Förslag på innehåll i ett samlokaliserat Mini Maria missbruksvård för ungdomar och unga vuxna

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Härlin-Ohlander Kajsa Holmström Ärendenr HSN 2012/369 Förslag till beslut 2014-05-05 Hälso- och sjukvårdsnämnden Förslag på innehåll i ett samlokaliserat Mini Maria missbruksvård för ungdomar och unga vuxna Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ger i uppdrag till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att tillsammans med Socialförvaltningen inrätta en integrerad verksamhet inriktad på missbruksvård för ungdomar/unga vuxna upp till 24 år. Verksamheten startar 2014-10-01 Verksamheten finansieras 2014 med prestationsmedel från PRIO-satsningen för barn och unga. För 2015 budgeteras Hälso- och sjukvårdsnämndens del av verksamheten med del av de medel som Regionfullmäktige tilldelar Hälso- och sjukvårdsnämnden. Medlen för investering i lokalerna delas lika mellan Socialnämnden och Hälsooch sjukvårdsnämnden. Hälso- och sjukvårdsnämnden begär därmed en budgetöverföring från Socialnämnden till Hälso- och sjukvårdsnämnden av investeringsmedel med 750 Tkr. Samtidigt begär Hälso- och sjukvårdsnämnden en överföring från Socialnämnden till Hälso- och sjukvårdsnämnden av investeringsmedel med 425 Tkr för investering i lokal avsedd för Socialpsykiatriskt team enligt tidigare beslut. Total begärs således en överföring med 1 175 Tkr. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 vxl E-post registrator@gotland.se Bankgiro 339-8328 Plusgiro 18 97 50-3 Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Härlin-Ohlander Kajsa Holmström Ärendenr HSN 2012/369 Uppdrag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen får i uppdrag att tillsammans med Socialförvaltningen fortsätta utreda organisationen av en sammanhållen och samlokaliserad missbruksvård för barn, ungdomar och unga vuxna. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen har tillsammans arbetat fram ett förslag till en samlokaliserad missbruksvård för ungdomar och unga vuxna upp till och med 24 år, ett sk Mini-Maria. Huvudmannaskapet kvarstår i respektive nämnd. Verksamhetens lokaler kommer att vara plan 1 i det hus som Barn- och ungdomspsykiatrin befinner sig idag. För att iordningställa lokalerna krävs investering i lokalen med 1 500 Tkr som delas lika mellan Hälso-och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden. Total kostnad för verksamheten beräknas till 3 000 Tkr per år, varav utökade kostnader jämfört med nuläget är 1 940 Tkr per år. I ett längre perspektiv beräknas ett bättre omhändertagande av denna målgrupp ge lägre kostnader både för verksamheterna inom Region Gotland och ur ett större samhällsperspektiv. Bakgrund Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade vid respektive sammanträde att tillsammans utreda vad ett samlokaliserat beroendecentrum för ungdomar och vuxna skall innehålla. Sedan blev uppdraget förändrat till att omfatta unga och unga vuxna och vi har tagit fram förslag på ett Mini Maria Visby. Tidigare dokument (HSN 2013/369) är framtaget med fokus på vuxna. Det arbetet har fortsatt med mer detaljerad beskrivning av vilka vårdformer/insatser beroendevården ska kunna erbjuda för vuxna. Tjänsteärendet HSN 2013/369) kommer inte presenteras i detta dokument, det kommer till hösten. Här kommer vi även att invänta resultat från vår GAP analys som identifierar gapet mellan den nuvarande och den optimala fördelningen och som ska presenteras tillsammans med de reviderade riktlinjerna för beroendevård. Detta sker för Region Gotland den 2 juni 2014. Denna presentation gör socialstyrelsen.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Härlin-Ohlander Kajsa Holmström Ärendenr HSN 2012/369 Ungdomar Insatser till barn och unga bör inriktas mot åldersgruppen upp till och med 24 år. Den nedre åldersgränsen specificeras inte utan här bör individuella hänsynstaganden göras. Detsamma gäller den övre åldersgränsen då faktorer som till exempel allvarlig psykiatrisk samsjuklighet, grov kriminalitet eller andra destruktiva beteenden kan medföra att unga vuxna i vissa fall passar bättre i behandling för vuxna. Aktualisering bör ske genom egen ansökan eller remiss från olika verksamheter som har kontakt med målgruppen. (Elevhälsa, socialtjänst, polis, sjukvård med mera). Beroendevården för ungdomar och Unga Vuxna ska bygga på ett systemiskt perspektiv med familjen i fokus och nära samverkan med övriga involverade verksamheter. Behandlingsinnehåll Verksamheten ska efter en inledande bedömning/kartläggning kunna erbjuda behandling och insatser i form av: MI (Motiverande samtal) Droginformation Återfallsprevention HAP (haschavvänjningsprogram) Familjebaserade metoder KBT (Kognitiv beteendeterapi) FFT (Funktionell familjeterapi) Kriminalitetsprogram Provtagning I uppdraget ska också kunna ingå att följa upp och ge vård till de ungdomar som omhändertagits enligt Lagen om Omhändertagande av Berusade personer (LOB) eller gjort sig skyldig till någon form av narkotikabrott. Likaså ska verksamheten kunna utföra vård utifrån ungdomskontrakt (vård enligt socialtjänstlagen som domstol dömer en ungdom till). Se bifogad utredning/ kunskapsöversikt av Eva Lindvall Drogterapeut, Beroendeenheten Socialförvaltningen. Målgruppen En åldersgrupp på upp till och med 24 år innebär kontinuitet och flexibilitet i behandlingen utan avbrott i behandlingen vid 18 års ålder. Erfarenheten visar att den äldre delen av målgrupp oftast är kognitivt omognare än sin biologiska ålder. Erfarenhet visar också att utanförskap/konsekvenser av missbruk blir mer påtagliga vid 18-19 års ålder.