[ Standardvårdplan för Hjärtsviktsvård inom Landstinget Sörmland ]

2012-2013 [ Standardvårdplan för Hjärtsviktsvård inom Landstinget Sörmland ] En kunskapsöversikt för vård och behandling vid kronisk hjärtsvikt

Mälarsjukhuset Medicinkliniken Kardiologisektionen KUNSKAPSÖVERSIKT - KRONISK HJÄRTSVIKT Kvalitetsdokument regnr: 2.48 Gäller from 2012-08-27 Ersätter reg. nr 2.48.3 Utgåva nr 4 Revideras senast 2013-08-27 Utarbetad av, datum och namn Christina Andreae, ssk HIA Maria Liljeroos, ssk HIA 2006-12 Revisionsansvarig Christina Andreae, ssk HIA Maria Liljeroos, ssk HIA Lotta Altis, ssk HIA Fastställd av, datum och namn Christer Magnusson, Verksamhetschef 2012-08-27 Godkänd av, datum och namn Christer Magnusson, Verksamhetschef 2012-08-27 Sida 1 (32) Syftet med standardvårdplanen är att patienter som vårdas för kronisk hjärtsvikt ges en systematiserad, evidensbaserad och säker vård. Målsättningen är att öka livskvalitet och minska mortalitet och återinläggningar på sjukhus. Standardvårdplanen omfattar all berörd personal som vårdar patienter med hjärtsvikt inom slutenvård och sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar. Ansvar Verksamhetschef på medicinkliniken ansvarar för att rutinen är känd, tillämpas och uppdateras.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 2 (32) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING... 4 2. BAKGRUND... 4 3. SYFTE... 5 4. METOD... 5 5. EVIDENSBASERADE VÅRD... 5 6. ANDNING / CIRKULATION... 5 6.1 DEFINITION HJÄRTSVIKT... 5 6.2 ETIOLOGI... 5 6.3 PATOFYSIOLOGI... 6 6.4 TYPER AV HJÄRTSVIKT... 6 6.5 EKOKARDIOGRAFI... 6 6.6 SYMTOM OCH KLINISKA FYND... 6 6.7 UTREDNING... 7 6.8 LÄKEMEDEL OCH BEHANDLING VID SYSTOLISK HJÄRTSVIKT... 8 6.9 LÄKEMEDEL OCH BEHANDLING VID HJÄRTSVIKT MED BEVARAD SYSTOLISK VÄNSTERKAMMARFUNKTION... 11 6.10 LÄKEMEDELSANVÄNDNING VID NJURFUNKTIONSNEDSÄTTNING... 11 6.11 RESYNKRONISERINGSBEHANDLING (CRT) MED BIVENTRIKULÄR PACING... 12 6.12 ICD-BEHANDLING VID HJÄRTSVIKT... 12 6.13 OBSERVATION AV ANDNING OCH CIRKULATION... 13 6.15 ANEMI VID KRONISK HJÄRTSVIKT... 13 7. KUNSKAP... 14 7.1 PATIENTUTBILDNING... 14 7.2 EGENVÅRD... 14 8. NUTRITION... 18 8.1 BEDÖMNING AV ENERGI OCH NÄRINGSBEHOV... 19 8.2 VÅRDÅTGÄRDER... 19 9. AKTIVITET... 20 SJUKGYMNASTIK... 20 9.1 FYSISK AKTIVITET OCH HJÄRTSVIKT... 20 9.2 EFFEKTER AV FYSISK TRÄNING VID HJÄRTSVIKT... 20 9.4 TRÄNING OCH DOSERING... 20 9.3 SJUKGYMNAST PÅ AVDELNING... 21 9.4 POLIKLINISK SJUKGYMNASTMOTTAGNING PÅ MSE... 21 9.5 HEMTRÄNING UTSLUSSNING... 21 ARBETSTERAPEUTISKA INSATSER... 21 9.6 AKTIVITETSFÖRMÅGA OCH HJÄRTSVIKT... 21 9.7 ARBETSTERAPEUT PÅ AVDELNING... 22 9.8 UTREDNING OCH INSATSER... 22 9.9 UPPFÖLJNING... 22 10. TRÖTTHET... 22 10.1 FATIGUE... 22 11. PSYKOSOCIALT... 23 11.1 ORO... 23 11.2 REAKTIONSFASER... 23 11.3 KONTAKT MED KURATOR PÅ AVDELNINGEN... 24 11.4 UPPFÖLJNING AV ORO PÅ SVIKTMOTTAGNINGEN... 24

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 3 (32) 12. PALLIATIV VÅRD... 25 12. UPPFÖLJNING - HJÄRTSVIKTSMOTTAGNING... 25... 27 13. UTVÄRDERING AV STANDARDVÅRDPLAN HJÄRTSVIKT... 28 14. REFERENSLISTA... 29 15. SAKGRANSKNING... 32

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 4 (32) 1 INLEDNING Hjärtsvikt är en av våra stora folksjukdomar. Antalet patienter i Sverige som beräknas lida av hjärtsvikt är ca 200 000. Våra sjukhus har ca 60 000 vårdtillfällen p.g.a. av hjärtsvikt varje år och är därför i nuläget den enskilt största diagnosen vid Sveriges medicinkliniker. Det stora flertalet patienter med denna diagnos (ca 85 %) behandlas dock inom primärvården [1-3]. Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom med hög dödlighet och ca hälften dör inom en fyra års period [1-3]. Förekomsten av hjärtsvikt ökar med åldern och det beräknas att upp till 10 % av alla som är över 80 år har symtom relaterat till hjärtsvikt. Medelåldern för personer med hjärtsvikt ligger på 75 år och är för sjukvården en av de största patientgrupperna [4]. För de svårast sjuka jämställs hjärtsvikt med de svåraste cancersjukdomarna [5]. Även om behandling av hjärtsvikt har förbättrats så är fortfarande många patienter underbehandlade, både vad gäller farmakologisk- som icke farmakologisk behandling [2, 4, 6]. Bristande behandling leder till minskad livskvalitet, ökad mortalitet och onödiga återinläggningar på sjukhus. Idag ställer ledande aktörer inom hjärtsviktsvården krav på att minst 90 procent av patienter med hjärtsvikt ska behandlas enligt de nationella riktlinjerna och att diagnostik med ekokardiografi (EKO) ska användas i minst 90 procent av fallen [3]. I Landstinget Sörmland pågår ett länsövergripande förbättringsarbete, Bra till bäst, hjärtsviktsprocessen. Målsättningen med projektet är att patienter med hjärtsvikt ska ha en säkrad kvalitet på vården oberoende av var i vårdkedjan patienten befinner sig. Den länsövergripande tvärprofessionella standardvårdplanen för patienter med hjärtsvikt utgör basen i detta förbättringsarbete, då systematiserad vård bidrar till evidensbaserad och säker vård [7]. 2. BAKGRUND Hjärtsvikt är en sjukdom som uppstår när hjärtat inte klarar av att pumpa ut tillräckligt med blod till kroppens alla organ för att möta behovet av syre och näring. Symtomen beror på om hjärtsvikten orsakas av vänstersvikt högersvikt eller båda delar. Vänstersvikt orsakas av att vänster kammare inte klarar av att pumpa syrerikt blod ut i kroppen på grund av nedsatt kontraktionsförmåga. Hjärtminutvolymen sjunker vilket leder till symtom som andfåddhet, muskelsvaghet och trötthet. Högersvikt orsakas av att höger kammare inte klarar av att pumpa blod till lungorna på grund av nedsatt kontraktionsförmåga, en venös blodstockning på högersidan leder till symtom som bensvullnad, ascites, illamående och nedsatt aptit. Ofta leder en vänstersidig hjärtsvikt även till en högersvikt [8, 9]. Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård ska varje misstanke om hjärtsvikt identifieras med ett NT-pro-BNP för att därefter, särskilt när det föreligger ett positivt NT-pro- BNP säkerställas med ekokardiografi. Utredning med ekokardiografi vid positivt NT-pro-BNP får prioritet 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 [1]. Farmakologisk och icke farmakologisk behandling inleds för att lindra symtom, minska antalet sjukhusinläggningar och dödlighet [4].

