Vitalaparametrar. Vitalaparametrar. Temperatur

Transkript

1 Vitalaparametrar Karina Terp Universitetsadjunkt vid lunds universitet Leg sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning anestesi Vitalaparametrar Temperatur - º C Puls Puls/min Blodtryck - BT Andningsfrekvens Resp/AF Vakenhetsgrad - CNS MEWS Modified Early Warning Score Temperatur Temperaturen påverkas av: Tid på dygnet vid mätning Valt mätställe Utförande Instrumentet Läkemedel (NSAID, Paracetamol, acetylsalicylsyra. Narkos 1

2 Temperatur variation Dygnsvariation - Morgon 0,2-1,0ºC - Eftermiddag kl Natt lägst kl Dygnsvariation även vid feber Kärntemperatur Brösthåla, bukhåla och huvud påverkas av: - Ålder, äldre personer känsliga för svängningar och yttre temperatur, har lägre kroppstemperatur. - Barn, har högre temperatur än vuxna. Temperaturen påverkas av: Hormonella faktorer Ägglossning 0,2º-0,5ºC. Under graviditet Efter klimakteriet Fysisk aktivitet Kan ge ökning till 38º-40ºC Perifer temperatur Påverkas av yttre temperatur 2

3 Mätmetoder Hörselgången* Oralt (munhålan)* Axillärt (armhålan)* Rektalt (ändtarmen)* Urinblåsan A.pulmonalis Esofagus Pannan Temperaturmätning i hörselgången Anger värme från trumhinnan och hörselgången. Hörselgången ska sluta tätt om proben Probspetsen riktas mot trumhinnan Mät i samma öra - vanligtvis hö Om olika mätvärden uppmäts, notera det högsta värdet. Nytt skydd placeras över linsen var gång Vaxproppar påverkar inte mätvärdet Inflammation i örat (otit) kan ge en ca 0,1 o C ökning. Högre värden noteras om örat legat mot kudden precis före mätningen Temperaturmätning i munnen (oralt) i och armhålan (axillen) Oralt Placeras under tungan vid sidan av tungbasen. Ej för långt fram i munnen - 1,0 o C för låga. Ej dricka, äta eller röka 15 minuter före mätningen. Munnen stängd under mätningen. Axillär användas på spädbarn under tre månaders ålder ej för att bedöma kärntemperatur på större barn eller vuxna ger endast hudtemperatur 3

4 Temperaturmätning i ändtarmen (rektalt) visar samma mätvärde vid upprepad mätning temperaturen ändras långsammare visar en högre temp än mätning på andra mätställen. termometern förs in 3-5 cm i rektum på en vuxen person och cirka 2-3 cm på ett barn Puls Puls = hjärtats kontraktioner/sammandragningar Hjärtfrekvens = hjärtslag räknat under 1 minut, tryckvåg/pulsvåg uppstår genom artärsystemet då hjärtat kontraherar Slagvolymen = blodmängd som pumpas ut i blodbanan då hjärtat kontraherar Slagvolymen påverkas av volym och frekvens Autonoma nervsystemet, sympatikus och parasympatikus styr slagvolym Pulsfrekvens Normal: slag/minut Takykardi > 100 slag/min Bradykardi < 50 slag/min 4

5 Pulsrytm & Kvalitet Rytm Regelbunden Oregelbunden Extraslag Kvalitet Fyllig Tunn/svag Mätbara artärer A.radialis A.brachialis A.carotis A.femoralis A.tibialis posterior A.dorsalis pedis Blodtryck Blodtryck = Trycket i kärlväggarna då blodet cirkulerar kroppen Systole = hjärtats sammandragning och blod pumpas ut Diastole = hjärtats blodfyllnad, vilotiden Regleras av olika hormoner, lokala faktorer i kärlväggarna och det autonoma nervsystemet 5

6 Faktorer som påverkar blodtrycksvärdet Ljud/Synintryck Matintag Miljö Kaffe Tobak Urinträngningar Samtal Fysisk ansträngning Sinnestillstånd, oro, skratt, stress & smärta Kall/varm rumstemperatur Medicinering Kroppens position inverkar på blodtrycket Kroppens position & blodtryck Högst 10mmHG Systoliskt & 5mmHG diastoliskt L ä g s t Mellan 5 mmhg Systoliskt & 1,5 mmhg diastoliskt 6

7 Kroppens position inverkar på blodtrycket Armen i hjärtläge Liggande läge, Help-kudde (heart level pillow) Sittande läge, ryggstöd och armstöd Arm under huvud Korsade ben Utrustning All utrustning ska vara CE märkt Stetoskop Blodtrycksmanschett Trippelmanschett Digitalmätare vid elektronisk blodtrycksmätning Help-kudde (heart level pillow) Utrustning Kvicksilver manometer mest tillförlitlig (får ej tillverkas längre, de som finns får dock användas) Aneroidmätare (en manometer som ersätter kvicksilvermätaren) Digitalmätare (ocillometrisk mätning registrerar volympulsationer i manschett, finns även mätare som registerar ljudet) OBS! Mätutrustningen ska kalibreras minst 1 gång/år helst var 6:e månad! 7