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Härlin-Ohlander Kajsa Holmström Ärendenr HSN 2012/369 Uppskattningsvis, lågt räknat, finns omkring 200 personer upp till 24 år som varje år är i behov av någon form av insats för sin beroendeproblematik. För att nå framgång med denna målgrupp behöver hinder av organisatorisk karaktär i möjligaste mån undvikas. Att ha en samlad behandling för målgruppen är kostnadseffektivt utifrån att de olika myndigheterna och verksamheterna inte behöver bygga upp parallella verksamheter för dessa ungdomar. Det bedöms även vara kostnadseffektivt att ha en målgrupp med tillräcklig mängd brukare för tilltänkt team. Behandlingsteamet blir alltför sårbart med färre medarbetare vid t ex. sjukdom, semester och annan frånvaro. En missbruksmottagning för ungdomar och unga vuxna förutses vara en öppenvårdsmottagning för ungdomar, unga vuxna och deras föräldrar som har ett visst mått av motivation för förändring av missbruksbilden. Personer vars kriminalitet, missbruk och psykiska ohälsa är dominerande hanteras i respektive förvaltning. Personer med beroende där kriminaliteten är primär ska således handläggas av Socialförvaltningens Beroendeenhet. Ekonomi Bemanning En familjeterapeut Två behandlare - lämplig högskoleexamen med påföljande vidareutbildning, missbrukskompetens En sjuksköterska - specialistsjuksköterska psykiatri Läkare 20 % - barnpsykiater Total kostnad för bemanning är 2 300 Tkr. Övriga kostnader Utöver kostnader för bemanning tillkommer också kostnader för lokalhyra, provtagning, IT/tele och fordon samt kostnader för den handledning och kompetensutveckling som kommer att krävas för att möjliggöra uppdraget.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Härlin-Ohlander Kajsa Holmström Ärendenr HSN 2012/369 Totala kostnader: Totala Kostnader (TKR) Totalt Varav HSF Varav SOF Personalkostnader 2 300 800 1 500 Övrig driftkostnad 50 25 25 Bilkostnad 100 50 50 Kompetensutv 100 50 50 Handledning 50 25 25 IT/tele 35 17,5 17,5 Provtagning 200 100 100 Hyreskostnad 165 82,5 82,5 Totalkostnad 3 000 1 150 1 850 Resurserna för två av tjänsterna inom Socialförvaltningen, motsvarande 1000 tkr tas ur befintlig ram och 60 tkr av den beräknade hyreskostnaden betalar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen redan i dagsläget. Detta innebär att faktiskt utökade kostnader blir 1 940 Tkr per år. Samlokalisering/Lokaler På plan 1 i det hus som Barn- och ungdomspsykiatrin befinner sig idag finns det lokaler som inte utnyttjas fullt ut. I den södra delen med egen ingång från gaveln är det möjligt med en lite enhet för beroendemottagning. Marken utanför har en viss nivåskillnad så de flesta rummen i den södra delen har fönster högt upp såsom i en källare. Tekniska förvaltningen har gjort en utredning och ett kostnadsförslag på att anpassa fem rum (byggt som solarium, vilrum, tvättstuga, terapirum mm) till expedition/behandlingsrum. Rimliga säkerhetskrav gör att ingången behöver kodlås men också vid andra änden av korridoren där det också behöver en automatisk dörröppnare ur tillgänglighetssynpunkt. Ett väntutrymme och WC måste också iordningställas. Idag nyttjar städpersonalen många olika lokaler i området och ett nytt städrum behöver iordningsställas för att uppfylla kraven för deras arbetsuppgifter och arbetsmiljö. Kostnad för lokalanpassningen beräknas till 1500 tkr exkl. eventuellt behov av inredning/möbler. Investeringen innebär en beräknad hyreshöjning på 105 Tkr/år. Nuvarande hyreskostnad för lokalen är ca 60 Tkr/år.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Härlin-Ohlander Kajsa Holmström Ärendenr HSN 2012/369 Överenskommelse I proposition (prop.2012/13:77) har regeringen förslagit att det i hälso- och sjukvårdslagen och i socialtjänstlagen införs bestämmelser om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om samarbete med varandra ifråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel och dopingmedel. Arbetet med att ta fram en sådan överenskommelse måste göras på tjänstemannanivå. Arbetet bör påbörjas snarast. Bedömning Förvaltningens samlade bedömning och motivering av förslaget till beslut. Ett tidigt strukturerat omhändertagande förväntas ge långsiktiga positiva effekter, i första hand för de som får tillgång till vård och behandling samt minskade kostnader för såväl nämnderna som samhället. Barn och ungdomars behov av beroendevård är eftersatt. Om förslaget inte kan antas i sin helhet bör tillgången till beroendevård för barn och ungdomar säkras på annat vis. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar/Hälso- och sjukvårdsdirektör

