Blodtrycksmätning Inledning Det systoliska blodtrycket är det högsta trycket i de centrala kärlen när blodet pumpats ut från den vänstra hjärthalvan. När hjärtat vilar, mellan varje hjärtsammandragning, är trycket i kärlen som lägst och det benämns det diastoliska blodtrycket. Det finns flera sätt att mäta blodtrycket; invasivt, manuellt (palpatoriskt och auskultatoriskt) och automatiskt. I det här avsnittet beskrivs den manuella metoden. Blodtrycket mäts av olika anledningar. Vid besök på vårdcentraler och mottagningar kontrolleras blodtrycket ofta för att identifiera eller följa ett högt blodtrycksvärde. Inom akutsjukvården är det oftast ett lågt eller sjunkande blodtryck som ska identifieras för att upptäcka försämring eller för att utvärdera effekten av givna läkemedel. Blodtrycket mäts oftast i armarna men ibland även i benen. I det här avsnittet beskrivs endast blodtrycksmätning i armen. Blodtrycket mäts liggande, sittande och ibland stående. Inom akutsjukvården mäts det oftast liggande av naturliga skäl. På vårdcentraler och mottagningar mäts det ofta sittande. I SBU:s systematiska litteraturöversikt från 2007 (1) visar studier att för personer 50 år och äldre var det systoliska blodtrycket något lägre och det diastoliska något högre i sittande jämfört med liggande. Dessa skillnader gällde även patienter med högt blodtryck eller genomgången hjärtinfarkt. Skillnaderna anses ej vara av klinisk betydelse (2). Utrustning vid manuell blodtrycksmätning Kontrollerad utrustning ska användas. Blodtrycksmanschett För att veta vilken blodtrycksmanschett som passar patientens armomkrets noteras var linjen ytterst på manschetten hamnar på manschettens insida. Markeringar i manschetten visar om manschetten är för liten, lagom eller för stor. Manschettbredden bör vara omkring 40% av armens omkrets. Omkretsen kan också mätas med ett måttband För överarmsmanschett gäller: Smal manschett 9 x 28 cm för armomkrets 15-21 cm Normal 12 x 35 cm för armomkrets mellan 22-31 cm Bred manschett 15 x 43 cm för armomkrets 32-44 cm. Lårmanschett 18 x 60 cm kan användas för armar med 45 cm eller mer i omfång. Koniska manschetter finns för korta, tjocka överarmar. En manschett med tre bredder i en, tricuffmanschetten, finns på vissa mottagningar. Används en normalbred manschett på en för kraftig överarm blir blodtrycksvärdet falskt för högt. På motsvarande sätt blir blodtrycksvärdet falskt för lågt om en för bred manschett används till en smal arm (3). Stetoskop De flesta stetoskop har två sidor att lyssna med, membranet för högfrekventa ljud och klockan för lågfrekventa ljud. Oftast används membranet men är ljuden svåra att höra kan klockan 1
vara ett bättre alternativ. Obs! Det är mycket viktigt att vinkla stetoskopets skänklar bakåt så att stetoskopets öronproppar pekar framåt för att få dem rätt i örongången. Armen i rätt nivå Vid liggande blodtrycksmätning ska armen (a. brachialis) komma i hjärthöjd, egentligen höger förmaks höjd (4,5,6). Med en nivåkudde som är vändbar (HELP-kudden bl a) kan armen placeras i rätt höjd. Utan nivå kudde blir blodtrycket något högre än med nivåkudde (artären kommer under hjärtnivå). Handflatan ska vara vänd uppåt. Vid sittande blodtrycksmätning ska armen placeras i ett armstöd som kan ställas in så att armen kommer i rätt läge, dvs i höjd med mitten av sternum (6,7). Handflatan vänds uppåt. Var noga med att armens läge möjliggör att a.brachialis kan palperas och lätt avlyssnas med stetoskopet. Vid stående blodtrycksmätning ska armen hänga avslappnad rakt ned och mätningen sker efter 1-2 minuter. Vid misstanke om ortostatism (blodtrycksfall vid lägesändring från liggande till stående) tas det omedelbart vid stående. För att blodtrycksmanschetten ej ska glida ned kan man hålla stetoskopets membran kvar över artären och övriga handen runt armen. Tillvägagångssätt. Basala hygienrutiner följs. Patienten informeras. Vid icke akuta tillstånd: Tyst vila i minst 5 minuter (4,8). Inget kaffe, te, snusning och rökning 30 minuter innan (9). Benen ej korsade varken vid sittande eller liggande blodtryck. (4,10,11)) Fötterna stadigt i golvet och ryggen mot bra ryggstöd vid sittande (2,3). Avslappnad arm. Handflatan uppåt. Mät alltid i samma arm. (3,4) Armen i hjärthöjd med hjälp av nivåkudde hos liggande patient (6). Sittande ska ha armstöd och armen ska placeras i höjd med mitten av sternum, se bild.