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 5 (32) 3. SYFTE Syftet med standardvårdplanen är att patienter som vårdas för hjärtsvikt ges en systematiserad, evidensbaserad och säker vård. Målsättningen är att öka livskvalitet och minska mortalitet och återinläggningar på sjukhus. 4. METOD Standardvårdplanen bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Europeiska riktlinjer (ESC guidelines) och Läkemedelsverkets riktlinjer för hjärtsvikt. Standardvårdplanen bygger också på vetenskapliga artiklar framtagna från databaser Cinahl, Medline och PubMed med huvudsökord kronisk hjärtsvikt. Undersökorden motsvarar både medicinsk och vårdvetenskaplig inriktning. 5. EVIDENSBASERADE VÅRD Med bakgrund av att hjärtsvikt är en allvarlig diagnos med hög mortalitet, och att hjärtsvikt har en stor inverkan på det vardagliga livet med påverkad livskvalitet är det av stor betydelse att vård och behandling bygger på tvärvetenskaplig kunskap. Professioner arbetar tillsammans mot ett gemensamt mål att minska mortalitet, förbättra livskvalitet och minska onödiga inläggningar på sjukhus på grund av försämring av hjärtsviktsymtom [7]. Standardvårdplanen är uppbyggd med två delar. 1) En kunskapsöversikt, tidigare användes begreppet kvalitetsnorm 2) Checklista som används i den patientnära vården. I nuläget finns ett flertal olika checklistor anpassade till slutenvård såväl öppenvård. 6. Andning / Cirkulation Symtom på andfåddhet, trötthet, benödem och/eller viktuppgång. Mål: Minska symtom på hjärtsvikt och utreda etiologi. 6.1 Definition hjärtsvikt Definition av hjärtsvikt bygger på tre fasta kriterier [10]. 1. Symtom på hjärtsvikt som andfåddhet eller trötthet i vila eller ansträngning. 2. Undersökningsfynd typiska för hjärtsvikt som rassel på lungorna, jugularisstas, perifera ödem, 3:e och/eller 4:e hjärtton. 3. Objektiva fynd genom vanligast mätt med ekokardiografi (EKO) visar otillräcklig pumpförmåga, systolisk och/eller diastolisk. Symtomlindring efter insatt medicinsk behandling är inte tillräcklig för att ställa diagnos. I de fall då diagnosen är osäker talar den kliniska förbättringen för att hjärtsvikt ändå föreligger. 6.2 Etiologi I stort sett kan alla organiska hjärtsjukdomar då de nått ett avancerat stadium leda till hjärtsvikt. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och/eller högt blodtryck vilka

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 6 (32) tillsammans svarar för att ca 75-80 % av fallen. Hjärtmuskelsjukdom eller klaffsjukdom kan också leda till hjärtsvikt liksom andra sekundära sjukdomar som till exempelvis diabetes, anemi, infektioner, rytmrubbningar och thyroideasjukdomar [4, 9, 11]. 6.3 Patofysiologi Bortfall av myokardceller, förändring av hjärtmuskelvävnad och kontraktilitet minskar slagvolymen i vila. Som kompensation aktiveras det neuroendokrina systemet genom ökad sympatikusaktivitet och aktivering av Renin-Angiotensin-Aldosteron Systemet (RAAS). Detta leder till patologisk remodellering i myokardiet. Vid hjärtsvikt tillkommer också en försvagning av arteriella och kardiopulmonella baroreflexer och nedreglering av betareceptorer [9]. 6.4 Typer av hjärtsvikt Hjärtsvikt orsakas av systolisk eller diastolisk dysfunktion och ofta förekommer dessa tillstånd samtidigt. Vid systolisk hjärtsvikt försämras vänsterkammarens kontraktionsförmåga och som kompensation ökar fyllnadstrycket i kammaren. Stigande fyllnadstryck ger volymsbelastning som leder till uttänjning, dilatation av kammarväggen [9]. Hjärtsvikt orsakad av övervägande diastolisk dysfunktion även kallat hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion innebär att hjärtat har en försämrad relaxation och återfyllnad, hjärtmuskelväggen hypertrofieras och förlorar därmed sin elasticitet [1, 5]. Vid diastolisk hjärtsvikt kan symtomen vara typiska som vid hjärtsvikt, trots normal eller nästan normal ejektionsfraktion [4]. Diastolisk hjärtsvikt orsakas vanligen av en hypertrofierad hjärtmuskel och/eller hypertoni och tillståndet är vanligast förekommande hos äldre kvinnor [10, 12]. 6.5 Ekokardiografi Ultraljud av hjärtat är den mest använda metoden för att bedöma vänsterkammarfunktionen. Ejektionsfraktionen (EF) är ett mått på den systoliska funktionen och definieras som slagvolym dividerat med den diastoliska volymen [4]. Normalt EF: >50% Lätt nedsatt EF: 40-49% Måttligt nedsatt EF: 30-39% Uttalat nedsatt EF: <30% 6.6 Symtom och kliniska fynd Hjärtsviktsdiagnosen förutsätter både symtom och kliniska fynd. De vanligaste symtomen är andfåddhet och trötthet, de kliniska fynden visar oftast på lungrassel, benödem och takykardi [4]. Symtomen kan komma smygande eller debutera akut vid exempelvis en akut hjärtinfarkt. Symtomen kommer i de flesta fall av förhöjt fyllnadstryck, vilket vid arbete visar sig i form av andnöd [5]. Trötthet kan förklaras av att den låga hjärtminutvolymen som ger en försämrad cirkulation till hjärna och skelettmuskulatur. De olika symtomen bör beskrivas noggrant och gärna objektiviseras för att behandlingseffekterna ska kunna utvärderas. Ett exempel på detta är skattning av symtom med hjälp av visuell analog skala (VAS) vid exempelvis ansträngningsrelaterade symtom [4].

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 7 (32) Grad av hjärtsvikt graderas vanligen enligt New York Heart Association (NYHA) [4, 10]. Grad NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Klinisk bild Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom. Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter fysisk ansträngning av mer än måttlig grad. Måttlig hjärtsvikt med symtom vid lätt till måttlig ansträgning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning). Gruppen är vid och delas in i III a och III b, de lättare fallen klassas till III a och klarar av att gå 200 m på plan mark. De svårare fallen klassas III b vilket innebär en gångsträcka < 200 m. Svår hjärtsvikt med trötthet och andfåddhet i vila. Ökande symtom vid minsta ansträngning. Patienten är ofta sängliggandes större delen av tiden. 6.7 Utredning Den basala utredningen vid misstanke om hjärtsvikt omfattas av grundlig anamnes, status, EKG, blodprover och hjärtlungröntgen [13]. Se figur 1. Hjärtlungröntgen är av värde då resultatet kan utesluta exempelvis lungsjukdomar som ger liknande symtom som vid hjärtsvikt. Röntgen ger även en bild av om hjärtat är förstorat och man kan även bedöma graden av kärlfyllnaden i lungorna [4]. Figur 1. Omarbetad version utifrån Astra Zenica I den basala laboratoriediagnostiken ingår analys av natriuretiska peptider. När hjärtat tänjs ut på grund av förhöjt fyllnadstryck utsöndras en peptid som kallas för BNP, ett hormon som frisätts från hjärtats kammare, NT-proBNP är en restprodukt av BNP och NT-proBNP används främst för att utesluta hjärtsvikt. För patienter med akut insjuknande och som inte behandlas med RAAS blockad som har ett NT-proBNP understigande 300 ng/l kan hjärtsvikt sannolikt uteslutas [14]. NT-proBNP är trotts allt varken hjärt- eller hjärtsviktspecifikt och det finns en

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 8 (32) rad sjukdomstillstånd som kan leda till förhöjda värden som vid t.ex. lungemboli. Nedsatt njurfunktion, övervikt och ålder är andra faktorer som påverkar [14]. Efter den basala utredningen tas ställning till vidare utredning med EKO. Den vanligaste mätmetoden för bedömning av systoliska funktionen kallas ejektionsfraktion (EF) [5, 15]. Utredning med EKO vid misstänkt hjärtsvikt med positivt NT-proBNP kan leda till en korrekt diagnos och rätt behandling och undvikande av onödig behandling. Utredning med EKO vid positivt NT-proBNP får prioritet 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Det ska alltid föras ett resonemang kring bakomliggande orsak till patientens hjärtsvikt. Eftersom den vanligaste orsaken till hjärtsvikt utgörs av ischemisk hjärtsjukdom är kranskärlsröntgen en viktig del i utredningen. Det saknas studier som stödjer en rutinmässig utredning med kranskärlsröntgen för patienter med NYHA II IV. Patienter med anginasymtom, påvisbar ischemi, diabetes eller andra kända riskfaktorer för kranskärlssjukdom bör utredning med kranskärlsröntgen övervägas. Detta får prioritet 3-4 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 [1]. 6.8 Läkemedel och behandling vid systolisk hjärtsvikt Målet med den farmakologiska behandlingen är att minska symtom, minska sjuklighet och förlänga överlevnaden [4, 16]. Läkemedel som har visat sig mest effektiva är hämmande av de neuroendokrina systemen RAAS (renin-angiotensin-aldosteron systemet) med ACEhämmare/ARB/aldosteronblockad och sympatiska nervsystemet med betablockad. Behandlingen med dessa läkemedel blir i de flesta fall livslång [4]. Farmakologisk behandlingsval vid NYHA I IV, se figur 2. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB) Långtidsbehandling med ACE-hämmare minskar förekomst av sjukhusinläggningar, hjärtinfarkt och död vilket stödjer att patienter med NYHA klass I IV behandlas med ACEhämmare [1]. ACE-hämmar behandling inleds med låga doser och under upptitreringsfasen bör kaliumsparande diuretika och höga doser diuretika undvikas. Låga doser är särskilt viktiga vid lågt blodtryck eller förhöjt serumkreatinin. Det finns olika rekommendationer för upptitrering av ACE-hämmare men i huvudsak bör upptitrering ske successivt under kontroll av blodtryck, serumkreatinin och serumkalium efter varje upptitrering [4, 10]. Behandling med ACEhämmare får prioritet 1 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. En del patienter tål inte måldosen, lågt blodtryck och kreatininstegring kan vara en orsak. Lågt blodtryck utan symtom och/eller måttliga kreatininstegringar på upp till 240 µmol/l utgör inga kontraindikationer för ACE - hämmarbehandling. Kreatininstegringar upp till 30 % från utgångsvärdet kan accepteras under förutsättning att ökningen stannar av inom ca 1 månad [4, 17]. En kortvarig och övergående kreatininstegring kan ofta ses som ett kvitto på att behandlingen haft effekt, bara inte stegringen fortsätter [18]. Försämrad njurfunktion orsakas av att trycket i glomerulus sjunker beroende på ACE - hämmares kärlvidgande effekt, filtrationen i njuren påverkas vilket kan resultera till kreatininstegring [4]. Vid tecken på försämrad njurfunktion bör dygnsdosen i första hand reduceras med tätare kontroller av serumkreatinin och serumkalium [19]. Biverkningar av ACE-hämmare handlar ofta om torrhosta, vilket är vanligare hos kvinnor jämfört med män. Cirka hälften av behandlingsavbrotten med ACE-hämmare orsakas av besvär

