TYPFALL PSYKIATRI handledarsidor Version 1.2 2016-06-13
TYPFALL 1- STINA 64 år 1) Vid delirium (kunfusion) bör somatisk genes uteslutas! Möjliga differentialdiagnoser: Strukturella skador: traumatisk skada (SDH, kontusion), stroke, tumör, demens/parkinson + ngt annat Epilepsi: icke-konvulsivt status, postiktalitet Immunologiskt: paramalignt, limbisk encefalit, vaskulit, ADEM Primär psykisk sjd: cykloid psykos, puerperalpsykos Infektioner: meningit, encefalit, hjärnabscess, HIV, syfilis, opportunistiska inf, icke cns-inf ex pneumoni, UVI Metabola rubbningar: elektrolyter, glukos, thyroidea, parathyroidea, leversvikt, njursvikt Toxisk påverkan: läkemedel (kortison, antiepileptika, neuroleptika inkl primperan och propavan, parkinssonlkml, antikolinerga ex TCA och inkontinenslkml, litium, digoxin, b-blockare, h-blockare), alkohol, droger, abstinens Hypertensiv encefalopati Cerebral hypoperfusion/hypoxi: övermedicinerat BT, anemi, lungemboli, hjärtinfarkt, arrytmi, hjärtsvikt Urinretention/obstipation Smärta Malnutrition/dehydrering Sensorisk deprivation Operationsrelaterat 2) Således: somatiskt status samt frikostigt med DT huvud, labprover, EKG, drogscreening, alkometer, kontakt med medicinjour. Inläggning med fördel inom somatiken för klarläggande av etiologi och om möjligt kausal behandling. Vid behov klometiazol (Heminevrin 300-600mg) alt risperidon (Risperdal 0,5-1mg). Vård med stöd av LPT kan bli aktuellt. 3) Vad gäller juridiken: Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) gäller inom offentliga verksamheter. Sjukvårdssekretessen är en del av denna lag och gäller för offentligt bedriven sjukvård, tandvård samt habilitering och hjälpmedel. Om en patient till följd av allvarlig psykisk störning, demens eller medvetslöshet inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretessen inte att sådana uppgifter lämnas ut som behövs för att patienten ska kunna få nödvändig vård, omsorg behandling eller annat stöd.
Referenser: Delirium in older persons. Inouye SK. N Engl J Med. 2006 Mar 16;354(11):1157-65. Review. https://www.skane.se/upload/webbplatser/skaneportalenextern/dokument/tystnadplikt_sekretess_i_varden.pdf Herlofsson (red) Psykiatri, Studentlitteratur 2010, kap 16 MINI-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, pilgrim press 2014 TYPFALL 2- KALLE 23 år 1) Anpassningsstörningar (maladaptiva stressreaktioner) är det som detta fall i första hand är tänkt att illustrera. Utifrån den medvetet rapsodiska vinjetten finns naturligtvis ett flertal tänkbara psykiatriska differentialdiagnoser såsom egentlig depression, substansrelaterade syndrom, autism, schizofreniformt syndrom, tvångssyndrom, kroppssyndrom, mm. I dagligt tal talar man om krisreaktion, men man får vara observant på att DSM 5 diagnosen akut stressyndrom (ICD-10 diagnosen akut stress/krisreaktion) beskriver förstadiet till PTSD vilket inte är relevant i detta fall. 2) En bra anamnes är det i särklass viktigaste diagnostiska instrument en psykiatriker har till sitt förfogande. Den bör bland annat innefatta utvecklingsanamnes, alkohol/drog bruk, hereditet, aktuellt förlopp, tidigare psykiska besvär, psykotiska symtom, suicidalitet. Med fördel samtal enskilt med patienten och heteroanamnes från modern. Komplettera eventuellt med diagnostisk intervju (MINI) och/eller relevant symtomskattningsformulär u-sticka för drogscreening