Fastställt datum. Dokument/Rutin. Reviderad. Rutin patientsäkerhetsberättelse Ansvarig

Transkript

1 Dokument/Rutin Rutin patientsäkerhetsberättelse Ansvarig Fastställt datum Reviderad Verksamhetschef Veronica Ringsäter Björkgårdens Vård och omsorgsboende Solna Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Patientdatalagen (SFS 2008:355) Patientsäkerhetslagen har syftet att främja patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården samt att vårdgivarens ansvar ska tydliggöras. I den nya lagen 3 kap 10 står följande: Vårdgivaren ska varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerhetsberättelsen är en del av det ledningssystemet. I företaget arbetar vi efter kvalitetsledningssystemet ISO Verksamhetschefen Veronica Ringsäter ansvarar för att patientsäkerhet säkerställs för Björkgårdens vård- och omsorgsboende. Patientdatalagens syfte är att säkerställa informationshantering inom hälso-och sjukvården är organiserad så att den är patientsäker och av god kvalitet. Patientdatalagens innefattar även inre sekretess vilket innebär att det endast är den som behöver patientuppgifterna i sitt arbete som får ta del av patientuppgifterna. Detta ska kontrolleras genom behörighetstilldelning och åtkomstkontroll. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2015 enligt följande: Vi har ett nära samarbete med MAS, som har god insyn i verksamheten. Det finns tydliga och väl kända riktlinjer från MAS tillgängliga för sjuksköterskorna, som sedan ansvarar för att föra ut riktlinjerna i omvårdnaden i samarbete med verksamhetschef. Vi har även ett nära samarbete med Solna Stads MAS. Omgivningsanpassade åtgärder För att bedöma behov kring omgivningsanpassade åtgärder gör man en tvärprofessionell riskbedömning eller riskanalys samt en vårdplan. Därefter förs diskussion kring ev omgivningsanpassad åtgärd. Denna diskussion görs tillsammans med boende och närstående samt vårdteamet runt den enskilde patienten. Vårdtagaren bestämmer själv om denne accepterar/vill ha omgivningsanpassande eller begränsande åtgärder. Vi belyser och informerar så väl vårdtagaren och om den enskilde godkänner, närstående, om de konsekvenser eller de begränsningar det innebär med aktuell åtgärd. Vi informerar även vilka risker som finns och vad som kan uppstå om man tackar nej till ev omgivningsanpassad åtgärd/ begränsningsåtgärd. Medgivande eller icke medgivande dokumenteras nogsamt i vårdtagarens journal. Vi har haft information på anhörig och boendeträffar ang bestämmelser kring begränsningsåtgärder där vi tydligt har informerat om att anhöriga, god man eller förvaltare kan inte samtycka istället för personen själv eller kräva att socialtjänsten eller hälso- sjukvården ska använda tvångsåtgärder. Det kan däremot vara av central vikt att fråga dessa personer, lyssna in och samråda, vad personen själv skulle ha samtyckt till om han/hon kunde ge sitt samtycke. Personalen är väl införstådd i att om att om en vårdtagare inte vill ha ordinerade omgivningsanpassade åtgärder ska detta tas bort och sjuksköterska ska kontaktas omgående för ett nytt ställningstagande och en ny bedömning. Gällande begränsningsåtgärder så som kodlås på dörr : Kod till varje enskild dörr sitter väl synligt för den enskilde att kunna se. Vi har dörrlarm på dörren så att man ska vara obesrvant på att någon går ut och på demensenheten är larmet även kopplat till larmtelefon. Detta för att säkerställa tt vi vet att vårdtagaren vill gå ut och att vi då kan erbjuda ev hjälp eller stöd i samband med utevistelse. Personalen är informerad om att de är skyldiga att hjälpa en vårdtagare ut och en rutin har upprättats. 1 (6)

2 Lex Maria och Lex Sarah Genomgång av vad Lex Sarah och Lex Maria innebär lyftes på arbetsplatsträff 3 gånger/år samt vid nyanställning. Vid tillsvidareanställning lyfts Lex Sarah upp minst 1 ggr/år i samband med utvecklings- och /eller lönesamtal och en ansvarsförbindelse skrivs där man undertecknar att man har fått en genomgång. All personal har fått information och skrivit under att de vet och förstått vad Lex Maria och Lex Sarah är, samt när och till vem man ska informera om risk för missförhållande. Avvikelsehantering På enheten finns tydliga implementerade rutiner gällande avvikelsehantering för HSL och SoL. Avvikelser gällande hantering/administration av läkemedel hanteras genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska i första hand utifrån sin lämnade delegering följer upp avvikelse med berörd personal. I nästa steg går avvikelse vidare till verksamhetschef som rapporterar eventuella skador som inträffat till intern MAS och Solna Stads MAS samt sammanställer avvikelser enligt bilaga 2b Sammanställning av medicinska avvikelser. På Björkgården har man specifika avvikelseråd där man arbetar tvärprofessionellt kring orsakerna till avvikelserna och vilka åtgärder som ska göras för att förhindra att avvikelsen sker igen. Avvikelser lyfts sedan av verksamhetschef på arbetsplatsträff 1 gång/månaden samt av sjuksköterska på respektive avdelningsmöte 1 ggr/ månad. Sammanställning av totala antalet avvikelser görs inför ledningens genomgång 1 ggr/år med en presenterad orsaks- åtgärds- och resultat-analys. Läkemedel Under 2015 har HSL-gruppen arbetat med ansvar i samband med delegeringsförfarande och medicinhantering. Omvårdnadspersonalen lämnar avvikelserna till respektive omvårdnadsansvarig sjuksköterska som sedan analyserar problemet och ev. åtgärder. Avvikelserna återkopplas till personalen på arbetsplatsträffar 1 gång per månad. En gång per år sammanställs avvikelserna och presenteras på ledningens genomgång. Vi arbetar även med läkemedelsavvikelser på avvikelseråd där vi försöker identifiera orsakerna till avvikelserna. I Björkgårdens fall är detta en stor andel uteblivna signeringar. Under 2015 har 477 st. medicinska avvikelser inkommit. Dessa avvikelser berör till största del (452 st.) uteblivna signeringar i samband överlämnandet av dos till boende via färdigdelad dosett eller APO-dos. I de flesta av de missade signeringarna är det salvor elelr speciellt ordinerad tandkräm som har missats att signera eller att den boende inte velat ha detta och att man då inte har signerat med X utan lämnat rutan blank. Då jag får in de tabletter som en specifik missad avvikelse kan jag se att det är en låg procent av uteblivna signeringar där man inte har fått sina tabletter utan att man till stor del missat att signera mindre viktiga ordinationer enl ovan angiven. Genomsnittligt under 2015 är att ca doser läkemedel har administreras till de boende så 477 st. medicinska avvikelser genererar ca 1 % av de administrerade doserna. Vi har då räknat på att varje boende har läkemedelsadministrering 3 ggr/dag. Björkgården arbetar givetvis för en nollvision gällande medicinska avvikelser. För att nå en nollvision kommer vi att fortsätta att arbeta med utbildning och kunskap gällande medicinhantering och signering i samband med överlämnande. Sjusköterskorna kommer även att arbeta med daglig kontroll av läkemedelslistor samt använda hjälpmedel så som färgsättning och annat. Vi kommer även arbeta med vad de olika symbolerna står för på signeringslistan så det inte lämnas tomma rutor när ex den boende inte velat ha sitt ordinerade läkemedel så som exempelvis bulkmedel eller specialtandkräm. 2 (6)

3 Läkemedelsgenomgångar Ansvarig läkare har årlig läkemedelsgenomgång för varje boende och föreberedelser av läkemedelsgenom görs av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vårdhygien Egenkontroller utförs enligt MAS-pärm, Solna Stads riktlinjer och socialstyrelsens direktiv. Vi har under 2015 haft som krav att alla medarbetare ska ha genomfört vårdhygiens webbaserade utbildning gällande basala hygienrutiner. Ca 90 % har genomfört denna under året. Vi har även arbetat med mikroutbildningar gällande basal hygien och livsmedelshygien på APT och gruppmöten. Sjuksköterskorna har också haft individuell handledning där så har behövts. Vi arbetar med självskattning av följsamhet kring basala hygienrutiner och denna egenkontroll görs varannan månad. Vi gör hygienronder 2 ggr/år där vi tittar på så väl efterföljsamhet kring personlig hygien samt städning och livsmedelshygien. Munhälsa: Alla vårdtagare är berättigade till munhälsobedömning och tandvårdsintyg Munhälsan utförs av Oral Care som är upphandlade av SLL. I avtalet ingår utbildning i munhälsa till samtlig personal på boendet 2 ggr/år. Vi använder ROAG som arbetsmetod vid munhälsa och 3 av 5 omvårdnadsansvariga sjuksköterskor har fått utbildning i ROAG. Vi har i dagsläget 3 olika utförare av munvård på Björkgården och den boende väljer själv och/eller i samråd med närstående sin utförare av tandvård. Den boendes val dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Vi har haft 2 st munvårdsutbildningar för personal under 2015 och kommer även ha munvårdsutbildning under 2016 Palliativ vård Sjuksköterskan ansvarar för att registrera i palliativa registret när en vårdtagare avlidit. Under 2012 har samtliga sjuksköterskor genomgått utbildning i den palliativa vårdfilosofin och den palliativa omvårdnaden. Vi har under 2015 deltagit i betaversion av nationell palliativ vårdplan. 