MIN BOSTAD OCH JAG. Ett demonstrationsprojekt för kvalitetsutveckling av bostadsanpassningar. Agneta Fänge & Susanne Iwarsson

1 MIN BOSTAD OCH JAG Ett demonstrationsprojekt för kvalitetsutveckling av bostadsanpassningar Agneta Fänge & Susanne Iwarsson

2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 4 INTRODUKTION 6 Bakgrund till projektet Min Bostad och Jag 7 Syfte och målsättning 8 METOD 8 Projektets design 8 Kristianstads kommun 9 Bedömningsinstrument 9 Programvaror och teknisk utrustning 11 Housing Enabler 1.11 11 Handddator 11 Utbildning av datainsamlare 11 Utvärderingsmetodik 13 BESKRIVNING AV PROJEKTET 14 Projektorganisation och ledning 14 Projektets faser och aktiviteter 15 Projektförberedande fas 17 Pilotstudie 17 Datainsamlingsfas 17 Workshops för projektledningen 19 UTVÄRDERINGSRESULTAT 20 Antalet registrerade förstabedömningar 20 Mellanbedömarreliabilitet 23 Dagböcker och e-post kommunikation 23 Fokusgruppintervjuer 24 Erfarenheter av programvara och teknisk utrustning 24 DISKUSSION 25 Fortsatt användning av Housing Enabler-metodiken 28 inom Kristianstads kommun. Planerad utveckling av Housing Enabler och programvaran 29 Housing Enabler 11.1 SLUTSATS 30 REFERENSER 32

4 SAMMANFATTNING I Sverige genomfördes år 2005 64 000 bostadsanpassningar, till en total kostnad av 857 miljoner kr. Bostadsanpassningsverksamheten präglas av ett uttalat individinriktat perspektiv, vilket innebär att svenska kommuner sällan eller aldrig har underlag för att studera åtgärder i form av bostadsanpassningar på övergripande, kommunal nivå. Detta trots att kunskaperna från individuella bostadsanpassningar skulle kunna utnyttjas just för att utforma bostäder för alla. Projektets syfte var att demonstrera och implementera vetenskaplig metodik för bedömning och analys av fysisk miljö i samband med bostadsanpassningar i kommunal verksamhet och att generera information om tillgänglighetsproblem i boendet på kommunnivå. Erfarenheterna från ett tidigare genomfört forskningsprojekt kring bostadsanpassningsärenden i Kristianstads kommun under åren 1998-2001 pekade på att Housing Enabler 1.11 (HE), ett instrument för bedömning och analys av tillgänglighetsproblem i boendet, kan användas för att på kommunnivå utveckla information och kunskap som kan användas för bostadsplanering. Målet är bidra till kvalitetsutveckling av underlag för bostadsanpassningsåtgärder/-bidrag och planering av boende för äldre och funktionshindrade. Projektet genomfördes i Kristianstads kommun under åren 2004-2005, som ett samverkansprojekt mellan Medicinska fakulteten vid Lunds Universitet (projektansvarig), Omsorgsförvaltningen i Kristianstads kommun och Slaug Data Management AB. Efter särskild utbildning samlade alla kommunalt anställda arbetsterapeuter in data med hjälp av HE vid hembesök i samband med bostadsanpassningsärenden. Data administrerades med stöd av en speciellt utvecklad programvara och efterhand introducerades handdatorer för att underlätta dataregistreringen direkt vid hembesöket. Stödinsatser genomfördes under hela projektets gång, f a riktade mot teknisk support till datainsamlarna individuellt och i grupp,

5 men också i form av seminarier och individuell handledning. Styrgruppen höll två gemensamma workshops, och projektledningen ansvarade för ett antal externa kontakter, t ex med Stadsbyggnadskontoret och med kommunens bostadsföretag. Projektet utvärderades genom att antalet genomförda HE-bedömningar varje månad beräknades, genomförandet av en mellanbedömarreliabilitetsstudie, samt analys av dagboksanteckningar och e- postkommunikation. I projektets slutfas genomfördes dessutom fokusgruppintervjuer med en del av arbetsterapeuterna. Projektets resultat och erfarenheter visar att införande av forskningsbaserade metoder i praktisk verksamhet är en tidskrävande, dynamisk och komplex anpassningsprocess. Det är tydligt att ett projekt som omfattar alla delar av en verksamhet, i det här fallet all arbetsterapi inom en kommun, medför en hel del utmaningar under projektets gång. Vissa av problemen var relaterade till HE-instrumentets utformning och omfattning och till dess lämplighet i samband med bostadsanpassningsärenden, medan andra var relaterade till arbetsterapeuternas kunskap och erfarenheter av att använda informationsteknologi i arbetet. Det rör sig också om olikheter i synsätt på det professionella ansvaret och gränsdragning gentemot andra aktörer, samt sist men inte minst om motivation och kommunikation mellan involverade parter, t ex mellan datainsamlare, projektledning och kommunens IT-avdelning. Före projektstart förutsåg projektledningen ett stort behov av stödinsatser och besök på arbetsterapeuternas arbetsplatser och planerade därefter. Till en viss del var problemen som uppstod möjliga att lösa med ökat stöd och handledning under pågående projekttid, medan andra problem hade krävt en annan projektorganisation och projektplanering. Erfarenheterna från projektet är användbara i planeringen av andra projekt som syftar till att införa och tillämpa vetenskaplig metodik i verksamhet med liten erfarenhet av vetenskapligt arbetssätt.

