Riktlinje Klinisk riktlinje att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom Giltighet 2013-08-16 2014-08-16 Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Målgrupp Samtliga vårdgivare inom psykiatriförvaltningen Ansvarig för dokumentet Svante Bäck, chefsöverläkare Vuxenpsykiatri norr Charlotta Brunner, chefsöverläkare Vuxenpsykiatri söder Revideras och följs upp Revideras i augusti 2014 Beslutsdatum 2013-08-16 Beslutat av Psykiatriförvaltningens ledningsgrupp
Personer med bipolärt syndrom och schizofreni uppvisar i högre grad än befolkningen i övrigt metabola avvikelser såsom övervikt, diabetes eller rubbning av blodfetter samt en ökad dödlighet i hjärt och kärlsjukdom. Bidragande orsaker till det kan vara brist på fysisk aktivitet och eller ofördelaktig kosthållning. Antipsykotisk medicinering kan orsaka eller förvärra metabol avvikelse. Unga människor eller personer som inte tidigare har behandlats med antipsykotisk medicinering kan vara särskilt känsliga för den här biverkningen. Kraftig viktuppgång efter insättande av antipsykotisk medicinering är ett tecken på metabol avvikelse samt att kraftig viktuppgång kan leda till förvärrad social stigmatisering. Viktuppgång och annan metabol avvikelse kan motverkas. Riktlinjen för psykiatriförvaltningen bygger på riktlinjen för Kliniska riktlinjer - Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom Detta är en koncentrerad version av riktlinjer som är utarbetade av Svenska Psykiatriska Föreningen och Barnpsykiatriska Föreningen samt föreningar för allmänmedicin-, diabetologi-, internmedicin-, kardiologi- och obesitas- föreningarna. F Ö L J A N D E F Ö R U T S Ä T T N I N G A R G Ä L L E R : 1. Flera av våra läkemedel för patienter med bipolär sjukdom och psykos eller schizofreni bidrar aktivt till att patienterna får övervikt och fetma och passivitet. 2. Vi måste dels fundera över detta när det gäller preparatval och dels screena, enligt bifogat schema, och följa detta så att vi eventuellt kan byta preparat eller se till att patientens viktuppgång blir någorlunda måttlig. 3. Vi måste i tid uppmärksamma allvarliga medicinska sjukdomar och skicka vidare till primärvård, medicinklinik eller andra vårdinstanser. 4. Detta ska vara påbörjat 1 november 2011 på alla enheter och vara i full drift senast 1 februari 2012. Obs! Ovanstående gäller alltså samtliga patienter med psykos, schizofreni eller bipolär sjukdom och antipsykotisk medicinering. Andra grupper av patienter skulle säkert ha glädje av ovanstående rutiner också, men då fattas beslut från fall till fall 3
Definition av metabol avvikelse M E T A B O L A V V I K E L S E Metabol avvikelse innebär; viktuppgång, försämrade blodfetter utveckling av diabetes vilket är vanligt bland personer som medicinerar med antipsykotiska läkemedel då dessa kan bidra till metabol avvikelse. Det gäller främst personer med diagnoserna bipolärt syndrom, schizofreni och annan psykossjukdom. Metabol avvikelse ökar risken för framtida hjärt-kärlsjukdom. Viktuppgång är ett tidigt tecken på metabol avvikelse. Etablerad övervikt är svårbehandlad och bör därför förebyggas. Om viktuppgång ändå sker, t ex efter nyinsättning av antipsykotisk medicinering, ska detta upptäckas tidigt och åtgärder sättas in för att förhindra ytterligare viktuppgång. Förskrivande läkare ansvarar för att eventuell metabol avvikelse efter nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering upptäcks och motverkas. Verksamhetschefen ansvarar för att fungerande samarbetsformer upprättas med företrädare för andra medicinska specialiteter som kan behöva bidra med kunskap om behandling av metabol störning. 4
S Y S T E M A T I S K K O N T R O L L A V S O M A T I S K H Ä L S A M E D F O K U S P Å M E T A B O L A V V I K E L S E Tabell 1 Systematisk kontroll av: Kvartal, alla patienter Årligen, alla patienter Tillfälligt tätare kontroll vid nyinsättning/byte av antipsykotiskt läkemedel Utgångsvärde 4v 8v 12v Anamnes och somatiskt status; hereditet för eller känd hjärtkärlsjukdom, diabetes. Efterfråga symtom på diabetes, hjärtkärlsjukdom, ev. även symtom på thyreoidearubbning, kronisk obstruktiv lungsjukdom, prolaktinrubbning. Kartläggning; rökning, kosthållning, fysisk aktivitet, upplevd hälsa Status inkl tandstatus. Vikt (och längd för unga) Midjemått Blodtryck fp-glukos, ev. HbA1c (var 6:e månad för unga) Lipidstatus (total kolesterol, HDL, LDL, triglycerider) Överväg rutinmässig screening även av t ex thyreoideastatus, lever- och njurprover, elektrolyter, prolaktin, blodstatus och EKG (var 6:e månad för unga) 5
