IMPLEMENTERINGSUTVÄRDERING AV BESLUTSSTÖD I TRE KOMMUNER

IMPLEMENTERINGSUTVÄRDERING AV BESLUTSSTÖD I TRE KOMMUNER PETRA HANSSON LINA SMITH Examensarbete i Socialt arbete Malmö högskola 91-120 hp Hälsa och samhälle Socionomprogrammet 205 06 Malmö Mars 2013

IMPLEMENTATIONEVALUATION OF BESLUTSSTÖD IN THREE MUNICIAPALITIES PETRA HANSSON LINA SMITH Hansson, P & Smith, L. Implementation evaluation of Beslutsstöd in three municipalities. Degree in social work 30 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of health and society, Department of social work, Year 2013. 2

ABSTRACT In recent years, several problems in the field of assistive device have been lifted. To manage the development Beslutsstöd (Decision support) has emerged as a systematic working method. Beslutsstöd is designed as a guideline and serves as a tool for physical therapists and occupational therapists in the prescription process of assistive devices. Beslutsstöd thereby aims to improve the quality and effectiveness of the prescribing process of assistive device in the organization of the municipalities. An implementation evaluation about how the implementation of Beslutsstöd in the municipalities did proceed has not been done. Neither is there any set plan for how the implementation of Beslutsstöd will proceed in the municipalities. Therefore, the evaluation's main question is: how did municipalities proceed to implement Beslutsstöd in order to develop and ensure the quality of their work regarding prescribing assistive device. Two central questions are if success factors and/or obstacles of certain significance can be detected throughout the implementation process of Beslutsstöd, if so, which? We also asked whether the respondents perceive that the local goals for implementing Beslutsstöd have been reached. The evaluation showed that the implementation processes in the three municipalities differ. Four components have distinguished as particularly significant in all municipalities in relation to success factors and obstacles. These are motivation, information, a gradually approach and the ability of the municipality to adapt Beslutsstöd towards their organization or vice versa. Two municipalities have successfully implemented Beslutsstöd and therefor reached their goals. One municipality did not succeed in fulfilling their goals and is not practicing Beslutsstöd today. Keywords: Assistive device, Beslutsstöd, decision support, evaluation, implementation, organizational development, prescribing process, quality assurance. 3

FÖRORD Vi vill tacka de kommuner och särskilt respondenterna därifrån som varit med och bidragit med sina erfarenheter och upplevelser i implementeringsutvärderingen av Beslutsstöd. Ett tack riktas även till Kommunförbundet Skåne som gett oss möjligheten att göra en utvärdering åt dem som vårt examensarbete. Slutligen vill vi tacka Ola Holmström för sitt engagemang under sina föreläsningar i utvärderingmetodik vilket skapat det intresse som låg som grund för vårt val att utföra denna utvärdering. 4

Innehåll Abstract... 3 Inledning... 8 Disposition... 8 Bakgrund... 9 Bakgrunden till Beslutsstöd uppkomst... 9 Kvalitetsarbete...10 Beslutsstödets utformning... 11 Förstudie... 11 Beslutsstöds mål...12 Förskrivningsprocessen genom Beslutsstöds olika delar...12 Utbildning i Beslutsstöd...13 Implementering av Beslutsstöd...13 Problemformulering... 14 Syfte... 15 Utvärderingens huvudfråga och delfrågor... 15 Tidigare forskning... 16 Implementeringsforskning...16 Implementeringsforskning inom hälso- och sjukvården...16 Olika perspektiv inom implementeringsforskning...17 Publikationer inom implementeringsforskning...18 Utvärdering...18 Utvärdering av Beslutsstöd...19 Teorier... 20 Kontingensteorin...20 Galbraiths teori om information och osäkerhet...21 Kritik mot Kontingensteorin...21 Teorier som behandlar förändrings- och utvecklingsarbete i organisationer...21 Lewins tre förändringsfaser...22 Teori om motstånd i förändringsarbete...22 Genomförande av organisationsutveckling...23 Motivation...23 Rogers diffusionsteori...23 Metod... 24 Utvärdering som teknik...24 Implementeringsutvärdering som avgränsning...24 Ytterligare avgränsningar...25 Kvalitativ ansats...25 5

Interventionsteori av utvärderingsobjektet och utvärderingsdesign...26 Urval, kontakt och information...26 Omtag...27 Etiska aspekter och överväganden...28 Utformande av delfrågor och frågeformulär...29 Datainsamling genom tidigare forskning...30 Tidigare forskning söks i databaser...30 Socialstyrelsens hemsida...32 Böcker och dokument...32 Resultatredovisning och analys...33 Värderingskriterier...33 Validitet och reliabilitet...34 Begränsningar...34 Resultat och analys... 35 Kan det urskönjas några framgångsfaktorer och/eller hinder av särskild betydelse i kommunernas implementeringsprocesser av Beslutsstöd?...35 Motivation...35 Information...42 Tid som resurs...46 Anpassning...48 Upplever respondenterna att kommunernas mål med implementeringen och praktiserandet av Beslutsstöd uppnåtts?...52 Upplevelser av Beslutsstöd idag...55 Sammanfattning och Slutsatser... 56 Kan det urskönjas några framgångsfaktorer och/eller hinder av särskild betydels i kommunernas implementeringsprocesser av Beslutsstöd?...56 Upplever respondenterna att kommunernas mål med implementeringen och praktiserandet av Beslutsstöd uppnåtts?...59 Slutreflektioner...60 Referenser... 62 Bilagor... 66 Frågeformulär Beslutsstöd...67 Sökningar i databaser...71 6