Socialförvaltningen Individ- och Familjeomsorgen Beroendeenheten Alkohol- och Drogrådgivningen Behandling för ungdomar med missbruk/beroende i Region Gotland -En kunskapsöversikt - Den här sammanställningen är en del av en översyn gällande behovet av behandling för ungdomar med missbruk/beroende i Region Gotland. Uppdraget kommer från Christina Godarve, avdelningschef Individ- och Familjeomsorgen; Beskrivning av kunskapsläget kring behov av behandling för angiven grupp.? Hur möter IFO denna målgrupp idag? Vilka metoder har evidens för angiven grupp? Vilka kompetenser behövs för behandling av denna grupp? Efter att uppdraget formulerades tillsattes en arbetsgrupp bestående av, utifrån målgruppen berörda chefer inom IFO och psykiatrin. Jag har därför valt att inte belysa den andra punkten i uppdraget, då den kunskapen finns i arbetsgruppen. Jag har också valt att utelämna sammanfattning och en subjektiv analys/diskussion. Sammanställt av Eva Lindvall, socionom med flera vidareutbildningar inom missbruksområdet. Anställd på Alkohol- och drogrådgivningen i Visby som alkohol- och drogrådgivare för gruppen unga vuxna 18-24 år. Har sedan 1995 nästan uteslutande arbetat med ungdomar och har ett särskilt intresse för den aktuella målgruppen. Bakgrund I förarbetena till den statliga utredningen Bättre insatser vid missbruk och beroende framkommer att vårdkedjan för ungdomar med missbruk är splittrad och det finns svårigheter att skapa en integrerad kedja med utredning, diagnos och behandling. Det är ett svagt kunskapsstöd till behandlingsverksamheter nationellt och det saknas adekvat behandling för vissa målgrupper. Detta är inte bara problematiskt utifrån ett individperspektiv, utan kan också ha negativa effekter ur ett långsiktigt samhällsekonomiskt perspektiv när det gäller slutenvård och i förlängningen tvångsvård. Besöksadress Havderväg 2 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498-26 90 00 vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro 339-8328 Postgiro 18 97 50-3 Org. nr. 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

2 (17) Kostnader för institutionsvård när det gäller ungdomar är nationellt sett avsevärt högre än för de öppna insatserna. När det gäller vuxna missbrukare är förhållandet det omvända (Jakobsson et al 2011). Utredningens bedömning: Utbudet av kunskapsbaserade insatser för barnoch ungdomar med missbruk/beroende eller samsjuklighet mellan missbruk/beroende och psykisk sjukdom är inom många kommuner och landsting otillfredsställande och måste förbättras. Kommunerna och landstinget bör tillsammans tillhandahålla ett lokalt basutbud av behandlingsoch stödinsatser. I varje landsting bör det finnas möjlighet att hänvisa komplicerade fall för utredning och behandling till den specialiserade vården. Utredningens förslag: Samverkan mellan landstingen och kommunerna kring integrerade lokala basverksamheter och regionala specialiserade verksamheter för barn och ungdomar med missbruk eller beroende ska främjas genom ett särskilt statligt stimulansbidrag(sou 2011:35) Gotland skiljer sig inte från övriga landet på det här området. Det finns en otydlighet var målgruppen hör hemma och det finns ingen specialiserad kompetens för gruppen under 18 år med missbruk och beroende. Både Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden har under 2013 gett sina respektive förvaltningar i uppdrag att arbeta fram ett underlag för ett samlokaliserat beroendecentrum för ungdomar och vuxna. I oktober 2013 tillsattes en arbetsgrupp bestående av representanter från både socialförvaltningen och psykiatrin för att utreda hur vi på bästa sätt tillgodoser den unga målgruppens behov. Målgrupp Det aktuella kunskapsläget pekar entydigt mot att ungdomar med missbruksproblem inte kan ses som små vuxna och kan därför inte behandlas med samma metoder. Det som skiljer ungdomar från vuxna på det här området är: Missbruksmönster Ungdomar använder i högre utsträckning flera olika substanser men har samtidigt en kortare och mer episodisk missbrukshistorik.. Uppvisar ett mer komplext beroendemönster, men med färre symtom än de som observeras hos vuxna substansberoende. Ungdomar har också i högre grad parallella problem, vilket kräver en mer mångfacetterad behovsbedömning och behandling.

