Sjukskrivningslängd för depressiv episod på Roslagshälsans Husläkarmottagning

VESTA RAPPORT Sjukskrivningslängd för depressiv episod på Roslagshälsans Husläkarmottagning Ernesto De La Cruz, ST-läkare i allmänmedicin 2011-11-01 edlcr@hotmail.com Tfn 0736-17-43-13 Klinisk handledare: Marianna Lensu, Distriktsläkare, marianna.lensu@altapraktiken.se Vetenskaplig handledare: Anna Nager, PhD, CEFAM, anna@nager.se 1

Sammanfattning Bakgrund och syfte Sjukskrivning på grund psykisk ohälsa har ökat i Sverige de senaste åren. Det finns ingen evidens för att sjukskrivning påskyndar tillfrisknande vid psykisk ohälsa. Syftet med denna studie var att undersöka om sjukskrivningslängd och sjukskrivningsgrad för depressiv episod har förändrats på en vårdcentral efter att Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt beslutsstöd med rekommendationer för sjukskrivning utkommit 2007. Metod och material Studien är en retrospektiv journalbaserad kohortstudie på alla patienter som sjukskrevs för depressiv episod på Roslagshälsans Husläkarmottagning under perioderna 2004 2006 och 2007-2009. Sammanlagt 61 patienter följdes under ett år avseende antal sjukskrivningsdagar och sjukskrivningsgrad. Signifikanstest genomfördes för att beräkna sjukskrivningsskillnader mellan tidsperioderna, kön och åldersgrupperna 20-39 år och 40-64 år. Resultat Det fanns inte någon signifikant skillnad i antal sjukskrivningsdagar eller i sjukskrivningsgrad för depression på Roslagshälsans HLM mellan perioderna 2004-2006 och 2007-2009. Det fanns ingen signifikant skillnad i antal sjukskrivningsdagar mellan könen eller mellan åldersgrupperna 20-39 år och 40-65 år. Det fanns en tendens till mer deltidssjukskrivning och längre sjukskrivning bland de äldre jämfört med de yngre, men det var inga signifikanta skillnader. Slutsats Denna studie visar att det inte fanns någon signifikant skillnad i antal sjukskrivningsdagar eller sjukskrivningsgrad för depression på Roslagshälsans HLM mellan perioderna 2004-2006 och 2007-2009. 2

Innehåll Inledning... 2 Syfte... 3 Metod... 3 Studiedesign... 3 Material... 3 Variabler... 4 Utfall... 4 Förklarande variabler... 4 Statistisk analys:... 4 Resultat... 5 Deskriptiv data för patienter sjukskrivna för depression... 5 Diskussion... 7 Könsskillnader... 9 Ålderskillnader... 9 Styrkor och svagheter... 9 Framtida studier... 10 Slutsats... 10 Referenser... 11 1

Sjukskrivningslängd för depressiv episod på Roslagshälsans Husläkarmottagning Ernesto De La Cruz, ST-läkare i allmänmedicin Handledare: Anna Nager, MD, PhD Inledning Ungefär var tredje person kommer någon gång under livet att få ett psykiskt hälsoproblem. I Sverige behandlas en stor majoritet av alla personer med psykiska problem i primärvården. Psykiatriska tillstånd och sjukdomar är vanliga orsaker till sjukskrivning och sjukersättning [1]. De psykiska sjukdomarna har i Sverige ökat dramatiskt som sjukskrivningsorsak enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering [2]. Denna andel var 7 % 1997 och ökade till 12 % 2003 [2-5]. Psykisk sjukdom bland långtidssjukskrivna är vanligare bland kvinnor än bland män. Psykisk sjukdom är numera den vanligaste sjukskrivningsorsaken bland långtidssjukskrivna kvinnor [5-9]. SBU rapporterade 2003 att det inte finns evidens för att sjukskrivning påskyndar tillfrisknande vid psykisk ohälsa [5]. År 2007 gav Socialstyrelsen ut Försäkringsmedicinskt beslutsstöd för sjukskrivning. I detta beslutsstöd står att Okomplicerade förstagångsdepressioner uppnår vid adekvat behandling ofta förbättrad funktion inom 3 månader. Full läkning kan dröja upp till 6 månader och i enstaka fall åratal [10]. Beslutsstödet kan ha påverkat primärvårdsläkare att i lägre grad sjukskriva patienter med depression än tidigare. Denna studie är viktig därför att det finns begränsad kunskap om sjukskrivningslängd för depression i primärvården i Sverige. Studien leder förhoppningsvis till ökad kunskap om specifika riskgrupper för långtidssjukskrivning i depression. Studien kan också 2