INLEDNING Under vår socionomutbildning läste vi kursen Utvärderingsmetodik vilken kom att väcka vårt intresse för att genomföra denna utvärdering. Vi kom i kontakt med Kommunförbundet Skåne via en föreläsning under kursen. Kommunförbundet Skåne är en intresseorganisation och ideell förening för de 33 kommunerna i Skåne. Deras uppdrag är att stödja utvecklingen i kommunerna, bevaka kommunernas intressen, främja samverkan samt att bistå kommunerna i deras utveckling inom alla verksamhetsområden (Kommunförbundet Skåne, 2012a). Vår föreläsare förmedlade information om att Kommunförbundet Skåne efterfrågade studenter som ville göra en extern utvärdering åt dem. Uppdraget var att utvärdera en arbetsmetod som heter Beslutsstöd. Arbetsmetoden är utformad för arbetsterapeuter och sjukgymnaster att använda som ett verktyg vid förskrivning av hjälpmedel. Vi såg detta uppdrag som en möjlighet för oss att få tillämpa våra teroetiska kunskaper i praktiken genom att göra en verklighetsförankrad utvärdering. Vi fann också att hjälpmedelsfrågan är en viktig social fråga att belysa då ca 10 % av den svenska befolkningen använder något form av hjälpmedel. Hjälpmedel är också en viktig förutsättning för att främja delaktigheten i samhället för individer med funktionsnedsättning. Med denna bakgrund kontaktade vi Kommunförbundet Skåne. Därefter planerades ett möte in med hjälpmedelssamordnare Cecilia Ljungh och projektledare Birgitta Halses i april 2012. Under mötet presenterades innebörden och syftet med Beslutsstöd som arbetsmetod. Det framkom att Kommunförbundet Skåne gjort ett antal tidigare utvärderingar av Beslutsstöd men ingen utvärdering har fokuserat på upplevelser om hur kommunernas implementeringsprocesser av Beslutsstöd hade fortgått. Därför efterlystes den utgångspunkten för det här samarbetet. I förhållande till vår inriktning, verksamhetutveckling, vilade vårt val på att ta oss an denna utvärdering också på vårt intresse för organisationsutveckling och dess inneboende faktorer, vilket en implementeringsprocess innefattar. Disposition Inledningsvis presentaras en bakgrund till utvärderingen. Där går vi igenom bakgrunden till Beslutsstöds utveckling och hur arbetsmetoden är utformad. Beslutsstöd betydelse för kommunernas hjälpmedelsverksamheter lyfts fram. Bakgrunden mynnar sedan ut i utvärderingens problemformulering, syfte och frågeställningar. Efter bakgrunden presenteras tidigare forskning kring implementering, utvärdering och kvalitetssäkring inom kommunens hjälpmedelsverksamheter vilka tillhör hälso- och sjukvården. Därefter redogörs de teorier som utvärderingen utgår ifrån. I metodavsnittet presenteras och diskuteras de tekniker som valts under utvärderingen. Resultatet och analysen av utvärderingen sammanvävs i ett avsnitt där vi försöker besvara våra frågeställningar. Därefter presenteras utvärderingens slutsatser. Avslutningsvis förs en slutdiskussion kring hur utvärderingen har gått. 8

BAKGRUND Här presenteras först bakgrunden till varför Beslutsstöd uppkommit som arbetsmetod och arbetsmetodens syfte. Tanken är att ge läsaren en grundförståelse för utvärderingens implementeringsobjekt, dvs. Beslutsstöd. Därefter går vi in på vad Beslutsstöd innebär som arbetsmetod och hur den är utformad. Sedan beskrivs utbildningen och implementeringen av Beslutsstöd. Bakgrunden mynnar slutligen ut i utvärderingens problemformulering, syfte och frågeställningar. Bakgrunden till Beslutsstöd uppkomst Beslutsstöd är en arbetsmetod som ska fungera som verktyg för arbetsterapeuter och sjukgymnaster i deras i förskrivning eller ordination av hjälpmedel. Hjälpmedel är metoder, teknik eller saker som syftar till att hjälpa enskilda personer med funktionsnedsättning 1. I Sverige använder nästan 10 % av befolkningen någon form av hjälpmedel. Det vanligaste hjälpmedlet är hörapparat (Hjälpmedelsinstitutet, 2011). Ordinationer avser förskrivning av hjälpmedel eller sjukgymnastik och liknande åtgärder och ges vanligen i form av recept och i skriftlig form. Förskriva innebär att skriftligen överlåta eller skriva ut på recept (Nationalencyklopedin, 2012a & 2012b). I utvärderingen används ordination och förskrivning synonymt. Meningen är att hjälpmedel ska vara främjande och fungera som en hjälp för personen att genomföra aktiviteter som personen annars har svårt att utföra. Detta för att främja delaktighet i samhället (Hjälpmedelsinstitutet, 2011). Denna värdegrund är tydligt stadgad i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Där lyfts att delaktighet och jämlikhet för funktionshindrade 2 skall främjas inom samhällets alla områden. Syftet är att eliminera hinder för att personer med funktionsnedsättning skall kunna åtnjuta sina mänskliga rättigheter (SOU 2009:36). Enligt artikel 4 framgår bland annat att konventionsstater åtar sig att främja forskning och utveckling av hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Här betonas också en universell utformning vid utveckling av riktlinjer. Även utbildning för specialister och personal som arbetar med personer med funktionsnedsättning ska främjas så att dessa rättigheter garanteras (DS 2008:23). I enlighet med både FN-konventionen (SOU 2009:36) och Regeringsformen (1974:152) understryker Socialtjänstlagen (SoL), 2001:453 kap 1 1 att samhällets socialtjänst bygger på demokratins och solidaritetens grunder och ska därigenom främja människornas sociala trygghet samt jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. För att grundtankarna som lyfts här skall uppnås, är hjälpmedel en viktig del i livet för individer med funktionshinder så att deras förmåga till delaktighet förstärks och inte förloras. I Sverige är hjälpmedel en integrerad del av hälso- och sjukvården, hjälpmedelsverksamheterna organiseras av kommun eller landsting. Hälso- och 1 Nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga (Socialstyrelsen, 2007) 2 Funktionshinder: beskriver den begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen (Socialstyrelsen, 2007) 9