6 INTRODUKTION I Sverige genomfördes år 2005 64 000 bostadsanpassningar, till en total kostnad av 857 miljoner kr (1). Rätten till bostadsanpassningsbidrag regleras i Lag om bostadsanpassningsbidrag, mm, (2). Kommunerna administrerar och står för kostnaderna kring bostadsanpassningsbidragen (3) efter ansökan av den boende. Till ansökan bifogas ett intyg, oftast av en arbetsterapeut, där behovet av anpassningen intygas. Avsikten med en bostadsanpassning är att underlätta vardagliga aktiviteter och möjliggöra ett självständigt liv genom att ta bort fysiska miljöhinder i bostaden och i den nära utemiljön (4). Bidragstagarna utgör en mycket varierad grupp, med olika funktionella begränsningar och problem i det vardagliga livet, och variationen i bostadstyper och bostadsstandard är stor. Av dem som får bidrag är 75 % äldre än 65 år. Flertalet av de bostadsanpassningar som görs är enkla, t ex borttagning av trösklar och badkar och uppsättning av stödhandtag i hygienutrymmen och i trappor. Ett mindre antal anpassningar är omfattande och kostsamma, t ex ombyggnationer av hygienutrymmen och kök. Allt fler personer med omfattande funktionella begränsningar och problem i det vardagliga livet bor i eget boende. I takt med att befolkningen blir allt äldre kommer antalet personer som bor i ordinärt boende med funktionsbegränsningar av olika slag också att öka, vilket i sin tur innebär en utmaning för kommunernas planering och byggnation av tillgängliga och användbara bostäder för alla. Dagens lagstiftning (4, 5) ställer krav på att alla bostäder som byggs eller genomgår omfattande renoveringar vara tillgängliga och användbara för personer med rörelsehinder och orienteringshandikapp. Trots detta finns det många brister även i nybyggda bostäder, vilket t ex kan leda till ett behov av bostadsanpassningar.

7 Dagens bostadsanpassningsverksamhet präglas av ett uttalat individinriktat perspektiv, vilket innebär att svenska kommuner sällan eller aldrig har underlag för att studera åtgärder i form av bostadsanpassningar på övergripande, kommunal nivå. Detta trots att kunskaperna från individuella bostadsanpassningar skulle kunna utnyttjas just för att utforma bostäder för alla. Personer som får bostadsanpassningsbidrag har dokumenterade svårigheter att klara vardagslivet på grund av miljöhinder i bostaden. Genom att skaffa information om hur deras bostäder är utformade och vilka miljöhinder som vanligen tas bort genom bostadsanpassningsbidrag får man viktig kunskap om hur bostäder ska planeras för att bli tillgängliga och användbara för alla. I ett längre perspektiv kan sådan kunskap med stor sannolikhet leda till att behovet av särskilda bostadsanpassningar blir mindre. Bedömning av behovet av bostadsanpassningar görs idag i stort sett utan att standardiserade metoder används. Det medför att mycket av informationen kring varje bostad och varje ärende inte kan ställas samman och användas på ett systematiskt sätt. Det finns alltså ett stort behov av att införa effektiva metoder för systematisk bedömning och utvärdering av bostadsanpassningar (6). Bakgrund till projektet Min Bostad och Jag Projektet Min Bostad och Jag utgår från erfarenheter från ett tidigare genomfört forskningsprojekt kring bostadsanpassningsärenden i Kristianstads kommun (7-9), under åren 1998-2001. Erfarenheterna pekade på att ett av de instrument, Housing Enabler (HE) (10), som användes i projektet också kan användas för att på kommunnivå utveckla information och kunskap som kan användas för bostadsplanering.

8 Syfte och målsättning Projektets syfte var att demonstrera och implementera vetenskaplig metodik för bedömning och analys av fysisk miljö i samband med bostadsanpassningar i kommunal verksamhet. Vidare var syftet att generera information om tillgänglighetsproblem i boendet på kommunnivå, för att utveckla underlag för beslut kring kommunal bostadsförsörjning för personer med funktionshinder. Målet var att möjliggöra implementering av Housing Enabler i kommunal hantering av bostadsanpassningsärenden och därmed bidra till kvalitetsutveckling av underlag för bostadsanpassningsåtgärder/-bidrag och planering av boende för äldre och funktionshindrade. METOD Projektets design Projektet genomfördes som ett fullskaleprojekt i Kristianstads kommun under åren 2004-2005. Det innebar att samtliga kommunalt anställda arbetsterapeuter samlade in data rörande alla bostadsanpassningsärenden som var aktuella under projekttiden. Bostäderna bedömdes vid hembesök hos den sökande av bostadsanpassningsbidrag och registrerades i en kommungemensam databas som successivt byggdes upp. Varje arbetsterapeut samlade in och administrerade data i en egen databas. Dessa data var också tillgängliga för den lokala projektledaren som på det sättet byggde upp en databas över hela kommunen. Projektet bedrevs inom ramen för ordinarie utrednings-, besluts- och genomförandeprocess för bostadsanpassningsärenden i kommunen.

9 Kristianstads kommun Den förste januari 2004 hade Kristianstads kommun ca 75 000 invånare. Av dessa bodde drygt 29 000 i centralorten, medan resten bodde i omgivande tätorter eller på landsbygden. Kommunen omfattar ett 40-tal orter, och ungefär hälften av dessa har mer än 200 invånare. Ansvaret för den såväl den kommunala hälso- och sjukvården, socialtjänsten som handläggning av bostadsanpassningsärenden ligger på Omsorgsförvaltningen. Verksamheten är organiserad i tre områden; Område Öster, Område Väster och Område Centrum. Varje område leds av en områdeschef, direkt underställd förvaltningschefen. I en parallell organisation, Handikappenheten, handläggs alla bostadsanpassningsärenden. En av handläggarna är leg. arbetsterapeut och var lokal projektledare i projektet Min Bostad och Jag. Projektet var ett samverkansprojekt mellan Medicinska fakulteten vid Lunds Universitet (LU), Omsorgsförvaltningen i Kristianstads kommun och Slaug Data Management AB. Ansvarig för projektet var LU. Bedömningsinstrument Housing Enabler (HE) (10) är ett instrument för att bedöma och analysera tillgängligheten i bostäder. Originalidén Enabler ("möjliggöraren", fritt översatt till svenska) publicerades 1979 i USA, i syfte att underlätta utformningen av tillgängliga bostäder och offentlig miljö. Utgångspunkten är att kunna förutsäga hur stora tillgänglighetsproblem som uppkommer i en viss miljö till följd av kombinationen av en individs funktionella begränsningar och de hinder som finns i den fysiska miljön. Den teoretiska utgångspunkten för Enablerkonceptet är Lawtons ekologiska modell och mottaglighetshypotesen som innebär att en persons funktionella kapacitet relateras till omgivningens krav. I Sverige kopplas HE (9) till de riktlinjer för tillgänglighet för funktionshindrade som publicerats i boken "Bygg ikapp