samt nykterhetskontroll. Somatiskt status och orienterande blodprover bör övervägas. Enligt Cullberg kan man beskriva förloppet i fyra stadier, och en viktig uppgift i samtalet blir psykoedukation- att förklara ett förväntat förlopp. Enligt denna modell skulle Kalle befinna sig i andra stadiet. Chock (ögonblick-dygn)- pat kan ha svårt att ta in info, skriker, stereotypt beteende, affektiv stupor Reaktion (4-6 veckor)- pat börjar ta in vad som hänt, skuldkänslor, illusion-hallucination, försvarsmekanismer (regression, förnekelse, projektion, rationalisering mm), psykosomatiska besvär, meningslöshet, självdestruktivitet, suicidalitet Bearbetning (6-12 månader)- pat börjar få framtidsperspektiv, försvarsmekanismer klingar av Nyorientering (livslångt) Pat försonat sig med vad som hänt. Läkt ärr. I chockfasen kan inläggning enligt LPT bli aktuellt (rel ovanligt). Underskatta inte betydelsen av ett professionellt bemötande (empati, kunskap, psykoedukation). Belys socialt nätverk- vb koppla
in VC kurator, Unga Vuxna, Studenthälsan, företagshälsovården, psykiatriska klinikens akutenhet kan också ringa upp om några dagar. Erbjud eventuellt hypnotika och anxiolytika, exempelvis aliemazin (Theralen 40mg/ml 0,25-1ml) och hydroxizin (Atarax 25-50mg). Ibland kan kriser gå över i depression- svårbedömt. 3) På denna fråga finns naturligtvis inget givet svar. I DSM 5 återkommer ofta begreppet kliniskt signifikant lidande - i ett försök att särskilja diagnoserna från livets ofrånkomliga lidande. Exakt var denna gräns går blir din kliniska bedömning, och jag tror att det är viktigt att återkommande reflektera över detta. Även begreppet funktionsnedsättning, vilket i DSM IV mättes med stöd av GAF (global assessment of functioning), kan vara vägledande i detta. Referenser: Herlofsson (red) Psykiatri, Studentlitteratur 2010, kap 29 Cullberg, Kris och utveckling, Natur och Kultur 1980 http://www.lakaremedgranser.org http://www.svenskpsykiatri.se/riktlinjer/schizofreni/mini%206.0.0d%20svenska100724.pdf MINI-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, pilgrim press 2014 TYPFALL 3- MELVIN 27 år 1) Fallet är tänkt att belysa substansrelaterade syndrom. Patienter med detta har mycket ofta psykiatriska symtom orsakade av intoxikation eller abstinens. För att kunna säkert kartlägga eventuell psykiatrisk samsjuklighet krävs dokumenterad nykterhet/drogfrihet under minst 3-6 veckor (en del skulle hävda ännu längre tid). Den psykiatriska samsjuklighet som är mest överrepresenterad hos patienter med beroendetillstånd är antisocial personlighetssyndrom, schizofreni och bipolärt syndrom. Depressiva episoder, ADHD och ångestsyndrom är vanliga i befolkningen i stort, och finns således även i substansbrukarpopulationen. 2) Drogscreening (u-sticka)! Om positiv för annat än förskrivna droger betyder det att patienten förmodligen har tillgång till bens, opiater även utan din hjälp. Poliklinisk nedtrappning fungerar aldrig på den här patientgruppen. Nykterhetskontroll. Ta ställning till om medicinsk, psykiatrisk eller social indikation för inläggning på beroendekliniken föreligger (se PM beroendekliniken). I detta fall föreligger med all säkerhet inte någon inläggningsindikation. Pat uppger ofta att de tappat sina tabletter, eller att tabletterna blivit stulna, ibland medger de att de tagit mer än ordinerat pga olika yttre omständigheter.
