2016-04-15 20712 1 (10) Sammanfattning Obehandlad allvarlig hypotyreos hos gravid, även i frånvaro av symtom, ger risk för kognitivt funktionshinder hos barnet samt viss ökad risk för maternell hypertension, ablatio placentae och intrauterin fosterdöd. Obehandlad tyreotoxikos under graviditet medför ökad risk för missfall, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. Denna riktlinje ger råd och instruktioner om screeningen på funktionsrubbningar samt hur dessa behandlas och uppföljs. Riktlinjen innehåller även rekommendationer på vårdinstans där uppföljningen handläggs. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Nyheter i denna uppdaterade version:... 2 Förutsättningar... 2 Genomförande... 3 Laboratorieanalyser under graviditet... 3 TSH... 3 Fritt tyroxin (f T4)... 3 Tyreoideaperoxidasantikroppar (TPO-ak)... 3 TSH-receptorantikroppar (TRAk)... 3 Provtagning i tidig graviditet... 3 Uppföljning... 5 Hypotyreos... 5 Tidigare ej känd hypotyreos (handläggs av MVC-läkare)... 5 Kvinnor med känd behandlad hypotyreos (handläggs av MVC-läkare endokrinolog)... 6 Hypertyreos/tyreotoxikos... 8 Tyreoideasjukdom med debut postpartum... 9 Postpartumtyreoidit... 9 Hypotyreos (autoimmun)... 10 Graves sjukdom... 10 Dokumentinformation... 10
2016-04-15 20712 2 (10) Nyheter i denna uppdaterade version: Förlöst kvinna remitteras inte till vårdcentral om TSH vid inskrivning var lägre än referensvärdet för icke-gravida, om levotyroxindos (Levaxin, Euthyrox ) varit maximalt 100 µg. Ny referensgräns för TRAk. Förutsättningar Tyreoideafunktionen är av stor betydelse för kvinnans fertilitet och för normal fosterutveckling, främst fostrets CNS. Jodbrist hos gravid kvinna leder till sänkta tyroideahormonnivåer och påverkan av fostret, bland annat svår mental retardation vid uttalad jodbrist. Jodbehovet är ökat under graviditet och den gravida kvinnans intag av jod bör vara högre än de 150 μg /dygn som rekommenderas för icke-gravida. Gravida rekommenderas därför inta 175-250 μg/dygn, men inte mer än 500 μg/dygn. Att använda joderat salt i hushållet ger ett tillskott på cirka 25-50 μg/dygn. Vid misstanke om bristfällig nutrition bör ett kosttillskott av jod på 150gµg/dag övervägas. Typiska symtom vid hypotyreos är frusenhet, håravfall, förstoppning, nedstämdhet och viktökning. Sköldkörteln kan vara svullen (struma). Typiska symtom vid hypertyreos är värmeintolerans/svettningar, hjärtklappning, nervositet, darrighet, muskelsvaghet, uttalad trötthet och ögonproblem med skavkänsla, ljuskänslighet och ökat tårflöde. Struma kan förekomma. Obehandlad allvarlig hypotyreos hos gravid, även i frånvaro av symtom, ger risk för kognitivt funktionshinder hos barnet samt viss ökad risk för maternell hypertension, ablatio placentae och intrauterin fosterdöd. Obehandlad hypertyreos under graviditet medför ökad risk för missfall, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. I början av graviditeten har ca 10 % av kvinnorna ett sänkt TSH-värde beroende på att hcg har en viss TSH-receptorstimulerande effekt i tyreoidea. Detta är inte ett tecken på sjukdom (se gestationell hypertyreos). Högst nivå av hcg uppnås i vecka 9-12 varefter nivåerna åter sjunker och TSH normaliseras. Kvinnans immunaktivitet är nedsatt under graviditeten, varefter man ser en rekyleffekt med stegrad aktivitet året efter förlossning. Under denna tid ses en ökad risk för insjuknande i postpartum tyreoidit, autoimmun hypotyreos och Graves sjukdom. Av alla kvinnor i fertil ålder som får Graves sjukdom insjuknar 50 % året efter partus. Provtagning TSH och fritt T4 bör tas på vida indikationer under puerperiet.
