Tänkbara och rimliga diagnoser är bland andra demens, utmattningssyndrom, diabetes, hypothyreos, anemi, sömnapne.

Fall 1: Krister Krister, 48 år, kommer till vårdcentralen då han upplever att han de senaste 6 månaderna känt sig trött och fått allt svårare att koncentrera sig. Han tycker också att minnet blivit sämre. Han är gift och arbetar i en livsmedelsbutik, på fritiden har han fullt upp med att träna ett ungdomsfotbollslag. Han tycker att det är roligt och en av döttrarna är med i laget som han tränar. Hans fru tycker att han har alldeles för mycket att göra och även Krister undrar om det kan bero på stressen att han känner sig annorlunda. Att just minnet blivit påverkat gör honom extra orolig eftersom hans mamma insjuknade i 55-årsåldem i Alzheimers sjukdom. Du noterar att Krister är normalviktig och ser vältränad ut. 1. Utifrån vad du vet nu, ge förslag på fyra diagnoser som bör övervägas ( 4p) initialt och motivera kort varför dessa är rimliga. PV Svarsmall: Sömnapne, demens, utmattningssyndrom, diabetes, hypothyreos, anemi, alkoholberoende Diagnos Motivering 1

Krister, 48 år, söker på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter sedan 6 månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett fotbollslag, där 12- åriga dottern spelar. Han undrar om besvären kan bero på stress, hans fru tycker att han har alldeles för mycket att göra. Krister är särskilt orolig över problemen med minnet eftersom hans mamma insjuknade i 55-årsåldem i Alzheimers sjukdom. Tänkbara och rimliga diagnoser är bland andra demens, utmattningssyndrom, diabetes, hypothyreos, anemi, sömnapne. Du ber Krister berätta mera om sina besvär. Han säger att han, trots att han sover bra på nätterna, inte är utvilad när han vaknar. Fastän han gillar både jobbet och fotbollstränandet känns det ofta nästan oöverstigligt att komma iväg, men han har aldrig stannat hemma från jobbet eller ställt in en träning. Han har dock gjort flera misstag på jobbet. Vid ett par tillfällen har han kört till fel plan när fotbollslaget haft match. Han vill att du kollar om han håller på att bli dement "Lena tror att det är stress, men jag är mer orolig för demens." Du funderar dock i hustruns banor på om Christer kan ha ett utmattningssyndrom men dessutom om besvären kan bero på sömnapne. 2. Resonera kring hur man kan särskilja det stressrelaterade tillståndet ( 4p) utmattningssyndrom från depression. Beakta kriterier, karaktär, likheter Psyk och skillnader. Svar small: Svaret ska innehålla ett resonemang om att affektiva symtom såsom nedstämdhet eller minskat intresse är typiskt för depression och nödvändigt, att brist på energi och kognitiva symtom kan överlappa. Vid depression krävs ej någon extern stressar, medan en grundläggande tanke vid utmattningssyndrom, är att tillståndet uppstår sent i en process som börjar med stress och stressrelaterade symtom. 3. Vilka symtom efterfrågar du vid misstanke om sömnapne? Svar: Snarkning och dagtrötthet (lp) ÖNH 4. Hur utreder du om du misstänker sömnapne? Svar: Klinisk status ÖNH och Sömnregistrering. ÖNH 5. Nämn två faktorer som predisponerar för sömnapne? Svar: Viktuppgång. stora tonsiller, tungbashyperplasi, trängsel i näsan ÖNH 2