Syfte påvisa om sjukskrivningslängden för depression på Roslagshälsans Husläkarmottagning har påverkats efter att Socialstyrelsen kom ut med Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Syftet med denna studie var att undersöka om sjukskrivningslängd och sjukskrivningsgrad för depressiv episod har förändrats på en vårdcentral efter att Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt beslutsstöd utkommit 2007. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter med depressiv episod sjukskrevs heltid respektive deltid mer än 1 månad, 3 månader respektive 6 månader? 2. Finns det någon skillnad i sjukskrivningslängd eller sjukskrivningsgrad under perioderna 2004 2006 och 2007 2009? 3. Finns det någon skillnad i sjukskrivningslängd eller sjukskrivningsgrad beroende på patienternas kön och ålder? Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalbaserad kohortstudie Material Alla patienter som sjukskrevs för depressiv episod (diagnoskod F32 enligt ICD-10) på Roslagshälsans Husläkarmottagning under de två perioderna 1/1 2004 31/12 2006 och 1/1 2007 31/12 2009 ingick i studien. Data hämtades från det elektroniska journalsystemet ProfDocIII genom funktionen Rapport som gav alla patienter med diagnosen depressiv episod. Därefter inhämtades information om sjukskrivning som gjorts på vårdcentralen Roslagshälsans Husläkarmottagning. Detta fanns på modulen Medicinsk underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom. 3

Variabler Utfall: Tre utfall studerades för varje förklarande variabel. a) Antal dagar heltidsjukskrivning(100%) för diagnosen depressiv episod, F32, under ett år efter första gången en patient har sjukskrivits för depression under den studerade perioden. b) Antal dagar deltidsjukskrivning(25-75%)för diagnosen depressiv episod, F32, under ett år efter första gången en patient har sjukskrivits för depression under den studerade perioden. c) Antal dagar sjukskrivning (heltid och deltid) för diagnosen depressiv episod, F32, under ett år efter första gången en patient har sjukskrivits för depression under den studerade perioden. Utfallen indelades i 4 grupper beroende på antal sjukskrivningsdagar under uppföljningsåret: (1) < 30 dagar, (2) 30-89 dagar, (3) 90-179 dagar och (4) 180 dagar. Förklarande variabler: Tre förklarande variabler, uppföljningsperiod, ålder och kön studerades var för sig med tvågruppsanalyser. a)uppföljningsperioder indelades i två grupper beroende på när de fick sin depressionsdiagnos: 1/1 2004 31/12 2006 och 1/1 2007 31/12 2009. b) Ålder, indelades i två grupper beroende på ålder 31/12 2009: 0 = 20-39 år, 1 = 40-64 år. c) Kön Statistisk analys: Tvågruppsanalayser för varje utfall och förklarande variabel genomfördes med Chi^2 test eller Mann-Whitney test, beroende på skalnivå. P<0.05 användes för att fastställa statistisk signifikans. Statistikprogrammet PAST användes för statistiska beräkningar [11] 4

Etik Studien innebar journaldatahantering. Genomläsning av journaler är ett integritetsintrång både gentemot patienter och behandlande läkare. Patientdata hanterades med hänsyn till patientdatalagen (Svensk författningssamling-nr: 2008:355). Ändamålet med personuppgiftsbehandlingen var att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Verksamhetschefen på Roslagshälsans Husläkarmottagning godkände att studien genomfördes. Läkarna informerades muntligt om att studien skulle genomföras. De patienter som ingick i studien bedömdes inte ha någon nytta av studien. Nyttan med studien är att vissa grupper som sjukskrivits länge pga depression kan identifieras. Denna kunskap är viktig för att i framtiden identifiera varför dessa grupper sjukskrivs länge och för att kunna hjälpa dem på bästa sätt med interventioner. Patienterna som ingår i studien bedömdes inte utsättas för några fysiska risker, då endast redan insamlad journaldata användes. Eftersom patienternas personnummer ersattes med ett kodnummer när uppgifter införs i excelfilen, fanns ej heller risk för att någon annan än författaren hade tillgång till journaluppgifter. Resultat Deskriptiv data för patienter sjukskrivna för depression Tabell 1 visar antal och andelar patienter med sjukskrivning för depressiv episod fördelat på antal sjukskrivningsdagar och sjukskrivningsgrad. Knappt hälften av patienterna var sjukskrivna på enbart heltid för sin depression och 41 % var sjukskrivna mer än 180 dagar under en uppföljningsperiod på ett år. Jämförande data för patienter sjukskrivna för depression Figur 1 visar box plots för antal sjukskrivningsdagar fördelat på sjukskrivningsgrad och uppföljningsperiod. Vid signifikansberäkning med Mann-Whitney test fanns det ingen skillnad mellan de två uppföljningsperioderna avseende antal sjukskrivningsdagar på heltid, deltid respektive heltid och deltid. 5