sjukvården regleras av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 1982:763. Där framgår i 2, första st. att //... en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen..// är målet för hälso- och sjukvården i Sverige. Lagen reglerar också kommunernas eller landstingens ansvar för hjälpmedel och rehabilitering. Det framgår också att kommuner och landsting har ansvar för att sinsemellan uppföra avtal om vem som ansvarar för vilka hjälpmedel. Detta innebär att en god samverkan mellan kommuner och landsting är nödvändig. För att kunna uppnå god vård på lika villkor för hela befolkningen måste likvärdiga bedömningar av insatser vid ordination av hjälpmedel genomföras. Det ska alltså inte spela någon roll vilken kommun patienten tillhör för att behovet skall kunna tillgodoses (Sveriges Riksdag, 2011). Under de senaste åren har olika förändringar i samhället ägt rum vilket lett till att flera problem inom hjälpmedelsområdet lyfts. Allt fler personer besöker hälsooch sjukvården då de är i behov av insatser i form av hjälpmedel. Då fler personer söker hjälpmedel innebär det av naturliga skäl också att antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ökat. Det har bland annat lett till att nätverket kring patienten blir större (Kommunförbundet Skåne, 2008). Att nätverket kring patienten utvidgats kan ligga till grund för vad en kartläggning av Handikappförbunden visar på, nämligen att det finns stora skillnader i fördelning och hantering av hjälpmedel (Vårdförbundet, 2010). I SOU 2012:33 "Gör det enklare! framförs också att skillnader gällande verksamheternas service och kvalitet blir allt synligare inom vård- och omsorgssektorn, men också mindre accepterade. Patienter och brukare såväl som närstående ställer högre krav på information och inflytande över sin egen vård. Dessa förändrade förhållanden ställer större krav på hälso- och sjukvården för att utvecklingen skall kunna hanteras. Exempelvis på berörda parter att arbeta utifrån en systematisk strategi, samt att främja adekvata insatser så att resurserna används ansvarsfullt och effektivt (Kommunförbundet Skåne, 2008). De tillgängliga resurserna måste förutom att användas effektivt också utgå från lagstiftning, nationella mål och etiska principer (Socialstyrelsen, 2005). I en rapport från hjälpmedelsinstitutet tas upp att då behoven överstiger resurserna och efterfrågan idag är större än tillgången, ställs större krav på tydliga och strukturerade prioriteringar (Hjälpmedelsinstitutet, 2010). För att uppnå mer lika bedömningar och effektiv resursanvändning är det nödvändigt för hälso- och sjukvården att skapa tydligare strukturer och utveckla arbetsmetoder som leder till ett mer samordnat och integrerat arbetssätt. Därför behöver det finnas gemensamma mål och uppföljningsrutiner på individ och verksamhetsnivå. Arbetssätt och bedömningsinstrument behöver utvecklas för att klara av att bedöma behov hos funktionshindrade (Socialstyrelsen, 2005). Sammanfattningsvis kan sägas att hjälpmedelsverksamheterna idag är i behov av kvalitetsutveckling. Kvalitetsarbete Med kvalitet avses att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (Socialstyrelsen, 2012a). I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (Socialstyrelsen, 2012b) framhålls i 3 kap 1 att vårdgivaren, den som bedriver sådan verksamhet som omfattas av 31 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), socialtjänst eller verksamhet enligt Lagen om stöd och service till vissa 10

funktionshindrade, 1993:387 (LSS), ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vidare skall enligt 2 vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1993:387 med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. I 4 kap 1 klargörs att ledningssystemet skall anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Ett systematiskt förbättringsarbete ska ske med hjälp av processer och rutiner som t. ex. riskanalys, egenkontroll och hantering av avvikelser (a a). Beslutsstöd har uppkommit genom ovanstående lagar, riktlinjer och påtryckningar för att förbättra kvaliteten och effektiviteten i förskrivningsprocessen av hjälpmedel i kommunerna. Beslutsstöd är en arbetsmetod som kan hjälpa kommunerna att kvalitetssäkra arbetet i sina hjälpmedelsverksamheter. 3 Detta genom att fungera som ett verktyg för sjukgymnaster och arbetsterapeuter i förskrivningsprocessen av hjälpmedel. Beslutsstödets utformning Här går vi in mer specifikt på vad Beslutsstöd innebär som arbetsmetod och hur den är utformad. Vi börjar med att presentera en förstudie av Kommunförbundet Skåne, vilken visade på behovet av ett beslutsstöd i kommunerna. Här lyfts också fram vad Beslutsstöd är tänkt att åstadkomma i kommunerna. Vi presenterar sedan förskrivningsprocessen genom Beslutsstöd. Till sist redogörs för utbildning och implementering av Beslutsstöd. Förstudie I samverkansorganisationen för hjälpmedelsfrågor beslutades på uppdrag av styrgruppen under hösten 2007 att göra en förstudie i Skånes samtliga kommuner med syfte att få en bild över på vilka grunder hjälpmedel ordinerades (Kommunförbundet Skåne, 2008). Även hur nyttan av hjälpmedel utvärderades och om behandlingsmål var uppställda, samt om de följdes upp och i vilken utsträckning målen uppfylls studerades (Kommunförbundet Skåne, 2008; 2011). Syftet med förstudien var även att ta reda om Skånes kommuner var intresserade eller hade behov av ett beslutsstöd vid ordination och förskrivning av hjälpmedel. Beslutsstödet skulle ha målet att stötta ordinatören att göra en korrekt bedömning av insatser för patienten och på så vis öka möjligheten för likvärdiga och adekvata insatser för den enskilde (Kommunförbundet Skåne, 2008). Beslutsstödet skulle även vara till nytta för patienten då en strukturerad bedömning görs. En tredje aspekt som lyfts fram är att ett strukturerat beslutsstöd leder till kostnadseffektivitet hos kommunerna. I förstudien, vilken genomfördes som enkät och intervjuundersökning där respondenterna var kontaktpersonerna för hjälpmedelsfrågor i alla Skånes kommuner, blev resultatet att nästan 60 % sällan eller aldrig gör systematiska bedömningar av brukarnas behov. Förstudien visade också att hälften av respondenterna upplevde att det sällan eller aldrig bedömdes vilken effekt patienten upplevt av insatsen (Kommunförbundet Skåne, 2008). Med bakgrund i förstudien och ovanstående lagar och riktlinjer valde Kommunförbundet Skåne att genomföra ett projekt med syftet att formulera ett 3 B. Halses och C. Ljungh, personlig kommunikation, 24 april, 2012 11