10 handikapp (11). Instrumentet kan dels användas för att kartlägga behovet av individuella åtgärder för att skapa tillgänglighet (bostadsanpassningar), dels för att ta fram planeringsunderlag på grupp- och befolkningsnivå (strategier för bostadsplanering). HE administreras i tre steg: I. Bedömning av personens funktionella begränsningar (13 bedömningspunkter) och beroende av förflyttningshjälpmedel (två bedömningspunkter) (personkomponenten). II. Bedömning av fysiska miljöhinder i bostaden och i den närmaste omgivningen (188 bedömningspunkter) (miljökomponenten). III. Beräkning av poängsumma, "tillgänglighetsscore", d v s en kvantifiering av graden av tillgänglighetsproblem i det aktuella fallet. I instrumentet finns fördefinierade belastningspoäng (1-4) som förutsäger graden av tillgänglighetsproblem baserad på personens profil av funktionella begränsningar i förhållande till de hinder som konstaterats i miljön - ju högre poängsumma, desto större tillgänglighetsproblem. Poängsumman blir alltid 0 om personen har full funktionell kapacitet, oavsett antalet och typen av miljöhinder. Registrering av data kan ske dels på pappersblankett, dels med hjälp av handdator med särskild programvara. Inmatning i handdator underlättar datainsamlingen och gör registreringen av data mer tillförlitlig (se också under rubriken Programvara nedan). Instrumentet är giltigt och tillförlitligt under förutsättning av bedömaren genomgått särskild träning (9). Instrumentet har under årens lopp utvecklats och använts i vetenskapliga studier och praktisk arbetsterapiverksamhet, i Sverige och internationellt. För närvarande finns HE översatt till engelska, tyska, ungerska och lettiska (12).

11 Programvaror och teknisk utrustning Housing Enabler 1.11 Housing Enabler 1.11 är en programvara specifikt utvecklad för att behandla HE data (13). Programvaran är baserad på Windows-plattformen. Den är överskådlig och lättanvänd med funktioner och kommandon som överensstämmer med Windows-gränssnittet. Under projektets gång utvecklades programvaran utifrån projektspecifika önskemål. Det handlade bl a om möjligheten att registrera och hantera gatuadresser med lägenhetsnummer, överföring av data mellan handdator och PC samt transformering av id-nr till personnr pga gällande sekretessregler. En helt ny funktion, en prioriteringslista, tillfördes också programmet. I ett senare skede tillfogades också s k hint-texter för att t ex klargöra varje bedömningspunkt i detalj. Handdator För att effektivisera datainsamlingen och undvika dubbelarbete i samband med registreringen av data användes handdatorer, HP IPAQ 9310. Vid hembesöket registrerades resultatet av HE-bedömningen direkt i handdatorn och data kunde därefter föras över till varje datainsamlares PC och därifrån administreras och analyseras vidare. En ny programkod för Housing Enabler 1.11, avsedd för handdatorn skrevs. Programvaran Housing Enabler 1.11 utvecklades också med import- och exportfunktioner för att kunna kommunicera med handdatorerna. Utbildning av datainsamlare Utbildningen omfattade fyra dagar och innehöll grundläggande teori med relevans för bostadsanpassningsverksamhet, lagstiftning och policy kring bostadsförsörjning, byggnation och bostadsanpassningar, praktisk träning i datainsamling, programvaran till HE-instrumentet,

12 och en introduktion till hur man upprättar och administrerar databaser som innehåller data från HE-bedömningar. Utbildningen leddes av forskarteamet. Inom ramen för det forskningsprojekt som redan genomförts i kommunen (6-8) hade åtta av arbetsterapeuterna sedan tidigare utbildning i HE-metodiken och de hade också gjort åtskilliga bedömningar. Övriga arbetsterapeuter genomgick utbildning före projektstart. Till den första kursen som genomfördes före projektstart bjöds samtliga arbetsterapeuter in, oavsett tidigare utbildning eller ej, samt övriga intresserade i kommunen (teamchefer, IT-ansvariga mfl.). Kurser som genomfördes senare under projektets gång riktade sig enbart till arbetsterapeuter. I syfte att lägga grunden för och förenkla en fortsatt tillämpning av HE-metodiken i kommunens verksamhet prövade forskarteamet att ge förkortade versioner av utbildningen, totalt sett två dagar. Därefter var syftet att en erfaren bedömare skulle fungera som handledare åt nyutbildade kollegor. Totalt sett genomfördes tre lokala kurser samt ett halvdags uppdateringstillfälle öppet för alla datainsamlare. Utöver det erbjöds nyanställda arbetsterapeuter att när så var möjligt delta i den HE-utbildning som regelbundet genomförs inom ramen för Arbetsterapeutprogrammet vid LU. I samband med att handdatorerna introducerades genomfördes också särskild utbildning i tre omgångar. De fyra arbetsterapeuter som hade längst vana vid att samla in data och administrera HE-instrumentet utbildades i första omgången. De fungerade som pilotgrupp och först efter justeringar av programvaran, både i handdatorn och i PCn, introducerades handdatorn för resterande datainsamlare. Utbildningen skedde i två steg. Vid första utbildningstillfället presenterades de nya handdatorerna; visning av hårdvara, igångsättning, laddning, kablage, anslutning till PC, etc. Vid detta tillfälle demonstrerades också programvaran Housing Enabler 1.11 i handdatorversion. I andra omgången