Det är bra att ha skötare med sig vid samtal. Eftersom alla fall är unika går det inte att ge kategoriskt besked hur dessa ärenden ska handläggas. Man bör relativt tidigt i samtal vara tydlig med att man inte tänker ordinera beroendeframkallande läkemedel. Man kan exempelvis formulera sig Melvin jag kommer inte att förse dig med några beroendeframkallande läkemedel, finns det något annat jag kan hjälpa dig med? Förskrivande läkare (i detta fall VC) bör om patienten samtycker informeras att pat sökt psykiatriska klinikens akutenhet. Erbjud remiss till beroende. Som läkare har man ansvar att göra en så bra bedömning som möjligt, och att möta alla patienter med respekt. Det är inte samma sak som att alltid göra kunden nöjd. 3) Operant betingning har sina rötter i behaivorismen, och handlar om hur ett stimulus appetetiva eller aversiva konsekvenser varaktigt påverkar frekvensen av ett visst beteende. Melvin är i detta fall förmodligen både negativt förstärkt (vill slippa abstinenssymtom) och positivt förstärkt (söker positiva drogeffekter). Intermittent positiv förstärkning, i det här fallet att Melvin har erfarenhet av att ibland (oftast) få som han vill vad gäller förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, utgör en mycket stark beteendemässig förstärkare. Om Melvin mer konsekvent börjar nekas droger från sjukvården kommer det initialt leda till en sk extinction burst, dvs hans drogsökande beteende kommer att öka både i frekvens och intensitet innan en utsläckning tillslut uppstår. Som läkare är vi alla mer eller mindre negativt förstärkta i att vilja slippa obehaget av att göra Melvin missnöjd. Hur är det för dig? 4) Den positiva förstärkning man får av drogbruk initialt kan delas upp i dels en motivationsfas före man tar drogen med dopaminfrisättning i det mesolimbiska systemet med drogsökande beteende och drogsug som följd, och en konsumtionsfas med dopaminfrisättning som följd av drogintag. Vid upprepat drogbruk sker en toleransutveckling för drogens direkta positiva effekter, men en sensitisering för drogsökande beteende. Melvin blir på så vis mer styrd mot drogsökande beteende och drogsug samtidigt som den positiva effekten för drogen avtar. Referenser: Herlofsson (red), Psykiatri, studentlitteratur 2010, kap 18 Heilig, beroendetillstånd, studentlitteratur 2011 PM för Beroendekliniken 2012: http://lisa.lio.se/pages/6706/l%c3%a4karlathund%20version%209,%20lite%20reviderad%20130320 %20-%20120209%20klar.pdf MINI-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, pilgrim press 2014 TYPFALL 4- KRISTINA 48 år 1) Fallet är tänkt att illustrera bipolärt syndrom, svår depressiv episod med psykotiska symtom. Några sannolika differentialdiagnoser föreligger inte. 2) Bedömning av suicidalitet ska i princip alltid göras OCH dokumenteras på patienter man träffar jourtid. Använd tillgängliga skalor:
suicidstegen, Sad Person Scale (riskfaktorer), Suicide intention Scale (efter suicidförsök) Att patienten är i behov av inneliggande vård är uppenbart. Observera att inneliggande vård inte är liktydigt med säkert suicidskydd. Det har hänt att patienter suiciderat inne på avdelning. För att undvika detta är det mycket viktigt att vid inläggning dokumentera och rapportera: vårdform (HSL/LPT), tillsynsgrad (normal, skärpt- exempelvis var 30e minut, 100% vak) samt frigång (I ingen frigång, P+ anh, F för röka eller full F). Om du misstänker att ECT kan bli aktuellt så kan du bistå med preoperativ evaluering: hälsodeklaration, Hb, Na, K, krea, EKG, somatiskt status: cor, BT, buk, neurologi MADRS alt MADRS-S är bra för att kunna utvärdera behandlingseffekt, men ej för diagnostik. Det är tänkbart att Kristina är för sjuk för att själv kunna fylla i ett självskattningsformulär. 1600 suicid i Sverige 2013 (1104 män, 496 kvinnor), som jämförelse dog 260 personer i trafiken 2013 3) Att patienten accepterar att vistas på avdelningen är inte samma sak som att samtycka till psykiatrisk vård. Det behöver alltså utforskas närmare exakt vad patienten samtycker till. Patienten uppfyller i övrigt rekvisiten för utfärdande av vårdintyg, nämligen förekomst av allvarlig psykisk störning samt oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Om du anser att vård med stöd av HSL räcker, finns med stor sannolikhet möjlighet att konvertera patienten från HSL till LPT med stöd av LPT 11 i det fall Kristina önskar avvika eller vägrar behandling. 