2016-04-15 20712 3 (10) Genomförande Laboratorieanalyser under graviditet TSH TSH är det blodprov som används för screening/bedömning av tidigare ej känd hypotyreos samt som kontroll av levotyroxinbehandlad hypotyreos. Utan specifik ordination från endokrinolog behöver man aldrig kontrollera totalkoncentration av T3 och T4 på BMM, men fritt T4 skall alltid kontrolleras vid avvikande TSH. SÄS laboratorium svarar automatiskt ut fritt T4 samtidigt som TSH. Under graviditet gäller andra referensgränser för TSH än hos icke-gravida. Referensgränserna gäller för både obehandlade och levotyroxinbehandlade kvinnor: Första trimestern: Andra trimestern: Tredje trimestern: TSH 0.1 2.5 mle/l TSH 0.2 3.0 mle/l TSH 0.3 3.0 mle/l Fritt tyroxin (f T4) Minskar under graviditeten. Det finns oftast ingen anledning att vidare utreda ft4 som ligger strax nedanför referensområdet på välmående patient. Referensgränser: Första trimestern: Andra trimestern: Tredje trimestern: 12-20 pmol/l 10-17 pmol/l 8,4-16 pmol/l Tyreoideaperoxidasantikroppar (TPO-ak) Förekomst av dessa autoantikroppar påverkar inte den kliniska handläggningen under graviditet varför det ytterst sällan finns indikation att utföra provtagning under graviditeten. TSH-receptorantikroppar (TRAk) Kontrolleras vid misstanke om hypertyreos/tyreotoxikos/graves sjukdom (se nedan). TRAk är förhöjd vid dessa tillstånd men kan även vara förhöjd efter utläkt/behandlad sjukdom. Kan passera placenta. Vid förhöjd TRAk-nivå (>1, 8 U/L) kan fostret få fetal tyreotoxikos vilket kan leda till prematurbörd, tillväxthämning, fetal hjärtsvikt och intrauterin fosterdöd. Provtagning i tidig graviditet Kontrollera TSH så snart graviditeten är känd (senast vid ABCD-samtal):
2016-04-15 20712 4 (10) Anamnes på hypotyreos eller annan tyreoideasjukdom* tidigare i livet, inklusive cancer, alternativt på levotyroxinbehandling enbart under tidigare graviditet. Annan autoimmun sjukdom (diabetes mellitus typ 1, B12-brist, Addisons sjukdom, reumatoid artrit, celiaki, etc) se tabell nedan. Hereditet för autoimmun sjukdom eller tyroideasjukdom hos förstagradssläkting. BMI > 35 kg/m 2. Ålder > 35 år. Struma (= förstoring av sköldkörteln) eller typiska symtom på tyreoideasjukdom (till exempel abnorm trötthet, frusenhet, mycket torr hud, hjärtklappning, undervikt, darrighet, värmeintolerans)**. 3 konsekutiva verifierade missfall, sent missfall eller prematurbörd, och ej provtagen tidigare. Anamnes på > 1 års infertilitet, och ej provtagen tidigare. Svår hyperemesis gravidarum med kliniska tecken på hypotyreos. Tidigare huvud-hals bestrålning. *Provtagning även TRAk vid anamnes på hypertyreos/tyreotoxikos/graves sjukdom/giftstruma, inklusive behandlad eller utläkt sjukdom tidigare i livet! **Provtagning TSH även senare under graviditeten på dessa indikationer. Om TSH ligger inom respektive referensintervall (obs! trimesterspecifikt, se ovan): ingen ytterligare utredning, barnmorska signerar provsvaret. Läkare signerar alla övriga TSH-svar. Lista på autoimmuna sjukdomar där TSH-screening rekommenderas Addisons sjukdom MS (multipel scleros) Anemi (perniciös, aplastisk, hemolytisk) Antifosfolipidsyndrom Atrofisk gastrit Autoimmun leversjukdom B12-brist (perniciös anemi) Bindvävssjukdomar Celiaki (glutenintolerans) Crohns sjukdom Myastenia gravis Neuropati (oklar) Plötslig hörselnedsättning Polymyosit/Dermatomyosit (muskelsjukdom) Polykondrit (brosksjukdom) Pemfigus/Pemfigoid (blåsdermatos) Psoriasis Raynauds sjukdom (kalla och vita