beslutsstöd vid ordination av hjälpmedel. Projektansvarig och projektledare tillsattes och tillsammans med styrgruppen för samverkansorganisationen för hjälpmedelsfrågor startades projektet under 2008 (Kommunförbundet, 2008). Beslutsstöds mål Arbetsmetoden Beslutsstöd kan användas av både arbetsterapeuter och sjukgymnaster tillsammans med patienten (Halses & Ljungh, 2008). Beslutsstödet kan ge kommunerna en bra möjlighet att förbättra både kvalitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården. Genom att förskrivningsprocessen genomförs efter Beslutsstöd kan en likvärdig och korrekt bedömning uppnås av samtliga praktiker, dvs. arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Bedömningen av patienters behov av insats är tänkt att bli mer strukturerad genom att använda Beslutsstöd, vilket också innebär att insatser lättare kan följas upp och att det kan urskiljas på vilka grunder beslut om insatser fattas. För patienten innebär arbetsmetoden att denne blir delaktig på ett tydligt och strukturerat sätt. En systematisk uppföljning av nyttan med insatsen möjliggörs, samt att hjälpmedlen kan nyttjas på ett mer effektivt sätt (Kommunförbundet Skåne, 2011). Förskrivningsprocessen genom Beslutsstöds olika delar Förskrivningsprocessen genom Beslutsstöd består av delarna som presenteras kortfattat nedan. De åtgärder som kan bli aktuella för patienten grundar sig i en kartläggning av patientens problem och situation genom Beslutsstöd. Att beakta både patientens problem och situation gör att ett nödvändigt helhetsperspektiv eftersträvas i bedömningen (Kommunförbundet Skåne, 2008). Patienten ska vara delaktig vid bedömningen. Om detta inte är möjligt kontaktas närstående eller kontaktperson (Halses & Ljungh, 2008). 1. Behovsbedömning Genom ett strukturerat samtal med patienten formuleras de insatser som behövs för att nå uppsatta mål (Halses & Ljungh, 2008). Insatser kan till exempel vara träning, bostadsanpassning eller hjälpmedel. Insatserna värderas utifrån angelägenhetsgrad och nytta. Det innebär att praktikern bedömer vilken konsekvens, vilket tillstånd och vilken situation patienten befinner sig i om någon insats inte genomförs, som i sin tur kan leda till försämrad livskvalitet. Konsekvenserna kan beskrivas av patienterna utifrån i fem olika nivåer (Kommunförbundet Skåne, 2012b). 2. Nyttjadegrad Nyttjandegrad bedöms efter insatsens möjlighet att påverka patientens aktivitetsförmåga, delaktighet och/eller kroppsfunktion. Patienten får uppskatta hur ofta han/hon kommer att använda hjälpmedlet. Patientens nyttjandegrad av insatsen besvaras i en skala från 1 till 7, där 1 innebär några gånger per år och 7 innebär varje timme (Kommunförbundet Skåne, 2012b). 3. Handlingsplan för riskanalys Vid varje individuell bedömning av insats krävs reflektion och eftertanke kring olika riskmoment. Ett första steg är att identifiera riskerna och därefter eliminera dem. Slutligen ska riskerna beskrivas och om risker finns kvar ska de motiveras (Halses & Ljungh, 2008). 12

4. Modell för uppföljning Mål formuleras tillsammans med patienten på aktivitets-, delaktighets- eller kroppsfunktionsnivå. Uppföljning är en viktig del i arbetet för att veta om målen är uppnådda, samt utvärdera funktion och nytta med hjälpmedlet (Halses & Ljungh, 2008). 5. Utvärdering av trygghet och säkerhet En utvärdering ska alltid ske av insatser/hjälpmedel för att ta reda på om avsedd funktion och nytta är uppnådd enligt uppsatta mål. Patienten skattar hur stor förbättringen blivit efter insatsen som gjorts gällande aktivitet, delaktighet eller kroppsfunktion (Halses & Ljungh, 2008). 6. Prioriteringsordning Den framtagna prioriteringsordningen är till för att tydliggöra vilka insatser som ska prioriteras (Halses & Ljungh, 2008). Det finns fyra prioriteringsgrupper där grupp 1 motsvarar insatser som behövs för att patienten ska kunna klara sig hemma. Grupp 4 innefattar insatser som gör att patienten ska kunna utföra motion eller annan hobby (Kommunförbundet Skåne, 2012b). Gemensamt för alla prioriteringsnivåer är behoven som skapar trygghet och säkerhet för patienten i hans/hennes hemsituation. Prioriteringsordningen kan också vara ett underlag för beslut vid eventuella besparingar (Halses & Ljungh, 2008). Dessa svar sammanställs sedan och leder tillsammans med en riskanalys till beslut om insatsen ska genomföras eller ej. Det som framkommit här gör det också möjligt för hjälpmedelsordinatören att prioritera insatsen (Halses & Ljungh, 2008). Utbildning i Beslutsstöd Utbildning i Beslutsstöd har genomförts i tre stora omgångar: 2009, 2010 och 2011. I utbildningarna har kontaktpersoner, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, rehabiliteringsansvariga, metodutvecklare och chefer deltagit. Kommunförbundet Skåne har fortlöpande försökt utveckla utbildningen genom dialog med kontaktpersonerna (Kommunförbundet Skåne, 2012c). Samverkan med kontaktpersoner från de deltagande kommunerna har skett genom utbildnings- och diskussionsdagar under året. Där har de bland annat diskuterat uppfattningar gällande förändrings- och implementeringsprocessen, samtalsmetodik och det pågående arbetet (Kommunförbundet Skåne, 2012c). Kommunförbundet Skåne har även ett forum på deras hemsida för de som arbetar med Beslutsstöd. Där finns information om Beslutsstöd men även möjlighet att ställa frågor till andra praktiker eller projektansvariga. På hemsidan läggs också viktig information upp, så som ändring eller utveckling av Beslutsstöd 4. Implementering av Beslutsstöd Enligt Nilsen (2010) finns ingen allmänt accepterad eller enhetlig definition av begreppet implementering. Implementering brukar till vardags beskrivas som att införa, genomföra, förverkliga, utföra, applicera och sätta i verket. Författaren förklarar att implementering 4B. Halses och C. Ljungh, personlig kommunikation, 24 april, 2012 13