8 Höger eller vänster arm skillnad på 5-10mmHg är normalt motsägande uppgifter, dock finns en överenskommelse att blodtrycket alltid ska mätas i båda armarna initialt och att alltid använda den arm där högst blodtryck uppmätts Karotkoffsljud - Fas 1. första ljudet som hörs då trycket börjar släppas - Fas 2. Mjukare och mer prasslande ljud - Fas 3. Intensifieras - Fas 4. Mjukare ljud mera blåsande - Fas 5. Ljudet avtar helt. Eliminera yttre faktorer som påverkar blodtrycket negativt 8

9 Tillvägagångssätt Rumstemperatur º C Sittande el. Liggande Applicera manschetten på överarmen 2-2.5cm ovan armveck, (bar arm, inga åtsittande kläder som stasar över manschetten) Armen i hjärthöjd (Help-kudde i liggande, armstöd för sittande patient) Vila 5-10 minuter Blodtrycksmätning armens position Armen i rätt nivå Vid liggande blodtrycksmätning: armen i hjärthöjd och handflatan vänd uppåt. Vid sittande blodtrycksmätning : armen placeras i höjd med mitten av sternum och handflatan vänds uppåt Vid stående blodtrycksmätning: armen hänger avslappnad rakt ned och mätningen sker efter 1-2 minuter. Vid misstanke om ortostatism (blodtrycksfall vid lägesändring från liggande till stående) mäts det omedelbart vid stående. Armens position Hjärtnivå 9

10 Blodtrycksmätning Placera blodtrycksmanschetten 2-2,5 cm ovanför armvecket Sätt inte manschetten för hårt på armen sätt 2 fingrar under manschetten Vid 2 mätningar efter varandra, vänta en minut mellan mätningarna Dokumentera datum, klockslag, (läge, arm och manschettbredd) Blodtrycksmätning Palpatorisk mätning Palpera pulsen i a.radialis eller a.brachialis Pumpa upp manschetten tills pulsen upphör att kännas och 30 mmhg till. Släpp sedan ut trycket med 2-3 mmhg/s Det manschettryck då pulsen återkommer är värdet för det systoliska blodtrycket. Blodtrycksmätning Auskultatorisk mätning Palpera ut a.brachialis och lägg stetoskopet där pulsen kändes Pumpa upp manschetten (till 30 mmhg över det palpatoriska blodtrycksvärdet eller tidigare systoliskt värde) Släpp därefter ut trycket med 2-3 mmhg/s. De två eftervarandra första pulsslag som hörs (även om det är svagt) är det systoliska blodtrycksvärdet. Ljuden ändrar karaktär och upphör så småningom, vilket är det diastoliska blodtrycksvärdet. 10

11 Manuell mätning kombinerad palpations- och auskultationsmetod. Lokalisera patientens a. radialis & a. brachialis Pek och långfinger appliceras lätt över a. radialis eller a. brachialis. Pumpa upp manschetten tills inga pulsslag längre kan palperas. Pumpa manschetten ytterligare mmhg Stetoskopet placeras över a. brachialis och manschettens tryck släpps med 2-3 mmhg/sekund, lyssna efter karotkoffsljud Felkällor - utrustning Ej kalibrerad manometer Ej nollställd manometer Stött manometer Sprickor i blåsa eller slang ger läckage Dåligt stetoskop Felkällor vid elektronisk mätning Arytmi Låg respektive hög puls Förmaksflimmer Frekventa extraslag Chock Högt blodtryck Stela blodkärl Patient som har tremor/skakningar 11

12 Felkällor - utföraren Följer ej standardiserad modell för blodtrycksmätning Manschettens storlek Manschettens placering Ej tömd manschett För hårt/löst applicerad manschett Applicerat manschett över kläder eller kläder som stasar över manschett För snabb sänkning av lufttrycket kan leda till felnoterat tryck Felkällor - utföraren För hårt tryck med stetoskop Hör ej pulsationernas förändringar Talar med patienten White-coat effekt Digit bias = avrundar mätningen fel, ska avrundas till närmast jämna 2-tal mmhg Cut-off bias = avrundning som lägger till eller drar av värdet som föranleder behandling Previous reading bias = anger samma värde som tidigare erhållna värden Felkällor - patienten Talar eller lyssnar aktivt Kroppsposition Muskeltonus Förlamad arm Kärlförändringar & hjärtsjukdom Inget ryggstöd, armstöd, arm i fel höjd Kraftig patient, mycket underhudsfett 12

