Dokument/Rutin Rutin patientsäkerhetsberättelse Ansvarig Fastställt datum 2011-03-06 Reviderad 2015-01-08 Verksamhetschef Veronica Ringsäter Björkgårdens Vård och omsorgsboende Solna Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Denna lag har syftet att främja patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården samt att vårdgivarens ansvar ska tydliggöras. I den nya lagen 3 kap 10 står följande: Vårdgivaren ska varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerhetsberättelsen är en del av det ledningssystemet. I företaget arbetar vi efter kvalitetsledningssystemet ISO 9001. Verksamhetschefen Veronica Ringsäter ansvarar för att patientsäkerhet säkerställs för Björkgårdens vård- och omsorgsboende. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2014 enligt följande: Vi har ett nära samarbete med MAS, som har god insyn i verksamheten. Det finns tydliga och väl kända riktlinjer från MAS tillgängliga för sjuksköterskorna, som sedan ansvarar för att föra ut riktlinjerna i omvårdnaden i samarbete med verksamhetschef. Vi har även ett nära samarbete med Solna Stads MAS. Omgivningsanpassade åtgärder Utifrån tidigare ändrad lagstiftning gällande omgivningsanpassade åtgärder har diskussioner förts tillsammans med vårdtagare, närstående, läkarorganisation, rehab personal samt omvårdnadspersonal. Detta för att belysa och ventilera svårigheter och tankar kring omgivningsanpassade åtgärder. Vi har säkerställt att vårdtagaren, individuellt, får bestämma om denne vill ha grindar på sängen eller andra begränsande åtgärder. Närstående är, om vårdtagaren godkänner informationsöverföring, väl informerade om varje vårdtagares beslut och detta är dokumenterat i den boendes journal. Personalen är informerad om att de är skyldiga att hjälpa en vårdtagare ut och en rutin har upprättats. Personalen är väl införstådd i att om att om en vårdtagare inte vill ha ordinerade omgivningsanpassade åtgärder ska detta tas bort och sjuksköterska ska kontaktas omgående för ett nytt ställningstagande och en ny bedömning. Lex Maria och Lex Sarah Genomgång av vad Lex Sarah och Lex Maria innebär lyftes på arbetsplatsträff 3 gånger/år samt vid nyanställning. Vid tillsvidareanställning lyfts Lex Sarah upp minst 1 ggr/år och en ansvarsförbindelse skrivs där man undertecknar att man har fått en genomgång. All personal har fått information och skrivit under att de vet och förstått vad Lex Maria och Lex Sarah är, samt när anmälan ska skrivas. Avvikelsehantering På enheten finns tydliga implementerade rutiner gällande avvikelsehantering för HSL och SoL. Avvikelser gällande hantering/administration av läkemedel hanteras genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska i första hand utifrån sin lämnade delegering följer upp avvikelse med berörd personal. I nästa steg går avvikelse vidare till verksamhetschef som rapporterar eventuella skador som inträffat till intern MAS och Solna Stads MAS samt sammanställer avvikelser enligt bilaga 2b Sammanställning av medicinska avvikelser. På Björkgården har man specifika avvikelseråd där man arbetar tvärprofessionellt kring orsakerna till avvikelserna och vilka åtgärder som ska göras för att förhindra att avvikelsen sker igen. Avvikelser lyfts sedan av verksamhetschef på arbetsplatsträff 1 gång/månaden samt av sjuksköterska på respektive avdelningsmöte 1 ggr/ månad. Sammanställning av totala antalet avvikelser görs inför ledningens genomgång 1 ggr/år med en presenterad orsaks- åtgärds- och resultat-analys. 1 (5)
