Vem ska ansvara för läkemedelsutbildningen? Kommentera artikeln på www.sjukhusläkaren.se Kunskapen kring läkemedel är på tok för dålig bland läkare i dag. Men vem ska ta ansvaret för att förskrivare av läkemedel får bra utbildning? Och hur ska formerna se ut? Det var några av frågorna som diskuterades vid ett rundabordsamtal som hölls på Läkarförbundet på initiativ av Sjukhusläkarföreningen. När ny medicinteknisk utrustning upphandlas, ingår utbildning för den personal som ska använda apparaturen. Samma sak bör gälla vid förskrivning av nya läkemedel. Idag ställs alldeles för låga krav på förskrivare. Det kostar samhället stora pengar och äventyrar patientsäkerheten, menar Anders Dahlqvist, kardiolog och ledamot i Sjukhusläkarföreningens styrelse. Vi har idag nya och mer komplicerade läkemedel som kräver stort kunnande bland våra förskrivare. Men kompetensen i dag är alldeles för låg. Ett tydligt exempel är förskrivningen av fetma-läkemedlet Acomplia som användes felaktigt. Hade förskrivningen gått rätt till, tror inte jag att det hade behövts dras tillbaka från marknaden. I början av juni samlades representanter för LIF, läkarkåren, Sjukhusläkarföreningen, Kairos Future och läkemedelsindustrin till ett rundabordsamtal kring läkares framtida utbildningsbehov. Syftet var att diskutera frågor som handlar om hur man kan säkerställa att läkare får och begär ändamålsenlig läkemedelsutbildning och hur man kan finna rätt läkemedel till rätt patient. Anders Dahlqvist, kardiolog, och Staffan Lindblad, reumatolog vid Karolinska Universitetssjukhuset diskuterar hur utbildningen av läkarkåren i de nya komplicerade läkemedlen ska kunna förbättras. Foto: Johanna Henriksson Enkät ska undersöka behovet I höst kommer vi att arbeta med frågan om hur läkare ser på utbildningsbehov och utbildningssatsningar. Det här är en fråga som vi prioriterar högt. Samtidigt som flera universitetssjukhus ställer in utbildningar i läkemedelsanvändning, utgår man ifrån att läkare ändå ska ha kunskap och kompetens att förskriva rätt läkemedel, säger Marie Wedin, förste vice ordförande i Sveriges Läkarförbund och ordförande i Sjukhusläkarföreningen. I flygbranschen måste piloter förnya sina certifikat varje år, inflikar Johan Brun, medicinsk chef på Pfizer. Men liknande kompetenskrav ställs inte på läkare, trots att de har lika stort ansvar för liv och död som piloter. Nästa vår kommer Kairos Future, ett internationellt forsknings- och konsultföretag, att presentera en stor framtidsstudie som handlar om morgondagens hälso- Fortsättning nästa uppslag >> 47
www.sjukhuslakaren.se Man kan idag inte se hur läkemedelsanvändningen fungerar i den kliniska vardagen, vilket är helt vansinnigt konsumenter. Det är en multiklientstudie där aktörer inom vården medverkar. I dag är patienter mer kunniga och pålästa än tidigare och det ställer stora krav på läkare och förskrivare. Några av de frågor som studien tar upp är hur konsumenternas förväntningar ser ut och vilka egna initiativ de kommer de att ta när det gäller morgondagens hälso-, sjukvårds- och omsorgskonsumtion, säger Mats Olsson, hälsoexpert på Kairos Future. Sedan början av 80-talet har han haft ledande befattningar inom läkemedelsindustrin. Och mellan åren 1995 och 2006 var han marknadschef inom branschorganisationen Läkemedelsindustriföreningen (LIF). Marie Wedin, ordförande i Sjukhusläkarföreningen är kritisk till att flera universitetssjukhus ställer in utbildningar i läkemedelsanvändning och utgår ifrån att läkare ska ha kunskap och kompetens att förskriva rätt läkemedel. Sjukvården står inför många utmaningar när det gäller att välja optimal och effektiv behandling för varje enskild patient. Det handlar också om att använda nya läkemedelsbehandlingar säkert och kostnadseffektivt. För att kunna göra det krävs en kompetent klinisk bedömning. Men det räcker inte. Det krävs också bra utbildning och verktyg, menar Staffan Lindblad, reumatolog vid Karolinska Universitetssjukhuset och innovationsforskare vid Medical management Centrum vid Karolinska Institutet. Redan 1995 tog han initiativet till ett register för uppföljning effekten av olika behandlingar för patienter med reumatoid artrit, RA-registret. Patienterna deltar i uppföljningen Sedan 2001 är registret webbaserat. Patienter deltar i registrering av olika uppgifter kring exempelvis resultat av läkemedelsbehandling och den ansvarige