3 (17) Samsjuklighet Prevalensen av samsjuklighet med psykiatriska tillstånd är extremt hög hos missbrukande ungdomar. Dubbeldiagnos hos ungdomar utgör normen och inte en subgrupp bland missbrukande ungdomar. Forskning visar att i en absolut majoritet av fallen uppträder den psykiska problematiken långt innan barnet/ungdomen provar någon substans för första gången. Besökarna vid Maria ungdom, som är en specialiserad enhet för målgruppen i Stockholm, har i 80-90% även en psykiatrisk diagnos. Externaliserad problematik som trotssyndrom(odd) och uppförandestörning(cd) är mer utbrett hos pojkar medan flickorna med missbruk/beroende i högre grad uppvisar en internaliserad problematik som förstämningssyndrom och ångest. Det finns även en hög samexistens mellan ADHD och missbruk/beroende. Även 60-70 % av föräldrarna till besökarna på Maria ungdom har en psykiatrisk diagnos (Jakobsson et al 2011). Patienter med enbart missbruk respektive missbruk med underliggande psykiatrisk problematik riskerar att hamna mellan stolarna i de områden i Sverige där specialiserade mottagningar saknas. Familjemönster Riskfaktorer på familjenivå är t ex bristande tillsyn, inkonsekvent uppfostran, konflikter i familjen och missbruk hos förälder och/eller syskon (Jakobsson et al 2011). Mottaglighet för social påverkan Sambandet mellan missbruk hos unga och missbruk i kamratgruppen är robust. Grupptryck och annan social påverkan förklarar i hög grad återfall i missbruk hos unga. Frigörelseprocessen från föräldrarna och familjen gör tonåringen extra mottaglig för omgivningens attityder och värderingar.(wagner 2008) Biologiska och psykologiska konsekvenser av missbruk Unga uppvisar ofta färre symptom än vuxna substansberoende. Unga skiljer sig också när det gäller uppfattning om brukets fördelar och negativa konsekvenser. Hos ungdomar finns ofta en högre grad av förnekelse av problem (Jakobsson et al 2011). Möjlighet att tillgodogöra sig behandling Ungdomar är inte fullt biologiskt, kognitivt och känslomässigt utvecklade. Tonårshjärnan kan liknas vid en bil med en mycket stark motor med dåliga bromsar. Detta har betydelse när det gäller risktagande, moraliska överväganden, beslutsfattande mm, vilket behöver uppmärksammas i behandling.

4 (17) Missbrukande ungdomar med dubbeldiagnos har sämre följsamhet till behandling, är svårare att engagera i och avbryter i högre utsträckning sin behandling i förtid. Samsjuklighet i ADHD och CD predicerar behandlingssammanbrott i högre utsträckning än samsjuklighet i ångestproblematik och förstämningssymtom (Jakobsson et al 2011). En stor andel beroende finns i åldersgruppen 18-30 år, För denna åldersgrupp är beroendevården i landet särskilt illa rustad och målgruppen är än mindre beforskad. Behandlingsutbudet är i hög grad anpassat till den klassiske alkoholisten i 50-års åldern (SOU 2011:6). I en enkät som genomfördes som en del i missbruksutredningen framkommer att många verksamheter ser åldersgränsen 18 år som ett hinder för ett sammanhållet förhållningssätt till barn och ungdomar med missbruksproblem. I missbruksutredningens förslag skriver man att basverksamheterna för barn och ungdomar med missbruk eller beroende inte bör tillämpa någon åldersmässig nedre tröskel och att taket bör vara flexibelt omkring 25 år (SOU 2011:35). Ska spelberoende ungdomar ingå i målgruppen? Datorspelande/gaming? Screening, kartläggning, bedömning Att screena ungdomar i olika riskgrupper för missbruksrelaterad problematik är mycket viktigt. AUDIT och DUDIT är screeninginstrument framtagna och validerade för vuxna personer. Det saknas bland annat rekommenderade gränsvärden för ungdomar under 18 år. I missbruksutredningens analys skriver man dock att dessa instrument fungerar även för unga. Screening är inte ett diagnosinstrument utan ett sätt att identifiera vilka individer som behöver en mer djupgående bedömning. För att diagnostisera missbruk och beroende används kriterierna enligt DSM eller ICD. På Gotland används sedan många år ADDIS och ADDIS- ung. ADDIS är en bedömningsmetod som används för att diagnostisera skadligt bruk/missbruk och beroende. ADDIS är en svensk översättning av SUDDS (Substance Use Disorder Diagnostic Schedule) ADDIS finns inte med i de nationella riktlinjerna. Kan det vara en kostnadsfråga, då metoderna i de nationella riktlinjerna ska vara tillgängliga för många? ADDIS är granskat av Socialstyrelsen där de beskriver goda resultat i både svenska och internationella studier. Instrumentet betraktas som ett bra instrument för att diagnostisera missbruk och beroende. Då ungdomar i högre utsträckning har samsjuklighet och parallella problem, kan den diagnostiska intervjun behöva kompletteras med en utökad

