling efter hjärtinfarkt. Normaldos atorvastatin 20-40 mg. För Rosuvastatin (Crestor) saknas positiva sekundärpreventiva studier. En primärpreventiv studie (JUPITER, 200) minskade förekomst av hjärt-kärlhändelser (absolut riskminskning cirka 1 %) liksom mortaliteten. Kostnaden för detta är dock hög eller mycket hög i förhållande till nyttan och kan inte motiveras för en sådan användning. SATURN-studien (2011) visade likvärdig effekt mellan högdos 0 mg atorvastatin och 40 mg rosuvastatin avseende signifikant regress av arterosklerosvolym mätt med intracoronart ultraljud även om rosuvastatin sänkte LDL och höjde HDL mera. Rosuvastatin bedöms som andrahandsalternativ (jämfört med atorvastatin). Normaldos rosuvastatin 10-20 mg. Vid biverkningar som misstänks bero på simvastatin, är dessa ibland klassberoende, men det är ändå motiverat att pröva annan statin. I första hand föreslås pravastatin, som är vattenlöslig (liksom rosuvastatin). En lägre dos av atorvastatin eller rosuvastatin kan prövas i andra hand. Fibrater Verkningsmekanismen är ofullständigt känd, bl.a. perifer aktivering av lipoproteinlipas vilket leder till ökad katabolism av VLDL-triglycerider. Bäst dokumenterat hos patienter med känd kranskärlsjukdom i kombination med låga HDL (<1 mmol/l) och kolesterol (<5 mmol/l). Kolesterolvärdet sänks upptill 10 %, triglyceriderna upptill 50 % och HDL ökas upptill 20 %. Mag- och tarmbiverkningar är vanligt förekommande, ökad risk för gallsten. En viktig interaktion är att fibrater kan förstärka effekten av antikoagulantia av kumarintyp (warfarin). Viss preventiv effekt finns visad avseende diabetiker och kranskärlssjukdom. Inga gynnsamma mortalitetsstudier finns. Fibrater bör användas med stor urskiljning. Gemfibrozil har bäst dokumentation normaldos 600 mg x 2. Bezafibrat nomaldos 400 mg x 1. Ezetimib (Ezetrol) Substansen hämmar selektivt ett transportprotein i tarmväggen och minskar därigenom upptaget av kolesterol. Sänker total-kolesterol och LDL-nivån. Indikationen är tillägg till statinbehandling där en ytterligare LDL-sänkning på 20 % kan förväntas. Effekten som enda kolesterolsänkande läkemedel är högst måttlig (19 %). Rekommenderas tills vidare ej utom möjligen till enstaka patienter med familjär hyperkolesterolemi och kärlsjukdom. Inga övertygande resultat finns i nuläget avseende kliniska hjärt-kärlhändelser. En stor klinisk studie (IMPROVE-IT) pågår fortfarande sedan länge, och kommer möjligen att nå avslut 2013. Enligt TLV gäller att ezetimib omfattas av subvention först om generiskt simvastatin prövats utan att behandlingsmålet uppnåtts eller intolerans mot statiner konstaterats. Normaldos ezetimib10 mg x 1. 90

Nikotinsyra Nikotinsyra hämmar frisättningen av fettsyror från fettväven och verkar framför allt via sänkning av triglycerider upptill 0 %, även viss reduktion av förhöjda LDL-nivåer upptill 30 % samt ökning av HDL upptill 20 %. Inga läkemedel finns numera tillgängliga i denna grupp! Nyligen (början 2013) utgick även nikotinsyra/laropiprant (Tredaptiv) på grund av ökad förekomst av biverkningar. Patienter med detta läkemedel skall således byta till annan lipidsänkare. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling bör användas med stor försiktighet och är en uppgift för specialintresserad läkare. Annan behandling Extra tillägg av Antioxidanter som vitamin B6/12 och folsyra har inte visat några gynnsamma effekter, avseende hjärt-kärlsjukdom, vare sig i primär- eller sekundärpreventiva studier. Inte heller fiskoljor innehållande omega-3-fettsyror har kunnat påvisa någon säker sekundärpreventiv effekt som kosttillskott. Underlaget är dock otillräckligt i nuläget varför man därför inte helt kan utesluta gynnsam effekt. Det finns anledning att uppmuntra till större intag av mat som naturligt innehåller höga halter omega-3, som fet fisk, än omega-3 som kostillskott. Se för övrigt kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Referenser som rekommenderas ESC/EAS (European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society) Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32, 1769-11. ESC Guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012, Eur Heart J 2012;33, 1635-1701. Läkemedelsboken 2014, Blodfettsrubbningar, s 353-359. Läkemedelsverket, Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom behandlingsrekommendation 2006. Information från LMV; 2006;17(3),16-100.; www.lakemedelsverket.se Socialstyrelsen, Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 200, Kranskärls-sjukdom/primär och sekundär prevention.; www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket (TLV), Genomgång av läkemedel vid blodfettrubbningar, febr. 2009.; www.tlv.se/blodfett Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 91

Kapitel Kranskärlssjukdom Angina pectoris kan definieras som en bröstsmärta orsakad av en relativ brist i myokardiets blodförsörjning i förhållande till dess behov. Mestadels är myokardischemin utlöst av en koronar stenos men kan i sällsynta fall förekomma vid andra tillstånd, t.ex. påtaglig hjärtmuskelhypertrofi sekundärt till en tät aortastenos. Angina pectoris kan även ha extrakardiella orsaker, t.ex. anemi, hypertyreos. Indelning Man kan indela angina pectoris beroende på symtom, svårighetsgrad eller risk för utvecklande av akut hjärtinfarkt. Här följer exempel på vanligen använda indelningar. Svårighetsgrad enligt Canadian Cardiovascular Society Angina Classification CCS I: Symtom endast vid extrem fysisk ansträngning. Ingen funktionsinskränkning. CCS II: Symtom vid uttalad ansträngning (Snabb, längre promenad. Trappgång. Gång i uppförslut eller i kallt, blåsigt väder. Emotionell stress). Måttlig funktionsinskränkning. CCS III: Symtom vid lindrig ansträngning (Kort promenad, kort trappgång). Markant funktionsinskränkning. CCS IV: Symtom i vila eller vid mycket lindrig ansträngning. Uttalad funktionsinskränkning. Infarktrisk Stabil angina pectoris - låg risk. Instabil angina pectoris - hög risk. Beror mestadels på ruptur av koronart plaque, varvid hög risk för koronar trombos föreligger inläggningsfall! Definition av instabil angina: Nydebuterad svår angina (CCS III-IV). Ändrad karaktär eller intensifiering av tidigare stabil angina. Tillkomst av viloangina. Akut koronart syndrom En vanlig indelning är att man skiljer mellan stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom (ACS). ACS innefattar ST-höjningsinfarkt (STEMI), icke ST-höjningsinfarkt och instabil angina. Utredning av stabil angina pectoris 1. Anamnes 2. Utredning av riskfaktorer: Hypertoni, hyperlipidemi, rökning, diabetes, stress samt hereditet. 3. Status: Blåsljud? Torakal palpationsömhet? Tecken till anemi eller hypertyreos? Tecken till inkompensation? Lungsjukdom? Hypertoni? Perifera pulsar. 92