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 9 (32) med hosta. Övergång till ARB kan minska hostan och i bästa fall försvinner hostan helt. Absoluta kontraindikationer för ACE-hämmar behandling är bilaterala njurartärstenoser och angioneurotiskt ödem. Angioneurotiska ödem kan i sällsynta fall leda till ödem i andningsvägarna, ett livshotande tillstånd [4]. ACE-hämmarbehandling är inte kontraindicerat vid aorta- och mitralisstenos så länge som stenosen är av lindrigare form och inte ger symtom [19]. ARB blockerar specifikt angiotensin 1 receptorn (AT 1 receptorn) och resultatet blir en kärlvidgning precis som vid ACE-hämmare med minskat centralt och perifert motstånd och ökad hjärtminutvolym [4, 19]. Patienter med mild till svår hjärtsvikt NYHA II IV och intolerans för ACE-hämmare ska behandlas med ARB [1]. Detta får prioritet 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Terapirekommendationer ACE- hämmare enligt Läkemedelsboken 2011/2012 ACE - hämmare Startdos (mg) Måldos (mg) Enalapril 2.5 5 mg x 1-2 10 mg x 2 Ramipril * 1.25 mg x 1 5 mg x 2 (alt 10x1) * = används i första hand som sekundärprofylax vid post AMI. Dosen dubbleras varje till varannan vecka med kontroll av kreatinin och kalium. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökning ske oftare. Vid måttlig till svår hjärtsvikt NYHA III IV där effekten av ACE-hämmare, betablockad och diuretika ger otillräcklig effekt kompletteras behandlingen med ARB och/eller aldosteronantagonist [4]. Detta får prioritet 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Terapirekommendationer ARB enligt Läkemedelsboken 2011/2012 Angiotensinreceptorblockerare Startdos (mg) Måldos (mg) Kandesartan (Atacand ) 4-8 mg x 1 32 mg x 1 Dosen dubbleras varje till varannan vecka med kontroll av kreatinin och kalium. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökning ske oftare. Akut dehydrering Om patienter som behandlas med ACE-hämmare och/eller ARB drabbas av en akut dehydrering på grund av till exempel diarré och/eller kräkningar eller överbehandling med diuretika utsätts all behandling. Återinsättningen blir aktuell när patienten har återfått normal vätskebalans. Återinsättningen planeras i två steg med en veckas mellanrum och under kontroll av egfr, kalium och blodtryck [17]. Betablockerare Betablockerare används vid NYHA klass I vid postinfarkt + vid NYHA klass II IV. Betablockerare minskar sjukhusinläggningar och död, redan första året efter insatt behandling minskar dödligheten per 100 patienter med 3.8 liv [1]. Vid insättning av betablockerare ska patienten vara relativt cirkulatoriskt stabil och utan behov av inotropt stöd. Betablockad ges till en början i låga doser och upptitrering sker efter individuella reaktioner. Under upptitrering kan hjärtsviktsymtomen försämras med symtom som hypotension eller bradykardier och det är av största vikt följa blodtryck och puls. Om patienten söker sjukvård på grund av försämrad hjärtsvikt kan oftast betablockerare behållas [10]. Behandling med betablockerare vid mild till svår hjärtsvikt NYHA klass II IV får prioritet 1 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 10 (32) Terapirekommendationer betablockerare enligt Läkemedelsboken 2011/2012 Betablockerare Startdos (mg) Måldos (mg) Bisoprolol 1.25 x 1 10 x 1 Metoprolol 12.5 x 1 vid NYHA III IV 25 x 1 vid NYHA III 200 x 1 Doserna ökas med 1 4 veckors mellanrum under kontroll av hjärtfrekvens och blodtryck. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökningen ske oftare. Avvikelser från titreringsschemat styrs utifrån symtomgivande hypotension och bradykardi. Aldosteronantagonister Spironolakton minskar sjuklighet och död för patienter med måttliga till uttalade symtom på hjärtsvikt NYHA III IV med en nedsatt ejektionsfraktion på 35 % eller lägre [4]. När behandling med ACE-hämmare, betablockad och diuretika inte ger tillräcklig effekt vid svår hjärtsvikt NYHA III IV ska behandling med aldosteronhämmare och/eller ARB övervägas [1]. Spironolakton kan ge biverkningar som hyperkalemi, njurincufficiens, gynekomasti eller smärta i bröstet. Hyperkalemi är en allvarlig biverkning särskilt i kombination med ACEhämmarbehandling. Spironolaktonbehandling bör inledas med täta kontroller av serumkalium och serumkreatinin. Behandling kan inledas om serumkalium inte överstiger 5.0 mmol/l och serumkreatinin inte överstiger 250 qmol/l. Spironolakton ges i lågdos 12,5 mg till 25 mg x 1 med kontroll av serumkalium och serumkreatinin efter 3-5 dagar. Om serumkalium stiger till nivå mellan 5.0 5.5 mmol/l halveras dosen. Om serumkalium överstiger 5.5 mmol/l avslutas behandlingen [10]. Diuretika Vätskedrivande läkemedel används som symtomlindring. Behandlingen sänker fyllnadstrycket och avlastar kroppens vätskeöverskott. Kroppens reaktion på förlust av vätska regleras genom RAAS, en stimulering av RAAS leder till vasokonstriktion samt salt- och vätskeretention. Vätskedrivande kan därför på sikt förvärra hjärtsvikten men motverkas genom tidig behandling med ACE hämmare. Vid behandling med diuretika eftersträvas så låga doser som möjligt. Vätskedrivande läkemedel kan ge biverkningar som förlust av salter med lågt kalium, natrium och magnesium [19]. Figur 2. Modell inhämtad med tillstånd av Astra Zenica Digitalis Digitalis har symtomlindrande effekter och kan övervägas vid hjärtsvikt [1, 4]. Digitalisbehandling vid sinusrytm och hjärtsvikt har ingen effekt på mortaliteten men leder till signifikant färre sjukhusinläggningar och lägre andel kliniska försämringar [1]. Vid förmaksflimmer och hjärtsvikt har digitalis även en frekvensreglerande effekt.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 11 (32) 6.9 Läkemedel och behandling vid hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion Studier visar att 35-40% av patienter med hjärtsvikt har bevarad systolisk vänsterkammarfunktion. Ofta finns ett ökat behov av återkommande sjukhusvård och patienterna har även en ökad risk för kardiovaskulär död, dessa patienter är också mer känsliga för förmaksflimmer [4]. Idag saknas vetenskaplig grund för behandling av hjärtsvikt där patienter har bevarad systolisk vänsterkammarfunktion. Möjligen kan behandling med ACEhämmare och ARB minska inläggningar på sjukhus men det vetenskapliga underlaget är svagt och får prioritet 8 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 [1]. Behandling av patienter med hjärtsvikt och bevarad systolisk vänsterkammarfunktion är ofta inriktade på funktion eller symtombegränsning. Behandling med ARB minskar behov av sjukhusvård för patienter med hjärtsvikt och bevarad systolisk vänsterkammarfunktion. Betablockerare kan ges för att sänka hjärtfrekvens och förbättra relaxation genom att förlänga diastole. ACE-hämmare ges för samma indikation, att förbättra relaxation. Diuretika kan användas vid vätskeretention [10]. 6.10 Läkemedelsanvändning vid njurfunktionsnedsättning Nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre och vid 80 års ålder kan njurfunktionen vara halverad. En åldrad person med låg kroppsvikt och liten muskelmassa kan ha normalt serumkreatinin och samtidigt ha nedsatt njurfunktion. Vid behandling av äldre är det därför viktigt att dostitrering sker med största försiktighet [4]. Nedsatt njurfunktion påverkar farmakokinetiken av läkemedel som utsöndras via njurarna vilket innebär att sedvanliga doser ger avsevärt högre plasmakonsentrationer än normalt. Läkemedelsdoser behöver därför anpassas till njurfunktionen för att förhindra allvarliga biverkningar [17]. Med utgångspunkt från glomerulär filtrationshastighet (GFR) indelas njurfunktionsnedsättning i 5 stadier (CKD= Chronic Kidney Disease). egfr är förkortning av estimated GFR. CKD 1: albuminuri och normal njurfunktion - egfr över 90 ml/min CKD 2: albuminuri och lätt nedsatt njurfunktion egfr 60-90 ml/min CKD 3: måttlig njursvikt egfr 30-59 ml/min CKD 4: avancerad njursvikt egfr 15-29 ml/min CKD 5: terminal njursvikt egfr <14,9 ml/min [17] Dosanpassning av läkemedel som utsöndras renalt bygger till 80 % på kreatininclearance, oftast skattat enligt Cockcroft - Gault. För äldre patienter beräknas egfr enligt Cockcroft Gault utifrån vikt, ålder, kön, kreatinin (egfr MDRD). För överviktig patient används idealvikt istället för faktisk vikt [17]. Kalkylator kan laddas ner från www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp Läkemedel med smal terapeutisk bredd behöver dosreduceras redan vid egfr < 60/min som vid tex digoxin. Läkemedel med större terapeutisk bredd behöver i regel dosanpassning vid egfr på < 30/min och läkemedel som bildar aktiva metaboliter behöver dosreduceras på grund av koncentration av metaboliter i plasma som tex. tramadol, glibenklamid och morfin. Andra läkemedel att vara observant på är läkemedelsgrupper som påverkar renin-angiotensinsystemet, diuretika, diabetesläkemedel, NSAID, betablockerare och antibiotika.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 12 (32) 6.11 Resynkroniseringsbehandling (CRT) med biventrikulär pacing Vid hjärtsvikt kan det uppstå en bristande samordning av hjärtats pumpförmåga både inom kamrarna och mellan höger och vänster kammare. Detta ses på EKG som breda QRS-komplex, 120 ms, med ett vänstergrenblocksutseende. Med hjälp av biventrikulär pacemakerstimulering (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) kan hjärtarbetet synkroniseras och därmed ökar hjärtats pumpförmåga. De flesta patienter med nedsatt pumpförmåga i hjärtat förbättras av hjärtsviktsmedicinering medan andra inte blir hjälpta eller har svårighet att tolerera läkemedel i tillräckligt höga doser [20]. Två stora välkända studier har visat att CRT-behandling medför minskat morbiditet, mortalitet och ger förbättrad livskvalitet. CRT kan bli aktuellt för patienter med måttlig till svår hjärtsvikts där optimal läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt uppnåtts och där EKG visar en sinusrytm samt en QRSduration på 120 ms. Patienten bör även uppleva svåra symtom på sin hjärtsvikt, NYHA III-IV [21]. Uppfylls dessa kriterier är det i Socialstyrelsens riktlinjer rekommendationsgrad 3 att ge patienten en CRT. Uppskattningsvis har ca 200-300 individer per miljon innevånare ett potentiellt behov av behandling med CRT [1]. De senaste rekommendationerna från European Society of Cardiology 2010 menar att även patienter med NYHA funktionsklass II samt QRS 150 ms har stort värde av CRT-behandling. Rekommendationsgraden är här 1A vilket innebär att vi ska erbjuda CRT till dessa individer [20]. 6.12 ICD-behandling vid hjärtsvikt Patienter med en uttalad hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion, EF 35 %, har också en betydande risk för livshotande arytmier. Behandling med implanterbar defibrillator (ICD) erbjudas idag vid allvarliga rytmrubbningar som kan leda till plötslig död. Det innebär att patienter med risk för livshotande arytmier kan få en ICD i primärpreventivt syfte. Arytmier är inte observerade men risken är hög för att de ska uppkomma. Många hjärtsviktspatienter med EF 35 % hamnar i denna grupp. Idag beräknas 1000-1500 patienter/år ha behov av en primärpreventiv ICD i syfte att förhindra plötslig död. Även sekundärpreventivt, det vill säga efter livshotande arytmier och/eller hjärtstopp, ges idag ICD för att behandla eventuella återfall [1]. Det finns tre prospektiva, randomiserade multicenter studier där sekundärpreventiv ICDbehandling har jämförts med läkemedelsbehandling. Studierna har omfattat sammanlagt 1956 patienter som överlevt hjärtstillestånd eller kammararytmier i förening med svimning eller nedsatt vänsterkammarfunktion. En metaanalys av dessa studier visade att den absoluta dödligheten minskade från 12,3 % till 8,8 % vid behandling med ICD. Det visar en relativ riskreduktion med 28 % (p<0,001). För att undvika ett dödsfall måste 29 patienter behandlas med ICD [21]. Enligt de svenska riktlinjerna ges sekundärprofylaktiskt ICD till patient med överlevt kammarflimmer och kammararytmier med svimning med eller utan nedsatt vänsterkammarfunktion, rekommendationsgrad 2. Primärprofylaktiskt ICD vid hjärtsvikt utan ischemi men med optimal hjärtsviktmedicinering, EF 35 %, QRS-bred mer än 120 ms. samt en sinusrytm har rekommendationsgrad 4. Tre månader efter en hjärtinfarkt och optimal medicinsk behandling och EF 35 % erbjuds också en primärpreventiv ICD med rekommendationsgraden 4. När det gäller ICD-behandling generellt ska den förväntade livslängden var längre än ett år [21]. Det finns många faktorer att ta hänsyn till inför behandling med ICD. Det är extra viktigt att patienten och närstående är delaktiga i beslutet då det endast är sjukvården som kan avbryta behandlingen. Implantat av främmande föremål i kroppen kan också påverka både identitet och existentiella frågor [21]. Viktigt är att redan vid implantationen beskriva för patienten och