2016-04-15 20712 5 (10) fingrar) Cystisk fibros Diabetes mellitus typ 1 Endometrios Erytema nodosum (knölros) Familjär medelhavsfeber Glomerulonefrit(inflammation i njuren icke infektiös) Goodpasteur syndrom (kombinerad lungblödning och glomerulonefrit) Granulomatos med polyangit (tidigare Wegener) Guillain-Barrés syndrom (nervsjukdom) Hereditärt angioödem Komplementbristsjukdom Lichen sklerosus Reiters sjukdom (variant av reumatisk sjukdom) Reumatoid artrit Sjögrens syndrom Sklerodermi/systemisk skleros (hudsjukdom) SLE (systematisk lupus erytematosus) Trombocytopeni/ITP (idiopatisk trombocytopen purpura) Ulcerös colit Vitiligo (vita fläckar på huden) Vaskulitsjukdom (inflammation i blodkärl) Ögoninflammation Uppföljning Hypotyreos Tidigare ej känd hypotyreos (handläggs av MVC-läkare) Handläggning om TSH ligger: 2,6-4,2 mie/l (trim 1): Levotyroxin sätts in, med daglig dos enligt kroppsvikt: 3,1-4,2 mie/l (trim 2-3): < 55 kg: 50 µg 55-65 kg: 62,5 µg (1/2 tabl 125 µg) 65-80 kg: 75 µg 80 kg: 100 µg
2016-04-15 20712 6 (10) 4,3-9,9 mie/l: Levotyroxin sätts in, med daglig dos enligt kroppsvikt: < 65 kg: 75µg 65-80 kg: 87,5µg (1/2 tabl 175 µg) 80 kg: 125µg TSH i ovanstående intervaller är ej telefonjourärende, kan handläggas inom en vecka. 10-20 mle/l: Läkare kontaktas omgående. Levotyroxin sätts in med dosen 125-150 µg dagligen. Efter levotyroxininsättning tas prov var 4:e-6:e vecka, med dosjustering vid behov, tills TSH ligger inom respektive referensintervall för gravida (obs! trimesterspecifika, se ovan!). Därefter tas TSH i vecka 25, sedan inga fler prover om detta ligger inom respektive referensintervall. Ej indikation för ultraljud. Patienten får skriftlig patientinformation. >20 mie/l: Läkare kontaktas omgående. Levotyroxin sätts in med dosen 125-150µg dagligen. Endokrinolog kontaktas snarast. Fortsatta kontroller enligt endokrinologens ordination. Information ges av endokrinolog eller MVC-läkare. Ultraljudsremiss för kontoll av tillväxt/flöde AFI med början i vecka 28. Handläggning efter förlossning: Om TSH varit under 4,3 mie/l och levotyroxindosen varit 100 µg/d: Sätt ut levotyroxin vid partus. TSH tas om 8-12 veckor, om värdet är 0,3-4,2 mie/l (referensintervallet för icke gravida) tas inga fler prover. Vid förhöjt värde eller om patienten uteblivit från EK, remiss till vårdcentral. Om TSH varit 4,4-19,9 mie/l eller levotyroxindosen varit >100 µg: Minska levotyroxindosen med 50 µg vid partus. Remiss till vårdcentral för uppföljning. Om TSH varit 20mIE/L: Dosen justeras enligt endokrinologs ordination. Endokrinolog följer upp patienten. Kvinnor med känd behandlad hypotyreos (handläggs av MVC-läkare endokrinolog) TSH kontrolleras så snart graviditeten är känd, på barnmorskemottagningen, (BMM), detta första provsvar signeras då av MVC-läkare. Om levotyroxinbehandling ordineras av infertilitetsspecialist, fastän patienten aldrig haft TSH över referensvärden för icke-gravida, beslutar infertilitetsspecialist, före
2016-04-15 20712 7 (10) förlossning, om patienten ska remitteras till vårdcentral postpartum för uppföljning. Vid konstaterad graviditet är det ofta lämpligt att öka från 7 till 9 dagsdoser per vecka. I regel behöver levotyroxindosen ökas med 25-50 mikrogram under graviditeten, men det är TSH-nivån som avgör. Levotyroxinbehandling i kombination med trijodtyronin rekommenderas inte under graviditet då trijodtyronin inte passerar placenta och risken blir då att fostret får för låga nivåer av tyroideahormon. En patient på denna kombination bör sättas över på enbart levotyroxin inför graviditet. Patienten tillfrågas om hon haft hypertyreos (eller Graves sjukdom, tyreotoxikos, giftstruma) tidigare. I dessa fall tas TRAk och handläggning enligt nedan. Handläggning om TSH ligger: Inom respektive referensintervall: (trimesterspecifikt, se ovan) Fortsätt med samma levotyroxindos. Därefter tas TSH i vecka 25, sedan inga fler prover om detta ligger inom respektive referensintervall. Under respektive nedre referensgräns: (trimesterspecifikt, se ovan): Ta TRAk. Överväg dosminskning. 