4) I det fall Kristina uppfattas ha stark ångest kan man inleda med oxascand (Sobril ) 10mg 1x3, vb sömnstöd med zopiklon (Imovane ) 7,5mg till natten. Enligt FASS är kvetiapin (Seroquel ) i upptrappning till 300mg dagligen enda godkända läkemedlet med indikation akut behandling av bipolär depression. Då litium har dokumenterat suicidpreventiv effekt och indikation förebyggande mot depressiva skov vid bipolärt syndrom tror jag de flesta kliniker skulle se litium (Lithionit ) 42mg 1x2 som startdos med justering efter koncentrationsmätning som ett rimligt förstahandsalternativ. Även lamotrigin (Lamictal ) i startdos 25 mg med måldos efter upptrappning 100-300mg har indikation förebyggande av depressiva skov vid bipolärt syndrom. ECT är en säker och effektiv behandling vid bipolär depression och utgör också ett förstahandsalternativ. Antidepressiva läkemedel saknar indikation vid bipolär depression, men används trots bristande stöd i litteraturen av flertalet bipolära patienter. Referenser: Psykiatriska klinikens vårdprogram för suicidprevention hos vuxna: http://lisa.lio.se/pages/200858/suidicprevention%20f%c3%b6r%20vuxna_130916.pdf Herlofsson (red), Psykiatri, studentlitteratur 2010, kap 20 och 41 Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP): http://ki.se/nasp/start
Bipolär sjukdom, Kliniska riktlinjer för utredning och behandling, Svenska Psykiatriska Föreningen 2014, Gothia MINI-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, pilgrim press 2014 TYPFALL 5- Hanna 22 år 1) Fallet illustrerar ett relativt vanligt jourfall. Borderline personlighetssyndrom är det i vuxenpsykiatrin vanligaste personlighetssyndromet. Egentlig depression kan föreligga som samsjuklighet- men det ska då vara symtom utöver den nedstämdhet som ingår i personlighetssyndromet. Substansbruksyndrom är också en tänkbar komorbiditet i detta fall. I praktiken är det mycket svårt att som primärjour utan djupare och tidigare kännedom om patienten kunna uttala sig om samsjuklighet- i synnerhet som patientens sinnesstämning och affekt så snabbt kan pendla. Traditionellt delas personlighetssyndromen in i tre kluster pga inbördes likheter: A, B, C (som hjälp för minnet mad, bad och sad). Kluster A- paranoid, schizoid och schizotypal. Kluster B antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk. Kluster C ängslig, osjälvständig och tvångsmässig. Borderline personlighetssyndrom, ADHD och bipolärt syndrom (typ2) har en delvis överlappande symtombild. Som så ofta i psykiatrin är debutålder och förlopp över tid viktiga utgångspunkter i diagnostiska överväganden. 2) Att möta pat med personlighetssyndrom är ofta krävande. Försök undvik att hamna i gisslan situationer. Var extra noga med ett professionellt bemötande- ta ut din frustration med bakjour eller övrig personal. Acceptera att man ibland tvingas välja mellan två dåliga alternativ. Gör en strukturerad suicidriskbedömning med stöd av SAD person scale, suicide intention scale, suicidstegen Det är tämligen allmänt accepterat att inläggning inte leder till varaktig förbättring av patientens mående. Det är också välkänt att patienter med impulskontrollstörning riskerar att försämras av bensodiazepiner. I praktiken är det dock inte ovanligt med både bensodiazepiner och inläggningar på denna patientgrupp. Även om patientens självskadebeteende oftast inte är primärt suicidalt, är mortaliteten i vissa studier upp till 10%! Ofta sker en eskalering av självskadebeteendet- där man kan dra paralleller till beroendefenomen som toleransutveckling- och patienten utsätter sig därmed för ökande risker. Att rädda liv är alltid en primär uppgift för sjukvården- och korta inläggningar i detta syfte kan vara motiverade. I första hand bör patienten så fort som möjligt återknytas till den pågående terapeutiska kontakten i öppenvården. Patienten kan förses med ordinerade läkemedel i dosett till nästkommande vardag- då ordinarie läkare får ta ställning till fortsatt läkemedelsbehandling. 3) Tvångsåtgärder kan motiveras utifrån ett samhällsperspektiv (tex för andra farlig person), utifrån patientens hälsa (patienten skulle ta fysisk eller psykisk skada om hen inte fick behandling), men också utifrån ett autonomiperspektiv (om man anser att patient som motsätter sig vård inte har autonomi). Att återställa autonomi blir således en primär uppgift för all tvångsvård, vilket