5 (17) utredning, där man tittar på flera livsområden för att kunna göra en så anpassad behandlingsplanering som möjligt. ADAD (The Adolescent Drug Abuse Diagnosis) motsvarar ASI( för personer över 18 år) och är ett bedömningsinstrument för unga med missbruk och/eller social problematik. ADAD berör nio livsområden: fysisk hälsa, skola, arbete, fritid och vänner, familj, psykisk hälsa, brottslighet, alkohol och narkotika. Dessa livsområden matchar väl de risk- och skyddsfaktorer som identifierats när det gäller ungdomar med missbruk. Behandlingsmetoder Missbruksutredningens kartläggning visar att vårdbehoven hos barn och ungdomar måste mötas med målgruppsspecifika insatser. Behandlingsforskningen rörande effekter av åtgärder för unga med missbruk eller beroende är ännu relativt sett outvecklad. En genomgång av den internationella forskningen visar ett det finns insatser med vetenskapligt dokumenterad effekt. Den svenska forskningen är begränsad. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården gäller inte barn och ungdomar. Nationella riktlinjer saknas för vård av barn- och ungdomar med missbruk och beroende. Missbruk bland ungdomar är ofta av multimodal karaktär, vilket innebär att psykologiska, psykiatriska och sociala faktorer samspelar, vilka man behöver ta hänsyn till när man planerar behandlingsinsatser för unga. Effektiv behandling riktar in sig på att stärka skyddsfaktorer och minska riskfaktorer hos ungdomen (se bilaga 4). Behandlingen måste också anpassas till de kognitiva, känslomässiga, moraliska och sociala aspekter som karaktäriserar tonårstiden samt varje ungdoms unika förutsättningar (Sparring 2013). Viktigt att också beakta könsspecifika skillnader i val av behandlingsupplägg. Det finns tre grupper av metoder som återkommande får stöd från internationell forskning : Motiverande samtal (MI) Ungdomar har ofta en lägre grad av motivation till förändring än vuxna. De tvingas inte sällan in i behandling, vilket gör att det initialt är mycket viktigt med motivationshöjande metoder för att öka den unges motivation till förändring, villighet att gå in i och stanna kvar i behandling (Jakobsson et al 2011). Effekten blir starkare om en förälder också involveras (SOU 2011:35) Risken är dock att MI framstår som en enkel metod att använda. Några studier har visat lägre eller ingen effekt för behandlare som är oerfarna eller inte tillräckligt utbildade i MI. Det behövs mycket omsorg avseende utbildning av personal, implementering och förankring hos personalen (Jakobsson et al 2011)

6 (17) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Individuell KBT kan vara effektiv för att minska substansanvändning och andra närrelaterade problem. Man föreslår att KBT kan användas i behandling av missbrukande ungdomar med psykiatrisk samsjuklighet. Individuell KBT rankas som lovande, men ingen enskild metod uppfyllde evidenskriterierna. Familjebaserade metoder Familjeinterventioner utifrån multisystemisk ansats är de mest beforskade metoderna. Den teoretiska och metodiska bakgrunden kommer från bl a systemisk teori, kognitiv beteendeterapi, utvecklingspsykologi och anknytningsteori (SOU 2011:35). Några exempel är Multidimensionell familjeterapi (MDFT), Funktionell familjeterapi (FFT) och Multisystemisk terapi (MST). MDFT har bedömts som sannolikt effektiv och långtidsuppföljningar har visat kvarstående effekter på missbruket ett år efter avslutad behandling. FFT bedöms som lovande respektive väletablerad. Samverkan Samverkan är särskilt viktig när det gäller denna målgrupp, då samsjukligheten och andelen med parallella problem är så omfattande. Missbruk och beroende är tillstånd orsakade av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Dessa faktorer behöver man ta hänsyn till vid behandling, varför flera professioner behövs. Kommunerna och landstingen har ett delat ansvar för missbruks och beroendevården. Socialtjänstens uppdrag och ansvar är omfattande för barnoch ungdomar. Det innefattar att förebygga, utreda samt ge insatser för barn och unga och deras familjer och det gäller också den här specifika målgruppen unga med missbruksproblem. Inom hälso- och sjukvården får barn och ungdomar med missbruk eller beroende viss behandling, men i vilken omfattning varierar mellan olika landsting. Behandlingsinsatserna sker då ofta inom den allmänna vården, vuxenpsykiatrin eller specialiserad beroendevård, däremot sker det sällan inom barn och ungdomspsykiatrin. På många håll i landet ser inte barn- och ungdomspsykiatrin missbruk i sig som ett primärt ansvar. Hur ser uppdraget till Barn- och ungdomspsykiatrin på Gotland ut gällande den aktuella målgruppen? Det s k Trestadsprojektet är ett samarbete mellan Mobilisering mot Narkotika och Länsstyrelsen i de tre städerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Projektet har syftat till att utveckla nya stöd och behandlingsinsatser