Krister, 48 år, söker på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter sedan 6 månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldem i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra. Vid depression krävs ingen extern stressor, medan en grundläggande tanke vid utmattningssyndrom, är att tillståndet uppstår sent i en process som börjar med stress och stressrelaterade symtom. Vissa symtom som brist på energi och kognitiva svårigheter kan överlappa, medan nedstämdhet och minskat intresse är typiskt för depression. Fyller man kriterierna för depression är det den diagnosen som gäller (överordnad). Förekomst av tecken på utmattning ger möjligheter till en mera flexibel sjukskrivning. Krister säger att han såvitt han vet aldrig har snarkat, och att Lena inte klagat fast de sover tillsammans. Han tror inte på stress, eftersom inget egentligen har ändrats på flera år - "jag har ju alltid orkat förut- det här är något annat". Han vill att du kollar om han håller på att bli dement. Krister har också noterat att det känns som om ena armen liksom skakar ibland och att benet ibland är svårt att få med sig. Han minns det som att modem hade en massa konstiga symtom i början av sin sjukdom. Skakningarna får dig att fundera vidare... 6. Det är viktigt att särskilja olika typer av skakningar eftersom olika skakningar kräver olika former av fortsatt utredning och behandling. Red ut och beskriv kliniska karaktäristika hur man särskiljer följande typer av skakningar: a. Parkinsontremor b. Essentiell tremor c. Intentionstremor (6 p) Neuro Svar small: a. Grovvågig, vilotremor, dämpas vid aktivitet. b. Postural tremor vid statisk aktivering, tex framsträckt hand; inte i vila utan förstärkt vid aktivitet (aktionstremor), tex lyfta fullt vattenglas. c. Inte i vila, uttryck för ataxi (cerebellär skada?) och förstärks när extremitet rör sig dynamiskt mot ett mål, tex vidfingernäsprov. 3

Krister, 48 år, söker på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter sedan 6 månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Tremor vid Parkinsons sjukdom utgörs av en grovvågig vilotremor som dämpas vid aktivitet medan postural tremor förstärks vid aktivitet (aktionstremor). Intentionstremor som är uttryck för ataxi förstärks när en extremitet rör sig dynamiskt mot ett mål, till exempel vid fingernäsprov. Kristers skakningar bedömer du som grovvågiga och när du ger honom ett glas vatten att dricka noterar du att de försvinner. Skakningarna är tydligare på höger sida, men finns på bägge sidor. Du misstänker därför Parkinsons sjukdom som en möjlig orsak till Kristers besvär. För att stärka din kliniska bedömning tittar du efter andra symtom och statusfynd som kan tala för Parkinson. Du noterar viss rigiditet. 7. Ange om följande satser om parkinsonsymtom/fynd är sanna (S) eller falska (F). Rigiditet är ökat motstånd oberoende av hastigheten i den passiva rörelsen i till exempel en armbåge som böjs/sträcks Nedsatt luktsinne talar emot Parkinsondiagnos Hos en patient med Parkinsontremor blir handstilen "slängig" Affektiv störning, främst depression, är ovanligt vid Parkinson (5p) Neuro s F F F s DT, MR, blod- och likvoranalys behövs inte för att ställa Parkinsondiagnos 4

Krister, 48 år, söker på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter sedan 6 månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldem i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Efter din kliniska undersökning stärks misstanken om Parkinsonbesvär. Du remitterar Krister till neurologmottagningen för bekräftande av din diagnos och ett ställningstagande till lämplig medicinering. Tre månader senare kommer Krister åter till vårdcentralen. Han är uppgiven för att han inte fått någon hjälp. Han förstod inte vad han skulle göra hos en neurolog och gick därför inte dit, utan har väntat på att kallas till demensutredning. Han förstår inte varför han inte fått en sådan utredning. 8. Det händer inte sällan att patienter inte fullföljer utredningar eller följer de (4p) ordinationer som läkare ger. En möjlig förklaring kan då vara att patienten Psyk har ett substansbrukssyndrom. Utöver det, resonera kring andra mekanismer/förklaringar till bristande följsamhet, dels generellt, dels utifrån fallet Krister. Svar small: Pat har inte förstått (kognitiv oförmåga av någon sort, psykisk sjukdom, språk, nedsatt hörsel, bristfällig info från behandlaren) Psykologiskt hinder hos pat (skam, förnekande, irrationella rädslor av olika slag; rädsla för allvarlig sjukdom - sannolikt i Kristers fall Reella problem, vill exempelvis inte bli av med korkört, arbete, har inte råd etc. 9. Hur kan du i den uppkomna situationen bemöta Krister och hans kvarstående önskemål om demensutredning? Psyk Svarsmall: Lyssna på vad Krister tänker och tror, göra en liten test/utredning med ex. vis MMSR-SR och ett klocktest, och sedan sammanfatta och göra en ny överenskommelse med Krister där du känner att han är med. 5