13 genomfördes utbildning på respektive arbetsplats. På så sätt erbjöds utbildning i arbetsterapeutens faktiska arbetsmiljö, samtidigt som möjligheterna att kunna upptäcka specifika tekniska problem på olika arbetsplatser ökade. Utvärderingsmetodik Projektet utvärderades på flera sätt: 1. Antalet genomförda HE-bedömningar varje månad beräknades. Dessa jämfördes därefter med det totala antalet bostadsanpassningsärenden, totalt i kommunen och per område. Data sammanställdes på kommunnivå, områdesnivå och arbetsterapeutnivå. På så sätt kunde antalet bedömningar inom de olika områdena och av enskilda arbetsterapeuter följas och analyseras (14). 2. Under projektmånaderna 13-17 genomfördes en studie av tillförlitligheten mellan bedömare. Baserat på skriftlig och muntlig information ombads datainsamlarna att genomföra fyra parvisa HE-bedömningar. Varje bedömning genomfördes enskilt av varje arbetsterapeut, medan den andra bedömaren genomförde sin datainsamling på samma klient nästföljande dag. 3. Under projektmånaderna 4-15 förde alla datainsamlare, projektledare och forskningsingenjörer dagbok. Alla ombads att anteckna t ex bostadsanpassningsärenden där de upplevt att HE-instrumentet kändes meningsfullt/inte meningsfullt att använda, bedömningspunkter som skapade svårigheter, etiska problem i samband med bedömningarna, tekniska problem och andra erfarenheter och reflektioner. E-postkommunikation mellan datainsamlare, projektledare och forskningsingenjörer analyserades, liksom minnesanteckningar från styrgruppsmöten och seminarier som hölls under projekttiden (13).

14 4. Tre fokusgruppintervjuer genomfördes i oktober 2005, med fem arbetsterapeuter i varje grupp. Syftet var att få en djupare förståelse för steget från att forskaren presenterar sin forskning/sin produkt till att metoden eller resultaten är införda och använda i praktiken. Den övergripande frågeställningen för intervjuerna var: Vad är det som hindrar eller stödjer att forskaren och praktikern kommunicerar och tillsammans utvecklar praxis? Intervjuerna leddes av en forskare (docent i arbetsterapi) utan tidigare anknytning till projektet. Varje intervju varade ca 1 timme, bandinspelades, skrevs ut och analyserades kvalitativt (15). BESKRIVNING AV PROJEKTET Projektorganisation och ledning Projektet utgjorde ett samarbetsprojekt mellan Kristianstads kommun, Lunds Universitet (LU) och det företag som har copyright på programvaran Housing Enabler 1.11, Slaug Data Management (SDM). Arbetet leddes av en styrgrupp, med två projektledare som ansvariga för projektets genomförande. Projektteamet vid LU bestod utöver projektansvarig forskare och vetenskaplig projektledare av två forskningsingenjör med ansvar för utbildning av bedömarna i programvaran Housing Enabler 1.11, handhavande av handdatorer samt uppbyggnad och administration av databasen. Forskningsingenjörerna ansvarade för utveckling och support rörande PCs, handdatorer och programvara, kvalitetskontroller städning av data och statistisk sammanställning. Programvaran var utvecklad av forskningsingenjör Björn Slaug från Slaug Data Management AB. Projektteamet i Kristianstads kommun bestod av projektledaren, leg arbetsterapeut och handläggare av bostadsanpassningsärenden, samt Medicinsk Ansvarig för Rehabiliteringen,

15 MAR, i kommunen, också leg arbetsterapeut. Dessa sex personer bildade också projektets styrgrupp. Till sin hjälp hade också styrgruppen en extern konsult, expert på processer kring implementering av forskningsresultat i samhällsplaneringen. Styrgruppen genomförde totalt sex möten, varav två utgjordes av workshops som omfattade hela dagar. Styrgruppen baserade sitt arbete på Kotler s marknadsföringsmodell (14, 16). Två projektledare, båda två leg. arbetsterapeuter, representerande LU respektive Kristianstads kommun var anställda. Den lokala projektledarens ansvar var att ansvara för uppbyggnad och administrering av den kommungemensamma HE-databasen. Hon var därmed den enda som hade tillgång till samtliga HE-bedömningar som genomfördes i kommunen. Projektledaren från LU ansvarade för projektets vetenskapliga kvalitet och för utvärderingen av projektet (se under Utvärderingsmetodik nedan). Totalt 22 st arbetsterapeuter samlade in data för projektet. Av dessa var 11 st anställda under hela projekttiden medan övriga 11 var anställda under kortare eller längre delar av den. Projektets faser och aktiviteter En översikt över demonstrationsprojektets faser och aktiviteter ges i figur 1.

16 Maj - December 2003 Januari Mars 2004 April 2004 December 2005 (projektmånad 1-3) (projektmånad 4-24) Projektförberedande fas Pilotstudie Datainsamlingsfas Aktiviteter Diskussioner kring samverkan och samfinansiering Möten i den projektförberedande samrådsgruppen Formalisering av samarbete, ansökan till FORMAS och kontrakt Seminarier med företrädare för Kristianstads kommun och Lunds Universitet Anställning av 2 projektledare Formalisering av projektets styrgrupp Utbildning av datainsamlare Optimering av programvaran Housing Enabler 11.1 Diskussioner kring urvalsprinciper Aktiviteter Projektledarträning Utbildning av datainsamlare (2) Seminarier med bedömare (3) Housing Enablerbedömningar Datainmatning och databashantering (3) Seminarier med hantverkare, fastighetsägare mfl (3) Optimering av programvaran Housing Enabler 11.1 Beslut om urvalsprinciper (3) Aktiviteter Utbildning av datainsamlare (8, 10, 14, 21) Seminarier med bedömare (5,10, 18, 21) Styrgruppsmöten (4, 11, 16, 21) Workshops projektledning (9, 21) Besök för handledning och support kring bedömning, datainmatning och databashantering (projektledare, bedömare, forskningsingenjörer) Utveckling och optimering av programvaran Housing Enabler 11.1 för handdatorn Introduktion av handdatorn (HP IPAQ 1930) med träningskurser för datainsamlare (11, 14, 16) Projektledningsmöten med tjänstemän inom Kristianstads kommuns förvaltningar Fokusgruppintervjuer (22) Not: Siffror inom parentes anger de(n) projektmånad(er) då respektive aktivitet genomfördes. Avsaknad av siffror anger att aktiviteten skedde kontinuerligt.