(5,6). Inga stasande klädesplagg ovanför eller under manschetten. (Drevs 2,8, ) Rätt manschettbredd utprovas och sätts på 2-2,5 cm cm ovanför armvecket. A.radialis eller a.brachialis palperas för att ta det palaptoriska blodtrycket (se nedan) för att inte missa ett silent gap (se förklaring i avsnittet Att tänka på ). Därefter tas ett auskultatoriskt blodtryck (se nedan) Vid 2 mätningar efter varandra, vänta en minut mellan mätningarna och töm gärna venstasen genom att lyfta armen. Töm också manschetten helt på luft. Dokumentera datum, klockslag, läge, arm och manschettbredd. Vid blodtrycksmätning på mottagningar tas 2-3 blodtrycksvärden då blodtrycket ofta sjunker lite efter några minuter. Sedan noteras medelvärdet i journalen, med 2 mmhg när. Vid första mättillfället ska blodtrycket alltid mätas i båda armarna. På patienter äldre än 60 år,diabetiker2010-08-26 samt de som medicinerar för högt blodtryck bör även ett stående blodtryck mätas efter 1 minut. 2
På mottagningar noteras alltid i vilken arm blodtrycket mäts. Vid efterföljande mottagningsbesök ska blodtrycket mätas i samma arm. Blodtrycket är lägst på natten, blir högre på morgontimmarna och sjunker på kvällen (12) Palpatorisk mätning Blodtrycksmanschetten placeras stadigt men ej för hårt kring överarmen (2 fingrar ska kunna placeras under manschetten). Palpera pulsen i a.radialis (på tumsidan i handleden) eller a.brachialis (på lillfingersidan i armvecket). Pumpa upp manschetten tills pulsen upphör att kännas och 30 mmhg till. Släpp sedan ut trycket med 2-3 mmhg/s och vid det manschetttryck då pulsen återkommer är värdet för det systoliska blodtrycket. Den palpatoriska metoden är mycket bra vid akuta tillstånd också då man förutom ett snabbt mätt blodtryck får en känsla för patientens tillstånd genom att känna pulsens fyllnad och hudens temperatur. Endast det systoliska blodtrycket erhålls med denna metod. När ett auskultatoriskt blodtryck också ska mätas kan man estimera det systoliska blodtrycket genom att pumpa upp manschetten, känna på pulsen och notera när pulsen försvinner och sen släppa ut luften direkt (7). Auskultatorisk mätning Blodtrycksmanschetten placeras på armen. Palpera ut a. brachialis och lägg stetoskopet där pulsen kändes (bra om man redan känt ut den vid palpatoriska mätningen). Pumpa därefter upp manschetten till 30 mmhg över det palpatoriska blodtrycksvärdet. Släpp därefter ut trycket med 2-3 mmhg/sekund. De första pulsslag som hörs (även om det är svagt) är det systoliska blodtrycksvärdet. Ljuden ändrar karaktär och upphör så småningom, vilket är det diastoliska blodtrycksvärdet. (Vid tillfällen då endast auskultatoriskt blodtryck mäts utan kännedom om blodtrycksvärdet ska manschetten pumpas upp till minst 200 mmhg). Rengöring av blodtrycksmanschett och stetoskop Alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider används för att rengöra manschett och stetoskop efter mätningen. Kontroll av blodtrycksmanschett Minst en gång per år bör manometern till blodtrycksmanschetten kontrolleras, alternativt bytas ut. En kalibreringsmanometer kan användas för att kontrollera en annan manometer. Pumpa upp manometrarna till över 200 mmhg och se att visarna följs åt. Släpp därefter ut trycket och kontrollera att båda manometrarnas visare följs åt till 0 mmhg. Mätvärdet ska inte skilja mer än 5 mmhg (13,14) Att tänka på Vid fr a högt blodtryck kan ett silent gap (auskultatoriskt gap) uppträda. Det innebär en tyst period mellan systole och diastole. Ex: Blodtrycket är 180/80. Vid mätningen hörs ljuden först vid 180 men vid 160 blir det tyst och det är tyst till 120 då pulsljuden åter hörs. Därefter upphör de helt vid 80. Vid oregelbunden rytm (förmaksflimmer vanligast) ska minst två värden mätas och medelvärdet av dessa noteras.obs! Det systoliska värdet vid förmaksflimmer är det värde där minst 2 slag i rad hörs. (Ibland kan ett första slag höras och därefter uppstår en kort paus innan flera slag efter varandra. hörs). (15) 3