F Ö R E B Y G G A N D E Å T G Ä R D E R V I D V I K T U P P G Å N G Medvetandegöra för patienten betydelsen av levnadsvanor såsom kosthållning, rökning, fysisk aktivitet för framtida hälsa, genom att psykiatrisjuksköterska genomför strukturerad hälsointervju med kartläggning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt uppföljande rådgivning om levnadsvanor. Informationen bör även ges till anhöriga och boendestödjare. Uppföljning av intervju och rådgivning ska ske årligen av psykiatrisjuksköterska. Vid nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering bör risk för metabol påverkan vägas in vid val av antipsykotisk medicinering vid sidan av andra kriterier för preparatval (se tabell 3). Speciellt gäller det för patienter med ärftlighet för eller redan etablerad metabol störning eller hjärt-kärlsjukdom samt för patienter som kan förväntas vara extra känsliga för metabol påverkan såsom ungdomar. Å T G Ä R D E R V I D V I K T U P P G Å N G E L L E R F Ö R S Ä M R A D E B L O D F E T T E R Tätare provtagning fp-glukos en gång/månad Vikt och midjemått en gång/månad Blodfetter en gång var tredje månad Intensifiera råd om livsstilsförändringar och viktnedgång (kost, fysisk aktivitet, rökning) Överväg byte av antipsykotisk medicinering (se tabell 3) Samråd med primärvårdsläkare/internmedicinare/barnläkare; överväg insättande av medicinering mot viktuppgång eller försämrade blodfetter. Överväg remittering till primärvårdsläkare. Å T G Ä R D E R V I D F Ö R S Ä M R A D E B L O D S O C K E R V Ä R D E N Vid avvikelse från blodsockervärden (fp-glukos 6,1-6,9 mmol/l, icke fastande fpglukos 7,8-11); Upprepa provtagningen, om fortsatt avvikelse från referensvärden genomför OGTT (fpt Oral glukostoleranstest) Samråd med primärvårdsläkare/internmedicinare. Etablera kontakt med diabetessköterska. 6
Intensifiera råd om livsstilsförändringar och viktnedgång (kost, fysisk aktivitet, rökning) Överväg byte av antipsykotisk medicinering (se tabell 3) Om diabetes; samråd med primärvårdsläkare/internmedicinare/barnläkare; angående remittering för insättande av farmakologisk behandling. Se till att kontakt verkligen blir av! M Ä T V Ä R D E N O C H R E F E R E N S V Ä R D E N Tabell 2 BMI = vikt(kg) / längd x längd (m) För barn gäller åldersnormerade värden för BMI som anges i percentiler eller standarddeviationer (sd) se www.kidsnutrition.org/bodycomp/bmiz2.html Midjemått, mäts i navelplanet efter normal utandning Underviktig vuxen BMI < 18,5 Normalviktig vuxen BMI 18,5-24,9 Övervikt vuxen BMI 25-29,9 Fetma vuxen BMI > 30 Kvinna > 88 cm kraftigt ökad risk Man >102 cm kraftigt ökad risk Målvärde blodtryck < 140/90 Målvärde blodtryck vid diabetes och njursjukdom <130/80 Fasteglukos(fp-glukos) från två separata dagar är diagnostiskt för diabetes. Fasta = ej mat eller dryck efter kl 22, provtagning på morgon innan frukost 7mmol/L Blodfetter, behandlingsindikation och behandlingsmål är beroende av övriga riskfaktorer. Samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare rekommenderas. 7
V I K T Ö K A N D E E F F E K T A V A N T I P S Y K O T I S K M E D I C I N E R I N G Tabell 3: Viktökande effekt av antipsykotisk medicinering Klozapin +++ Olanzapin +++ Risperidon ++ Quetiapin ++ Perphenzain +/++ Haloperidol +/++ Aripirazol + Fluphenzain + Ziprasidon +/0 Klinisk betydelsefull viktökning Vuxna 7% Barn 5% de tre första månaderna och därefter 0,5 sd i åldersnormerat BMI Viktökningen kommer vanligen tidigt i behandlingen. Snabb initial viktökning förutsäger en hög slutlig vikteffekt. Charlotta Brunner chefsöverläkare Vuxenpsykiatri söder Svante Bäck chefsöverläkare Vuxenpsykiatri norr Katarina Algovik chefsöverläkare Barn- och ungdomspsykiatrin Florence Eddyson Hägg förvaltningschef Psykiatriförvaltningen 8