läkaren får därmed ett underlag till sin hjälp för att bättre kunna välja terapi till varje enskild patient. Läkare måste lära sig att tänka nytt och användningen av ny teknik kan ge ett bra stöd, menar Staffan Lindblad. Det ska gå att i realtid och inte efter ett år kunna mäta och se vad läkarens behandling har åstadkommit. Och om patienterna vill ha hög kvalitet på vården så ska de själva ges möjlighet att medverka till det. Vi måste veta hur vi når hälsa, inte bara god vård, säger Staffan Lindblad. Det finns en myt, menar Johan Brun, medicinsk chef på Pfizer, att läkemedelsindustrin ser gillande på felanvändningen av läkemedel. Inget, är mer felaktigt. Det tar mellan 10 och 20 år att utveckla ett nytt läkemedel, det är enorma summor som investeras. Om våra läkemedel inte är till nytta för patienterna, ifrågasätts vi som företag och det har vi inte råd med. Vi har allt att vinna på att läkemedel rättanvänds och att förskrivare får bra utbildning. Det behövs helt nya satsningar och en samverkan mellan olika aktörer kring en ökad kunskapsnivå. Den vetenskapliga utvecklingen kommer förmodligen att innebära att det är specialistläkare och sjukhusläkare som i första hand kommer att förskriva nya läkemedel, säger Richard Bergström. I dag handlar den stora frågan inte om var man prövar nya läkemedel, utan hur de prövas, menar Johan Brun. Det saknas effektiva uppföljningssystem. Man kan idag inte se hur läkemedelsanvändningen fungerar i den kliniska vardagen, vilket är helt vansinnigt. Kvalitetsregistren måste utnyttjas bättre Vi har allt att vinna på att utnyttja våra kvalitetsregister 48
Johan Brun, medicinsk chef på Pfizer och Staffan Lindblad, reumatolog, var eniga om att det måste skapas effektivare uppföljningssystem, så att det går att se effekterna av läkemedelsbehandlingen i realtid och inte efter kanske ett år. Foto: Johanna Henriksson bättre, menar Staffan Lindblad. De ger oss en bra bild av den kliniska verkligheten. Och om vi skulle bygga och använda dem på ett klokt sätt så skulle vi kunna använda systemen för att snabbare och säkrare kunna genomföra fas V-studier och snabbare ta läkemedelsbubblare som kan ha Fortsättning nästa uppslag >> 49
www.sjukhuslakaren.se Läkemedelsindustrin h Johan Brun: Det finns en brittisk studie där engelska läkare tillfrågats vad som motiverade dem att förskriva ett nytt läkemedel. Det var inte, som man skulle kunna tro, de stora studierna. Det som avgjorde var behandlingsresultaten från de första fem patienterna. låg statistisk signifikans, till tio-i-topplistan. Richard Bergström, VD för LIF, branschföreningen för forskande läkemedelsföretag menade att både patienter, samhället och näringslivet tjänar på en kunskapsdriven sjukvård. Vi vill vara med och bidra till en höjning av kunskapen och kompetensen. Men av historiska skäl har det nästan blivit omöjligt att diskutera kontakter mellan läkare och läkemedelsindustrin, i bakgrunden finns en misstanke om att vi har en dold agenda och försöker luckra upp rådande etikavtal. Det har vi inte. Vi förlorar sjukvårdens, patienternas och skattebetalarnas tillit om läkemedel inte används på rätt sätt. Kan lära av USA Kanske har vi något att lära av USA, där läkare utbildas av läkemedelsföretag för att få förskrivningstillstånd för vissa specifika läkemedel? Frågan ställdes av Richard Bergström. Det är ett sätt att säkerställa att läkemedlen används på rätt sätt. Vår ambition som bransch är att vi ska ha en medicinsk och sakkunnig kontakt med de läkare som ska förskriva läkare och i dialog resonera kring användning och biverkansprofil. Men, undrade Marie Wedin, skulle läkemedelsföretagen våga kräva utbildning för att läkare ska få tillstånd att förskriva? Vi kan inte ställa ett sådant krav, däremot är det en önskan. De nya läkemedlen är oerhört komplexa och potenta och vissa av dem används endast av en subgrupp av patienter. Det är avancerade behandlingar vi pratar om. Det är helt vansinnigt att inte ställa krav på läkemedelsutbildning. Det är lika illa som att vi skulle skicka ut läkare utan grundutbildning, säger Johan Brun. Richard Bergström, Läkemedelsindustriföreningens VD, menade att det finns mycket att lära av USA. Här lyssnar han till Mats Olsson som gav exempel på flera seriösa communities där läkare kan få snabb tillgång till expertis. Utvärderingar har också visat att den här typen av forum leder till bättre behandlingsresultat, sade Mats Olsson. Vem ska ansvara för utbildningen? Det finns en stor samstämmighet att utbildning behövs och att vi måste hitta nya former. Hur ska denna utbildning genomföras och vem ska ta ansvaret? undrade Anders Dahlqvist. Ett stort hinder för att lyckas samla läkare för utbildning är den stora bristen på tid, vi måste hitta nya vägar. Traditionellt, menar Mats Olsson, är läkare inte så pigga på att utnyttja kunskap interaktivt. Sjukvården är så slimmad och läkare är hårt trängda. I dag åker man på konferenser 50