lagstiftaren också ger uttryck för i LPT 2. Huruvida du uppfattar att Hanna har autonomi blir av vikt för att värdera om det föreligger en allvarlig psykisk störning. I regeringens proposition 1990/91:58 specificeras personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär som inom ramen för det juridiska begreppet allvarlig psykisk störning. Det finns inget i alla lägen givet svar på frågan om autonomi föreligger- det blir din bedömning i stunden som avgör! Referenser: Herlofsson (red), Psykiatri, studentlitteratur 2010, kap 31 MINI-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, pilgrim press 2014 Helgesson Gert, Coercive treatment and autonomy in psychiatry ARTICLE in BIOETHICS MARCH 2008 LPT: https://lagen.nu/1991:1128 Regeringens proposition 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård mm: http://data.riksdagen.se/fil/d8f7bd1f-fb87-4be3-a487-9d99484dd372 TYPFALL 6- Märta 63 år 1) Fallet är tänkt att belysa schizofreni- och tvångsåtgärder i psykiatrin. Tänkbara differentialdiagnoser är alkohol/drogutlöst psykos, schizoaffektivt syndrom, bipolärt syndrom, delirium på somatisk grund. 2) Brottsbalkens 24e kapitel- reglerar rätten till nödvärn. Kan användas både vid våld mot annan, våld mot egendom och våld mot sig själv. Inte använda mer våld än nöden kräver. Bältesläggning kan utföras med hänvisning till nödvärn- däremot inte tvångsinjektioner. I Linköping är det organiserat så att under jourtid är BUP-jouren den som tillkallas för vårdintygsbedömning. Som AT-läkare/olegitimerad kan man med hänvisning till LPT 4e paragrafen, 2a stycket hålla kvar patienten mot dess vilja i väntan på vårdintygsbedömningen Efter att vårdintyg utfärdats och kvarhållningsbeslut fattats kan AT-läkaren/olegitimerad efter kontakt med bakjouren under förutsättning att det föreligger en överhängande fara för patientens liv eller hälsa ordinera tvångsinjektion, sk 6a beslut. Grundregeln är dock att pat först ska vara intagen enligt 6b. Obs inga depåinjektioner i det akuta skedet. Vid bältesläggning ska pat ha vak. Om pat inte kunnat släppas inom fyra timmar ska bakjour komma in- kan besluta om förlängning. Alla bältesläggningar över fyra timmar ska utan dröjsmål rapporteras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Möjligen räcker det om du och skötaren lämnar rummet och ger Märta möjlighet att lugna ner sig. Kanske någon annan i personalen känner Märta sedan tidigare? En macka och en kopp kaffe
kan erfarenhetsmässigt ha en bra lugnande effekt. I detta fall tror jag tyvärr inte att det räckerutan tvångsåtgärder blir nödvändiga. Bristande compliance till läkemedelsbehandling är en mycket vanlig orsak till inläggning för patienter med schizofreni. Just klozapin (Leponex ) är känt för att kunna ge snabbt återkommande psykotiska symtom vid utsättning. Akut behandling med exempelvis kombinationen haloperidol (Haldol ) 5mg/ml 1ml im och diazepam (Stesolid ) 5mg/ml 2ml im kan vara lämpligt hos denna patient. 3) Patienter med schizofreni har en förväntad medellivslängd som är 20 år kortare än för befolkningen i stort! Metabolt syndrom är en faktor som bidrar till detta. Klozapin (Leponex ), olanzapin (Zyprexa ) och kvetiapin (Seroquel ) är läkemedel som är kända för att ge kraftig viktuppgång, men viktuppgång kan ske av alla neuroleptika. Viktuppgången vid neuroleptikabehandling kommer oftast snabbt, och det är därför viktigt att vid insättning följa vikten. Man kan prova preparatbyte till exempelvis aripiprazol (Abilify ). Klozapin är kanske den neuroleptika med mest metabola biverkningar, men är samtidigt det preparat som genomgående gett bäst effekt i studier och som också visats minska risken för suicid. Tillägg med topiramat (Topimax ) och/eller metformin off label har visst stöd i litteraturen. Hjälp till livsstilsförändringar får inte glömmas bort! Referenser: Herlofsson (red), Psykiatri, studentlitteratur 2010, kap 19 MINI-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, pilgrim press 2014 Msghina Mussie, Antipsykotiska läkemedel väljs bäst efter biverkningsprofil, Läkartidningen 2009: http://www.lakartidningen.se/oldwebarticlepdf/1/13037/lkt0944s2841_2846.pdf Socialstyrelsens nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni 2014: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19413/2014-4-6.pdf