17 Projektförberedande fas Idén om att genomföra projektet framfördes i maj 2003 och efter initiala diskussioner bildades i juni 2003 en rådgivande grupp med representanter för kommunens arbetsterapeuter, teamoch områdeschefer, och forskarteamet vid LU. Den rådgivande gruppen höll ett antal möten, följt av att representanterna sonderade intresset för projektdeltagande i sin respektive grupp. Efter klartecken från alla parter gjordes en ansökan som också beviljades. Inför projektstart gjordes en skriftlig överenskommelse mellan LU, Omsorgsförvaltningen i Kristianstads kommun och SDM där respektive intressents ansvar formulerades. Före projektets start hade endast ett fåtal arbetsterapeuter tillgång till dator på sin arbetsplats; däremot var installationer successivt planerade till 2004. I och med beslutet att genomföra projektet prioriterades arbetsterapeuternas datorförsörjning och vid utgången av 2003 hade alla tillgång till en egen dator på sin arbetsplats. Den projektförberedande perioden avslutades 31 december 2003. Pilotstudie Pilotstudien pågick under januari mars 2004 (projektmånad 1-3). Varje datainsamlare gjorde ett antal bedömningar som sedan matades in i respektive arbetsterapeuts databas. En stor del av arbetet innebar att pröva olika tekniska lösningar kring inläggning av insamlade data samt administrering av databasen. Kompletterande utbildning av datainsamlare genomfördes. Datainsamlingsfas Datainsamlingsfasen pågick under perioden april 2004 december 2005 (projektmånad 4-24). Alla bostadsanpassningsärenden i kommunen bedömdes med hjälp av HE. Totalt gjordes två

18 bedömningar för varje ärende; en bedömning före bostadsanpassningens genomförande och en bedömning efteråt. Under projektmånaderna 4-9 registrerades alla bedömningar på papper för att efter hembesöket manuellt föras in i arbetsterapeutens egen databas. I september 2004 introducerades de första handdatorerna (HP IPAQ 1930) och efter utbildning användes dessa för registrering av bedömningsresultatet istället för eller parallellt med pappersblanketter Under våren 2004 genomfördes också möten med kommunens stadsarkitekt och markplaneringskontor i syfte att undersöka möjligheterna till samverkan i projektet. Under datainsamlingsfasen genomförde såväl projektledare som forskningsingenjörer besök på arbetsterapeuternas arbetsplatser för att ge stöd och support av olika slag, mest relaterade till teknisk utrustning och administrering av databasen. Den lokala projektledaren genomförde drygt 20 besök hos datainsamlarna för handledning i bedömningar, tolkning av bedömningspunkter i instrumentet, hjälp med inläggning av data i databasen samt administrering av desamma. Därutöver besvarade projektledaren per telefon och e-post ett stort antal frågor av samma karaktär. Vid samtliga besök kom också frågor kring projektets målsättning och tillämpning av data upp. De två projektledarna gjorde under projektets första halvår också besök hos två grupper av datainsamlare för specifik diskussion om projektets mål och syften. Tillsammans genomförde projektledarna fyra halvdagsseminarier. Syftet var att erbjuda en mötesplats för datainsamlarna där frågor av olika karaktär kunde diskuteras, t ex instrumentet, metoden, teknisk utrustning och tillämpning av data. Forskningsingenjörerna besökte respektive datainsamlares arbetsplatser för installationer, utbildning på plats och allmän support. I begränsad utsträckning gavs också support via e-post

19 eller telefon. Forskningsingenjörerna samordnade också administrationen kring installation av programvaran i samråd med kommunens IT-service. Under hela datainsamlingsfasen ägde möten med kommunens stadsarkitekt och markplaneringsenhet samt med olika byggföretag och hyresvärdar rum. Workshops för projektledningen Syftet med den första workshopen var att identifiera motivations- och grupprocesser av betydelse för projektets genomförande, samt att utarbeta strategier för att möta aktuella eller potentiella utmaningar. Styrgruppen hade ett behov av att ytterligare informera sig om projektets olika aktörer som grund för ett åtgärdsprogram. Därför fokuserade workshopen på att identifiera vilka faktorer hos de olika aktörerna som påverkade projektets genomförande utifrån de tre aspekterna i Kotlers marknadsföringsmodell (16): Kommunikation, Produkter, Incitament. Exempel på aktiviteter som var ett resultat av workshop1: fler supportbesök på respektive arbetsterapeuts arbetsplats, extra utbildningstillfällen och mer skriftlig information ( bruksanvisning ) för datainsamlingsprocessen. Vid den andra workshopen utvärderades de aktiviteter och åtgärder som genomförts. Under workshopen diskuterades också olika strategier för den fortsatta användningen av HEmetodikenn i kommunen efter projektets slut. Ett fortsatt behov av stöd i kommunen rörande HE-bedömning och medföljande dataanalys identifierades, och detta stöd behövde formaliseras.

20 UTVÄRDERINGSRESULTAT Antalet registrerade förstabedömningar Antalet genomförda och registrerade bedömningar jämfördes varje månad med det faktiska antalet bostadsanpassningsärenden i kommunen. Under hela datainsamlingsfasen, dvs projektmånaderna 4-24, handlades ca. 750 bostadsanpassningsärenden i kommunen medan det totala antalet registrerade HE-bedömningar var betydligt lägre (N=422; 56%). Under datainsamlingens första månader motsvarade antalet genomförda bedömningar 10-15% av antalet ärenden., medan trenden var ökande genom hela projektet (figur 2). Antalet bostadsanpassningsärenden skiljde sig inte åt mellan de olika områdena, däremot fanns en betydande skillnad mellan områdena i antalet genomförda HE-bedömningar (Område Centrum n=107, Område Väster n=173 och Område Öster n=142) (se figur 3).