ar ingen dold agenda och föreläsningar, snarare för att hämta andan än för att verkligen ta till sig och föra in ny kunskap i den kliniska vardagen. Vi vet av erfarenhet att den typen av aktiviteter inte ger särskilt mycket. Saknas implementeringsplan Richard Bergström efterlyste ett gemensamt ansvar och en gemensam planering för hur kunskap kring nya läkemedel ska införas i sjukvården. Vi har myndigheter som SBU och TLV som står för översyn och subventionering av läkemedel, men det saknas en ordentlig implementeringsplan och i detta har läkares utbildning kommit bort. Vi vill gärna vara med i satsningarna, men då måste det vara accepterat att industrin kan föra dessa diskussioner och att vi får lov att ta ett utbildningsansvar. Det krävs en annan syn på utbildning och något mer än IPULSgranskade jättekongresser. Communities för förskrivare Något vi har diskuterat är att titta på en eventuell certifiering av förskrivare och att utveckla idén kring communities och chattverksamhet där förskrivare enkelt kan utbyta kunskap och erfarenheter och få snabb tillgång till medicinsk expertis. Men vilket liv det skulle bli om vi gjorde en sådan satsning! I USA finns flera bra exempel på seriösa communities där läkare kan få snabb tillgång till expertis. Utvärderingar har visat att den här typen av forum leder till bättre behandlingsresultat, säger Mats Olsson. Behovet av farmakologisk kompetens och utbildning kommer att öka i samband med avregleringen av apoteksmarknaden, menade Anders Dahlqvist. Det ställs helt nya krav på nya informationskanaler till patienter och läkare vad gäller läkemedelsinformation och rådgivning. En idé är att exempelvis SKL och industrin finansierar den här typen av kommunikationssatsningar. Det är också viktigt, menade Mats Olsson, att få med de privata aktörerna. I dagsläget har den nationella IT-strategin inte lyckats nå upp till förväntningarna och NPÖ, nationell patientöversikt har heller inte förutsättningar att lösa dessa frågor. Vi behöver se bortom dessa lösningar och skapa ett nytt centralt informationssystem där det finns möjligheter till strukturerad uppföljning och bredare analyser. Det finns mycket konstruktiva förslag om detta som nu diskuteras. Vi rör oss också på en global marknad, därför behöver Sverige hänga med i utvecklingen och vara långt framme när det gäller uppföljning och redovisning av kvalitet. Inte minst om Sverige vill vara konkurrenskraftig inom den kliniska forskningen. Patienter kommer att söka sig dit där de får den bästa vården. Bedömare menar att nästa år kommer sex miljoner amerikaner att söka specialistvård utomlands, vilket innebär att de tar med sig sina försäkringspengar, säger Mats Olsson. Attitydförändring behövs Både Johan Brun och Richard Bergström underströk vikten av att attityder förändras. Vi vill gärna vara med och betala för att lyfta kunskapsnivån bland de som ska testa och använda nya läkemedel, men det största hindret för en bred samverkan kring utbildning och forskning, är det motstånd som finns då industrin vill ut och informera om nya produkter. Då heter det att vi marknadsför läkemedel och det vill man inte Det behövs ett helt nytt vårdinformationssystem om vi ska kunna möta morgondagens utmaningar, menar Mats Olsson på Kairos Future. Vi måste veta hur vi når hälsa, inte bara god vård, säger Staffan Lindblad. ha. Ska vi ingå i satsningarna så behöver attityder förändras och motståndet brytas, säger Richard Bergström. Om man ersatte ordet produktinformation med begrepp som användarkompetens och medborgarnytta, kanske motståndet skulle minska, menade Anders Dahlqvist. Klart är att morgondagens läkemedelskommunikation handlar om att utveckla nya etiska former för utbildning och rådgivning och att det måste ske i en bred samverkan mellan sjukvården, industrin och myndigheterna. Eva Nordin 51