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 13 (32) närstående att Socialstyrelsen rekommenderar att ICD:n stängs av i livets slutskede. Detta för att onödiga chocker kan orsaka ett förlängt lidande i livets slut. Rekommendationsgraden är här 1 vilket innebär att vi ska stänga av ICD i samråd med patienten i livets slut [21]. Information om implantat i form av en ICD kräver god kommunikationsförmåga. Patientinformationen behöver innefatta etiologi, naturalförlopp och möjliga behandlingsalternativ. Läkarens uppgift är att redovisa sin uppfattning om behandlingens fördelar och nackdelar, biverkningar, prognos och hur behandlingen kan påverka livskvalitet. Läkare bör ta upp frågan om livskvalitet i förhållande till ett förlängt liv, till exempel risken att möta en långdragen död och ibland plågsam eftersom hjärtat inte tillåts stanna, jämfört med att dö snabb av ett plötsligt hjärtstopp. En diskussion angående deaktivering av ICD:n defibrilleringsfunktion i livets slut bör därmed alltid tas i samband med implantationen [21]. 6.13 Observation av andning och cirkulation För att kunna utvärdera om patienten upplever förbättring av symtom och för att kunna upptitrera läkemedel är det viktigt att följa andning och cirkulation. Under vårdtiden följs blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens och symtom på eventuell yrsel. Blodtryck ska mätas före och efter insättning och upptitrering av RAAS-blockad. Vid besök på sjuksköterskebaserad sviktmottagning insätts och titreras läkemedel efter individuella behov. Sjuksköterskan rådfrågar läkare vid ökad kreatinin > 30 %, om blodtryck är < 100 mmhg, svår yrsel, kalium > 5.0, obstruktiva symtom eller andra biverkningar som kan sättas i samband med läkemedlet. 6.15 Anemi vid kronisk hjärtsvikt Definitionsmässigt föreligger anemi hos kvinnor som har ett hemoglobin värdet (Hb) som understiger 115-120 g/l och för män ca 130 g/l [19]. Anemi hos patienter med hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med dålig prognos med ökad morbiditet och mortalitet [22]. Förekomst av anemi beräknas från 4 % upp till 55 % [23]. Patofysiologin kring anemi är delvis känd, faktorer som påverkar är t.ex. dekompenserad hjärtsvikt med ökad plasmavolym, njurpåverkan med lågt GFR och järnbrist. I sammanhanget anses ändå järnbrist vara den vanligaste orsaken till anemi vid hjärtsvikt [10, 24]. Randomiserade studier med behandling av intravenös järntillförsel visar lovande studieresultat med förbättrad NYHA klass och funktionsförmåga, men det saknas långtidsuppföljningar [22]. En metaanalysstudie med totalt 97 699 patienter visar att anemi är förenat med minskad systolisk vänsterkammarfunktion och associerat till högre sjukdomsgrad jämfört med icke anemiska patienter [25]. En förklaring till ökad sjukdomsgrad är att minskat antal erytrocyter leder till otillräcklig transport av syrgas ut till kroppens vävnader som leder till trötthet och andfåddhet [19]. Eftersom kunskapsområdet är under utveckling och det saknas internationella och nationella riktlinjer för behandling av anemi vid hjärtsvikt så råder oklarhet kring vilka behandlingsstrategier som bör användas. Blodtransfusioner rekommenderas inte för kontinuerlig behandling av anemi vid hjärtsvikt och det saknas också stöd för att använda erytropoetin-stimulerare i kombination med järn för att öka produktion av röda blodkroppar [10]. Om patientens anemi inte kan förklaras av järnbristanemi bör utredningen kompletteras för att utreda etiologi [19].