21 Figur 2, Registrerade förstabedömningar, 2004-04 -- 2005-12 80 70 60 50 Antal 40 Totalt Trend 30 20 10 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Projekt månad

22 Figur 3, Registrerade förstabedömningar, per område 30 25 20 Antal 15 Centrum Väster Öster 10 5 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Projekt månad

23 Dessa resultat indikerade att det fanns problem som krävde åtgärder. Samtidigt uttryckte några arbetsterapeuter tveksamhet kring projektets syfte och mål med följd att de inte genomförde några bedömningar alls. Mellanbedömarreliabilitet Totalt 12 datainsamlare genomförde allt som allt 18 bedömningar. Resultatet av studien av tillförlitligheten mellan bedömare visade god överensstämmelse, κ =.62, för både funktionella begränsningar och miljöhinder (14). Dagböcker och e-post kommunikation Analyserna identifierade tre övergripande teman, som i sin tur belyser olika aspekter av processen: Att använda forskning i praxis är inte problemfritt Att använda informationsteknologi är krävande Att etablera samarbete och kommunikation innebär en utmaning. Resultaten kretsade i huvudsak kring den eventuella nyttan med att använda ett strukturerat bedömningsinstrument i bostadsanpassningsärenden, kring arbetsterapeuternas tveksamhet kring om deras tid ska användas för insatser på samhällsnivå och kring utformningen av HE instrumentet. Genom hela projektet fanns det ett betydande behov av teknisk support, vilket kom till uttryck bl a genom att flertalet problem och frågor arbetsterapeuterna tog upp berörde just informationsteknologi (IT), speciellt användningen av handdatorer. Arbetsterapeuterna tyckte att det var svårt att lägga in data i handdatorn och var rädda för att data skulle gå förlorade i överföringen från handdator till PC. Under hela projektet utgjorde etableringen av samarbete och kommunikation mellan de olika aktörerna i projektet en stor utmaning (14).

24 Fokusgruppintervjuer Upplevda möjligheter och hinder för att använda vetenskapliga metoder och resultat relaterades i stor utsträckning till professionalitet och till medverkan i forskningsprocessen. Användning av vetenskapligt prövade metoder och resultat skapade en känsla av att vara en kompetenta, professionella yrkesutövare. Det gjorde också arbetet effektivare och säkrare, och underlättade kommunikationen med patienter, anhöriga och kollegor. Det faktum att arbetsterapeuterna deltog i ett forskningsprojekt höjde också deras status i organisationen; de upplevde helt enkelt att de blev tagna på större allvar jämfört med tidigare. Däremot var känslan av att ständigt vara under tidspress stark, vilket gjorde att ett så pass omfattande instrument som HE uppfattades som svårt att hantera. Det individinriktade perspektivet genomsyrade all verksamhet medan samhällsperspektivet (grupp och populationsperspektivet) inte var synligt i intervjuerna. Vikten av att fokusera samhällsperspektivet ifrågasattes också (15). Erfarenheter av programvara och teknisk utrustning Ett problem på arbetsplatserna var uppkopplingen av handdatorerna till PC för dataöverföring. Kommunens nödvändiga säkerhetspolicy, vilken bl a innebar att man inte tillät lokal installation av nya enheter, medförde betydande arbetsinsatser kring konfigurering. Dessutom tillkom omprogrammering av sökvägar. Efter en tids användning visade det sig att handdatorer som inte laddades regelbundet tappade minnet, d v s programvaran och insamlade data. Detta visade sig vara en generell begränsning hos denna typ av handdatorer. Förlusten av programvara innebar att nya besök för ominstallation gjordes hos datainsamlarna. Det allvarliga med förlust av programvara var inte bara merarbetet med att installera den på nytt, utan framför allt att datainsamlarna kände sig osäkra i hanteringen av den nya tekniken och att de kände en rädsla för att förlora

insamlade data. För att förhindra fortsatta problem infördes rutinen att alltid ha handdatorerna stående på laddning när de inte användes. 25 Under projektets gång identifierades också ett stort behov av mycket detaljerade, skriftliga instruktioner för datainmatning och administration av databasen samt för överföring och analys av data. Projektets forskningsingenjör utvecklade därför en manual för dessa rutiner. DISKUSSION Projektets resultat och erfarenheter visar att införande av forskningsbaserade metoder i praktisk verksamhet är en tidskrävande, dynamisk och komplex anpassningsprocess (17). Det är tydligt att ett projekt som omfattar alla delar av en verksamhet, i det här fallet all arbetsterapi inom en kommun, medför en hel del utmaningar och att problem uppstår under projektets gång. Vissa av problemen var relaterade till HE instrumentets utformning och omfattning och till dess lämplighet i samband med bostadsanpassningsärenden, medan problem var relaterade till arbetsterapeuternas kunskap och erfarenheter av att använda informationsteknologi i sitt arbete. En majoritet av problemen som uppstod kan på ett eller annat sätt relateras till kommunikation och samverkan mellan de olika aktörerna i projektet, dvs mellan datainsamlare, projektledning och kommunens IT-avdelning. Före projektstart förutsåg projektledningen ett stort behov av stödinsatser och besök på arbetsterapeuternas arbetsplatser och planerade därefter (17, 18). Till en viss del var utmaningarna om uppstod möjliga att lösa med ökat stöd och handledning under pågående projekttid, medan andra problem hade krävt en annan projektorganisation och projektplanering. Den allra största utmaningen i projektet var relaterad till tekniska problem som skapade frustration och stress. Flertalet arbetsterapeuter hade liten eller ingen erfarenhet alls av att

26 använda datorer i sitt arbete vilket gjorde att så gott som alla moment där datorer var inblandade upplevdes som svåra och tidsödande. Genom hela projektet arbetade i synnerhet forskningsingenjörerna med att lösa olika tekniska problem relaterade framför allt till handdatorerna och programvaran Housing Enabler 11.1, men också beträffande programvarans installation och användning i kommunens lokala datanätverk. De försökte att successivt förbättra användargränssnitt etc. för att underlätta för datainsamlarna. Det skapade frustration hos flertalet arbetsterapeuter som önskade att de tekniska problemen hade varit lösta före projektets början. Medvetna om de problem den pågående tekniska utvecklingen skapade hos arbetsterapeuterna ökade forskningsingenjörerna sina stödinsatser betydligt under projekttiden, men det är uppenbart att dessa insatser inte räckte till. En annan utmaning bestod i att flera av datainsamlarna hade svårigheter med att identifiera användningsområden för insamlade data i sitt vardagliga arbete, vilket i sin tur ledde till ett visst motstånd mot att samla in data för projektet. Instrumentet ansågs alltför omfattande och komplicerat, åtminstone i relation till mindre bostadsanpassningsärenden, t ex uppsättning av stödhandtag och installation av automatiska dörröppnare. Däremot ansågs HE instrumentet vara användbart vid större och mer omfattande anpassningar. Ett annat motiv för att inte arbeta i enlighet med projektets intentioner, ffa identifierat i fokusgruppintervjuerna (15), var att det inte var arbetsterapeuternas professionella ansvar att generera data för användning i kommunal bostadsplanering, dvs. det var inte deras ansvar att engagera sig på samhällsnivån. På så sätt ifrågasattes projektets övergripande mål, vilket också ledde till att några arbetsterapeuter inte samlade in data i enlighet med projektplanen. Trots att mer än hälften av alla arbetsterapeuter i kommunen hade deltagit i ett tidigare forskningsprojekt där HE användes (7, 8, 19) och trots att nästan alla av dem på ett eller annat sätt deltagit i beslutet att genomföra projektet så gavs följaktligen inte tillräckligt med tid till