2,6-20 mie/l: Levotyroxindosen ökas, med daglig doshöjning: 2,6-4,2 mie/l: 25µg 4,3-9,9 mie/l: 50µg 10-20 mie/l: 75µg TSH kontrolleras sedan var 4:e vecka tills det ligger inom respektive referensintervall. Därefter kontroll av TSH var 4:e-6:e vecka till vecka 25, sedan inga fler prover om det då ligger inom respektive referensintervall. Ej indikation för ultraljud. >20 mie/l: Kontakt med endokrinolog som ordinerar dosjustering. Fortsatta kontroller enligt endokrinologens ordination. Ansvarig barnmorska informeras. MVC-läkare remitterar för ultraljud avseende tillväxt och flöde/afi i vecka 28. Handläggning vid hypotyreos efter tidigare hypertyreos Noggrann anamnes angående tidigare hypertyreos är viktig för gravida kvinnor med hypotyreos då de kan ha kvarstående förhöjd nivå av TRAk. Därför
2016-04-15 20712 8 (10) tas TRAk, antingen av ordinarie läkare eller senast vid första BMM-besöket, om en kvinna med hypotyreos tidigare haft hypertyreos. Vid normalt värde behöver TRAk inte kontrolleras om under graviditeten eller postpartum. Vid förhöjd TRAk-nivå (>1,8 U/L): Remiss till endokrinolog Läkare informerar till patientansvarig barnmorska MVC-läkare skriver remiss för ultraljudskontroller tillväxt/afi/flöde, från vecka 28 och var fjärde vecka resterande graviditet Patientansvarig barnmorska anger i MHV3 att barnet ska kontrolleras av neonatolog postpartum Handläggning efter förlossning, känd behandlad hypotyreos Efter förlossningen kan patienten vanligtvis återgå till samma levotyroxindos som före graviditeten. Kontroll av TSH 8 veckor efter partus, via BMM eller hos ordinarie läkare som har skött patienten tidigare. Om TSH då är inom referensintervall för icke gravida (0,3-4,2 mie/l) planeras inga fler prover på BMM. Om TSH är förhöjt eller patienten uteblivit från EK, remitteras kvinnan av MVC-läkaren till sin behandlade allmänläkare. Hypertyreos/tyreotoxikos Den vanligaste orsaken till tyreotoxikos under graviditet är autoimmun diffus hypertyreos (Graves sjukdom). Vid denna sjukdom (1/1000-2000 gravida) föreligger förhöjd nivå TRAk, vilka stimulerar tyreoidea till överproduktion. Gravida kvinnor med känd hypertyreos handläggs av endokrinolog (undantag: gestationell hypertyreos, se nedan, som handläggs på BMM). Vid hypertyreos under graviditet är behandlingen medicinsk med tyreostatika. Sjukdomsaktiviteten avklingar vanligen under graviditeten och dosen kan i allmänhet gradvis minskas för att ofta kunna utsättas helt under 3:e trimestern. Tyreostatikabehandling utgör ej kontraindikation för amning. Handläggning av patienter utan tidigare känd hypertyreos TSH under respektive referensgräns, i kombination med förhöjt ft4 (trimesterspecifikt, se ovan): TRAk kontrolleras Remiss skrivs omgående till endokrinolog som avgör var provtagning och uppföljning skall ske. Remiss för ultraljudskontroller tillväxt/afi/flöde, från vecka 28 och var fjärde vecka resterande graviditet. Remiss till spec-mvc för fortsatt omhändertagande kan övervägas men är inte obligat om patient önskar fortsatt omhändertagande via BMM och om MVC-läkare är specialist i gynekologi.