handlar om att realisera idéer och planer i konkret handling (s. 52). Vidare kan implementering förstås som en ansträngning som genomförs efter ett beslut om att införa en ny idé eller ett nytt objekt i en verksamhet. Det finns ingen fastställd plan för hur implementeringen av Beslutsstöd ska gå till i kommunerna, det får respektive kommun organisera själv. 5 Däremot får kommunen utbildning i Beslutsstöd från Kommunförbundet Skåne. Kommunen får även genom Kommunförbundet Skåne möjlighet till samverkan med andra kommuner, regelbundna möten för utbildning och stöd, stöd vid metoddiskussioner, nätverk/information, samarbete med HSO (Handikapporganisationernas samarbetsorgan), uppföljning och utvärdering (Kommunförbundet Skåne 2011). I de kommuner som väljer att införa Beslutsstöd utses en eller flera kontaktpersoner som har det övergripande ansvaret för implementeringen av Beslutsstöd i kommunen. Dessa fungerar som en länk mellan Kommunförbundet Skåne och praktikerna i kommunen 6. Problemformulering I vårt samtal med Birgitta Halses och Cecilia Ljung, som är ansvariga för projektet, framkom att det finns fler kommuner runt om i Sverige som är intresserade av att använda sig av Beslutsstöd 7. Då Kommunförbundet Skåne gärna vill kunna stötta kommunerna så bra som möjligt i implementeringen av Beslutsstöd är det av intresse för dem att ha kunskap kring hur det har gått för de som redan har genomgått processen (a a). I samtalet 8 framkom vidare att en viktig fråga när ett nytt arbetssätt tas fram inte bara är om målet har nåtts i kommunen, utan även hur kommunens implementeringsprocess har sett ut för att nå målet. Vikten av att belysa denna fråga vilar på förhoppningen om att Kommunförbundet Skåne ska kunna hjälpa andra kommuner att implementera Beslutsstöd på ett smidigt sätt. På så vis vill Kommunförbundet Skåne använda utvärderingens resultat och analys i framtida utbildningssyfte. Exempelvis för diskussioner kring hinder som kan uppstå under en implementeringsprocess av Beslutsstöd och hur kommunerna kan försöka förebygga dessa. 9 Utifrån vår förståelse kan en teoretisk tanke om hur något skall genomföras vara svår att omsätta till praktik. Att den teoretiska förståelsen av Beslutsstöd finns behöver inte innebära att det är helt lätt att omsätta kunskapen i praktiken. Genom en implementeringsutvärdering kan vi undersöka hur kommunernas implementeringsprocesser har sett ut. Det kan vara intressant att urskilja om olika lokala förutsättningar har lett till hinder eller framgångar i implementeringsprocessen. Genom att undersöka hur implementeringsprocesserna fortskridit i kommunerna hoppas vi att det kan bringa ökad förståelse av olika organisatoriska faktorer som är viktiga att beakta under implementeringen av Beslutsstöd. 5 B. Halses och C. Ljungh, personlig kommunikation, 24 april, 2012 6 B. Halses och C. Ljungh, personlig kommunikation, 24 april, 2012 7 B. Halses och C. Ljungh, personlig kommunikation, 24 april, 2012 8 B. Halses och C. Ljungh, personlig kommunikation, 24 april, 2012 9 B. Halses och C. Ljungh, personlig kommunikation, 24 april, 2012 14

Syfte Syftet är att göra en implementeringsutvärdering 10 av hur tre kommuners implementeringsprocesser av Beslutsstöd har fortskridit. Detta för att kunna urskilja särskilt betydelsefulla faktorer i implementeringsprocessen som uppkommer från respondenternas erfarenheter, samt analysera hinder och möjligheter i implementeringsprocessen som andra kan lära av. Utvärderingens huvudfråga och delfrågor Hur har kommunernas implementeringsprocesser av Beslutsstöd fortskridit? - Kan det urskönjas några framgångsfaktorer och/eller hinder av särskild betydelse i kommunernas implementeringsprocesser av Beslutsstöd? - Upplever respondenterna att kommunernas mål med implementeringen och praktiserandet av Beslutsstöd uppnåtts? 10 Fokus ligger på implementeringens process där vägen till målet undersöks, dvs. hur kommunerna går tillväga för att implementera Beslutsstöd (Vedung, 2009). Se utförligare beskrivning i utvärderingens metoddel. 15