27 projektförberedelser och diskussioner. Det är också värt att notera att det största motståndet till projektet fanns hos de arbetsterapeuter som var tjänstlediga eller arbetade på annan befattning när beslutet togs, liksom hos en del av dem som anställdes under pågående projekt. Projektledningens information till och kommunikation med nyanställda kring projektets syfte, mål och organisation var sannolikt bristfällig. Å andra sida fanns det arbetsterapeuter som menade att HE bedömningar är användbara som underlag för planering av bostadsanpassningar, t ex i samband med formulering av de intyg som bifogas ansökan om bostadsanpassningsbidrag. HE ansågs också fungera som ett tillförlitligt instrument för kommunikation av den boendes svårigheter i bostaden till anhöriga, annan personal, hantverkare m fl. HE-instrumentet är ett av de få existerande, giltiga och tillförlitliga instrument som finns för att bedöma tillgängligheten i boendet, dvs för bedömning av ett av huvudsyftena med en bostadsanpassning (2). Trots att alla arbetsterapeuter har en skyldighet att basera sina åtgärder giltiga och tillförlitliga bedömningar (20-22) så indikerar våra resultat att kommunal arbetsterapi står inför en utmaning och måste föra diskussioner om verksamhetens syfte och mål, samt hur arbetsterapeuternas kunskap och erfarenheter bäst kan tas tillvara för att komma alla kommuninvånare till del. Som modell för projektledning valde styrgruppen att arbeta med Kotlers marknadsföringsmodell (16). Marknadsföringsmodellen är relativt okänd för hälso- och sjukvårdspersonal och kan vid en första anblick te sig svåranvänd inom arbetsterapi. Den är emellertid synnerligen användarcentrerad och har visat sig vara effektiv (23). Den fokuserar på motiv och hinder för i vårt fall användning av vetenskaplig metodik, och hjälpte oss att utveckla olika användarfokuserade stödåtgärder. Sett till resultaten så var de stödåtgärder som genomfördes inom projektets ram på sätt och vis framgångsrika, t ex genom att antalet HEbedömningar ökade i hela kommunen under projektets gång. Däremot illustrerar de

kommunikations- och samverkansproblem som fanns genom hela projektet att stödåtgärderna inte var tillräckligt anpassade efter arbetsterapeuternas behov. 28 Fortsatt användning av Housing Enabler-metodiken inom Kristianstads kommun. Innan projektet Min bostad och jag avslutades 2005 skickades det ut en enkät till arbetsterapeuterna i Kristianstads kommun om fortsatt användande av HE-instrumentet. Resultatet av enkätundersökningen visade att flertalet av arbetsterapeuterna i kommunen var positiva till ett fortsatt användande av instrumentet men inte i den omfattningen som i projektet. Frågorna i enkäten rörde i vilken utsträckning arbetsterapeuterna tyckte att HE skulle användas, fördelar respektive nackdelar med instrumentet, nyttan med instrumentet, förslag på användnings sätt av instrumentet och hur de använde instrumentet i dag. I december 2005 togs det beslut hur användandet av HE-instrumentet skulle se ut i Kristianstads kommun. Målsättningen med fortsatt användande av HE-instrumentet i Kristianstads kommun är att: På sikt påverka om- och nybyggnationen i kommunen. Målet är att bostäder ska bli tillgängliga och användbara för alla samhällsmedborgare. Arbetsterapeutens bedömning av tillgängligheten i bostaden utförs med en metod som säkrar att den blir objektiv. Så här går vi tillväga idag: 1. HE-instrumentet används vid tillgänglighetsbedömningar av arbetsterapeuter i hyreslägenheter som ägs av de större fastighetsbolagen. Resultatet av bedömningarna lagras i en databas. 2. HE-instrumentet används av arbetsterapeuter vid övriga tillgänglighetsbedömningar efter behov. 3. Arbetsterapeuter gör en bedömning av funktionella begränsningar enligt HEmetodiken i samtliga patientärenden.

29 Det beslutades att det fanns behov av en koordinator vars uppdrag är att utbilda/fortbilda nya användare samt hålla ihop och upprätthålla den kommunövergripande databasen. Koordinatorns uppgift är även att vara länken mellan kommunens IT-avdelning, användare och Björn Slaug, f d Slaug Data Management, numera Slaug Enabling Development. Det upprättades även kontrakt som löper på ett år i taget med Slaug Enabling Development gällande programvarulicenser, support och uppdatering. Det upprättades även ett avtal med Lunds universitet, Institutionen för hälsa, vård gällande utbildning av arbetsterapeuter inom ramen för arbetsterapeutprogrammet vid medicinska fakulteten, LU. I början av 2007 har arbetsterapeuterna börjat göra bedömningar med HE-instrumentet för behov av bostadsbyte med förtur hos AB Kristianstadsbyggen i Kristianstads kommun. Arbetsterapeuternas bedömning ligger till grund för hur den nya bostaden skall vara beskaffad. Samtliga arbetsterapeuter utför nu alltså HE-bedömningar som lagras i den kommungemensamma databasen. Flertalet av arbetsterapeuterna administrerar bedömningarna med hjälp av handdatorn. De tekniska problemen har minskat med tiden men ett fortsatt behov av teknisk support från Slaug Enabling Development kvarstår. Planerad utveckling av Housing Enabler och programvaran Housing Enabler 1.11 Baserat på erfarenheterna från projektet kommer nya funktioner i programvaran att utvecklas, t ex integrering av bakgrundsdata som ålder, kön, typ av boende etc. samt funktioner för kontinuerlig uppdatering av lokala gaturegister. Det är också viktigt att följa utvecklingen av datorjournalsystem för att tillgodose möjligheterna att integrera data från HE-bedömningen med journalföringen. Revidering av HE-instrumentet pågår för närvarande i syfte att komma