Blodtrycket får aldrig mätas i en arm med fistel för hemodialys. Det bör ej heller mätas i en arm där lymfkörtelutrymning utförts i axillen. Om blodtrycksvärdet är olika i armarna ska blodtrycket fortsättningsvis alltid mätas i armen med högst blodtryck. Det är viktigt att inte trycka stetoskopet för hårt mot artären. Då kan kärlet komprimeras och pulsljuden utebli. Vid stela kärl eller aortaindufficiens kan det diastoliska blodtrycket höras ända ned till 0 mmhg. Vid mycket låga blodtryck och hos en patient i chock kan en doppler användas istället för stetoskop. Blodtrycksmanschetten sätts på som vanligt. Placera dopplerproben (med gel) över a. brachialis. Pulsljuden förstärks och hörs ut i rummet. Pumpa upp manschetten och släpp trycket som vanligt. De automatiska blodtrycksmätarna mäter medelblodtrycket med en oscillometrisk mätmetod och beräknar därefter det systoliska och diastoliska blodtrycket utifrån det. Dessa mätare är ej tillförlitliga vid högt och lågt blodtryck, hög och låg puls eller rytmrubbningar (förmaksflimmer vanligast) (16-23). Visaren på manometern börjar ofta slå när man mäter blodtrycket. Det kan den göra högt över det systoliska värdet och går inte att använda som mätmetod. White coat syndrom innebär att patienterna får ett falskt för högt blodtrycksvärde när de kommer till läkare eller annan sjukhuspersonal. 4
Referenser: 1. Statens beredning för medcinsk utvärdering (2007) Uppdatering av SBU-rapporten Måttligt förhöjt blodtryck (2004), nr 170/1 2. O brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et al; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-48 3. Fonseca-Reyes S, de Alba-Garcia JG, Parra-Carrillo JZ, Paczka-Zapata J. Effect of standard cuff on blood pressure readings in patients with obese arms. How frequent are arms of large circumference? Blood press Monit. 2003;8(3):101-6. 4. Graham I et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Fourth joint task force of European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2007;28:2375-2414 5. Mourad A, Carney S, Gillies A, Jones B, Nanra R, Trevillian P, Arm position and blood pressure; a risk for hypertension? J Hum Hypertens. 2003;17(6):389-95 6. Terént A, Breig-Åsberg E. Epidemiological perspective of body position and arm level in blood pressure measurement. Blood Pressure 1994;3:156-163 7. British Hypertension Society. Recommendations for manual blood pressure monitoring http://www.abdn.ac.uk/medical/bhs/booklet/proced.htm Hämtad den 18 augusti 2010. 8. Sal C, Santin E, Rescaldani M, Magrini F. How long shall the patient rest before clinic blood pressure measurement? Am J Hypertens. 2006;19(7):713.7 9. Farag NH, Vincent AS, Sung BH, Whitsett TL, Wilson MF, Lovallo WR. Coffeine tolerance is incomplete: persistent blood pressure responses in the ambulatory setting. Am J Hypertens 2005;18(5):714-19. 10. Adivaman A, Tosun N, Elving LD, Denim J, Lenders JW, Thien T. The effect of crossing legs on blood pressure. Blood press Mon. 2007;12(3):189-93 11. Pinar R, Sabuncu N, Oksay A. Effects of crossed legs at blood pressure. Blood Press. 2004;13(4):252-254 12. Jerrard-Dunne P, Mahmad A, Feely J. Circadian blood pressure variation: relationship between dipper status and measures of arterial stiffness. Am J Nurs 1993; June: 44-47 13. Thulin T, Liedholm H. Hypertoni. Lund: Almqvist & Wiksell medicin 1993 14. Turner MJ, Irwig L, Bune AJ, Kam PC, Baker AB. Lack of sphygmomanometer calibration causes over- and under detection of hypertension: a computer simulation study. J Hypertens. 2006;24(10):1931-8 15. Sykes D, Dewar R, Monhanaruban K, Donovan K,Nicklason F, Thomas DM. Measuring blood pressure in elderly: does artrial fibrillation increase observer variability? British Med J 1990;300:162-3 16. Araghi A et al Arterial blood pressure monitorering in overweight critically ill patients: invasive or noninvasive? Crit. Care 2006;10(2):R64 17. Bur A et al Factors influencing the accuracy of oscillometric blood pressure measurement in critically ill patients Crit Care Med 2003;31(3):793-99 18. Jilek J et al Oscillometric blood pressure measurement: the methodology, some observations, and suggestions. Biomed Instrum Technol 2005;39(3):237-41 5
19. Natarajan P et al Comparison of auscultatory and oscillometric automated blood pressure monitors in the setting of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5Pt 1):1203-10 20. Nicole M et al Arterial stiffness as underlying mechanism of disagreement between an oscillometric blood pressure monitor and a sphygmanometer Hypertension 2000;36:484 21. Ni H et al Comparison of Dinamap PRO-100 and mercury sphygmomanometer blood pressure measurements in a population-based study. Am J Hypertension 2006;19(4):353-60 22. Park MK et al Comparison of auscultatory and oscillometric blood pressures. J of Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(1):50-3 23. Sugimachi M et al New algoritm for oscillometric noninvasive automatic arterial pressure measurement in patients with atrial fibrillation. Masui 2002;51(7):784-90 6