TIDIGARE FORSKNING Vi har valt att presentera vad en implementeringsutvärdering innebär i vårt metodavsnitt eftersom det är den utvärderingsmodell vi utgått ifrån i denna utvärdering. Detta avsnitt hjälper förhoppningsvis läsaren att ytterligare förstå innebörden av en implementeringsutvärdering då det här presenteras tidigare forskning kring begreppen implementering och utvärdering. Implementeringsforskning Implementeringsforskning kan anses ha sin början på 1960- talet i samband med genomförande av utvärdering av de socialpolitiska reformer som genomfördes i USA i kriget mot fattigdom (Nilsen, 2010). Implementeringsbegreppet har under hela 2000- talet varit omdiskuterat. Särskilt har frågor ställts om varför kvalitetssäkrad kunskap inte används i praktiken, hur det skall tillvägagås för att se till att tillgänglig kunskap ska kunna användas och hur processer skall se ut för att lyckas omsätta kunskap praktiskt i vardagen. Implementeringsforskning kan hjälpa till att åstadkomma redskap som kan underlätta organisationers övergång från kunskap till praktiskt handlande. Dock framkommer det att inga enkla lösningar kan ges, som oftast önskas av organisationer. Författaren betonar vidare att det behövs ökad lärdom om mekanismer som bidrar till att viss kunskap snabbare sprids och realiseras i praktisk handling. En bristfällig implementering kan bero på att kunskapen som skall införas inte enkelt kan omvandlas från kunskap till praktisk aktivitet och vidare kan det inte utgås från att all kunskap generar nytta i organisationen. Några viktiga frågor som måste ställas är vad organisationen ska implementera och vem som ansvarar för implementeringen (Nilsen, 2010). Implementeringsteori och implementeringsforskning i Sverige utvecklades till stor del inom stadskunskapen. Främst har policyfrågor, politiska processer och även implementering av beslut och reformer inom den offentliga sektorn varit av intresse. Det har det på senare år fokuserats på svårigheter med implementering då organisationer består av flera nivåer, samt tilltalar många intressenter, vilket kommunala organisationer ofta gör (Alexandersson, 2006). Implementeringsforskning inom hälso- och sjukvården Enligt Nilsen (2010) råder det idag stora förväntningar på att vården skall implementera forskningsresultat med god kvalitetssäkrad kunskap så att patienterna ges bästa möjliga vård. Evidensbaserad medicin (EBM) utvecklades på 1990- talet där visionen är att vården skall förbättras genom att beslut baseras på forskning som lever upp till högt ställda krav på vetenskaplighet. Kraven om att arbetsmetoder och beslut i så långt som möjligt skall baseras på forskningsunderlag i form av påvisad effektivitet och ekonomisk försvarbarhet har också ökat. Dock visade det sig snart att övergången från expertens resultat till praktiskt realiserande inte var en så enkel process som förväntades. Den utvecklingen har lett till diskussioner om att det finns en klyfta mellan de forskningsresultat som produceras och vad som används inom hälso- och sjukvården, vilket idag alltmer lyfts fram som problematiskt (a a). Implementeringsvetenskapen utgår från frågor om hur metoder kan komma till gagn för patienter. Implementeringsvetenskapen utvecklades genom behovet som 16

växte fram av att kunna förklara och påverka faktorer som har betydelse för att lyckas med implementering i vården (Nilsen, 2010). Författarna (Nilsen, Roback & Krevers, 2010) presenterar ett ramverk med förklaringsfaktorer för implementeringsprocesser. De benämner förklaringsfaktorerna som komponenter Faktorernas olika egenskaper påverkar implementeringsprocessen och resultatet som processen leder till. Även om komponenterna presenteras var för sig så finns det relationer dem emellan, dvs. skarpa gränser kan inte dras mellan dem. De sex komponenterna som räknas upp är: hur implementeringsobjektet, exempelvis en ny metod, upplevs av individer och organisationen har betydelse för hur det tas emot exempelvis om det upplevs uppfylla ett behov. Implementeringsaktiviteter t. ex. hur organisationen lyckas sprida information till medarbetarna som ska använda metoden. Implementeringsaktörer t. ex. hur ledaren hanterar sin roll i processen och patienters uppfattning om metoden. Användarna, dvs. praktikernas egenskaper och inställning till arbetsmetoden. Den inre kontexten, dvs. förhållanden och egenskaper i organisationen. Yttre kontext, dvs. samhällsförhållanden som t. ex. lagar, regler och sociala normer. Författarna tar även upp att forskning har visat att anpassningsbarhet av ett implementeringsobjekt är av betydelse för hur organisationen lyckas anamma det nya objektet. Dvs. att organisationen kan anpassa arbetsmetoden efter organisationens behov och förutsättningar efter den kontexten organisationen verkar i (Nilsen, Roback & Krevers, 2010). Olika perspektiv inom implementeringsforskning Det finns, enligt Olsson & Sörensen (2011), två olika perspektiv inom implementeringsforskningen. Det ena är top-down som handlar om hur beslut i organisationens topp, dvs som ledningen tagit initiativ till, fortplantar sig nedåt i riktning mot genomförandet. Den andra är bottom-up, som fokuserar på hur de som arbetar i en organisation genomför och utvecklar sina arbetsuppgifter. (s. 38) I en artikel som behandlar top-down och bottom-up perspektivet inom hälso- och sjukvårdssektorn framkommer att det skett ett paradigmskifte där bottom-up perspektivet betonas allt mer, vilket innefattar olika strategier där genomförare av implementering och berörda medborgare ska få mer inflytande i beslut som tas. Författarna menar att det optimala är de olika nivåerna kan mötas i ett samspel (Gemma, E, Carey and Annette J. Braunack-Mayer, 2009). I en annan artikel poängterar författaren att man genom utvärdering kan nå viktig information om skillnader i perspektiven mellan besluttagare och genomförare. Författaren menar att beslutsfattarna har svårt att förutse operativa konsekvenser av de insatser som de beslutar om då de befinner långt ifrån den operativa verksamhetens perspektiv. Detta gör att utvärderingar kan tydliggöra vad som är viktigt i länken mellan beslut och genomförande för att skapa bättre försättningar för organisationen i implementeringsprocesser (Wond, T & Macaulay, M, 2010). 17