1 sjuksköterska är ansvarig för det palliativa arbetet tillsammans med de palliativa ombuden. Vi har under 2015 utbildat ytterligare 3 st palliativa ombud. Vi använder oss av Abbey Pain Scale och i viss mån visuell analog skala. Tyvärr har man inte fullt ut registrerat i Palliativa registret de som har smärtskattats och detta kommer att arbetas med under Vi upprättar omvårdnadsplan i Safe Doc gällande palliativ vård och där är en parameter smärtskattning. Vi har även under 2015 arbetat med betaversionen av NPV och kommer att fortsätt med detta under MTP Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för att upprätta och uppdatera en förteckning över enhetens hjälpmedel. Under året har service genomförts på samtliga lyfthjälpmedel och sängar. Vi har också förtydligat och förbättrat en rutin där kontaktpersonen ansvarar för att se över vårdtagarens hjälpmedel en gång per månad. Om brister upptäcks kontaktas arbetsterapeut. Sjukgymnast och arbetsterapeut utbildar omvårdnadspersonalen så väl individuellt vid förskrivning av individuella hjälpmedel som generellt i grupp 2 gånger per år. Nya vårdarsängar har köpts in och byts successivt ut. Dokumentation Dokumentation sker via datamiljö i journalsystemet Safe Doc. Vi har tydliga riktlinjer för hur backup görs samt rutiner för kontroll i systemet 3 ggr/år eller oftare vid behov ska papperskopia tas ut av väsentlig information. Vi har under året haft kontinuerliga internutbildningar i SoL-dokumentation och utbildningsinsatserna har koncentrerats kring genomförandeplaner och delaktigheten i skapande/uppdaterande av genomförandeplan för den boende och/ eller närstående. Särskild vikt har lagts vid att genomförandeplanen ska skapas utifrån den boendes önskemål och behov. Insatserna ska sedan anpassas utifrån dessa parametrar. Varje vårdtagare har sin egen SoL-pärm. Kontaktpersonen ansvarar för att upprätta en genomförandeplan tillsammans med vårdtagare och/eller närstående senast 14 dagar 3 (6)

4 efter inflyttning. Senast 3 veckor efter inflyttning ska genomförandeplanen skickas till Solna stad för genomgång kring beviljade insatser så att detta överensstämmer med det som utförs på boendet. Genomförandeplanen i SoL-pärmen uppdateras var 3:e månad eller vid behov av kontaktpersonen och skrivs under av boende eller närstående. Vikten av en väl uppdaterad genomförandeplan belyses på arbetsplatsträff. Vårdplaneringar med eller utan läkare genomförs regelbundet vid behov, utifrån förändrade omvårdnadsbehov eller utifrån önskemål. Uppföljning av biståndsbesluten sker med den boende, KP, ev. närstående samt med ansvarig biståndsbedömare inom 3 månader efter inflyttning. Underlag från uppföljningstillfället kommer skriftligt till verksamhetschef som lämnar kopia till grupp och omvårdnadsansvarig sjuksköterska för ev. åtgärder. Informationsöverföring/ informationssäkerhet Vi arbetar efter företagets och Mas riktlinjer ang säker informationsöverföring. Vi har en policy kring informationssäker som lyfts på arbetsplatsträff och i samband med anställning. Denna informationssäkerhetspolicy syftar till att: Garantera behörig tillgång till information efter behov. Hindra obehörig åtkomst, förändring, förstöring eller spridning av information. Skydda utrustning som används för att bearbeta och lagra information. Garantera äkthet och riktighet i informationen. Möjliggöra spårbarhet för att utreda fel- eller brister i teknik eller handläggning. Tillgodose kunders, pensionärers, patienters och personalens behov av personlig integritet. Informationssäkerhet är en naturlig del i verksamheten och beaktas vid varje förändring. Enskilds integritet ska tillgodoses, uppgifter ska skyddas mot obehörig åtkomst. Information ska finnas tillgänglig för behöriga medarbetare enligt gällande fastställda behörighetsregler. Informationen ska