Tabell 1. Antal och andelar patienter med sjukskrivning för depressiv episod fördelat på antal sjukskrivningsdagar och sjukskrivningsgrad under uppföljningsperioder på ett år. < 30 d 30-89 d 90-179 d 180 d Total Heltid 6(10%) 9(15%) 5(8%) 10(16%) 30(49%) Deltid 2(3%) 3(5%) 5(8%) 5(8%) 15(25%) Heltid och deltid 0(0%) 4(7%) 2(3%) 10(16%) 16(26%) Total 8(13%) 16(26%) 12(19%) 25(41%) 61(100%) Figur 1. Box-plots för sjukskrivningsdagar fördelat på sjukskrivningsgrad och uppföljningsperiod. 6

Det fanns ingen signifikant skillnad i antal sjukskrivningsdagar mellan kön, åldersgrupp eller uppföljningsperiod. Det var dock nära signifikant högre antal sjukskrivningsdagar för äldre jämfört med yngre (p=0,07) (Tabell 2). Den äldre åldersgruppen hade nära signifikant högre andel deltidssjukskrivning (Mann Whitney test, p=0,07) och signifikant högre andel kombinerad sjukskrivning på heltid och deltid (Mann Whitney test, p=0,03) jämfört med den yngre åldersgruppen (ej i tabell). Tabell 2. Medelvärden för antal sjukskrivningsdagar under ett år fördelat på kön, åldersgrupp och uppföljningsperiod. P-värden beräknade med Mann Whitney test. Variabel Antal sjukskrivningsdagar p-värde Kön Kvinnor Män 168 ± 24 233 ± 43 0,29 Åldersgrupp 20-39 år 40-64 år 138 ± 42 209 ± 47 0,07 Uppföljningsperiod 2004-2006 2007-2009 201 183 0,51 Diskussion Denna studie visar att det inte fanns någon signifikant skillnad i antal sjukskrivningsdagar eller i sjukskrivningsgrad för depression på Roslagshälsans HLM mellan uppföljningsperioderna 2004-2006 och 2007-2009 eller mellan män och kvinnor. Det fanns en tendens till fler sjukskrivningsdagar och högre andel deltidssjukskrivning och bland patienter sjukskrivna för depression i åldrarna 40-64 år jämfört med 20-39 år. 7