Publikationer inom implementeringsforskning Karin Alexandersson (2006) har skrivit en avhandling om implementering av ett nytt dokumentationssystem för socialtjänsten. Hennes slutsats är För en lyckad implementering behövs intresserade och stödjande ledare, intresserade socialarbetare, positiva klienter, fungerande tekniskt stöd och nödvändiga resurser. Organisationen och dess medlemmar måste vara beredda att förändra grundläggande strukturer, kritiskt granska sin verksamhet och ge metoderna en reell plats i arbetet. Eventuellt kan uppfattningen att arbetet inte leder till något positivt resultat vara främjande för implementeringen av metoder för systematisk dokumentation eller omvänt, om det finns en övertygelse om den egna behandlingens förträfflighet behövs ingen uppföljning. (Alexandersson, 2006 s.40) Lars Sandman (2008), har publicerat en slutrapport från ett projekt som analyserat implementeringen av ett palliativt vårdprogram inom Västra Götalandsregionen. Hans slutsatser är att implementering är särskilt svårt i kunskapsintensiva organisationer, vilket han kategoriserar hälso- och sjukvården som. Främst hittades brister när det gällde kompetensutveckling och handledning samt resurser. Sandman uppger att det inte finns någon långsiktig strategi för att öka kompetensen och handledningen under implementeringsprocessen. Vad gäller handledningen så har den under implementeringen genomförts när problemen uppstår och inte som en organiserad del av implementeringen. Sandman pekar på att visionen om vad som ska uppnås med det nya vårdprogrammet är väl förankrat i alla organisationer, vilket han menar är positivt då deltagarna delar samma mål. Mary Stergiou Kita (2010) har publicerat en tidskriftsartikel som handlar om att implementera kliniska riktlinjer i arbetsterapeuters praktiska arbete. Hennes rekommendationer kommer från tidigare forskningsresultat. I artikeln framgår att det finns flera faktorer som påverkar hur riktlinjerna kommer implementeras och tas emot. Något som kan påverka hur riktlinjerna tas emot är hur de är utformade, hur tydliga de upplevs, om de är komplexa och om de upplevs vara av god kvalitet. Artikeln tar även upp faktorer inom utföraren som påverkar implementeringen. Dessa är exempelvis utförarens uppfattning om riktlinjen, dennes erfarenhet och övertygelse. Vidare påverkar även patientens förväntningar och preferenser utformningen. I det praktiska sammanhanget är det främst resurser, organisationskultur och opinionsbildare som kan påverka om implementeringen främjas eller hämmas. Valet av implementeringsstrategi måste ta hänsyn till vilka riktlinjer som ska genomföras, praxis, sammanhang och förväntade utmaningar i implementeringsprocessen. Slutsatsen i artikeln är att genom förståelse för de faktorer som kan påverka implementeringen och strategierna för framgångsrik implementering, kommer arbetsterapeuter vara bättre förberedda att implementera riktlinjer (a a). Utvärdering Utvärdering är enligt Vedung (2009) något som genomfördes redan i antiken då forskare och andra lärda personer blev anställda vid hoven för att ge furstarna råd i stadsangelägenheter. Författaren presenterar utvärdering som en företeelse som är äldre än själva begreppet utvärdering. Utvärdering i sin grundläggande form är enligt författaren jämnårig med skapelsen där Gud såg på allt som han hade gjort, och se, det var mycket gott (Vedung, 2009 s. 21). Begreppet utvärdering 18

betyder enligt författaren att noggrant bedöma, och att noggrant bedöma är något som människor har gjort i alla tider. Första året som begreppet utvärdering förekommer i svensk statlig författning är dock år 1966, då handlade det om utvärdering av flygfotografier. Enligt Vedung (2009) är det pedagogerna som röjt väg för begreppet utvärdering i Sverige. 1971 används begreppen praktisk prövning, utprövning och evaluering av ett antal pedagoger i samband med den statliga läromedelsutredningen. 1974 skrevs en uppsats av David Kalló och Ulf P Lundgren med titeln Evaluering av universitetsundervisning som pedagogiskt vetenskapligt problem och på den vägen är det (a a). I offentlig förvaltning och politik är utvärdering något som idag handlar om att i efterhand tolka, kartlägga och bedöma offentliga insatsers resultat, genomförande och organisering i syfte att åstadkomma ökad självreflektion och bättre grundade beslut. (Vedung, 2009 s.19). Det innebär att utvärdering är ett sätt att titta bakåt för att kunna följa upp och värdera pågående eller genomförda offentliga organisationer och deras resultat. En utvärdering har som syfte att fungera framåtriktat genom att myndigheter och politiker genom utvärderingen får kunskap om hinder och framgångar och kan därmed reducera eller korrigera misstag, och därmed förbättra den offentliga sektorn. En utvärdering kan därmed vara till nytta för flera, bland annat medborgare, oppositionen, handläggare och andra intressenter (a a). Utvärdering av Beslutsstöd Nedan följer en sammanfattning av en utvärdering som gjordes av Kommunförbundet Skåne år 2010 i 11 kommuner i Skåne efter att de utbildats i Beslutsstöd och påbörjat införandet av metoden. Syftet var att utvärdera hur ofta kommunerna använder sig av Beslutsstöd och hur de upplevde det att följa metoden (Halses, 2010). Yrkesgruppernas egna uppfattningar av Beslutsstödet är att de blivit bättre på att använda systematiska bedömningsmetoder, patienten har blivit mer delaktig vid bedömning av insatser och projektet har bidragit till ett förändrat arbetssätt. Bland annat följs förskrivningsprocessen tydligare och information om väntetider har blivit bättre. Uppfattningen är att färre hjälpmedel förskrivs nu jämfört med tidigare. Samtalets betydelse har blivit tydligare. / / Svar från 2009 och 2010 års utvärderingar har bidragit till att förtydliganden av materialet gjorts och utformningen av 2010 års gruppsammankomster har bidragit till att kontaktpersonerna har fått mer stöd vid implementeringen. Det kvarstår dock ett arbete med att engagera medarbetare som ser svårigheter, har ett ointresse och motstånd till Beslutsstöd eller kanske till förändringar i stort. / / Dock kan som exempel ges angående journalföringsprogram, hur det varierar i kommunerna och hur det påverkar möjligheten att komma igång (Halses, 2010 s.6-7). Förhoppningsvis har läsaren nu fått en förståelse för vad begreppen implementering och utvärdering. I metodavsnittet presenteras den implementeringsutvärderingsmodell som vi valt som teknik för att besvara våra frågeställningar. 19