Fallansvarig typfall 1-6: Emil Gustafsson, ST-läkare/VFU ansvarig, Psykiatriska kliniken, US Linköping Senast reviderad 160127 Typfall BUP Per Gustafsson 160125 Handledarsida Linus 10 år ADHD Utredning Det finns ingen enskild metod för att fastställa om ADHD föreligger. För att kunna förstå funktion och symptomatologi och sätta det i ett sammanhang krävs god information från flera olika uppgiftslämnare. Utredningen syftar till att bedöma om en funktions-nedsättning föreligger och hur den kan förklaras. ADHD kan vara en möjlig förklaring, men anslaget i utredningen måste vara tillräckligt vitt för att kunna fånga andra möjliga förklaringar till funktionsnedsättningen eller beteendeavvikelsen. En bred barnpsykiatrisk anamnes skall utgöra grunden för bedömningen. Hur ser familjebilden ut? Hur försörjer sig föräldrarna? Tyngre psykosociala faktorer, kontakt med socialtjänsten? Utredningen ska kartlägga den tidiga utvecklingen då många utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser ger sig till känna i mycket unga år, men även för att lättare kunna urskilja medfödda avvikelser mot förvärvade. Omständigheter kring graviditet och förlossning. 1:a levnadsåret, då ofta tät kontakt med BVC, vilket gör det lätt att minnas tidiga avvikelser. Tidiga år efter 1:a levnadsåret, efterhör barnets utveckling vad gäller motorik, såväl grov som fin, avvikelser därvidlag förekommer ofta vid utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser. Frågor kring lekutveckling, temperament, socialt beteende och språkutveckling kan fånga specifikt utvecklingsrelaterade avvikelser. Frågor kring oro/ängslan fångar inte bara ångest utan även aspekter kring distanslöshet. Finns specifika, icke åldersadekvata rädslor och katastroftankar? Utredningen ska kartlägga barnets skolutveckling från förskola och framåt för att fånga symtom på ADHD, aspekter av socialt beteende, ängslan och reaktioner på stegrade intellektuella krav och en bedömning av aktuell funktion och symtombild i skolan. Utredningen ska innefatta en bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning. Somatiska problem, ett urval med somatiska frågeställningar vilka kan påverka beteendet bör penetreras. En bedömning av funktionsnivån skall innefatta information om fritid och vänner. Utifrån att ADHD har en uttalat ärftlig komponent skall utredningen alltid penetrera dessa frågeställningar. Frågor kring användande av droger skall ställas. Utredningen ska innefatta en läkarbedömning av barnets psykiska och somatiska status. Psykiskt status bör innehålla: Formell och emotionell kontakt. Blickkontakt. Tal- och språk. Barnets/ungdomens mognadsnivå. Sinnesstämning och ångestnivå. Suicidalitet. Eventuell förekomst av tics. Koncentrationsförmåga. Motorisk aktivitet. Somatiskt status syftar huvudsakligen till att utesluta uppenbara somatiska frågeställningar, men även för att bedöma stigmata eller andra avvikelser med avseende på exempelvis FAS (Fetalt
alkoholsyndrom), Klinefelters syndrom etc. Hjärtauskultation samt blodtryck och puls som screening och utgångsvärden inför eventuell farmakologisk behandling. Längd och vikt (delvis även som utgångsvärden för att bedöma biverkanseffekt vid eventuell farmakologisk behandling). Grundläggande neurologiskt status för att påvisa eventuella neurologiska och neuromotoriska avvikelser. Utredningen kan kompletteras med skattningsformulär för kartläggning av specifika ADHD symptom i flera miljöer, exempelvis SNAP IV, ADHD-RS, Conners, 5-15 och BRIEF. Behandling Barn och ungdomar med ADHD har svårigheter i de flesta vardagssammanhang. Det innebär att behandlingsplanering måste baseras på en kartläggning av hur barnets/ungdomens svårigheter kommer till uttryck i olika miljöer. Behandling av ADHD bör innefatta flera kompletterande insatser som planeras och utförs av berörda aktörer inom kommun, skola och sjukvård i samverkan. Målet för behandlingen är att minska symtom, höja funktion, öka livskvalitet och förmåga att hantera vardagslivet. Grunden i behandlingen är en gemensam överenskommelse (vårdplan) med uppgift om diagnos, tilläggsproblematik, skydds- och riskfaktorer, mål och delmål