kunna följa kunden/patienten/pensionären om hon så önskar i kontakten med olika vårdgivare. Utlämnande ska ske av den information som man är skyldig att lämna ut medan tystnadsplikts belagd information enbart ska lämnas ut till behöriga. Informationssäkerhet omfattar all informationshantering och ska granskas regelbundet oavsett drifts- och kommunikationsmiljö, dvs. alla steg i informationshanteringen från registrering och överföring till bearbetning, lagring, utdatabehandling, arkivering och gallring. Krav på informationssäkerhet ska beaktas redan vid anskaffning av applikationer/system. Detta innebär bla i den dagliga verksamheten att alla har skyldighet att läsa den boendes journal när man kliver på sitt pass. Vi har läsbehörighet i alla journaldelar och därför arbetar vi aktivt med tilldelning av behörigheter till de olika personalkategorierna. Det vill säga att man har behörighet att läsa all väsentlig dokumentation gällande de boende man vårdar för att kunna ge en god och säker vård och omsorg. Denna behörighetskontroll loggas 1 gång per månad av verksamhetschef. VC tittar då på om man har rätt behörighet utifrån den enhet man arbetar på och de boende man vårdar. VC loggar även den personal som har behörighet till alla enheter och då att man endast har läst den journal hos vilken boende man har vårdat. Legitimerad personal använder sig av SITHS-kort för inlogg i läkemedelsportalen samt till nationella register så som exempelvis Senior Alert. I läkemedelsportalen har nattsjuksköterskorna behörighet att gå in och beställa läkemedel till akut och buffertförrådet. Vc ansvarar för att följa upp och kontrollera tilldelning, förändring och borttagning av behörighet. Denna kontroll görs var 3:e månad eller oftare om misstanke om olovligt intrång. Om en anställd är olovligt inne i journal eller annan sekretessbelagd information som inte berör det arbete man utför, kan detta innebära arbetsdiciplinära åtgärder och ev polisanmälan. Varje anställd får i samband med anställning information samt får skriva på en ansvarsförbindelse kring sekretess och tystnadsplikt, 4 (6)

5 Loggkontroller har utförts av verksamhetschef gällande behörigheter ca1 ggr/månad och då i form av stickprovskontroller gällande behörighet. Antal genomförda loggkontroller under 2015: 10 st. logkontroller är genomförda utifrån personalperspektiv dvs. loggning är gjord 10 månader av årets 12 månader. Ca 60 personal har loggats under året gällande behörighet och närvaro i dokumentationssystemet. Då vi arbetar med begränsningar av behörighet har ingen obehörig användning upptäckts under året. Riskbedömningar I samband med inflytt på Björkgården utförs alltid en initial riskbedömning inom ett par dagar. Denna riktar sig mot risk för fall, malnutrition och risk för trycksår och utförs av sjuksköterska och paramedicinsk personal samt KP. Efter 2 veckor ska riskbedömningen vara väl utarbetad med orsaksanalys, åtgärd samt uppföljningsdatum för resultat. Riskbedömningen ska sedan förvaras i den boendes kontaktpärm med ev. handlingsplan och riskbedömningen ska följas upp minst var 3:e månad eller oftare vid behov. Riskbedömningar ska lyftas och förankras på omvårdnadsmöte på varje enhet. Riskbedömningar görs tvärprofessionellt med sjuksköterska, paramedicinsk personal samt omvårdnadspersonal. Verksamhetschef är delaktig och informerad läkare vid behov. Vikten av arbete med riskanalys och riskbedömningar tas upp på arbetsplatsträffar och på gruppmöten. I Senior Alert har vi registrerat 40 st vårdtagare under 2015 där risk för fall, trycksår eller undernäring har konstaterats. Av dessa har 39 åtgärder som har planerats och följts upp. Fall Under 2015 inkom 149 st. avvikelser angående fall och dessa fall är fördelade på 104 boende. Av dessa 149 fall resulterade 5 st fall i frakturer därav 2 höftfrakturer, 1 bäckenfraktur, 1 armbågsfraktur och i nyckelbensfraktur. 2 st. sårskador har uppkommit i samband med fallen som behövdes sutureras på sjukhus. 11 st mindre skador har uppkommit pga av fall och detta kan vara mindre sårskada, blåmärke eller likande. 87 av fallen har skett mellan kl 7-21 och 62 st under nattetid. Dessa fallincidenter och avvikelser tas om hand av sjuksköterska på respektive avdelning samt av rehabpersonalen. Fallincidenterna gås igenom på sjuksköterske- och rehab möten samt på gruppmöten. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast arbetar tillsammans med att följa upp varje fall och genomföra fallanalys enligt Downtown Fall Risk Index. Sjuksköterskan ansvarar för att registrera riskbedömningen i Senior Alert. Varje månad sammanställs antal fall och redovisas till läkarorganisationen, Solna Stad samt för företagets MAS. Fallrapportering lyfts även på avvikelseråd 1 ggr/månad och 1 gång/år sammanställs antal fall och presenteras vid ledningens genomgång komplett med orsaks- och åtgärdsanalys. BMI Kostombuden på respektive avdelning har regelbundna kostmöten 2 ggr/termin där boende, närstående och representant från matleverantör deltar. Vårdtagarnas vikt kontrolleras i samband med inflyttning samt var 3:e månad eller oftare med avseende på BMI. Om värdet ligger under 22 görs en MNA-test. Varje vårdtagare bedöms efter individuellt behov utifrån tidigare vikt, nutrition och allmäntillstånd. En omvårdnadsplan upprättas av sjuksköterska i samråd med kontaktperson och patientansvarig läkare. Sjuksköterskan ansvarar för att registrera MNA-testet i Senior Alert. Nattpersonalen ansvarar för att nattfastan inte blir onödigt lång. Detta genom att erbjuda vårdtagare som är vakna något att äta eller dricka. Vi gör egna smoothies till natten för de som önskar. För att säkerställa detta registrerar man när man ger boende nattmål i Phoniro care. Särskilda mätningar gällande nattfasta görs också enligt företagets policys. 5 (6)

6 Trycksårsprofylaxregistrering enligt Modifierad Norton utförs på de vårdtagare som sjuksköterska bedömer vara i riskzonen och sjuksköterskan ansvarar för att registrera bedömningen i Senior Alert samt skriva riskbedömning och vårdplan utifrån resultat och risk. Under 2015 hade Björkgården 4 vårdtagare som utvecklat trycksår grad 1,2 eller 3. Av dessa har 2 stycken uppkommit på annan enhet eller haft trycksår redan vid inflyttning på Björkgården. Av de som utvecklat trycksår på enheten ses in mobilisering och sjukdomstillstånd som den största orsaken. Arbetssätt: Omvårdnadspersonalen arbetar utifrån ett funktionsbevarande arbetssätt som baseras på ett Salutogent förhållningssätt och utifrån värdegrunder inom äldreomsorgen där den boende och dennes behov styr omsorg och omvårdnadsinsatserna. Särskilt beaktas den boendes upplevelser av välbefinnande och värdigt liv och dessa önskemål dokumenteras i den boendes sociala journal. Omvårdnadsmöten sker 1 gång per månad, där omvårdnadsansvarig sjuksköterska, omvårdnadspersonal och arbetsterapeut och/ eller sjukgymnast deltar. Samtlig omvårdnadspersonal har även fått handledning vid 4 tillfällen av extern handledare med fokus på arbetssätt och ansvar inom sitt omsorgs- och omvårdande arbete. Under året 2015 har fokus legat på att arbeta med måltidsmiljö där arbetsterapeut har startat ett projekt gällande måltidsmiljö för den boende. Arbetsterapeut har analyserad måltiden som aktivitet och har handlett omvårdnadspersonalen på plats i att skapa en god måltidsmiljö och vad detta kan innebära. Analys och handledning har skett per enhet och man har under 1 månad arbetat aktivt med detta på varje enhet. I samband med projektet start på respektive enhet har varje personal på enheten genomgått Äldrecentrums webbaserade utbildning Mat och Hälsa för äldre där man har erhållit ett diplom som har lämnats till verksamhetschef. Vi har även arbetat med att implementera värdegrund och värdegrundsfrågor i verksamheten. Det har utbildats handledare inom detta område och dessa handledare har lyft värdegrundsfrågor på arbetsplatsträffar och gruppmöten. Värdegrundshandledarna har även fått handledning i att arbeta med dessa frågor utifrån ett skapande och handledande perspektiv. Vi har också startat en grupp som består av boenderepresentanter, anhörigrepresentanter och värdegrundshandledare där man tillsammans har upprättat värdegrundsgarantier baserat på vad de boende upplever är viktiga frågor utifrån värdigt liv och välbefinnande. Detta medför att arbetet på de olika enheterna har stärkts och ansvarskänslan samt kunskaperna har ökat i de olika omvårdnadsgrupperna och i personalgruppen generellt. Detta leder till en högre kvalitet för så väl boende som närstående. Solna Veronica Ringsäter Verksamhetschef Förenade Care AB Björkgården Råsundavägen Solna veronicar@forenadecare.com 6 (6)