TEORIER För att kunna analysera utvärderingens huvudfråga angående hur kommunernas implementeringsprocess fortskridit samt utvärderingens delfrågor valdes teorierna som presenteras nedan. Valet av teorier grundade sig i utvärderingens frågeställningar som hade ett organisatoriskt perspektiv då kommunernas implementeringsprocesser skulle analyseras. Därför var organisationsteorier relevanta för utvärderingens syfte. Utvärderingens huvudteori är Kontingensteorin som i stora drag utgår från perspektivet att organisationen är ett öppet system. Kritik mot denna presenteras även. Övriga begrepp och teorier som använts sågs som kompletterande till Kontingensteorin då vi tolkade att de utgår fram samma grundsyn på organisationen. Teorier som behandlar förändrings- och utvecklingsarbete i organisationer presenteras vidare. Där lyfts viktiga aspekter som motståndets och motivationens betydelse i en förändringsprocess fram. Rogers diffusionsteori presenteras vilken utgår från fem egenskaper som kan finnas hos ett implementeringsobjekt, hur dessa upplevs av individerna kan påverka implementeringsutfallet. Kontingensteorin I bakgrunden för utvärderingen framkom att kommunernas val att införa Beslutsstöd som arbetsmetod grundats i både inre och yttre faktorer därför valdes Kontingensteorin som en övergripande huvudteori. Detta då den ser organisationer som öppna system som med nödvändighet måste beakta den kontext de befinner sig i. Teorin ansågs stämma överens med utvärderingens fokus då Beslutsstöd är en arbetsmetod som utformats för att hantera förändringar och krav från omgivningen som t. ex. behov av mer lika bedömningar samt ökat behov av hjälpmedel. Teorin var därför bra att utgå från eftersom implementering av Beslutsstöd innebar ett förändringsarbete för kommunerna. Galbraiths teori om betydelsen av informationshantering i organisationen under förändring presenteras också här då den ligger inom Kontingensteorins inriktning. Ordet Kontingens betyder ovisshet och avser inom teorin faktorer i organisationens omvärld som inte går att kontrollera eller styra av den egna organisationen. Kontingensteorin kommer ursprungligen från Lawrence och Lorsch men flera forskare har bidragit med nya vinklingar. Grundtanken i teorin är att organisationen ses som ett öppet system vilket måste svara på förhållandena i omgivningen och är beroende av omvärldens acceptans för att kunna överleva. De omvärldsfaktorer som påverkar organisationen kan t. ex. vara utveckling av teknik, att marknaden förändras eller ny forskning att förhålla sig till. Faktorerna från omvärlden utformar organisationens karaktär och problem. Detta innebär att det inte finns något bästa sätt att utforma eller leda organisationen. Olika sätt att organisera och leda kan vara effektivt vid olika situationer. Enligt Lawrence och Lorsch fungerar den typiska byråkratin bra i förhållandevis stabila miljöer. När miljön däremot är föränderlig behövs t. ex. projekt och andra anpassningsbara former av organisering (Morgan, 1999). En organisation måste fatta strategiska beslut som grundar sig i externa faktorer i den omvärld vilken den verkar i. Detta påverkar sedan hur organisationen väljer att strukturera och planera sin verksamhet. Interna faktorer som exempelvis individers egenskaper och upplevelser påverkar också organisationens arbete och utveckling. Resultatet blir förhoppningsvis en produkt som matchat de interna 20

faktorerna med de externa (Morgan, 1999). En fullständig anpassning till omgivningen är ofta något som organisationen strävar efter, snarare än något som är möjligt att uppnå (Abrahamsson & Andersen, 2000). Galbraiths teori om information och osäkerhet Galbraiths teori, inom Kontingensteorins perspektiv, handlar om organisationens förmåga att hantera information för att kunna reducera osäkerhet vid förändring (Zetterquist-Eriksson, 2006). När en organisation ställs inför någon form av osäkerhet kan den antingen minska informationsbehovet eller öka förmågan att hantera information. Grunden i teorin är att desto större osäkerhet som råder i en organisation, desto större behov av information finns i organisationen. I enklare situationer där osäkerheten är liten och organisationen vet vad som behöver göras behövs ingen omfattande planeringen inför agerandet. När det råder osäkerhet i organisationen samlas kunskap i organisationen under tiden handlingen utförs. Detta får till följd att organisationen, för att lyckas med sina handlingar behöver ha förmågan att efter hand ta emot, bearbeta och använda information som korrigerar beteendet. Det är viktigt för en organisation att kunna hantera information efter hand som en handling utförs. Allt kan inte planeras i förväg, oavsett kompetens. Under en implementering kan saker förändras, både inom och utanför organisationen vilket gör att informationsbehovet ökar ytterligare (Zetterquist-Eriksson, 2006). Kritik mot Kontingensteorin Kritik mot Kontingensteorin presentaras med syfte att visa att ingen teori är fulländad och att valet av en teori innebär en risk att missa en aspekt som möjligen kunnat framkomma om en annan teori använts (Abrahamsson & Andersen, 2000). Kontingensteorin i sin renodlade form innebär en hög grad av determinism och hävdar därmed att organisationer inte kan påverka omgivningen. Kritiker menar att organisationer i sin tur kan påverka omgivningen. Därmed är organisationer inte passiva mottagare av förändring. Ledningens möjlighet till strategisk val och därmed också den mänskliga faktorn som påverkar organisationer betonas också. Vidare menar kritiker att det är svårt att förstå vad det innebär att organisationer anpassar sig efter omgivningen. Begreppet anpassa har inte operationaliserat empiriskt och det är därför svårt att säga vad det innebär (Abrahamsson & Andersen, 2000). Dock framkommer ovan, som svar på kritiken, att flera forskare har bidragit med nya vinklingar inom Kontingensteorin under åren, där det exempelvis kan urskiljas att individens betydelse i organisationens inre kontext idag har kommit att beaktas. Vidare framkommer också ovan enligt Morgan (1999) att ett önskvärt resultat är då organisationen beaktar och försöker uppnå balans mellan dess inre och yttre kontext. Teorier som behandlar förändrings- och utvecklingsarbete i organisationer Implementering av Beslutsstöd innebar att kommunerna införde en ny arbetsmetod i verksamheten vilket innebar ett nytt arbetssätt för praktikerna att förhålla sig till. Följaktligen utgicks det därför även från teorier som förklarar förändringsarbete i organisationer. Vi ansåg vidare att teorier om organisationsutveckling är relevanta att beakta då implementering av en ny 21