7 (17) för unga missbrukare. Det är sju mottagningar som deltagit i projektet och sex av sju har delat huvudmannaskap. De arbetar med olika åldersindelningar i målgruppen 13-28 år. Något som anses viktigt av samtliga mottagningar i projektet är att även kunna erbjuda lättare medicinsk service. Det kan vara medicinsk bedömning, hälsorådgivning testning för hepatit och HIV, leverstatusprov, droganalyser och medicinering. Tillgången till sjukvårdspersonal blir därmed viktig. Personal/utbildningsnivå Kompetensmässigt bör den specialiserade vården vara bemannad med läkare med kompetens i beroende och barnpsykiatri, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter och omvårdnadspersonal. Den bör också förfoga över den kompetens som krävs för neuropsykiatrisk utredning(sou 2011:35). Dokumentation För verksamheter inom hälso- och sjukvården finns en skyldighet att föra journal enligt Patientjournallagen. För verksamheter inom socialtjänstens ansvarsområde gäller dokumentationsskyldighet enbart när det är frågan om myndighetsutövning. Öppenvårdsverksamhet kan bedrivas i form av service och omfattas då inte självklart av dokumentationskravet (Richert 2011) UngDOK Ett avgörande hinder för en kunskapsutveckling inom missbruksvården har varit avsaknaden av ett systematiskt dokumentationsarbete. I det s k trestadsprojektet har man arbetat med att utveckla och implementera dokumentationssystemet UngDOK. Ung DOK kan beskrivas som ett dokumentationssystem för öppenvårdsmottagningar som möter unga med missbruk. Syftet med UngDOK är att samla viktig information om mottaningens besökare, att användas i behandlingsarbetet, vid verksamhetsutveckling och vid kartläggning och jämförelser av mottagningars målgrupper. Systemet är ännu inte validerat som enskilt instrument. Eftersom formulären till stora delar bygger på frågor och frågeområden i DOK och KIM är det troligt att systemet håller en relativt hög validitet. Under det senaste året har fyra mottagningar, vilka inte ingått i trestadsprojektet, börjat testa UngDOK i sin verksamhet. Då intresset för UngDOK verkar vara stort och då antalet mottagningar i landet inte är så många, kan Ung DOK på sikt möjligen bli ett nationellt dokumentationssystem där flertalet mottagningar är anslutna. Detta ökar

möjligheten för en större övergripande och nationell kunskap kring denna verksamhetsforms målgrupp, insatser och resultat. Detta är något som tidigare helt saknats (Richert 2011). 8 (17)

9 (17) Referenser Bättre insatser vid missbruk och beroende. Missbruksutredningens analys SOU 2011:35 Bättre insatser vid missbruk och beroende. Missbruksutredningens förslag SOU 2011:35 Cannabisanvändning bland ungdomar. En sammanställning av forskning för en kunskapsbaserad prevention. Torbjörn Forkby, Solveig Olausson & Russel Turner. FOU i Väst 2013. Developmentally informed research on the effectiveness of clinical trials. A primer for assessing how developmental issues may influence treatment responses among adolescents with alcohol use problems, American academy of pediatrics 2008. Missbruk bland ungdomar. Processtöd för specialiserad psykiatri. Obs! Detta är en arbetsversion. Stefan Sparring, Stockholms läns landsting 2013 Missbruket, Kunskapen, Vården - Missbruksutredningens forskningsbilaga SOU 2011:6 Mot en mer kunskapsbaserad öppenvård för unga med missbruk. Slutrapport för trestadsprojekt kring kunskapsutveckling, erfarenhetsutbyte och systematisk dokumentation. Torkel Richert, Malmö högskola 2011 Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende. Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län, Kommunförbundet Stockholms län Stockholms läns landsting, 2008 Psykosociala interventionsmetoder vid kriminalitet och drogmissbruk. Metaanalyser och randomiserade kontrollerade studier. Mats Fridell & Morten Hesse, Kriminalvården 2006 Spice är syntetiska cannabinoider/cb agonister och inte cannabis. Thomas Lundqvist 2013 Ungdomar och missbruk- kunskap och praktik. Rapport för missbruksutredningen. Beroendecentrum Stockholm, Jenny Jakobsson, Claes Richter, Anders Tengström och Stefan Borg, 2011