Krister, 48 år, söker på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter sedan 6 månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldem i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Du misstänkte Parkinsons sjukdom och remitterade till neurolog, men Krister gick aldrig dit då han inte förstod varför. Han känner sig nu uppgiven och undrar varför han inte fått någon demensutredning gjord. 10. Du funderade på alkoholberoende. Beskriv kort och koncist i generella (6p) ordalag (ungefär som du skulle kunna beskriva för en patient utan djupare Ber kunskap om signalsubstanser) neuronal patomekanism och kliniska manifestationer för fenomenen tolerans och alkoholabstinens. a. Tolerans Patomekanism (kort, koncist): Svarsmall: Kronisk exponering av alkohol ger obalans mellan olika hormonsystem i hjärnan. Hjärnan ställer in sig på ständig tillförsel av alkohol, vilket ger en substansberoende jämvikt (allostas). (t.ex. minskad känslighet hos receptorn, eller genom att nedbrytande enzymer uppregleras, även genernas aktivitet kan påverkas vilket kan leda till t.ex. minskad syntes av receptorer) Klinisk manifestation, ge ett exempel: Svar small: Effekten av en viss dos avtar, eller högre dos krävs för samma effekt. En individ som utvecklat tolerans förefaller ganska opåverkad vid höga promillehalter, där individer utan tolerans skulle te sig berusade. b. Alkoholabstinens Patomekanism (kort, koncist): Svarsmall: Vid abrupt avslutad tillförsel av alkohol uppstår obalans mellan de olika hormonsystemen i hjärnan (GABA/NMDA). Obalansen ger upphov till somatiska och psykiatriska symptom (Vid alkoholabstinens går hjärnan in i ett tillstånd av ökad retbarhet, eftersom stimulerande signalsubstanser, främst glutamat, inte längre dämpas av alkoholen.) Klinisk manifestation, ge minst 4 exempel för full poäng: Svarsmall: Psykiatriska: Rastlöshet, oro, ångest. Sömnproblem. Somatiska: Illamående. Darrningar, skakningar. Svettningar. Ökad hjärtfrekvens Ökat blodtryck (Guldstjärna för omnämnande av riskför EP och DT) 6

Krister, 48 år, söker på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter sedan 6 månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldem i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Du misstänkte Parkinsons sjukdom och remitterade till neurolog, men Krister gick aldrig dit då han inte förstod varför. Han känner sig nu uppgiven och undrar varför han inte fått någon demensutredning gjord. Skäl till att en patient inte fullföljer utredningar eller följer ordinationer kan vara att patienten inte förstått (många olika orsaker i sig), att det föreligger psykologiska hinder, eller så kan de vara högst reella, exempelvis ekonomiska. Du talade med Krister om hans upplevelse av minnesproblemen och gjorde ett enkelt kognitivt test (MMSE-SR) och ett klocktest, som han klarade utan problem. Krister kände sig lugnad när han såg att han presterade väl på testen och sedan kunde ni tillsammans tala om hur du tänkte kring misstanken på Parkinson utifrån hans trötthet och de typiska skakningarna, samt att han behöver träffa en neurolog för att få rätt behandling, vilket framkom att han inte alls uppfattat när ni sågs förra gången. Du frågar vidare om hur han annars mår. Han berättar då att han fått allt svårare att fungera på jobbet på grund av stelheten men att arbetskamraterna har täckt upp för honom ibland. Fotbollsträningen har också blivit svårare att få till och han har ställt in flera träningar, har liksom inte känt lust längre, inget känns roligt och han känner sig otillräcklig överallt. 11. Resonera kring den kliniska bild som nu framträder hos Krister; vad du ( 4p) vill efterhöra närmare och hur du kan sammanväga de olika symtom som Psyk framkommit så här långt. Svarsmall: Svaret ska innehålla efterhörande av fler centrala depressionssymtom (nedstämdhet lp, obligat, suicidalitet lp, obligat). För full poäng även ett resonemang kring att de depressiva symtomen kan vara en del av parkinsonsjukdomen (lp). 7