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 14 (32) 7. Kunskap Kunskap om egenvård vid hjärtsvikt. Mål: Självständigt och/eller tillsammans med närstående hantera egenvård i vardagen. 7.1 Patientutbildning All patientutbildning bör utgå ifrån patientens perspektiv och vara praktiskt och enkel. Kunskap är en förutsättning för patienten för att kunna bedriva egenvård. Under sjukhusvistelsen är det lämpligt att ge kortfattad och basal utbildning. Huvuddelen av patientutbildning bör ske polikliniskt på hjärtsviktmottagning och närstående bör delta för att kunna stödja patienten [5]. Sjuksköterskebaserade hjärtsviktmottagningar har i ett flertal studier visat sig förbättra patienters egenvårdsförmåga, öka överlevnaden och minska antalet återinläggningar [26, 27]. Det är många faktorer som styr inlärning och det är viktigt att vara medveten om de hinder som finns. Majoriteten av hjärtsviktspatienter är över 70 år och ofta även drabbade av andra kroniska sjukdomar som diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, njurinsufficiens, demens och åldersrelaterade synförändringar. Alla dessa kroniska tillstånd påverkar kognitionsförmågan. Bland personer över 65 år hade 57 % av dem med hjärtsvikt nedsatt kognitionsförmåga, jämfört med 20 % av de jämnåriga utan hjärtsvikt. Låg fysisk funktionsförmåga och uttalad trötthet är vanligt bland dem som lider av måttlig till svår hjärtsvikt och det påverkar också inlärningsförmågan [15]. Kända faktorer som påverkar förmåga att bedriva och vidmakthålla en god egenvård är närvaro av samsjuklighet som tex diabetes, kol, njursjukdom, demens. Andra faktorer är nedsatt kognitiv förmåga, depression, oro, bristande socialt nätverk och socioekonomiska förutsättningar samt sömnstörningar [28]. Teach Back En metod som med fördel kan tillämpas vid utbildning av hjärtsviktspatienter är Teach Back (TB). Syftet med TB är att genom bättre skapa tryggare patienter och minska antalet återinläggningar pga okunskap hos patient och anhörig. I TB fokuseras undervisningen på vad patienten ska göra. Detta ökar möjligheten att patient och närstående minns vad som sagts och gör det lättare att utvärdera att patienten förstått givna råd [29]. Identifiera tre-fyra områden som är viktiga att patienten har kunskap och använd ett enkelt och icke-medicinskt språk när du undervisar patienten. Exempel på områden kan vara daglig viktkontroll, eventuell vätskerestriktion eller vid vilka symtom sjukvården ska kontaktas. Råden ska vara handfasta och praktiska och sedan får patienten med sina egna ord, upprepa informationen och på så vis är det möjligt att utvärdera om råden uppfattats rätt. Om patienten återberättar 75 % av vad vi sagt är det bra, annars gäller det att ta om informationen, kanske behöver vi rita eller visa någon bild för att öka förståelsen [29]. Hela Teach Back utbildningen finns att tillgå på Insidan Landstinget Sörmland ELLSA [30]. 7.2 Egenvård Egenvård brukar definieras som de inre och yttre åtgärder som en person tar initiativ till och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Egenvård sker i interaktion med miljön. Utifrån inre resurser (arv, mognad, inlärning) och yttre resurser (miljön) formas en individs egenvårdsresurser. Goda egenvårdsresurser ger förutsättningar för individen att bedriva

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 15 (32) framgångsrik egenvård för att bevara hälsan [5]. Egenvård innebär att känna igen tecken på försämring för att kunna vidta lämpliga egenvårdsåtgärder, alternativt veta när det är dags att söka professionell hjälp. Huvudsakliga symtom på försämring av hjärtsvikt är ökad andfåddhet både vid ansträngning och i vila, ökad trötthet, viktökning, ödem och arytmier [4]. Inledningsvis bör vi ta reda på patientens egen syn på hjärtsvikt och förväntningar på behandlingen. Även viktigt att undervisningen också utgår från patientens frågor och behov. Att bjuda in patientens närstående och familj till träffarna med patienten är här angeläget. För att ha möjlighet att stödja patientens egenvårdsförmåga bör vi ge praktiska råd kring egenvård användbara i patientens aktuella vardag. Detta innebär att utifrån patientens kunskapsförmåga, läs- och skrivkunnighet samt kulturella bakgrund individualisera och strukturera de praktiska råden. Att ta hjälpa av olika typer av utbildningsmaterial som broschyrer, verbal och/eller datorbaserad utbildning är att rekommendera samt att tillsammans sätta gemensamma mål för inlärning och utbildning. Utgångspunkten är att inlärning är en kontinuerlig process (30). För att underlätta kan man använd metoden Teach Back i programmet ELLSA (29). Tidigare forskning berör och rekommenderar att olika former av screeninginstrument används för att hitta barriärer för egenvårdsförmåga samt även hitta deprimerade patienter [31]. Inom Landstinget Sörmland är screeninginstrument inte rutin idag. Tabell 1 Stöd vid information och undervisning Symtom på hjärtsvikt De klassiska symtomen på hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet men symtomsbilden är ofta mer omfattande och mycket varierande. Andra symtom som förekommer är t.ex. yrsel och dålig aptit. Samtidigt som symtomen är utmärkande för hjärtsviktens svårighetsgrad är det samtidigt svårt att tolka symtomen pga. upplevelse av symtom och t.ex. samsjuklighet. Mål: Förutse och känna igen symtom och försämring av hjärtsvikt Åtgärder: Inhämta sjukdomshistoria och fokusera på patientens berättelse av symtom på hjärtsvikt. Bedöm symtom och använd viktiga nyckelord: Frekvens dvs. hur ofta symtom visar sig Intensitet dvs. svårighetsgrad eller styrka Duration dvs. hur länge symtomen varar Mönster dvs. när på dagen och vid vilka tillfällen, t.ex. efter aktivitet, på morgonen Specificera symtom dvs. armar, ben, hela kroppen Hur patienten beskriver sina symtom, energilöshet, svårt med mental fokus. Symtom kan mätas med t.ex. VAS-skalan [31].

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 16 (32) Salt och vätske- intag I Sverige ges allmänna rekommendationer att undvika salt rik kost och inte salta extra på maten. Patienten bör göras medveten om vilka livsmedel som innehåller mycket salt. När det gäller vätskeintag vid stabil mild till moderat hjärtsvikt saknas vetenskapligt stöd för rutinmässiga råd om begränsat vätskeintag. Vid tecken på vätskeretention ge råd om begränsat vätskeintag. Mål: Att kunna kontrollera salt och vätskeintag Åtgärder: Rekommendation är 5-6 g = ca 1 tsk/dag Symtomatiska patienter bör rådas att begränsa sitt saltintag för att minska vätskeretention. Bedöm vätskeintaget över ett helt dygn 1 kopp motsvarar ca 200 ml Vätskerestriktioner 1-1,5 L/dygn är motiverat till patienter med måttligt till svåra symtom på hjärtsvikt. Istället för råd om strikt begränsat vätskeintag ge råd att kontrollera vikt som en daglig rutin för att på så vis upptäcka försämring av sin hjärtsvikt. Vid plötslig viktuppgång med 2 kg inom 3 dagar. Ge råd att justera vätska och saltintag, flexibel diuretika behandling och kontakta hjärtsviktssjuksköterska eller läkare. Vid vätskebrist som kan medföra risk för uttorkning t.ex. akut magsjuka och/eller diarréer ge råd att tillfälligt göra uppehåll med RAAS blockad. Återinsättning se sid 9. [4, 10, 17, 31] Nutrition och viktmonitorering Vid moderat till svår hjärtsvikt saknas vetenskapligt stöd för rutinmässiga råd om viktminskning. Råd istället patienten till goda kostvanor. Övervikt ökar hjärtats belastning och viktreduktion hos överviktiga kan förbättra välbefinnandet, minska sviktsymtom och förebygga försämring av hjärtsvikt. Aptitlöshet och icke medveten viktförlust, kakexi är vanligt vid hjärtsvikt. Patienten bedöms vara kakektisk vid viktminskning mer än 5% av tidigare stabil vikt under senaste 6-12 månaderna och då utan tecken på vätskeretention. Mål: Bibehålla en hälsosam kroppsvikt Åtgärder: Beräkna nutritionsstatus med MNA och gör patienten uppmärksam på ev viktnedgång. För patienter med obesitas dvs. BMI > 30 kg/m 2 och symtom på hjärtsvikt ge råd om viktreducering, hälsosam kost t.ex. broschyr och kontakt med dietist. Nutritionsstatus bör regelbundet bedömas. Extra protein och energitillskott kan vara av betydelse. Ge råd om att sprida ut måltider över dygnet. Rådgör med dietist. [10, 31, 32]. Tobaksbruk Rökning är en riskfaktor för hjärt- kärlsjukdom. De patienter som fortsätter röka trots sin hjärtsvikt har sämre prognos än de som inte röker [4]. Det är fortfarande oklart kring risker med att snusa på sikt. Rådet är ändå att sluta snusa pga. allmänna hälsorisker [33]. Mål: Avvänjning av tobaksbruk Åtgärder: Enkla råd Kvalificerad rådgivande samtal Proaktiv telefonrådgivning