Läkemedel Under 2014 har HSL-gruppen arbetat med ansvar i samband med delegeringsförfarande och medicinhantering. Omvårdnadspersonalen lämnar avvikelserna till respektive omvårdnadsansvarig sjuksköterska som sedan analyserar problemet och ev. åtgärder. Avvikelserna återkopplas till personalen på arbetsplatsträffar 1 gång per månad. En gång per år sammanställs avvikelserna och presenteras på ledningens genomgång. Vi arbetar även med läkemedelsavvikelser på avvikelseråd där vi försöker identifiera orsakerna till avvikelserna. I Björkgårdens fall är detta en stor andel uteblivna signeringar. Under 2014 har 399 st. medicinska avvikelser inkommit. Dessa avvikelser berör till största del (363 st.) uteblivna signeringar i samband överlämnandet av dos till boende via färdigdelad dosett eller APO-dos. I de flesta av de 37 st. uteblivna doserna är det bulkmedel eller salvor som har missats eller att den boende inte velat ha detta och att man då inte har signerat med X utan lämnat rutan blank. Antal avvikelser har förbättrats något mot föregående år då antalet medicinska avvikelser uppnådde 486 st. Genomsnittligt under 2014 är att ca 37500 doser läkemedel har administreras till de boende så 399 st. medicinska avvikelser genererar 1 % av de administrerade doserna. Vi har då räknat på att varje boende har läkemedelsadministrering 2 ggr/dag. Björkgården arbetar givetvis för en nollvision gällande medicinska avvikelser. För att nå en nollvision kommer vi att fortsätta att arbeta med utbildning och kunskap gällande medicinhantering och signering i samband med överlämnande. Läkemedelsgenomgångar Ansvarig läkare har årlig läkemedelsgenomgång för varje boende. Vårdhygien Egenkontroller utförs enligt MAS-pärm, Solna Stads riktlinjer och socialstyrelsens direktiv. Vi har under 2014 utbildat 20 st. i vårdhygien och basala hygienrutiner via SLL Vårdhygien och via webbaserad utbildning gällande basala hygienrutiner. I januari 2015 kommer 15 st. omvårdnadspersonal gå på utbildning gällande hygien. Munhälsa: Alla vårdtagare är berättigade till munhälsobedömning och tandvårdsintyg Munhälsan utförs av Oral Care som är upphandlade av SLL. I avtalet ingår utbildning i munhälsa till samtlig personal på boendet 2 ggr/år. Palliativ vård Sjuksköterskan ansvarar för att registrera i palliativa registret när en vårdtagare avlidit. Under 2012 har samtliga sjuksköterskor genomgått utbildning i den palliativa vårdfilosofin och den palliativa omvårdnaden. Vi har under 2014 arbetat med standardiserade vårdplaner för vård i livets slut, s.k. LCP-vårdplan (Liverpool Care Path) där det är 1 sjuksköterska som är ansvarig/projektledare för detta arbete. Den ansvariga sjuksköterskan är även huvudansvarig för de palliativa ombuden och tillsammans arbetar denna grupp för att införa LCP i verksamheten och driva arbetet med en god palliativ vård och omsorg framåt. MTP Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för att upprätta och uppdatera en förteckning över enhetens hjälpmedel. Under året har service genomförts på samtliga lyfthjälpmedel och sängar. Vi har också förtydligat och förbättrat en rutin där kontaktpersonen ansvarar för att se över vårdtagarens hjälpmedel en gång per månad. Om brister upptäcks kontaktas arbetsterapeut. Sjukgymnast och arbetsterapeut utbildar omvårdnadspersonalen så väl individuellt vid förskrivning av individuella hjälpmedel som generellt i grupp 2 gånger per år. 2 (5)
Dokumentation Vi har under året haft utbildning i SoL-dokumentation och utbildningsinsatserna har koncentrerats kring genomförandeplaner och delaktigheten i skapande/uppdaterande av genomförandeplan för den boende och/ eller närstående. Särskild vikt har lagts vid att genomförandeplanen ska skapas utifrån den boendes önskemål och behov. Insatserna ska sedan anpassas utifrån dessa parametrar. Under november och december har dokumentationsombuden gått utbildning gällande dokumentation utifrån nya riktlinjer SOSFS 2014:5. Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Utbildningsinsatser kommer att ske under vårtermin samt fortlöpande under 2015 gällande de nya riktlinjerna. Varje vårdtagare har sin egen SoL-pärm. Kontaktpersonen ansvarar för att upprätta en genomförandeplan tillsammans med vårdtagare och/eller närstående senast 14 dagar efter inflyttning. Senast 3 veckor efter inflyttning ska genomförandeplanen skickas till Solna stad för genomgång kring beviljade insatser så att detta överensstämmer med det som utförs på boendet. Genomförandeplanen i SoL-pärmen uppdateras var 3:e månad eller vid behov av kontaktpersonen och skrivs under av boende eller närstående. Vikten av en väl uppdaterad genomförandeplan belyses på arbetsplatsträff. Vårdplaneringar med eller utan läkare genomförs regelbundet vid behov, utifrån förändrade omvårdnadsbehov eller utifrån önskemål. Uppföljning av biståndsbesluten sker med den boende, KP, ev. närstående samt med ansvarig biståndsbedömare inom 3 månader efter inflyttning. Underlag från uppföljningstillfället kommer skriftligt till verksamhetschef som lämnar kopia till grupp och omvårdnadsansvarig sjuksköterska för ev. åtgärder. Informationsöverföring Då kommunikation och information är ett stort riskområde inom vården och omsorgen har vi påbörjat ett arbete för att införa S-BAR inom verksamheten. Detta för att ytterligare säkerställa informationsöverföring och säker kommunikation. Vi kommer även att använda SBAR som kommunikationsverktyg i kontakter med andra vård och omsorgsaktörer. Vi arbetar även aktivt med patientinformation, delaktighet och egenvård hos den enskilde. Utifrån ny lagstiftning; PAL 2015-01-01, kommer vi att ytterligare säkerställa den enskildes önskemål och egenvård och valmöjligheter kring detta. Vi kommer att fortsätta vårt arbete med en säker dokumentation gällande den enskildes samtycke kring sin vård och omsorg. Där varje beslut, åtgärd och förändrad situation diskuteras tillsammans med den boende och om den boende har godkänt deltar även närstående. Loggkontroller har utförts av verksamhetschef gällande behörigheter ca1 ggr/månad och då i form av stickprovskontroller gällande behörighet. Antal genomförda loggkontroller under 2014: 9 st. logkontroller är genomförda utifrån personalperspektiv dvs. loggning är gjord 9 månader av årets 12 månader. Ca 60 personal har loggats under året gällande behörighet och närvaro i dokumentationssystemet. Vi har även kontrollerat att man uppdaterar genomförandeplaner samt att genomförandeplanerna följer gällande riktlinjer och lagkrav. Denna kontroll utförs var 6:e månad hos alla boende. Man tittar då bl.a. på uppdateringar när dessa är gjorda, mål, egen tid, larm och ledsagning. Riskbedömningar I samband med inflytt på Björkgården utförs alltid en initial riskbedömning inom ett par dagar. Denna riktar sig mot risk för fall, malnutrition och risk för trycksår och utförs av sjuksköterska och paramedicinsk personal. Efter 2 veckor ska riskbedömningen vara väl utarbetad med orsaksanalys, åtgärd samt uppföljningsdatum för resultat. Riskbedömningen ska sedan förvaras i den boendes kontaktpärm med ev. handlingsplan och riskbedömningen ska följas upp minst var 3:e månad eller oftare vid behov. Riskbedömningar ska lyftas och förankras på omvårdnadsmöte på varje enhet. Riskbedömningar görs tvärprofessionellt med sjuksköterska, 3 (5)
paramedicinsk personal samt omvårdnadspersonal. Verksamhetschef är delaktig och informerad läkare vid behov. Fall Under 2014 inkom 116 st. avvikelser angående fall och dessa fall är fördelade på 79 boende. Av dessa 116 fall resulterade 2 s.t till frakturer. 8 st. sårskador har uppkommit i samband med fallen varav 1 st. krävde suturering på sjukhus. Övriga sårskador har kunnat hanteras på boendet. Dessa fallincidenter och avvikelser tas om hand av sjuksköterska på respektive avdelning samt av rehabpersonalen. Fallincidenterna gås igenom på sjuksköterske- och rehab möten samt på gruppmöten. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast arbetar tillsammans med att följa upp varje fall och genomföra fallanalys enligt Downtown Fall Risk Index. Sjuksköterskan ansvarar för att registrera riskbedömningen i Senior Alert. Varje månad sammanställs antal fall och redovisas till läkarorganisationen, Solna Stad samt för företagets MAS. Fallrapportering lyfts även på avvikelseråd 1 ggr/månad och 1 gång/år sammanställs antal fall och presenteras vid ledningens genomgång komplett med orsaks- och åtgärdsanalys. BMI Kostombuden på respektive avdelning har regelbundna kostmöten 2 ggr/termin där boende, närstående och representant från matleverantör deltar. Vårdtagarnas vikt kontrolleras i samband med inflyttning samt var 3:e månad eller oftare med avseende på BMI. Om värdet ligger under 22 görs en MNA-test. Varje vårdtagare bedöms efter individuellt behov utifrån tidigare vikt, nutrition och allmäntillstånd. En omvårdnadsplan upprättas av sjuksköterska i samråd med kontaktperson och patientansvarig läkare. Sjuksköterskan ansvarar för att registrera MNA-testet i Senior Alert. Nattpersonalen ansvarar för att nattfastan inte blir onödigt lång. Detta genom att erbjuda vårdtagare som är vakna något att äta eller dricka. För att säkerställa detta registrerar man när man ger boende nattmål i Mobipen. Särskilda mätningar gällande nattfasta görs också enligt företagets policys. Trycksårsprofylaxregistrering enligt Modifierad Norton utförs på de vårdtagare som sjuksköterska bedömer vara i riskzonen och sjuksköterskan ansvarar för att registrera bedömningen i Senior Alert samt skriva riskbedömning och vårdplan utifrån resultat och risk. Under 2014 hade Björkgården 4 vårdtagare som utvecklat trycksår grad 1,2 eller 3. Av dessa har 3 stycken uppkommit på annan enhet eller haft trycksår redan vid inflyttning på Björkgården. Av de som utvecklat trycksår på enheten ses in mobilisering och sjukdomstillstånd som den största orsaken. Arbetssätt: Omvårdnadspersonalen arbetar utifrån ett funktionsbevarande arbetssätt som baseras på ett Salutogent förhållningssätt och utifrån värdegrunder inom äldreomsorgen där den boende och dennes behov styr omsorg och omvårdnadsinsatserna. Särskilt beaktas den boendes upplevelser av välbefinnande och värdigt liv och dessa önskemål dokumenteras i den boendes sociala journal. Omvårdnadsmöten sker 1 gång per månad, där omvårdnadsansvarig sjuksköterska, omvårdnadspersonal och arbetsterapeut och/ eller sjukgymnast deltar. Samtlig omvårdnadspersonal har även fått handledning vid 4 tillfällen av extern handledare med fokus på arbetssätt och ansvar inom sitt omsorgs- och omvårdande arbete. Under året 2014 har fokus legat på att arbeta med måltidsmiljö där arbetsterapeut har startat ett projekt gällande måltidsmiljö för den boende. Arbetsterapeut har analyserad måltiden som aktivitet och har handlett omvårdnadspersonalen på plats i att skapa en god måltidsmiljö och vad detta kan innebära. Analys och handledning har skett per enhet och man har under 1 månad arbetat aktivt med detta på varje enhet. I samband med projektet start på respektive enhet har varje personal på enheten genomgått 4 (5)
Äldrecentrums webbaserade utbildning Mat och Hälsa för äldre där man har erhållit ett diplom som har lämnats till verksamhetschef. Detta arbete kommer att fortsätta under 2015 då kostombuden kommer att få en mera aktiv roll i arbetet med att ansvara för en god måltidsmiljö. Vi har även arbetat med att implementera värdegrund och värdegrundsfrågor i verksamheten. Det har utbildats handledare inom detta område och dessa handledare har lyft värdegrundsfrågor på arbetsplatsträffar och gruppmöten. Värdegrundshandledarna har även fått handledning i att arbeta med dessa frågor utifrån ett skapande och handledande perspektiv. Detta medför att arbetet på de olika enheterna har stärkts och ansvarskänslan samt kunskaperna har ökat i de olika omvårdnadsgrupperna och i personalgruppen generellt. Detta leder till en högre kvalitet för så väl boende som närstående. Solna 2015-01-08 Veronica Ringsäter Verksamhetschef Förenade Care AB Björkgården Råsundavägen 165 169 36 Solna veronicar@forenadecare.com http://www.forenadecare.com/ 5 (5)