4. EKG: ST-förändringar vid smärta? Misstanke om genomgången infarkt? Vänsterkammarhypertrofi? Vänster-grenblock? 5. Arbetsprov: Koronarinsufficiens bör objektiviseras för att säkerställa diagnosen. Arbetsprov kan ge en uppfattning om utbredning och svårighetsgrad av myokardischemi. Provet kan även vara värdefullt vid tveksam anginaanamnes och anginadiagnos eller vid misstanke om tyst ischemi (föreligger inte sällan hos diabetespatienter). Arbetsprovet har emellertid relativt låg sensitiviteten och specificiteten, cirka 70 %. Såväl falskt positiva som falskt negativa resultat kan förekomma och är något vanligare hos kvinnor. Vidare utredning med koronarangiografi och/eller myokardscintigrafi bedöms av hjärtspecialist. Patienter som bör remitteras till hjärtspecialist STEMI (ST-höjningsinfarkt) skall laddas med T Trombyl 300 mg samt T Brilique 10 mg om inga absoluta kontraindikationer föreligger, samt sändas akut med ambulans till PCI enhet efter telefonkontakt med medicinjour. Se även separat PM. Instabil angina - akut inläggning. Otillfredsställande svar på medicinsk behandling ( 2 symtomlindrande läkemedel). Unga patienter med misstanke på ischemisk hjärtsjukdom. Vid arbetsprov tecken på betydande ischemi (se även Arbetsprov ovan). Hjärtsvikt av oklar genes - Läkemedel Förstahandsval: ASA i kombination med selektiv betablockerare och snabbverkande nitroglycerin vid behov samt eventuellt långverkande nitrater. ASA-preparat (Trombyl) ASA i lågdos (75 mg) reducerar risk för hjärtinfarkt vid angina pectoris genom dess trombocytaggregationshämmande verkan och har en dokumenterad primär- och sekundärprofylaktisk effekt. Behandlingen bör vara livslång. Kontraindikationer: aktivt ulcus och trombocytopeni. Vid dyspeptiska besvär kan ASA behållas men med tillägg av PPI. Klopidogrel kan ersätta ASA vid specifik överkänslighetsreaktion Statinerer - Lipidsänkare Det vetenskapliga underlaget är gott för att behandla patienter med manifest kranskärlssjukdom även vid normala eller låga kolesterolnivåer. Simvastatin är förstahandspreparat, normaldos 40 mg x 1. Om otillräcklig effekt byt till Atorvastatin, 40 mg x 1. 93

Långverkande nitrat, isosorbidmononitrat i depottablett Verkar framförallt genom minskad preload, men även i viss mån genom sänkt kärltonus och därmed dilatation av koronarkärlen. Terapival: isosorbidmononitrat i depottablett 60 (-120) mg. Oftast morgon, men om patienten övervägande har nattliga besvär kan man dosera eftermiddag eller kväll. För att undvika toleransutveckling bör det föreligga ett fritt intervall under halva dygnet. Vanligaste biverkan är huvudvärk, varför man ofta startar med låg dosering (en halv tablett á 60 mg). Selektiv betablockerare (Metoprolol, Atenolol) Flera angreppspunkter bidrar till att dämpa kärlkrampsbesvär: blodtrycks- och frekvenssänkning, negativ inotrop effekt och minskad afterload. Förstahandsval vid effortangina. Terapival: I första hand rekommenderas Metoprolol, titrera upp till högsta tolererade dos, max 200 mg, en gång dagligen. Andrahandsval Atenolol (25-) 50 (-100) mg en gång dagligen. Ej vid njurinsufficiens. Hos patienter som genomgått hjärtinfarkt rekommenderas Metoprolol som efter hjärtinfarkt är bättre dokumenterat än atenolol. Kontraindikationer: AV-block II och III. Relativa kontraindikationer: astma, claudicatio - här kan istället verapamil vara att föredra. Kalciumantagonister (Isoptin Retard, Amlodipin) Här inkluderas verapamil och dihydropyridiner, vilka dock skiljer sig betydligt i effekt. Terapival: verapamil (Isoptin Retard) 120-240 mg x 1-2 har en hämmande effekt på myokardkontraktilitet och AV-överledning samt även en viss kärlrelaxerande effekt. Följaktligen är AV-block II-III, samt manifest hjärtsvikt kontraindikationer. Verapamil användes övervägande som alternativ till betablockerare (vid kontraindikation