Krister, 48 år, söker på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter sedan 6 månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag. Du misstänkte Parkinsons sjukdom och remitterade till neurolog, men Krister gick aldrig dit då han inte förstod varför. Nu har ni kunnat klargöra missförstånden och Krister berättar att han har svårare att fungera på jobbet på grund av stelhet men också att inget känns roligt. Han känner sig otillräcklig. Du bedömde att Krister utvecklat en depression av lindrig karaktär, som skulle kunna vara en del av Parkinsonsjukdomen. Medan han var kvar ringde du till neurologen och fick en ny tid för insättning av behandling. Ett halvår senare kommer Krister åter till dig för att han är irriterad i ena ögat som är alldeles rött sedan igår. Han mår betydligt bättre i sin Parkinsonsjukdom sedan han fått behandling, och depressionssymtomen är helt borta. 12. Nämn fyra diagnoser du behöver överväga med avseende på det röda ögat (4p) och ange för var och en hur de bör behandlas. Ögon Svarsmall: Halv poäng för rimliga förslag och halv poäng för korrekta behandlingsförslag till vart och ett. 13. Det finns två orsaker till rött öga som alltid ska uteslutas, och som du bör ha nämnt ovan. Ange vilka och varför dessa tillstånd är särskilt allvarliga. Ögon Svarsmall: Svaret ska innehålla förslagen keratit och akut glaukom med korrekt och klart angivna förklaringar 8

Krister, 48 år, sökte för snart ett år sedan på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter. Han är gift och arbetar i en livsmedelsbutik, tränar ett flickfotbollslag på fritiden. Kristers Parkinsonsjukdom gick obehandlad under flera månader efter att misstanke väckts, på grund av missförstånd mellan honom och dig. Han har nu haft behandling i ett halvår och har förbättrats avseende såväl motoriska som affektiva symtom av sjukdomen. Nu söker han åter på grund av ett rött öga sedan ett dygn. Det är viktigt att utesluta keratit och akut glaukom. Krister hade inte särskilt svår smärta, men du testade ändå färgbarhet på hornhinnan, som var negativ och trycket palperades liksidigt. Det visade sig vara en konjunktivit och Krister fick information om hygien. Krister har även en del funderingar kring medicineringen för sin Parkinson. Han tycker att han har blivit så mycket bättre, och har ibland tänkt att en ännu högre dos kanske kunde göra susen. Han undrar om han kan öka på lite på egen hand och prova sig fram? "Finns det några risker med det?" 14. Hallucinationer, framförallt för synen, är inte helt ovanligt som biverkan vid behandling av Parkinsons sjukdom. Vilken är den sannolika Psyk förklaringen? Svarsmall: Parkinson bottnar i degeneration av dopaminerga banor. Behandlingen består i dopaminstimulering. Psykossjukdom tros betingad av dopaminerg överaktivitet. Båda äger rum i fr. a. nigro-striatala bansystem. 15. Nämn två andra psykiska symtom eller beteendeavvikelser som man skulle kunna tänka sig som följd av farmakologisk parkinsonbehandling. Psyk Svarsmall: Störd impulskontroll, spel, ovarsamhet med pengar (shopping), hypersexualitet. 16. Om psykotiska symtom uppstår vid parkinsonbehandling, hur går man då principiellt tillväga? I vilken ordning vidtar man åtgärderna, och finns det något särskilt farmakodynamiskt att tänka på? Psyk Svarmall: Börja med att minska på den dopaminstimulerande medicineringen, och om detta inte hjälper kan antipsykosmedicinering vara aktuell. Antipsykosmedicinering med medel som har mindre dopaminblockerande effekt kan vara lämpligare; klozapin bäst, quetiapin ett möjligt alternativ. 9

Kristers röda öga förbättrades med konservativ behandling. Krister fortsatte sin kontakt med den neurologiska mottagningen och man uppnådde en god balans i behandlingen av hans parkinsonsjukdom. Eftersom behandlingen av Parkinsons sjukdom består i dopaminstimulering, kan det ibland uppstå dopaminerg överaktivitet med psykotiska eller impulsstyrda symtom som följd. Nigro-striatala bansystem är viktiga i sammanhanget. Dosreduktion är en förstahandsåtgärd. I svårare fall kan antipsykosmedel behövas och det kan då vara fördelaktigt med ett medel som har en mindre grad av dopaminblockad, exempelvis klozapin. 10