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 17 (32) Alkohol Stora mängder alkohol medför risk för skada på hjärtmuskeln. Om alkoholmissbruk är orsak till hjärtsvikten bör patienten helt avstå från alkohol. Alkoholrelaterad kardiomyopati kan ofta förbättras om missbruket upphör. För övriga patienter rekommenderas ett litet till måttligt intag. Mål: Förebyggande av för högt alkoholintag Åtgärder: Alkoholintag bör inte överstiga 10-20 g alkohol/dag (1-2 glas vin eller motsvarande per dag [4, 10, 31]. Fysisk aktivitet Det har tagit 20 år för träning att bli en klass 1 rekommendation och det finns evidens att träning ökar syrgasupptaget främst genom förbättrad endotelfunktion, skelettmuskulaturens funktion och andningsstödet. Även remodulering av vänsterkammare gynnas [34]. Mål: Upprätthålla eller bibehålla fysisk aktivitet Åtgärder: Ge råd om lämpliga aktiviteter och när det är lämpligt att vila. Ge råd att motionera minst 20 minuter 3 gånger/vecka. För patienter med NYHA klass II-III ges råd om fysisk aktivitet och träning. Sjukgymnast kontaktas för samtal om upplägg av individbaserat träningsprogram [1]. Vaccination Årlig vaccination rekommenderas Mål: Förebygga infektionsutlöst försämring av hjärtsvikten Åtgärder: Regelbunden vaccination mot både influensa och pneumokocker [4, 10]. Sexuell rådgivning Sexuella problem är vanligt hos patienter med hjärtsvikt och påverkar livskvaliteten hos patient och partner vad gäller t.ex. osäkerhet kring sexuell aktivitet och plötslig död. Ett annat problem är erektil dysfunktion som kan leda till att patienter på eget bevåg avstår medicinering. Det är även känt att vissa hjärtmediciner som nitrater inte är lämpliga att kombinera med läkemedel mot erektil dysfunktion. Sex kan orsaka förvärrade hjärtsviktsymtom men att det skulle vara särskilt farligt att utöva sex vid hjärtsvikt är inte bevisat [35]. Mål: Kunskap om sex och samlevnad vid hjärtsvikt Åtgärd Sexuella aktiviteter bör utföras när patienten känner sig utvilad och inte pressad Undvik sex efter stor måltid och efter alkoholintag Ha gärna ett långt förspel som uppvärmning och ha sex i minst ansträngande positioner. Gör uppehåll om symtom på ökad andfåddhet, trötthet och att orken tar slut. Sex kanske inte är det första man tänker på efter diagnos hjärtsvikt och det är helt naturligt att inte känna lust. Informera om att hjärtmediciner i form av nitrater inte är lämpliga att kombinera med läkemedel mot erektil dysfunktion. Att vid samtal om sex och samlevnad ta hjälp av broschyrer och websidor kan vara bra. När fysisk aktivitet generellt diskuteras kan det även falla sig naturligt att beröra sexuell aktivitet.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 18 (32) Andningsrelaterade sömnstörningar. Uppemot 50 % av hjärtsviktspatienterna har andningsrelaterade sömnstörningar. Mer än 10-15 sömnapnéer per timmes sömn bedöms som SDB, sleep disordered breathing. ESC Guidelines 2010 rekommenderar viktnedgång, rökavvänjning och avhållsamhet från alkohol. Behandling med CPAP ska avvägas vid verifierad andningsstörning. Mål: Upptäcka och behandla andningsrelaterade sömnstörningar Åtgärder: Identifiera patienter med sömnstörningar, rekommendationer är att använda screeninginstrument. Vid behov remittera för utredning och behandling Resor Alla resor bör diskuteras med vårdgivare för att fastställa eventuella arrangemang. Det är alltid en risk att flyga längre sträckor. Djupventrombos och lungemboli kan uppstå. Vid symtomgivande hjärtsvikt rekommenderas att resan först diskutteras med behandlingsansvarig läkare [35]. Mål: Försäkra sig om ett säkert resande Åtgärder: Genomföra en riskbedömning före resan Pacemaker/CRT/ICD. Vid flygresor meddela säkerhetsvakt på förhand Ge råd om stödstrumpor under resan och flera timmar efter ankomst Ta med skrivna läkemedelslistor Ta med extra medicin och medicinlistor på olika ställen i packningen Ta med tillräckligt med medicin Ta med ett aktuellt EKG och kontaktuppgifter till ansvarig vårdgivare/läkare Råd och hjälp med att fasa in medicinen långsamt vid tidsförskjutningar och att vissa mediciner som tex Amiodarone kan ge hudreaktioner av solen. 8. Nutrition Risk för undernäring, kakexi relaterat till kronisk hjärtsvikt och aptitlöshet Mål: Balans mellan energibehov och energiintag Undernäring, kakexi är vanligt hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Patofysiologin bakom kakexi är komplex och inte helt kartlagd. Förändrad metabolism orsakat av neurohormoner, inflammatoriska mekanismer och otillräckligt näringsintag är troliga förklaringar till utveckling av kakexi [36, 37]. Det visar sig också att även om patienter med hjärtsvikt har en begränsad fysisk livsstil så är ändå den basala energiomsättningen hög [38]. Andra faktorer som påverkar utveckling av kakexi är aptitlöshet, andfåddhet och trötthet [39-41] och förekomst av depression [42]. Studier visar att ca 12-15 % av patienter med kronisk hjärtsvikt med NYHA klass 2-4 har en allvarlig undernäring och för patienter med NYHA klass 3-4 beräknas en årlig incidens av undernäring till 10 % [43, 44]. Prognosen vid kakexi är dålig. Kakexi är förenat med 2-3 gånger ökad dödlighet jämfört med patienter utan kakexi [44]. För de drabbade är också överlevnaden direkt hotad, ca 40-50 % av patienterna dör redan inom en 18 månaders period

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 19 (32) [45, 46]. Förutom vetskapen att undernäring påverkas av aktiverade neurohormonella system [47] kompliceras tillståndet av bristande energi att orka laga mat eller äta ordentligt [48]. 8.1 Bedömning av energi och näringsbehov Bedömning av energi och näringsbehov hos patienter med hjärtsvikt inriktas på att identifiera energibehov, bedöma näringsintag och därefter ge råd om lämplig kost. Energibehovet för patienter med hjärtsvikt baseras på ålder. För en ålder på > 70 år beräknas energibehovet till 25kcal/kg/dygn jämfört med yngre < 70 år som har ett behov på 30 kcal/kg/dygn. Behovet kan behöva ökas med 10 procent för mager patient och med ytterligare 10 procent för varje grads temperaturökning. För sängliggande minskas energibehovet med 10 procent [5, 49]. 8.2 Vårdåtgärder Miljön kring matsituationen är viktig, maten bör serveras i mindre portioner och gärna med flera komponenter vilket underlättar ett större energiintag. En måltid bör innehålla varmrätt, efterrätt samt tillbehör som smörgås och energigivande dryck. Mun och svalg behöver inspekteras och vid svårigheter att tugga erbjuds konsistensanpassad kost. Svampinfektioner ger ofta dålig smak i munnen och infektionen ska behandlas. Vid muntorrhet kan saliversättningsmedel vara till hjälp före måltid. Trötthet kan leda till att patienten hoppar över måltider och det kan vara av betydelse att få vila före måltid och illamående och smärta ska behandlas. Energi- och proteinrik kost är att föredra eftersom mängden mat i och med detta halveras men med bibehållen mängd energi. Mellanmål är viktiga energitillskott [5]. Vid hjärtsvikt med symtom på vätskeretention rekommenderas ett vätskeintag på 1,5 L/dygn [10]. För den enskilde medför reducerat vätskeintag stora problem, många har svårt att följa rekommendationer, ofta på grund av svår törst, förändrad smak och muntorrhet. Söta drycker bör undvikas, isbitar och saliversättningsmedel kan hjälpa. Begränsat vätskeintag tillsammans med minskad fysisk aktivitet och behandling med vätskedrivande leder också till ökad risk för obstipation. Bulkmedel är bättre än fiberrik kost eftersom bulkmedel inte kräver lika stora mängder vätska [5]. Orsaker till bristande energiintag hos patienter med hjärtsvikt är flerdimensionellt. För att få en uppfattning om patientens totala energiintag beräknas energiintaget under två dygn med hjälp av nutritionsjournal. Vid bristande energiintag eller annan misstanke om nutritionsproblem kontaktas dietist. Vid besök på sviktmottagningen genomförs en initial nutritionsbedömning med hjälp av Mini Nutritional Assessment (MNA). Vid identifierad risk för undernäring, 11 poäng eller mindre, fortsätter utredningen med den slutliga bedömningen och remiss skickas till dietist. I remissen framgår aktuella nutritionsproblem, medicinska diagnoser, längd, vikt och MNA poäng. MNA protokollet skickas med internposten till dietist. Kontakt med dietist på sviktmottagning inom primärvården följer lokala rutiner.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 20 (32) 9. Aktivitet Nedsatt fysisk prestationsförmåga relaterat till hjärtsviktssjukdom samt begränsad aktivitetsförmåga Mål: Förbättrad fysisk ork Sjukgymnastik 9.1 Fysisk aktivitet och hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt har en multifaktoriell genes och nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos drabbade personer. Förändringar i perifera blodcirkulationen är troligen lika viktig som vänsterkammarfunktionen för den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Det senaste decenniets forskning har visat att fysisk träning klart förbättrar funktionen hos patienter med hjärtsvikt, varför fysisk träning i dag bör erbjudas dessa patienter som del i behandlingen [10]. Fysisk träning får prioritet 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. 9.2 Effekter av fysisk träning vid hjärtsvikt Långtidseffekterna av fysisk träning hos patienter med hjärtsvikt är i många avseenden i linje med vad som uppmätts hos friska personer och hjärtsjuka personer utan svikt. De studerade träningsmetoderna har varit centralcirkulatorisk träning, perifer muskel träning samt hydroterapi, tai chi och andningsmuskelträning. Studier visar att fysisk träning ger en ökning av såväl den maximala syreupptagningsförmågan (VO2max), arbetstid, arbetskapacitet, gångsträckan vid sex minuters gångtest och livskvalitet samt en minskning av mortalitet. Träning leder också till en förbättrad andningsfunktion vilket innebär att patienten kan uppleva en minskad andfåddhet efter fysisk ansträngning. En förbättrad fysisk aktivitetsnivå ger också möjlighet för patienter att utöka sina vardagliga aktiviteter i sin hemmiljö[10]. 9.4 Träning och dosering Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk vänsterkammardysfunktion i NYHA-klass (I)-II-III lämpar sig bäst för fysisk träning. Innan träningen inleds genomförs ett test av aerob och muskulär fysisk funktion. Med utgångspunkt från resultatet läggs därefter ett lämpligt träningsprogram upp. Utvärdering sker på individuell basis med bl.a. 6-minuters gångtest. På de tre sjukhusen i länet samt på VC Strängnäs finns erbjudandet för patienter med hjärtsvikt att komma och träna i grupp i olika typer av träningsformer, 2ggr/v samt enligt hemträningsprogram. I följande tabell ges beskrivning av träningsmetoder med redovisning av intensitet, frekvens och duration som studerats vetenskapligt och som redovisats i FYSS 2008. I klinisk vardag eftersträvas en kombination av aerob centralcirkulatorisk träning och perifer muskelträning 2 3 gånger per vecka, ca 45-60 min/ tillfälle, tillsammans med hemträning. Beskrivning av träningsmetoder som har undersökts i olika vetenskapliga studier hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Träningsmetod Frekvens Duration Intensitet Exempel på träning: Konditionsträning 1 ggr/ veckaflera gånger/ dag 10-60 min./gång 60-80% av VO2-max** RPE* 11-15 centralt Promenader Gymnastik Cykelträning