13 Felkällor - patienten Konsumerat inom 30 min: - Mat - Nikotin - Koffein (höga mängder) - Alkohol (även stort intag dagen innan påverkar) Svårigheter vid mätning Silent gap 1. Silent gap ses ofta hos patienter med högt blodtryck. 2. Inträffar då arteriellt tryck faller/dippar under manschett trycket och tystnad uppstår. 3. Undviks genom att alltid ta ett palpatoriskt initialt blodtryck 4. Silent gap dokumenteras ex. Silent gap mmHg Svårigheter vid mätning Karotkoffsljud avtar ej 1. Då ljudet hörs ner till 0mmHg, registreas Fas 4 ex. 136/76-0mmHg. 2. Då ljudet hörs ner till ca 10-30, beräknas ett medelvärde i detta fall 20 och Fas 4 anges enl. ex. 136/76-20mmHg. Minst två pulsljud i rad ska höras för registrering av systoliskt blodtryck. 13

14 Hypertoni Andningsfrekvens Eller respiratorisk frekvens =antalet andetag per minut. Informera inte om att du ska räkna andningsfrekvensen Mäts i vila = räkna gångerna som bröstet höjer sig. Mäts under en minut En frisk, vuxen person andas mellan 12 och 20 gånger i minuten barn andas snabbare Andningsmönster Normoventilation- normal (total volym ca 5-6l/min) Hyperventilation- för stor volym/snabb Hypoventilation för liten volym/ långsam 14

15 Andningsrytm Normal; jämn, djup och ej ansträngd Apné =andningsstopp/andningsstillestånd Cheyne-Stokes andning- oregelbunde andningsfrekvens med längre uppehåll Kussmauls andning hyperventilation med djupa långsamma andetag CNS RLS-85 reaktionsgradskala (Reaction Level Scale) RLS 1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad. RLS 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring. RLS 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, omskakning, smärtstimulering. Gräns för medvetslöshet RLS 4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta. RLS 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. RLS 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ( RLS 7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta RLS 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion. CNS bedömning Alert (riktar fulla uppmärksamhet mot det som är väsentligt i vår omgivning och är beredda att reagera snabbt) Nytillkommen förvirring Reagerar på tilltal Reagerar på smärta (tryck på bröstet, nagelbädd, under örat vid käken, i pannan) Reagerar ej 15

16 MEWS (modified early warning scale) MEWS bedömning av vitalparametrar Utifrån erhållen poäng: Mews = 0 - Ny kontroll inom 1 dygn Mews = 1 - Ny kontroll inom 8-12 tim Mews = 2 - Ny kontroll inom 4-8 tim Mews = 3-4 Kontakta ansvarig läkare Mews = > 4 Kontakta MIG-mobil intensivvårdsgrupp och ansvarig läkare Referenser Björkman E, Karlsson K. (2006) Kliniskt vårdarbete för sjuksköterskor. Studentlitteratur, Lund Fagrell B. (2001). Ja, rekommendationen bör vara att mäta med patienten i sittande.. Läkartidningen nr Nr 12 Volym 98: 1431 Hasselström J, Zarrinkoub R, HolmquisT C, Hjerpe P, Ljungman C, Qvarnström M, Wettermar C,Manhem K, Kahan T, Bengtsson Boström K. (2013). The Swedish Primary Care Cardiovascular Database (SPCCD): hypertensive primary care patients. Scandinavian Foundation for Cardiovascular Research DOI: / Blood Press Downloaded from informahealthcare.com by Lunds Universitet on 09/18/13 For personal Kahan T, (2009) Rätt mätt blodtryck. Tack! Läkartidningen nr volym 106: Lindeberg S, Tarént A. (2001). Bristande standardisering vid blodtrycksmätning allvarlig felkälla. Läkartidningen nr Nr 12 Volym 98: Mourad J-J,Lopez-Sublet M, Aoun-Bahous S, Villeneuve F, Jaboureck O, Dourmap-Collas C, Denolle T, Fourcade J, Baguet J-F. (2013). Impact of Miscuffing During Home Blood Pressure Measurement on the Prevalence of Masked Hypertension. American Journal of Hypertension 26(10) October 2013: Paunovic K, Belojevic G, Jakovljevic B. (2013).Blood pressure of urban school children in relation to road-traffic noise, traffic density and presence of public transport.noise Health.2013 Jul-Aug;15(65): University of Belgrade, Serbia Wallin J, Drevenhorn E, Nyström F. (2011). Blodtrycksmätning hemma lika bra som på mottagning Ger lika effektiv hypertonibehandling, visar SBU-rapport. Klinisk Vetenskap. Läkartidningen nr volym 108: Broschyr%20blodtrycksm%C3%A4tning%20%C3%96LL.pdhttp:// 16