Fall 2: Hanna Du är AT-läk:are på vårdcentral. Hanna, 70 år, kommer för att hon har det så besvärligt med sina ben. Hon har länge besvärats av värk i både knän och ländrygg. Nu känns det ostadigt när hon går och hon tycker att både ben och fötter känns stumma. Det är svårt för henne då hon har sin lilla hund som hon måste gå ut med flera gånger per dag. Hennes make Sven är ännu mer orörlig, han har besvärlig hjärtsvikt och orkar inte gå ut med hunden alls. Förutom dessa besvär har Hanna sedan tidigare hypertoni som behandlas med Enalapril 10 mg. 1. Relatera symtom som Hanna besväras av till sannolika orsaker, från minst (3p) tre olika organ-/funktionssystem. PV Svar: Svaret ska innehållaförslagfrån cirkulationssystemet, rörelseapparaten, nervsystemet(l,5) och vara korrekt relaterade till respektive symtom(], 5) Tex: värk i knän - artros värk i ländrygg- degenerativa förändringar, spinal stenas stumhet i ben, ostadighet - polyneuropati, cirkulatorisk värk i ben och fötter (har hypertoni) cirkulatorisk 2. Hur vill du gå vidare? Ange tre anamnestiska uppgifter du bör efterfråga (3p) utifrån rimliga differentialdiagnostiska överväganden, och förklara PV kortfattat varför. Svar: Svaret ska innehålla relevanta uppgifter som bidrar till differentialdiagnostik vattenkastningsbesvär - ryggmärgspåverkan nattlig värk/smärta - artros, polyneuropati tidsförlopp-progress? förbättring/försämring när hon går-för att värderafunktionspåverkan 1

Hanna, 70 år, har beställt tid för stumhetskänsla i ben och fötter samt ostadighet vid gång. Sedan tidigare hypertoni och värkbesvär i knän och länd.rygg. Hon och maken, som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund som kräver flera promenader dagligen, vilket nu börjar bli svårt för Hanna att klara. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg. Besvären kan ha neurologisk, ortopedisk eller cirkulatorisk genes. Ur journalen framgår sedan tidigare att Hanna har knäledsartros. Hanna berättar att obehagen i benen blir lite värre när hon gått en stund, men hon också har ont i fötterna "liksom på undersidan" och det kan hon känna på natten också. Hjärtstatus är utan anmärkning, BT 140/90. Hon har nedsatt rörlighet i ländryggen samt svårutlösta patellarreflexer, inga akillesreflexer och nedsatt vibrationssinne i båda fötterna. 3. Utifrån vad du nu fått veta- föreslå två sannolika diagnoser som kan förklara Hannas besvär och motivera. Svar: Ett resonemang med polyneuropati utifrån neurostatusfond och nattsmärta samt spinal stenas med känd artrossjukdom, ländryggsbesvär och försämring efter en stunds promenad (4p) Neuro 4. Vilka behandlingsmöjligheter finns relaterat till de båda diagnoserna och Hannas besvär? Svar: amitriptylin alt gabapentin mot neuropatisk smärta, ev substitutions behandling om polyneuropati till följd av Bl 2-brist ev kirurgi vid spinal stenas, Neuro 5. Vad bör du utreda vidare för att klargöra vilka insatser som kan göras för (4p) att hjälpa Hanna? Beakta såväl anamnestiska aspekter som undersökningar PV och provtagning och ange motivet för dina förslag. Svar: Bör innefatta alkohol- och läkemedelsanamnes, B-kobolamin, B glukos, MR ländrygg, EMG och ENeG 2

Hanna, 70 år, har beställt tid för stumhetskänsla i ben och fötter samt ostadighet vid gång. Obehagen i benen blir lite värre när hon gått en stund, men hon också har ont på undersidan av fötterna, vilket kan komma nattetid. Sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund som kräver flera promenader dagligen, vilket nu börjar bli svårt för Hanna att klara. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg. I status har Hanna svårutlösta patellarreflexer, inga akillesreflexer, och nedsatt vibrationssinne i båda fötterna. Med misstanke på polyneuropati eller spinal stenos, utvidgade du anamnesen och utredde vidare. Hanna är helnykterist sedan ungdomen. B 12- och blodsockemivåer var normala. MR ländrygg visade artros bild med begynnande spinal stenos. Hanna fick behandling med Saroten (amitriptylin) mot smärtan vilket fungerade väl, men hade fortsatta besvär med ostadighet. Hon och maken fick hjälp av en grannflicka, som gick ut med hunden varje dag efter skolan. Några kortare turer och inköp klarade Hanna. Ett år senare återkommer Hanna till dig på grund av huvudvärk som hon haft i fem dagar. Huvudvärken har gradvis ökat och hon är trött och hängig. Dessförinnan har hon varit rejält förkyld. Det känns väldigt besvärligt och det gör särskilt ont när hon tuggar, så hon har beställt tid till tandläkare nästa dag också. 6. Nämn två möjliga bakomliggande diagnoser. Svarsmall: Temporalisarterit, sinuit, tumör PV 7. Vad är viktigast att göra akut för att utreda Hannas besvär? Svarsmall: Labbprovtagning - SRICRP PV 3

Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i länd.ryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund, som hon klarar att gå kortare promenader med, trots viss ostadighet. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten 10+ 1 O+ 25 mg. Hanna har nu åter sökt dig på vårdcentralen på grund av huvudvärk som hon haft i fem dagar. Det känns väldigt besvärligt och det gör särskilt ont när hon tuggar, så hon har beställt tid till tandläkare nästa dag också, men tyckte att det var bäst att komma till dig först. Du misstänkte temporalisarterit eller sinuit och genomförde ÖNH-status med munhåleinspektion. Du palperade också a. temporalis samt beställde prover. ÖNH-status och tandstatus var u.a. A. temporalis palperades tydligt hård och slingrig på höger sida. SR var 79 mm och CRP 58. 8. Vilka anamnestiska uppgifter behöver du efterfråga med tanke på allvarliga komplikationer? Vilken är den mest fruktade komplikationen vid detta tillstånd och vilken är mekanismen? Ange relevanta anatomiska strukturer i svaret. Svarsmall: Svaret ska inbegripa efterfrågande av synbesvär, risk för blindhet och en beskrivning av mekanism för utvecklande av stenas i a. ophtalmica. Andra svar med avseende på stenas i andra kärl och utvecklande av stroke kan ge delpoäng. (4p) Ögon 9. Föreslå vidare utredning och behandling, även i frånvaro av de symtom som efterfrågas i fråga 8. Svarsmall: insättande av Prednisolon samt remiss till kir eller önh matt för biopsi. Ögon 4

Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenas. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund, som hon klarar att gå kortare promenader med, trots viss ostadighet. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten 1 O+ 1 O+ 25 mg. Hanna har nu åter sökt dig på vårdcentralen på grund av huvudvärk sedan fem dagar. ÖNH-status var ua. A. temporalis palperades hård och slingrig på höger sida. SR var 79 mm och CRP 58. Hanna hade inga besvär med synen, vilket skulle ha väckt misstanke om engagemang av a. ophtalmica och risk för blindhet. Du remitterade för temporalisbiopsi nästa dag samt lungröntgen inför behandling. Du ordinerade Prednisolon och lade upp en plan för kontroller av klinisk effekt samt SR. Tre dagar senare söker Hanna igen. Nu säger hon att hon liksom ser otydligt, särskilt nedåt vänster, och tänkte att hon skulle komma eftersom du frågade efter det sist. Huvudvärken har inte heller blivit bra. Hon berättar också att hon inte tagit alla tabletter som ordinerats - "det var så många". 10. Vilken blir din åtgärd? Svar small: Akut remiss för iv steroidbehandling Ögon 5

Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund, som hon klarar att gå kortare promenader med, trots viss ostadighet. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten 1 O+ 1 O+ 25 mg. Hanna har nu åter sökt dig med bild av temporalisarterit utan synsymtom och ordinerats peroral steroidbehandling. SR var 79 mm och CRP 58. Tre dagar senare kommer Hanna åter med subjektiv dimsyn och synfältsbortfall. Du skickade henne akut för intravenös steroidbehandling, efter att det framkommit att hon inte tagit mer än en tablett om dagen, då hon tyckte att det var så många. Två veckor senare ringer du hem till Hanna för att höra hur det gått. Maken svarar i telefonen, Hanna är inte hemma. "Jag känner inte igen henne, hon är som förbytt. Hon är ute och springer hela tiden. Inte sover hon på nätterna heller och hon hittar på allt möjligt. Hon säger att hon ska storstäda, men drar bara fram mer och mer saker och inget kommer tillbaka till sin plats. Nu gick hon ut för att köpa sig nya kläder och hon säger att hon ska resa bort. Jag vet inte vad jag ska ta mig till, jag ligger ju här till sängs och kan inget göra. Vår son, som bor i Umeå, kommer hit i övermorgon." Medan du fortfarande talar med maken i telefonen, hör du Hanna komma hem. Du ber att få tala med henne, men hör henne säga irriterat till maken att hon minsann varken har tid eller lust att tala med någon doktor - "jag träffade en stilig karl nere på gatan och ska göra mig snygg innan vi ska äta middag senare". Du hör hur Hanna tar telefonen från maken och du försöker tala till henne, men det enda du hör är att maken skriker till innan luren läggs på. 11. Vad misstänker du att Hannas har drabbats av? Svarsmall: Steroidinducerad (lp) mani/psykos (lp) Psyk 12. Beskriv de symtom som stödjer din hypotes och som framkommer i beskrivningen ovan. Psyk Svarsmall: Minskad sömn, ökade målinriktade aktiviteter, irritabilitet, minskad inpulskontroll 13. Resonera kring vad som nu är mest centralt att få till stånd och hur du går (3 p) tillväga? Psyk Svarsmall: Bör innehållaförslagpå att göra hembesök/är en psykiatrisk/medicinsk bedömning, möjligt alternativ kan vara att kontakta psykiatrisk mobilenhet, eventuellt polis om misstanke att maken är i fara. (lp) För ställningstagande till tvångsvård måste framgå att en bedömning först måste göras personligen och att telefonsamtalet i sig inte räcker för detta. Svar som enbart anger att man skriver vårdintyg ger endast 1hp. 6

Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hennes make är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt och de har en liten hund. Hanna återkom för några veckor sedan med bild av temporalisarterit, initialt utan synsymtom, men utvecklade sådana inom några dagar och remitterades för intravenös behandling för två veckor sedan. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten 10+ 10+25 mg, Predinsolon (för dig okänd dos, men sannolikt i nedtrappning från 60 mg/dygn). Du har nu ringt hem och fått tala med den förtvivlade maken som beskriver att Hanna personlighetsförändrats med minskad sömn, ökad aktivitet, kaos i lägenheten och hon planerar att resa bort. Du hör själv Hanna tala irriterat till maken och hon vägrar tala med dig. Det finns viss misstanke om våldsamhet mot maken innan samtalet avslutas. Du misstänker en steroidinducerad mani. Du måste genast ombesörja en bedömning, helst på plats, men om det inte är möjligt får psykiatrisk mobilenhet eller eventuellt polis kontaktas. Vårdintyg kan vara aktuellt, men kräver undersökning personligen av patienten, ett telefonsamtal räcker inte. Du samråder med din handledare på vårdcentralen, och ni går tillsammans hem till Hanna. Hon öppnar dörren och släpper faktiskt in er. Maken är oskadd, det hade inte förekommit något våld, men lägenheten är i fullständig oordning. Hanna är klädd i flera lager av olika klänningar, talar forcerat och redogör för sina planer att resa utomlands med mannen hon träffat på gatan. Hon kan inte tänka sig att följa med till sjukhus och tycker att hon mår utmärkt. Hon har varit noga med att ta sitt Prednisolon, för det var den bästa medicin hon någonsin fått - "inga krämpor alls längre!" 14. Resonera kring huruvida det kan vara aktuellt att utfärda ett vårdintyg i ( 4p) detta läge. Psyk Svarsmall: Svaret ska innehålla alla tre kriterier för tvångsvård, korrekt återgivna (ej nödvändigtvis ordagrant avseende kriterium 2 och 3, men lagens mening ska framgå korrekt) 1,5 p För kriterium 1 och 3 ges 0, 5 p för korrekt motivering för LPT, vad avser Hanna. För kriterium 2 ges poäng 1,5 för motivering för det oundgängliga behovet av slutenvård som tydligt poängterar att behandling ej kan antas kunna komma till stånd i öppenvård och att utebliven behandling kan innebära fara för patienten. 15. Din kollega är specialist i allmänmedicin och får utfärda vårdintyg. Kan (1 p) det ändå finnas någon omständighet som begränsar dennes behörighet att Psyk begära polishandräckning, om det skulle behövas? Svarsmall: Om ej i allmän tjänst, tex privat VC som saknar avtal, hyrläkare. 7

Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hennes make är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt och de har en liten hund. Hanna har också haft en temporalisarterit, initialt utan synsymtom, men utvecklade sådana och remitterades för intravenös behandling. Hanna drabbades sannolikt av en steroidinducerad mani och du gjorde tillsamman med en äldre kollega ett hembesök. Vårdintyg utfärdades och polishandräckning blev nödvändig. Hanna vårdades i tio dagar på psykiatrisk klinik, där tillståndet kunde hävas med sömnreglering och låga doser antipsykotika. Parets son hjälpte till att städa upp i lägenheten och maken fick hemtjänst som även fortsatte en tid efter att Hanna skrivits ut. Hunden fick flytta till Umeå under några veckor, men så småningom återgick makarnas tillvaro till det normala. Ett år senare har Hanna kunnat trappa ut Prednisolon helt, utan förnyade symtom och med SR under kontroll. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten 10+ 10+25 mg. En förmiddag får Hanna ganska plötsligt en upplevelse av att det känns tjockt i halsen. Hon har ingen feber men söker akut på vårdcentralen då hon tycker det är svårt att svälja saliven. Vid undersökningen märks att hon också har det lite tungt med andningen med antydd inspiratorisk stridor. 16. Ange två tänkbara orsaker (diagnoser) till Hannas aktuella besvär och ange (4p) hur de skall behandlas. ÖNH Svarsmall: a. angioödem sekundärt till Enalapril. Beh med adrenalin, kortison. b. epiglottit. Beh med systemiskt ab, evv kortison. c. cancer i svalget: strålning o ev. kir, akut kortison och trakeotomiberedskap 17. Vad talar/är respektive mot de två alternativ du angett i fråga 16? Svar small: a. angioödem sannolikt pga afebril och står på Enalapril. Inget talar egentligen emot. b. epiglottit möjligt p.g.a. inspiratorisk stridor och svårigheter att svälja. Mot talar att hon är afebril. c. för cancer talar inget mer än möjligen stridor och sväljningsproblem. Mot talar den plötsliga debuten. 18. Vilka diagnostiska åtgärder vill du rekommendera på vårdcentralen och vilka hjälpmedel använder du? Svar: Inspektion av svalget med spatel och ljus samt spegling av hypopharynx/larynx med spegel och tunglapp. 19. Vilka hjälpmedel skulle du använda på ÖNH-mottagningen? Svar: Spegling alternativt fiberskop. 20. Vilken är lämplig vårdnivå för denna patient? Motivera! Svarsmall: Sjukhusvård p.g.a. inspiratorisk stridor och uttalade sväljningsproblem hos gammal patient. Trakeotomiberedskap måste finnas. (4p) ÖNH (lp) ÖNH (lp) ÖNH ÖNH 8

Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros, begynnande spinal stenos och sedan två år polyneuropati. Hennes make är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt. För ett år sedan behandlades hon för temporalisarterit och utvecklade som följd en steroidinducerad manisk psykos. Nu har hon mått bra en tid och klarar sig utan steroider efter ett års behandling totalt. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten 10+ 10+25 mg. Hon söker åter på grund av ganska plötslig debut av att det känns tjockt i halsen och svårigheter att svälja saliv. Hon är afebril men något tungandad och har antydd inspiratorisk stridor. Hanna hade drabbats av ett angioödem, sannolikt en biverkan av Enalapril. Hon fick adrenalin och en stötdos hydrokortison på vårdcentralen. Ambulans körde henne till sjukhus där hon även fick steroidbehandling - igen. Efter några dagars observation kunde hon skrivas ut. Problemen fortsätter dock för Hanna, som åter söker för att hon under en längre tid upplevt att synen försämrats. "Fast nu har jag inte alls ont i huvudet som förut! Men jag har svårt att läsa tidningen och när jag vill laga någon maträtt efter recept är det nästan som förgjort." 21. Föreslå två troliga diagnosalternativ. Svarsmall: Katarakt, makuladegeneration (lp) Ögon 22. Utifrån Hannas sjukdomshistoria är en av dem möjligen mera sannolik, vilken och varför? Svarsmall: Ökad risk för katarakt efter långvarig steroidbehandling Ögon 9

Hanna hade utvecklat katarakt, där steroidbehandlingen kan ha varit bidragande. Hon opererade båda ögonen med gott resultat och kunde utan vidare laga någon maträtt ibland utifrån ett recept hon hittat i dagstidningen. 10