Sjukskrivning, regler och attityder Vi har inte hittat någon motsvarande svensk primärvårdsstudie som har undersökt förändring av sjukskrivningslängd eller sjukskrivningsgrad över tiden 2004-2009 för depression. Däremot finns statistik som visar att sjukskrivningstalen i hela Sverige har varierat mellan olika perioder och att orsakerna till svängningarna är korrelerade till regler som styr sjuktalen [9]. Förutom förändringar i regelverk, påverkar även läkarnas attityder sjukskrivningens längd och grad [12-13]. Samhällets och läkarnas attityder är i sin tur viktiga för att påverka patienternas attityder till sin sjukdom och motivationen till återgång i jobb. Då man i primärvården ofta enbart har patientens beskrivning av arbetsförmåga att stödja sitt sjukskrivningsbeslut på och sällan har tillgång till arbetsgivarens beskrivning av arbetskraven är patienternas attityder är betydelsefulla. Attitydförändringar har sannolikt lett till att bruket av deltidssjukskrivning har ökat i Sverige under senare år [14]. Uppföljningsperioderna 2004-2006 och 2007-2009 Att antal sjukskrivningsdagar och sjukskrivningsgrad för depression inte skiljde sig mellan perioderna 2004-2006 och 2007-2009 kan bero på att läkarnas attityder till sjukskrivning ännu inte har påverkats av socialstyrelsens rekommendationer. Det finns studier som visar att det tar tid för läkare att anpassa sig till nya rekommendationer [9]. Möjligen skulle en skillnad i antal sjukskrivningsdagar för depression kunna ses om en liknande studie gjordes om några år, då läkarna har haft längre tid på sig att ändra sina attityder. Resultaten kan också ha påverkats av att Roslagshälsans HLM är privatägd och att läkarna därmed varit mer måna om att behålla patienterna genom att gå dem till mötes i sjukskrivningsönskemål. Resultaten kan också bero på att patienternas faktiska sjuklighet i depression under bägge perioder har krävt de sjukskrivningslängder som utfärdades. Slutligen kan resultaten bero på att studiepopulationen var för liten för att kunna detektera några signifikanta skillnader i antal sjukskrivningsdagar för depression mellan de två sjukskrivningsperioderna. 8

Könsskillnader Vi fann ingen skillnad mellan män och kvinnor i andel sjukskrivna eller i antal sjukskrivningsdagar bland patienter med depression. Resultatet är i linje med en stor belgisk studie som genomfördes 1994-1998 på 21.000 individer där man inte kunde påvisa någon skillnad i antal sjukskrivningsdagar bland deprimerade män och kvinnor [15]. Andra studier har visat att män är sjukskrivna längre än kvinnor för depression. En kanadensisk studie från 2002 visade att män i högre grad inte återgick till sitt jobb vid sjukskrivning för depression [7]. Även en svensk studie som undersökte lindrig psykisk ohälsa, inklusive depression, och sjukskrivningslängd bland män och kvinnor visade att män hade längre sjukskrivningsperioder än kvinnor [16]. En förklaring till de könsskillnader i sjukskrivningslängd för depression som visats i en del studier kan vara att män söker hjälp först vid svårare depression och därmed har en större funktionsnedsättning [17]. Ålderskillnader I vår studie var äldre mer deltidssjukskrivna är yngre. Detta stämmer överens med försäkringskassans redovisning av sjukskrivningar för alla diagnoser under perioden 1995-2006 som visade att det var ovanligare med deltidssjukskrivning bland yngre [18]. I Finland har man funnit att unga i hög utsträckning är sjukskrivna för depression. Detta kopplas till svårigheter att ta sig in på arbetsmarknaden [19]. I vår studie fanns en tendens till att de äldre var sjukskrivna längre än de yngre, även om vi inte fann en klart signifikant skillnad (p=0,07). Detta överensstämmer med flera andra studier som har visat att ålder är en riskfaktor för lång sjukfrånvaro på grund av lättare psykisk sjukdom [20-23]. Styrkor och svagheter En styrka med denna studie är att vi har följt sjukskrivning för patienter med depression i ett avgränsat primärvårdsområde under en period då Socialstyrelsens rekommendationer kunde förväntas ha påverkat sjukskrivningsmönstret. Den nationella statistik som finns över sjukskrivning för psykisk ohälsa särskiljer inte primärvård från slutenvård. En annan styrka är att vi har inkluderat sjukskrivningsgrad för depression i studien. 9

Det finns också svagheter med studien. För det första har vi inte kunnat justera för komorbiditet med annan psykisk sjukdom, till exempel drogmissbruk och ångest. För det andra har vi inte kunnat justera för arbetsförhållanden eller sociala förhållanden. För det tredje kan man ifrågasätta om sjukskrivningsdiagnosen depressiv episod verkligen är korrekt satt, då diagnosen ställs av behandlande läkare i en sjukskrivningssituation. Recidiverande depression, F33, har inte inkluderats i vår studie. Det är dock möjligt att diagnosen egentligen har varit recidiverande depression, som ofta kräver längre sjukskrivningsperioder, trots att läkaren har satt diagnosen depressiv episod, F32 i journalen. Vi har inte haft någon möjlighet att objektivt verifiera diagnosen i denna studie. En studie från Storbritannien har visat att allmänmedicinare har hög sensibilitet och specificitet i diagnostisering av depression, även vid komorbiditet med annan psykisk sjukdom [24]. Framtida studier Framtida studier skulle kunna undersöka om primärvårdsläkare har påverkats av Socialstyrelsens sjukskrivningsrekommendationer genom t ex enkäter eller intervjuer av primärvårdsläkare. Man skulle också kunna studera hur läkare bedömer arbetsförmåga bland deprimerade i primärvården. Slutsats Denna studie visar att det inte fanns någon signifikant skillnad i antal sjukskrivningsdagar eller sjukskrivningsgrad för depression på Roslagshälsans HLM mellan perioderna 2004-2006 och 2007-2009. 10