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 21 (32) Muskelträning Konditions- och muskelträning 2 ggr/ vecka- 1 gång/dag 15-60 min./gång 3ggr/ vecka 45-60 min./gång 35-80% av 1RM*** RPE* 13-15 lokalt 60-80% av VO2-max** RPE* 13-15 lokalt och centralt Hydroterapi 3ggr/ vecka 45 min./gång 40-80% av HRR**** RPE* 11-15 centralt och lokalt Andningsmuskelträning 3ggr/ vecka dagligen 30-60 min./ gång 30% av max inspiratoriskt tryck 40-80% av HRR**** RPE* 11-15 Theraband Hantlar Dragapparater Kombination av olika träningsformer Bassängträning i grupp el individuellt Mini-PEP BA-tube Flaska Sluten-läpp-andning * RPE = ratings of percieved exertion (Borgskalan 6 20). ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga. *** RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. **** HRR = heart rate reserve. Den perifera muskelträningen är speciellt lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan. Lätt till måttlig ansträngningsgrad liksom lätt till måttlig andfåddhet är lämplig belastningsnivå under träningspasset [10]. 9.3 Sjukgymnast på avdelning Patienter med ny diagnos hjärtsvikt träffar sjukgymnasten före hemgång. I dialog med patienten diskuteras livsstil utifrån fysisk aktivitet samt motion och patienten får även skriftlig information om detta. Information om gruppträning hos sjukgymnast lämnas muntligt och skriftligt. Det är läkare och/eller sjuksköterska som skriver remiss till gruppträning på eget initiativ eller i samråd med sjukgymnast. 9.4 Poliklinisk sjukgymnastmottagning på MSE Sjuksköterka och/eller läkare som träffar patienten på vårdcentral bedömer vilken grad av hjärtsvikt patienten har. Om patienten har hjärtsvikt grad 1 (hjärtsvikt utan symptom) eller 4 (svår hjärtsvikt i vila) enligt New York Hear Association (NYHA) kan patienten träna på vårdcentralen hos sjukgymnast. Om patienten har grad 2-3 enligt NYHA kan patienten remitteras till sjukgymnasten på MSE för en individuell bedömning och träning. 9.5 Hemträning utslussning Efter gruppträningen på respektive sjukhus samt vårdcentraler finns möjligheten för patienten att fortsätta träna enligt fysisk aktivitet på recept, FaR eller enligt ett individuellt hemträningsprogram. All legitimerad sjukvårdspersonal kan förskriva FaR. Arbetsterapeutiska insatser 9.6 Aktivitetsförmåga och hjärtsvikt Nedsatt aktivitetsförmåga är vanligt hos patienter som drabbats av kronisk hjärtsvikt. Många av dessa patienter är äldre och multisjuka. Symtom som leder till nedsatt kvalitet av aktivitetsförmågan är framför allt fatique [50]. Vid fatique (utmattning, extrem trötthet) har patienten svårt att få energin att räcka till för nödvändiga dagliga aktiviteter. Annat som kan

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 22 (32) påverka patientens aktivitetsmönster är täta urinträngningar, som kan leda till ökad fallrisk i samband med upprepade toalettbesök nattetid. Ytterligare en komplikation av hjärtsvikt kan vara att patienten kan ha svårt att sova med sängens huvudända i plant läge. Problem med bensvullnad kan också ha betydelse för patientens förmåga att utföra aktivitet och kräva anpassningar av aktivitetsutförandet. Patienter i ett palliativt skede har starkt nedsatt aktivitetsförmåga med risk för komplikationer och om patienten ska vårdas i hemmet föreligger ofta behov av tekniska hjälpmedel. 9.7 Arbetsterapeut på avdelning Studier visar att patienter med hjärtsvikt med grad NYHA III och IV har en nedsatt ADLförmåga oberoende ålder [51]. Patienter med ny diagnos hjärtsvikt med grad NYHA III och IV ska därför träffa arbetsterapeut på avdelning före hemgång. 9.8 Utredning och insatser På sjukhuset gör arbetsterapeut en utredning avseende aktivitetsanamnes, nuvarande aktivitetsförmåga, delaktighet (balans mellan aktivitet/vila och motivering för preventiva åtgärder) samt fysisk miljö/boende. Detta sker via intervju och gällande aktivitetsförmåga utifrån FSA:s ADL-taxonomi. Utifrån ett konstaterat aktivitetsproblem görs insatser; Patienten informeras och instrueras i energibesparande tankesätt och tekniker. Patienten får även lära sig att använda tekniska hjälpmedel för att spara energi. Tekniska hjälpmedel kan också ordineras för att kompensera funktionsbortfall eller i fallförebyggande syfte. Åtgärder för anpassning av den fysiska miljön (bostadsanpassning) kan initieras av arbetsterapeut på sjukhuset om behov föreligger. 9.9 Uppföljning Vid behov av uppföljning och efter överenskommelse med patienten gör arbetsterapeut på sjukhuset en överrapportering till arbetsterapeut i Primärvård/Kommun för uppföljning. Uppföljning kan gälla både hjälpmedel, fysisk miljöanpassning och energibesparande arbetssätt. 10. Trötthet Fysisk och psykisk trötthet leder till energibrist och svårighet att utföra vardagliga rutiner. Mål: Utföra vardagliga sysslor och uppmärksamma signaler på fysisk utmattning. 10.1 Fatigue Fatiuge (trötthet) är ett vanligt symtom vid hjärtsvikt. Fatigue innebär en onormal trötthet som påverkar hela människan och går inte över vid vila eller sömn och den är ofta av fysisk karaktär [52, 53]. Uppkomsten är komplex och kan härledas till låg hjärtminutvolym, hypoperfusion och dekonditionering av skelettmuskelceller [10]. Fysisk trötthet kan delvis vara orsakad av förlorad skelettmuskelmassa. Vid hjärtsvikt minskar det perifera blodflödet på grund av minskad hjärtminutvolym och ökat perifert kärlmotstånd. Minskat blodflöde leder till överaktiva muskelceller som påverkar blodkärlen att dra ihop sig. Cirkulationen i skelettmuskulaturen minskar så att skelettmuskelmassan påverkas. Individuellt avpassat