samt åtgärder och utvärdering. Inventera problemområden tillsammans med familjen och ge information om de olika farmakologiska och psykologiska behandlingsalternativen. Klargör vilken effekt som kan förväntas, eventuella biverkningar, vilken arbetsinsats som kommer att krävas av var och en, liksom grad av vetenskapligt stöd för respektive metod. Samsjuklighet kan behöva parallell behandling eller vara huvudfokus. Behandling för ADHD syftar även till att minska risken för, och adekvat behandla, komplikationer och samsjuklighet. Behandling av ADHD tillämpas i flera miljöer och barnet är i hög grad beroende av att de vuxna som finns runt barnet har kapacitet att tillämpa metoder och fungera stödjande. Samverkan med andra aktörer, som t ex förskola, skola och socialtjänst, är ofta starkt motiverat. Det ställer krav på samarbete och samordning av insatser, såväl inom kliniken som i samverkan med vårdgrannar och kommun. Ett första steg i all behandling av ADHD är psykopedagogiska insatser och samverkan med skolan. Psykopedagogiska insatser syftar till att ge barnet/ungdomen och anhöriga kunskap om diagnosen, orsaker, prognos och relaterade svårigheter, om hur bemötande kan anpassas, om egenvård, verksam behandling, värdet av struktur, anpassning och stöd i vardagen och om samhällets stöd. Kunskap om hur symtom kan förstås och förebyggas är av stor vikt. Med kunskap minskar risken för att barnets beteende utlöser negativa reaktioner i familjen och i omgivningen, med negativa samspelsmönster som följd. Föräldraträningsprogram är alltid förstahandsval för barn under sex år. Från sex år kan enbart psykologisk behandling vara tillräcklig, men effekten blir större om psykologiska interventioner kombineras med läkemedelsbehandling. Patienter mellan 6-17 års ålder med ADHD, och deras föräldrar, ska informeras om och erbjudas farmakologisk behandling med metylfenidat, i första hand långverkande. Referens: Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av ADHD har utarbetats på uppdrag av svenska föreningen för barn och ungdomspsykiatri (SFBUP), preliminär version http://www.svenskabupkongressen2015.se/ 2015-04-22 Nathalie 16 år, Depression
Utredning/bedömning Utredningen ska kartlägga funktionsnivån samt symtom på depression och mani, kartlägga suicidrisk, självskadebeteende och risk för våld, kartlägga psykiatrisk och somatisk samsjuklighet, bruk av alkohol och droger, kartlägga ärftlighet och särskilt aktuell psykisk störning hos förälder, kartlägga aktuell skolfunktion och behov av stödinsatser, psykosociala stressorer, vidmakthållande faktorer, aktuella skyddsfaktorer. Bör kompletteras med bedömningsinstrument som ett stöd till kommande utvärdering av behandling. Utredningen ska sammanfattas och redovisas för patient och närstående inklusive möjliga behandlingsinsatser Behandling Målet för behandling är symtomfrihet, minskat lidande, återställd funktionsnivå samt förebyggande av återfall. Samsjuklighet kan behöva parallell behandling eller vara huvudfokus. Grunden i behandlingen är gemensamma överenskommelser (vårdplaner) med uppgift om diagnos, väsentliga stressorer och skyddsfaktorer, vidmakthållande faktorer, mål och delmål, åtgärder och utvärdering med inriktning på att häva depressionen. Psykosocial basbehandling är en multi-modal behandling i familjekontext. Den är fasindelad och ges före annan specifik behandling. Patienter som inte tydligt förbättrats efter 4-8 veckors psykosocial basbehandling ska erbjudas psykofarmakologisk och/eller specifik psykoterapeutisk behandling. Psykologisk behandling har stöd vid lindriga till medelsvåra depressioner och insatser behöver ofta skräddarsys efter individuella behov. Farmakologisk behandling ska ej ges vid lindrig depression men tillfällig medicinering för sömn kan övervägas om sömnhygien inte är tillräckligt Farmakologisk behandling med SSRI (fluoxetin) kan och bör ofta ges om ej psykosocial basbehandling i 4-8 veckor gett effekt vid medelsvår depression. Vid svår depression efter två veckor. Ur Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av depression har utarbetats på uppdrag av svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (SFBUP) 2014 http://www.svenskabupforeningen.se/bibliotek/kunskapsoversikter_pm/prio_riktlinjer/sfbupriktlin jedepression2014.pdf, 15-04-22.