10 (17) Bilagor 1. Alkoholanvädning hos ungdomar 2. Cannabis 3. Spice 4. Risk och skyddsfaktorer 5. Riskgrupper 6. Effektiv ungdomsbehandling

11 (17) Alkoholanvändning hos ungdomar i Sverige och på Gotland Eftersom högriskungdomar har större frånvaro i skolan finns en risk för siffror i underkant när det gäller skolbaserade undersökningar (Jakobsson et al 2011). Signifikant för de nordiska länderna är att allt färre ungdomar använder alkohol, men att de som faktiskt dricker gör det oftare och konsumerar större mängder alkohol (Jakobsson et al 2011) Det finns stora regionala skillnader i Sverige avseende alkoholkonsumtion hos ungdomar. Gotland ligger på samma nivå som övriga landet när det gäller antalet elever i åk 9 som uppger att de är alkoholkonsumenter. Flickorna på Gotland som intensivkonsumerar följer också riket i övrigt, medan pojkarna på Gotland som intensivkonsumerar är fler än övriga landet. Intensivkonsumtionen är särskilt viktig här då det är berusningsdrickande som leder till beroendeutveckling. Cannabis och ungdomar

12 (17) I senare års drogvaneundersökningar är det en klar tendens att alkoholkonsumtionen minskar bland ungdomar i Sverige samtidigt som cannabisbruket ökar. I 2012 års drogvaneundersökning för elever i åk 2 på gymnaset uppger 20% av pojkarna och 14 % av flickorna att de provat narkotika (läs cannabis, då det är den mest använda drogen i åldersgruppen) Cannabis är från ett missbruksperspektiv den mest använda narkotikan i världen. Bland brukarna finns en stor mängd unga personer. Unga har visat sig vara särskilt känsliga för skadeverkningar. Cannabis som drog har också blivit mycket mer potent de senaste decennierna, vilket också ökar risken för skador. Cannabis är en psykoaktiv drog och det viktigaste psykoaktiva ämnet är THC (delta-9-tetrahydrocannabinol). Alla cannabinoider, även syntetiska är fettlösliga. Detta innebär att de tas upp i kroppens fettvävnad och binder till särskilda cannabisreceptorer. Denna process leder till flera negativa kortoch långsiktiga konsekvenser. Personer med kronisk påverkan av cannabis uppvisar försämrade funktioner på flera kognitiva områden så som verbalt, logiskt-analytiskt, flexibilitet i tänkande samt korttids, arbets- och långtidsminne. Riskerna med cannabis ökar ju tidigare debutåldern är, då tonårshjärnan ännu är under utveckling. Sverige ligger långt fram i utvecklandet av särskilda avvänjningsprogram för cannabisrökare. Populärkulturen i västvärlden har bidragit till den mer liberala syn som råder bland ungdomar idag. Cannabiskulturen bidrar med drogpositiva argument som är lätt att ta till sig av en hjärna som är kidnappad av THC. Att arbeta med cannabisrökare ställer höga krav på behandlaren som behöver ha god kunskap om drogens effekter men också om drogpositiva kulturer (Forkby et al 2013). Spice

13 (17) En drog som det senaste året verkat fått ordentligt fäste i ungdomsgruppen och gruppen unga vuxna på Gotland är Spice. Spice lanserades ca år 2000 som en kryddblandning från Asien med en marijuanaliknande effekt. Syntetiska cannabinoider började år 2004 säljas i Europa under märket Spice. Syntetiska cannabinoider är en psykoaktiv substans och en kemisk produkt. Det finns inte mycket kunskap om farmakologi och toxicitet. Inga studier på människor har utförts. Det var aldrig meningen att dessa skulle användas på människor. Effekter som rapporteras av användare utöver cannabisliknande negativa konsekvenser är bla ökad agitation, kräkningar, ångest, hjärtklappning, stark overklighetskänsla, panikanfall, oro och rastlöshet och smärta i inre organ. De studier som finns talar för en ökad psykosrisk och återfall i psykos samt skador på kroppens inre organ p g a den högre koncentrationen och en starkare bindningskraft till kroppens cannabisreceptorer. I dagsläget kan vi genom droganalys endast ringa in ett fåtal(11) av det stora antal syntetiska cannabinoider man hittills har identifierats. Detta är en bidragande orsak till att drogen fått så starkt fäste i gruppen unga människor som av olika skäl vill dölja sitt droganvändande. Det låga priset är också en attraherande faktor för denna målgrupp. Priset är ung hälften jämfört med cannabis. Spice går att köpa färdigt på nätet, men också att framställa själv genom en relativt enkel process. Tills vidare behandlas de Spicerökande ungdomar som kommer oftast utifrån en modifierad variant av HAP (Haschavvänjningsprogram).