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 23 (32) träningsprogram kan förbättra fysisk trötthet och därmed livskvalitet [54]. Se även kapitel 9, aktivitet. Fatigue kan visa sig som utmattning, sömnsvårigheter, andfåddhet, dålig aptit, låg självkänsla, ilska, stress och obehag. Graden av fatigue varierar ständigt och gör det svårt att planera dagen, detta till skillnad mot patienter med KOL som oftast på morgonen vet hur dagen kommer att se ut [52]. Patienter karakteriserar fatigue som en upplevelse av trötthet, koncentrationssvårigheter och minskad motivation som negativt inverkar på dagliga aktiviteter. Fatigue beskrivs också som håglöshet, nedstämdhet, brist av energi för att utföra vardagsrutiner, ökat behov av vila samt nedsatt prestationsförmåga [53]. Fatigue är inte ett symtom som patienten självmant påtalar därför är det viktigt att uppmärksamma antydningar och kommentarer som kan indikera symtom på fatigue. Olika åtgärder som kan minska upplevelsen av fatigue behöver prövas och utvärderas. Utredning av eventuella sömnbesvär, nutritionsstatus och läkemedelsanvändning kan vara nödvändiga [52]. Det är av betydelse att patientens upplevelse av trötthet dokumenteras i journalen. I en studie där 70 % av patienterna angav fatigue som en indikator på försämring återfanns ingen dokumentation av symtom i omvårdnadsjournalen. Symtom på fatigue är viktiga markörer, i COMET studien graderade 3029 patienter sina symtom på en 5-poäng skala. Resultatet visade att patienternas egen bedömning av svårighetsgrad av symtom oberoende kunde förutsäga sjukhusvård och dödlighet upp till fem år [55]. Det finns ett flertal utarbetade instrument för bedömning av fatigue. Visuell Analog skala (VAS-skala) används främst för mätning av smärta men studier visar att VAS-skalan även är användbar för mätning av fatigue vid sjukdomar som hjärtsvikt [56, 57]. 11. Psykosocialt Oro och nedstämdhet relaterat till hjärtsviktens progressiva natur. Mål: Med hjälp av närstående och stödjande vårdrelationer hantera sin livssituation. 11.1 Oro Förekomst av symtom på depression och oro är hög hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Studier visar att så många som 35 % av patienter med kronisk hjärtsvikt har en klinisk depression. Detta ökar antalet återinläggningar men påverkar även risken för ökad mortalitet [58-60]. 11.2 Reaktionsfaser Att drabbas av hjärtsvikt har beskrivits som en successiv process som innefattar fem faser. 1. Krishändelse som innefattar den första orkeslösheten eller andnöden, är utgångspunkten. Det är denna händelse som signalerar att en förändring skett och patienten försöker få en förklaring och försöker förstå vad det innebär. 2. Att få diagnosen innebär början till en förståelse för symtomen och ett försök att göra tillståndet begripligt.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 24 (32) 3. Patientens respons på diagnosen uttrycks ofta som osäkerhet baserad på den ovanliga situationen och resulterar ofta i oro och nervositet. 4. Accepterande och anpassning innebär en förståelse för behovet att modifiera förväntningarna på livet, anpassa livsstilen och inse att hjärtsvikten kommer att påverka livet. 5. Komma vidare i livet innebär en punkt när patienten gör ett beslut att ta över kursen av sitt liv. Att bli en patient med hjärtsvikt är en process av sökande efter någon mening i tillståndet och en process att anpassa sig till en ny identitet [5]. Närstående behöver involveras i samtalen om hjärtsvikt eftersom de spelar en viktig roll när det handlar om att ge support att följa egenvårdsråd, som till exempel fysisk träning [61] men också för närståendes eget välbefinnande. Studier visar att närstående som upplever en bristande kontroll över hälsosituationen och som upplever ett stort ansvar att vårda har en lägre grad av välbefinnande och det är ofta yngre närstående som drabbas [61, 62]. Information om hjärtsvikt behöver intensifieras dels till de enskilda behoven men också med utgångspunkt från gemensamma behov för planering om livsstilsförändringar och dagliga aktiviteter [61]. 11.3 Kontakt med kurator på avdelningen Symtom på depression och oro är vanligt förekommande hos patienter med hjärtsvikt [58-60]. Tillståndet påverkar koncentrationsförmågan som kan resultera till svårigheter att förstå och ta till sig t.ex. egenvårdsråd [63]. Under vårdtillfället får alla hjärtsviktspatienter information om möjlighet till kontakt med kurator, de som vill får även kontaktuppgifter, visitkort. Tänk på att även närstående kan vara i behov av information om kurator. När diagnosen hjärtsvikt är ställd startas RiksSvikt, som innehåller formuläret EQ5D- patientskattad livskvalitet. Patienten tillfrågas att besvara formuläret så tidigt som möjligt under vårdtiden, eftersom kontakt med kurator inte alltid går att ordna utskrivningsdagen. Vid oro 2 enligt EQ5D erbjuds patienten att: 1. Träffa kurator på avdelning 2. Att själv kontakta kurator efter utskrivning 3. Uppföljning av oro vid återbesök till hjärtsviktmottagningen. Patientens val av åtgärd ska framkomma i omvårdnadsepikrisen för att underlätta och effektivisera uppföljningen på sviktmottagningen. 11.4 Uppföljning av oro på sviktmottagningen Vid återbesök på sviktmottagningen tillfrågas patient/närstående om eventuell oro/nedstämdhet. Vid oro VAS 2 erbjuds, förutom samtal med hjärtsviktssjuksköterska: 1. Kontakt med kurator, via sviktmottagningen eller så kan patient/närstående själv ta kontakt. (bäst om patient själv kontaktar kurator). 2. Vid behov konsultera läkare för ställningstagande om farmakologisk behandling och/eller remiss för psykiatrisk bedömning. Generellt gäller att patienter som följs upp på sviktmottagning på HIA kan remitteras till kurator på Mälarsjukhuset. Kontakt med kurator på sviktmottagning inom primärvården följer lokala rutiner.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 25 (32) 12. Palliativ vård Vård i livets slutskede Mål: Symtomlindring, omvårdnad och delaktighet Den palliativa vården kan sammanfattas i fyra ledord; närhet, helhet, kunskap och empati. Syftet med palliativ vård är inte att bekämpa sjukdom utan att främst hjälpa att uppnå bästa möjliga livskvalitet genom symtomlindring och existentiellt stöd [64]. Patienter med svår hjärtsvikt skiljer sig på flera punkter från andra patienter i livets slut. Sjukdomsförloppet präglas av olika sjukdomsfaser och ofta präglas livet av ett liv i berg- och dalbana [65]. Övergång till palliativ vård är många gånger svår att fatta beslut om. Man kan dock tänka att den palliativa fasen närmar sig när behoven av återinläggningar för hjärtsvikt ökar trotts optimal behandling och när patientens vardagliga aktiviteter i många avseenden behöver stödjas av andra. Långvarigt nedsatt livskvalitet med NYHA klass IV symtom är också faktorer som motiverar ett övervägande till palliativ vård [66]. När övergång till palliativ vård är aktuellt behövs ett brytpunktssamtal. Det innebär ett samtal mellan ansvarig läkare och patient och i förkommande fall även närstående. Här diskuteras innehållet i den fortsatta vården utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål [64]. När en övergång till palliativ vård har skett bör aktuell medicinlista kontrolleras och mediciner som ger oacceptabla biverkningar bör minskas eller sättas ut. Av vikt att känna till är att ACEhämmare och betablockerare har symtomlindrande effekt även i livets slut och bör därmed inte sättas ut utan noggrant övervägande [64]. Patienter med hjärtsvikspacemaker (CRT) och vanlig pacemaker kan försämras vid avstängning varför detta inte bör göras i livets slutskede. Fungerande CRT och pacemaker innebär inga besvär och är inte heller direkt livsförlängande i livets slutskede. Har patienten däremot en implanterbar defibrillator med eller utan CRT-funktion bör man i samråd med patient och i förkommande fall närstående stänga av defibrilleringsfunktionen för att undvika smärtsamma chocker. Personal med ICD-kompetens ska delta och hjälpa till vid inaktivering av ICD. Defibrilleringsfunktionen kan också vid akut behov inaktiveras med särskild avsedd magnet. I det här sammanhanget är det viktigt att redan när patienten får sin defibrillator beröra möjligheten att stänga av ICD:n i livets slut samt att upprepa denna information, särskilt vid hälsoförändringar [64]. Patienter med svår hjärtsvikt behöver också behandling mot oro, ångest och andnöd. Opioider kan användas vid smärta samt bensodiazepin kan lindra ångest. I de sista dagarna i livet kan läkemedel med fördel ges subkutant kontinuerligt eller intermittent, utan aktiv medverkan av den döende [64]. 12. Uppföljning - hjärtsviktsmottagning Hjärtsvikt är ett kroniskt sjukdomstillstånd. Hur mycket av hjärtfunktionen som kan återvinnas varierar från patient till patient och det kan ta upp till ett år innan full behandlingseffekt uppnås [21]. För att uppnå optimal farmakologisk och icke farmakologisk behandling är det av betydelse med uppföljningar på hjärtsviktmottagning. Den formen av uppföljning minskar såväl morbiditet som mortalitet. Fördelarna är också förbättrad egenvård, följsamhet till behandling och förbättrad livskvalitet [1]. Rekommendation för uppföljning av patient med

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 26 (32) hjärtsvikt baseras på grad av hjärtsvikt, utredning av etiologi, risk för komplikationer och behov av CRT/ICD (pacemaker/defibrillator) eller behov av mekanisk sviktbehandling/transplantationsutredning. Under 2010 och fram till idag har flera vårdcentraler runt om i länet byggt upp verksamhet med sjuksköterskebaserad sviktmottagning, vilket är ett stort framsteg i utvecklingen av vården för patienter med hjärtsvikt inom Landstinget Sörmland. Tanken är att stärka vårdkedjan mellan slutenvård och öppenvård. För remittering och uppföljning av patient med hjärtsvikt, se figur 3. I patientens journal ska det tydligt framgå vem som är ansvarig läkare och syftet med återbesöket som till exempel kan vara upptitrering av läkemedel eller behov av information och utbildning om hjärtsvikt.

Reg nr utgåva: 4 Fastställd sign: C.M Sida: 27 (32) Uppföljning Medicinklinik Uppföljning på VC med sviktmottagning Uppföljning på VC utan sviktmottagning Patienter med planerad etiologisk utredning eller behandling. Vid svår hjärtsvikt och hög risk för komplikationer Patienter med möjligt behov av CRT/ICD eller thoraxkirurgisk sviktbehandling. RP blankett för återbesök till sjuksköterskebaserad hjärtsviktmottagning. Skicka SVP checklista till sviktmottagning HIA MSE. I slutanteckning framgår syftet med återbesöket som tex titrering av hjärtsviktsmediciner, information om hjärtsvikt. RP blankett för uppföljning hos kardiolog Patienter med lindrigsvår hjärtsvikt med behov av upptitrering av hjärtsviktsmediciner, kontroller och utvidgad information om hjärtsvikt. Skicka SVP checklista till sviktmottagning på aktuell VC. Remiss till vederbörande läkare på VC. Rekommenderas till patienter med lindrigmåttlig hjärtsvikt med optimal eller nära optimal behandling där upptitrering av hjärtsviktsmediciner kan göras inom ramen för sedvanlig uppföljning hos distriktsläkare. Remiss till vederbörande läkare på VC. Figur 3. Uppföljning hjärtsvikts mottagning