2016-04-15 20712 9 (10) Ange i MHV3 att barnet skall kontrolleras av neonatolog postpartum. TSH under respektive referensgräns, men fritt T4 inom respektive referensintervall: TRAk kontrolleras, betraktas som gestationell hypertyreos om det ej är förhöjt. Provtagning TSH och ft4 var 4:e-6:e vecka. Om TSH ej normaliserat vid vecka 16 konsulteras endokrinolog. Gestationell hypertyreos är en ofarlig, övergående form av hypertyreos som orsakas av höga nivåer av hcg (som har en viss TSH-receptorstimulerande effekt). Ögonsymtom och TRAk saknas vid detta tillstånd, som vanligtvis ger relativt lätta eller inga symtom, och fritt T4 ligger oftast, men inte alltid inom respektive referensintervall. Besvärande takykardi kan behandlas övergående med propranolol 40 mg x 1-3. Handläggs på BMM. Tyreoideasjukdom med debut postpartum Postpartumtyreoidit Detta tillstånd ses hos c:a 6-15 % efter förlossning, och förlöper i regel i två faser. Först kommer den toxiska fasen (debut 2-4 mån postpartum, duration 2-4 veckor), med lätta tyreotoxiska symtom, vanligast är takykardi som behandlas symtomatiskt med propranolol 40 mg x 1-3. Därefter följer den hypotyreotiska reparationsfasen (vanligtvis 3-12 mån postpartum, duration 4-20 veckor) med hypotyreotiska symtom som oftast är mer uttalade än symtomen i den toxiska fasen. I de flesta fall normaliseras tyreoideafunktionen inom 6 månader, men hypotyreosfasen kan bli permanent. Kvinnan har en förhöjd risk att insjukna i postpartumtyreoidit i efterföljande graviditeter, och en förhöjd risk att insjukna i hypotyreos senare i livet. Om TRAk inte är förhöjt föreligger med stor sannolikhet postpartum tyreoidit. Om inte någon hypotyreotisk fas utvecklas bör annan diagnos övervägas, remiss till endokrinolog. Om kvinnan fått levotyroxinbehandling kan denna omprövas efter sex månader. Om levotyroxinbehandling inleds och därefter avslutas måste patienten upplysas om att hon skall kontrollera tyreoideafunktion direkt vid ny graviditet, samt att hon har ökad risk att insjukna i postpartumtyreoidit efter eventuell följande graviditet, och i hypotyreos senare i livet. Frikostig konsultation med endokrinolog vid tvekan eller svårighet att utesluta Graves sjukdom (se nedan).
2016-04-15 20712 10 (10) Hypotyreos (autoimmun) Vid hypotyreotiska symtom kontrolleras TSH och patienten följs upp av allmänläkare om det är högre än referensgränsen för icke-gravida. Graves sjukdom Symtomen är aggressivare än vid postpartumtyreoidit. Ögonsymtom är vanliga. Provtagning som under graviditet. Om TRAk > 1,80 U/L är diagnosen säkerställd, och patienten remitteras till endokrinolog. Då det finns fall av Graves sjukdom med negativ TRAk, konsulteras endokrinolog vid tvekan eller svårighet med differentialdiagnostik mot postpartumtyreoidit. Dokumentinformation För innehållet svarar Anna Glantz, MÖL Göteborg, Joy Ellis, MÖL S Bohuslän, Antje Johannsmeyer, MÖL Södra Älvsborg, Karin Pihl, överläkare KK, Fastställt av Serney Bööj, verksamhetschef Nyckelord Tyreoideasjukdom, graviditet, postpartum, hypotyreos, tyreotoxikos, TSH