fram till en förkortad version. Vidare är statistikmodulen Housing Enabler Statistics under utveckling. 30 SLUTSATSER Genom att systematiskt samla in data med HE-instrumentet vid bedömning av bostadsanpassningar, dvs. hos personer som har upplevda och identifierade svårigheter att klara sin vardag i bostaden, kan viktig information för bostadsplanering och -försörjning i en kommun genereras. I projektet Min Bostad och Jag identifierades ett antal utmaningar som man kan ställas inför vid införandet av vetenskaplig metodik i full skala i en kommun. Det rör sig t ex om begränsade erfarenheter av att använda IT i arbetet och om olikheter i datorsystem och datorrutiner mellan olika delar av organisationen. Det rör sig också om olikheter i synsätt på det professionella ansvaret och gränsdragning gentemot andra aktörer, samt sist men inte minst om motivation och kommunikation mellan involverade parter. Erfarenheterna från projektet är användbara i planeringen av andra projekt inom samma eller närliggande områden som syftar till att införa och tillämpa vetenskaplig metodik i verksamhet med liten erfarenhet av vetenskapligt arbetssätt. Mot bakgrund av våra erfarenheter vill vi ge följande råd och rekommendationer: Använd en strukturerad modell för införande och tillämpning av forskning som bas för projektet. I vårt fall använde vi Kotlers marknadsföringsmodell. Planera för att motstånd mot projektet uppstår och ha strategier för att lösa utmaningarna som följer. Avsätt mycket tid för projektförberedelser och förankring av projektet hos alla berörda. Gör upp strategier för hur nyanställda ska introduceras till projektet och hur de ska få möjlighet att genomgå nödvändig utbildning.

31 Avsätt mycket tid för att lösa datortekniska problem kring både hårdvara och mjukvara, särskilt inom områden där vanan vid professionell användning av datorer är begränsad. Genomför stödinsatser individuellt och i grupp, t ex i form av seminarier, under hela projekttiden. Det ger en möjlighet att diskutera gemensamma svårigheter och få hjälp med lösningar. Avsätt tid för diskussioner och verksamhetsnära praktiska övningar kring tillämpningen av insamlade data.

32 REFERENSER 1. Boverket. Bostadsanpassningsbidragen 2005. Karlskrona: Boverket, 2006. 2. Boverket. Handbok i bostadsanpassningsbidraget. Karlskrona och Stockholm: Boverket och Fritzes, 2000. 3. Boverkets författningssamling, BFS. Boverkets föreskrifter till lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag mm., 1992. 4. Svensk författningssamling, SFS. Lag om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk, mm.,sfs 1994:847 5. Svensk författningssamling, SFS. Plan- och bygglag, SFS 1987:10. 6. De Handikappades Riksförbund, DHR. Rörelsehinderförbundens bostadsanpassningsprojekt - En utredning om tillgänglighet, lagtolkningar och olikheter inom bostadsanpassning. Stockholm: Sweden: DHR, 2005. 7. Fänge A, Iwarsson S. Changes in accessibility and usability in housing: An exploration of the housing adaptation process. Occupational Therapy International 2005;12:44-59. 8. Fänge A, Iwarsson S. Changes in ADL dependence and aspects of usability following housing adaptation - A longitudinal perspective. American Journal of Occupational Therapy 2005;59:296-304. 9. Fänge A. Strategies for evaluation of housing adaptation. Accessibility, usability and ADL dependence. Lund, Sweden: Lund University, 2004. 10. Iwarsson S, Slaug B. Housing Enabler: Ett instrument för bedömning och analys av tillgänglighetsproblem i boendet. Nävlinge & Staffanstorp, Sweden: Veten & Skapen HB, Slaug Data Management, 2001. 11. Svensson E. Bygg ikapp handikapp. Stockholm & Vällingby: Svensk Byggtjänst och Hjälpmedelsinstitutet, 2001. 12. Iwarsson S, Sixsmith J, Oswald F, Wahl H-W, Nygren C, Sixsmith A, et al. The ENABLE-AGE Project: Multi-dimensional methodology for European housing research. In: Wilkinson N, Hurol Y, editors. Housing Research Methodologies. Mersin, Turkey: Urban International Press, 2004. 13. Slaug B, Iwarsson S. Housing Enabler - a tool for housing accessibility analysis. Staffanstorp & Nävlinge, Sweden: Slaug Data Management, Veten & Skapen HB, 2001. 14. Fänge A, Risser R, Iwarsson S. Challenges in implementation of research methodology into community-based occupational therapy - The Housing Enabler example. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2007;14:54-62. 15. Fänge A, Dahlin Ivanoff S. Research utilization in practice: A challenge for occupational therapy. Under granskning. 16. Kotler P. Principles of marketing. 2 nd European edition.. London: Prentice Hall, 1999. 17. Logan J, Graham ID. Toward a comprehensive interdisciplinary model of health care research use. Science communication 1998;20:227-246. 18. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. In. Tampa, FL: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network, 2005. http://nirn.fmhi.usf.edu/resources/publications/monograph/pdf/monograph_full. pdf.

19. Fänge A, Iwarsson S. Challenges in the development of strategies for evaluation of housing adaptations. Scandinavian Journal Occupational Therapy 2007;14:140-149. 20. Canadian Association of Occupational Therapists, CAOT. Enabling Occupation. Ottawa, ON: CAOT, 1997. 21. Law M. Introduction to evidence-based practice. I: Law M, editor. Evidencebased rehabilitation. A guide to practice. Thorofare, NJ: Slack, 2002. 22. Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivning för arbetsterapeuter. Stockholm, 2001. 23. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. British Medical Journal 1998;317:465-468. 33