14 (17) Risk och skyddsfaktorer Det finns en tydlig koppling mellan identifierade riskfaktorer och sannolikhet för att utveckla ett missbruk. På samma sätt finns en tydlig koppling mellan skyddande faktorer och deras förmåga att minska betydelsen av riskfaktorer och därmed minska risken för en missbruksutveckling. Exempel på riskfaktorer gällande ungdomar som riskerar att utveckla ett alkohol- och narkotikamissbruk: Individnivå Alkoholdebut före 14 års ålder är en robust riskfaktor för alkoholmissbruk senare i tonåren och i vuxen ålder Tidig debut i normbrytande beteende Hereditet för missbruk/beroende i biologisk ursprungsfamilj eller hos fosterföräldrar Personlighetsmässiga faktorer som spänningssökande alternativt monotoniundvikande, låg impulskontroll, depression, aggressivitet och antisocial personlighet Interpersonell nivå Bristande tillsyn av barnet/ungdomen, inkonsekvent uppfostran, konflikter i familjen eller missbruk hos föräldrar och/eller syskon Umgänge med kamrater som använder droger och/eller är kriminella Bristande skolprestationer, lågt engagemang/låga ambitioner i skolan samt skolk och avhopp från skolan Avsaknad av prosociala fritidsaktiviteter Faktorer i samhället Sämre socioekonomiska förhållanden En positiv inställning i närmiljön till alkohol och droger Tillgänglighet till alkohol och droger

15 (17) Exempel på skyddsfaktorer gällande ungdomar som riskerar att utveckla ett alkohol- och narkotikamissbruk: Individnivå Goda kognitiva, psykologiska, attitydmässiga, sociala och utvecklingsmässiga egenskaper Interpersonell nivå Goda föräldrafärdigheter Prosociala kamrater Stark anknytning till skolan Ett prosocialt engagemang på fritiden Faktorer i samhället Närsamhället förmedlar ett gott lag, regel- och normsystem Svårtillgänglighet vad gäller alkohol och narkotika (Sparring 2013) Även om ingen enskild faktor är avgörande för senare missbruk påverkar vissa statiska riskfaktorer prognosen i högre utsträckning än andra. Tidig debut (innan 14 år) av alkohol är en robust riskfaktor för alkoholmissbruk senare i tonåren och i vuxen ålder. Tidig debut i normbrytande beteende ökar risken för antisocialt beteende inklusive missbruk i tonåren och i vuxen ålder. Exempel på andra statiska riskfaktorer är genetisk profil, hereditet för missbruk/beroende och hereditet för andra psykiatriska diagnoser (Jakobsson et al 2011).

16 (17) Riskgrupper Epidemiologiska studier har identifierat grupper av ungdomar i riskzon för missbruk som bör uppmärksammas och screenas för eventuell missbruksrelaterad problematik (Jakobsson et al 2011); ungdomar som skolkar frekvent, avslutar sin skolgång i förtid eller vars skolprestationer försämras avsevärt ungdomar med förstämningssymtom eller utagerande beteendeproblem ungdomar som rymmer hemifrån ungdomar med kriminellt beteende och upprepade arresteringar ungdomar som kommer in akut till sjukhus till följd av alkohol eller narkotika ungdomar som frekvent besöker barer/diskotek eller subgrupper av ungdomar kopplade till specifika musikstilar (t.ex. techno, rave) ungdomar från familjer där missbruk förekommit.

17 (17) Nio huvudkomponenter som karakäriserar effektiv behandling av missbruk hos ungdomar. 1. Behandling bör föregås av bedömning (av psykiatriska, psykologiska och medicinska problem, inlärningssvårigheter, familjefunktion och andra aspekter av ungdomens liv) och sedan matchas utifrån de behov som identifierats. 2. Behandlingen bör vara heltäckande och utgå från en integrerad ansats. 3. Familjen(föräldrar) bör involveras i behandlingen. 4. Behandlingen bör anpassas efter ungdomars behov. 5. Behandlingen bör bygga på tillit mellan ungdom och terapeut för att motverka behandlingssammanbrott. 6. Behandlingspersonalen bör vara kvalificerad, inneha kunskaper om barns och ungdomars utveckling, psykiatriska diagnoser, missbruk och beroende. 7. Behandlingen bör adressera typiska behov hos pojkar respektive flickor samt behov utifrån kulturella skillnader hos minoriteter. 8. Behandlingen bör inkludera återfallsprevention, eftervård och uppföljning. 9. Behandlingsutfall bör mätas i kontrollerade utvärderingar (Jakobsson et al 2011).