mot betablockerare eller vid övervägande spasmangina). Amlodipin 5-10 mg dagligen har en selektiv kärlvidgande effekt på grund av minskad kärltonus. Kan även ges vid hjärtsvikt som tilläggsbehandling när betablockerare och långverkande nitrat inte ger önskvärd lindring av kärlkrampsbesvären. Anfallskupering och situationsprofylax, glycerylnitrat (Glytrin, Nitrolingual, Nitroglycerin Recip) Glytrin spray 0,4-0, mg, Nitrolingual spray 0,4-0, mg eller Nitroglycerin Recip 0,25-0,5 mg sublingualt vid behov. Effekt inom någon minut, duration omkring 20 minuter. Rekommendera gärna provdos hemma i lugnt skede. Övrigt Behandling av eventuell hjärtsvikt (ACE-hämmare, diuretika), förmaksflimmer m.m. kan behöva ingå i kärlkrampsbehandlingen. Bypass-kirurgi Bypass-kirurgi vid stabil angina är mestadels indicerad vid huvudstamsstenoser och grav trekärlssjuka. 94

PCI (percutaneous coronary intervention) PCI vid stabil angina förbättrar överlevnadsprognosen framförallt vid proximal LAD-stenos (främre nedåtstigande kranskärlet, som huvudsakligen försörjer vänster kammare). I flertalet övriga fall är indikationen för PCI förbättring av symtom och livskvalitet. (OBS: se även instabil angina). PCI vid akut koronart syndrom har emellertid dokumenterad effekt även på överlevnad. Behandling av instabil angina Instabil angina innebär en ökad risk för hjärtinfarkt och utgör en klar indikation för akut inläggning. Patienter med instabil coronarsjukdom skall snarast behandlas med ASA i kombination med Ticagrelor med sikte på snar invasiv behandling. Val av fortsatt ett-års behandling med ADP-blockare (Klopidogrel, Ticagrelor och i vissa fall Prasugrel) i kombination med ASA är beroende av vilken behandlingsstrategi man beslutat under den akuta fasen. Medicineringen styrs av vilken behandling patienten erhållit under vårdtiden och skall framgå i epikrisen. Preparaten skiljer sig åt avseende effekt och förändring av medicinering får inte ske utan kontakt med kardiolog. Glöm ej råd om livsstilsförändring! Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Invasiv utredning och behandling av instabil angina pectoris Utredning och behandling av patient med instabil angina skall utföras akut av hjärtspecialist och innefattar ofta invasiv utredning med coronarangiografi och behandling med PCI eller bypass-kirurgi. Sekundärprevention efter hjärtinfarkt Livstilsförändringar 1. Rökstopp. 2. Kost. Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Betona även patientens eget ansvar för behandlingen. 3. Fysisk aktivitet. Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. 4. Övervikt/fetma, särskilt bukfetma. Se kapitel 15, Obesitas och kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Co-morbiditet 1. Diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans. Se kapitel 4, Diabetes. Diabetessjukdom (med stor sannolikhet även nedsatt glukostolerans) utgör en oberoende riskfaktor, särskilt hos kvinnor. Ett HbA1c på <6.0 % bör eftersträvas enligt europeiska riktlinjer. Resultaten från United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Det är viktigare att behandla blodtryck och lipider hos typ 2-diabetes än att eftersträva normoglykemi. 2. Hypertoni. Se terapirekommendationer vid hypertoni. 3. Depression. Social isolering och depression har visats vara oberoende riskfaktorer för mortalitet och återinsjuknande i icke-fatal kranskärlsjukdom efter hjärtinfarkt. Olika former av terapi (stresshantering, avslappningsövningar m.m.) har troligen viss riskminskande effekt (evidensgrad 3). 95