Referenser Referenser 1. Nordstrom A, Bodlund O. Every third patient in primary care suffers from depression, anxiety or alcohol problems. Nord J Psychiatry. 2008;62(3):250-5. 2. SBU. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Sverige; Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2004. 3. Sobocki P, Lekander I, Borgström F, Ström O, Runeson B. The economic burden of depression in sweden from 1997 to 2005. Eur Psychiatry. 2007;22(3):146-52. 4. Gottfries CG, Zachrisson O. Sjukskrivningarna» katastrof «eller oförmåga i statistik och diagnostik? Lakartidningen. 2003(21):1912. 5. SBU. Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis. Sverige; Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2003. 6. Broadhead WE, Blazer DG, George LK, Tse CK. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA. 1990;264(19):2524-8. 7. Dewa CS, Goering P, Lin E, Paterson M. Depression-related short-term disability in an employed population. J Occup Environ Med. 2002;44(7):628-33. 8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: A meta-analysis. Lancet. 2009;374:609-19 ST - Clinical diagnosis of depression in p. 9. Försäkringskassan. Långtidssjukskrivna. Beskrivande statistik 1999-2009. Sverige; Försäkringskassan. 2010. 10. Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. [cited 2010 20100401]; Available from: http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/depressivepisod. 11. Anonym. Past statistisk program. [cited 2011 20111114]; Available from: http://folk.uio.no/ohammer/past. 12. RFV. Attityder till deltidssjukskrivning. Sverige; RFV. 2004. 13. D'Amato A, Zijlstra F. Toward a climate for work resumption: The nonmedical determinants of return to work. J Occup Environ Med. 2010;52(1):67-80. 14. Torgen M, Josephsson M. Bedömning av arbetsförmåga vid sjukskrivning. Sweden; Uppsala Universty. 2008. 15. Godin I, Kornitzer M, Clumeck N, Linkowski P, Valente F, Kittel F. Gender specificity in the prediction of clinically diagnosed depression. Results of a large cohort of belgian workers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2009;44(7):592-600. 16. Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P, Bjurulf P. Sick-leave due to psychiatric disorder: Higher incidence among women and longer duration for men. Br J Psychiatry. 1996;169(6):740-6. 17. Scott KM, Collings SCD. Gender and the association between mental disorders and disability. J Affect Disord. 2010;125(1-3):207-12. 18. Försäkringskassan. Deltidssjukskrivning: En registrestudie över utveckling 1995-2006. Sverige; Försäkringskassan. 2008. 19. FPA. Depresion hos unga vuxna. 2011 [20110814]; Available from: http://www.kela.fi/in/internet/svenska.nsf/net/210710095511ml?opendocument. 20. Blank L, Peters J, Pickvance S, Wilford J, Macdonald E. A systematic review of the factors which predict return to work for people suffering episodes of poor mental health. J Occup Rehabil. 2008;18(1):27-34. 21. Annerblom M-l, Sjöström S. Partiell sjukskrivning, arbete och livssituation. Luleå; Centrum för utbildning och forskning inom samhällsvetenskap. 2001. 22. Koopmans PC, Roelen CaM, Groothoff JW. Sickness absence due to depressive symptoms. Int Arch Occup Environ Health. 2008;81(6):711-9. 11

23. Cornelius LR, van der Klink JJL, Groothoff JW, Brouwer S. Prognostic factors of long term disability due to mental disorders: A systematic review. J Occup Rehabil. 2011;21(2):259-74. 24. Ostergaard SD, Foldager L. The association between physical illness and major depressive episode in general practice. Acta Psychiatr Scand. 2011;123(4):290-6. 12