Ländryggsrelaterade besvär på Gustavsbergs Vårdcentral under 2013. Hur sjukskriver vi och följs riktlinjerna?

Projekt VESTA Ländryggsrelaterade besvär på Gustavsbergs Vårdcentral under 2013. Hur sjukskriver vi och följs riktlinjerna? Carina Magnefelt ST-läkare, Gustavsbergs Vårdcentral november 2014 Vetenskaplig handledare: Lars Backlund, Med dr., Specialist i Allmänmedicin Gustavsbergs Vårdcentral Klinisk handledare: Eva Litnäs, Specialist i Allmänmedicin Gustavsbergs Vårdcentral 1

Sammanfattning Bakgrund: I Sverige är rygg- och nackbesvär några av de vanligaste orsakerna till sjukskrivning [3]. Vi vet inte hur sjukskrivningar för ländryggsrelaterade besvär på Gustavsbergs Vårdcentral (GVC) fördelar sig avseende längd och grad och inte heller om patienterna handläggs lika i sjukskrivningshänseende beroende på t ex kön och ålder. Hur är fördelningen mellan de som är i arbete och arbetslösa? Följs Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FM beslutsstöd) av läkarna på GVC? Syfte: Att kartlägga sjukskrivningsmönster (sjukskrivningsgrad och längd) för patienter på GVC som sjukskrivits för diagnoserna ischias, ischias med lumbago och lumbago under 2013 och om dessa mönster påverkas av kön, ålder eller huruvida patienten har arbete eller inte. Dessutom görs ett försök att relatera sjukskrivningslängd till Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FM beslutsstöd). Metod: Kvantitativ retrospektiv journalstudie av patienter som sjukskrivits på GVC för diagnoserna ovan under 2013. Sjukskrivningslängd och förekomst av deltidssjukskrivning för på de olika diagnoserna relaterades till kön och ålder och arbete/inte arbete, varje individ representerades av ett sjukskrivningstillfälle under aktuella perioden. Som statistiska metoder användes Chi-2 och Mann-Whitney med signifikansnivå 0,05. Resultat: Ischias och ischias med lumbago sammanslagna ger längre sjukskrivning jämfört med lumbago. Det finns en signifikant men måttlig korrelation mellan sjukskrivningslängd och ålder. Det fanns också ett signifikant samband mellan sjukskrivningslängd och avsaknad av arbete. FM beslutsstöd följs vid 49 % av sjukskrivningarna jämfört med 10 % för de utan arbete. Slutsats: Med högre ålder följer längre sjukskrivning vilket även gäller för de utan arbete jämfört med de med. MeSH-termer: Sjukskrivning, ländryggssmärta, lumbago, ischias och kliniska beslutsstöd. 2

Innehåll Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion... 12 Referenser... 14 Bilaga 1... 15 Bilaga 2... 18 Bilaga 3... 20 3

Bakgrund Sjukskrivningar innebär en betydande kostnad för samhället och ger även bl a ekonomiska konsekvenser för patienter. Sjukfrånvaron har sedan 2010 börjat öka enligt Försäkringskassans statistik och man kan se att ökningen har varit större för kvinnor än för män [1]. Enligt Försäkringskassans beräkningar är ungefär en tredjedel av alla sjukskrivningar orsakade av muskuloskeletala besvär [2]. I Sverige är rygg- och nackbesvär några av de vanligaste orsakerna till både kort och långvarig sjukskrivning och även till sjuk- eller aktivitetsersättning (förtidspension) [3]. Av dessa sjukskrivningar är ett flertal beroende på ländryggsrelaterade besvär och sköts också till stor del av primärvården. Punktprevalensen för ländryggsbesvär har i vissa studier angetts så hög som 33 procent i åldrar mellan 15 och 90 år [4]. Ländryggsbesvär till skillnad från nackbesvär kan dessutom debutera i tidig ålder, tonår, för att sedan nå samma nivå som för vuxna redan i 18 års ålder [5]. De ländryggsbesvär, som inte beror på påverkan alternativt skada på disk, är vanligtvis ett godartat tillstånd och brukar inte behöva någon längre sjukskrivning [7]. I ett fåtal fall förekommer en kronifiering av symtom och patienter riskerar då att fastna i långvarig sjukskrivning. Risken för långvariga sjukskrivningar är större för äldre, låginkomsttagare och arbetslösa [6]. Man har även sett att en övergång från akuta/subakuta ländryggsbesvär till kroniska besvär kan påverkas av psykosociala faktorer [5]. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FM beslutsstöd): Att det görs en korrekt bedömning av arbetsförmåga och sjukskrivningsbehov är en viktig del av omhändertagandet för patientgruppen med ländryggsrelaterade besvär. FM beslutsstöd har tagits fram av Socialstyrelsen för att vara till stöd för läkare vid sjukskrivningsprocessen och för att bedömningen av patienten skall bli så likartad som möjligt oavsett vilken vårdcentral eller sjukhus den befinner sig på [9]. I avsnittet för akut lumbago kan man läsa att vid fysiskt tunga arbeten kan arbetsförmågan vid lumbago vara nedsatt i upp till två veckor och i avsnittet för lumbago med ischias att vid fysiskt tunga arbeten kan arbetsförmågan vid lumbago med ischias/diskbråck vara nedsatt i upp till sex veckor [9]. Vid bedömning av ländryggsbesvär skiljer man på besvär som benämns på lumbago, där symtomen till största del beror på muskulär påverkan, och ischias där symtomen vanligtvis beror på en påverkan alternativt skada på en eller flera diskar i ryggraden och som därmed ger en påverkan på vanligtvis ischiasnerven [7]. 4

Diagnoser och symtom: Lumbago (M54.5 enligt diagnossystemet ICD-10), ländryggssmärta, delas in i akut (0-6 veckor), och kronisk (>3 månader) och definieras som värk i ländryggen med eller utan utstrålning mot gluteal-, höft- eller ljumskregionen. Det är en symtomdiagnos. Riskfaktorer för lumbago är inaktivitet, övervikt och rökning. Enligt vårdprogram ska patienten vid lumbago uppmuntras till tidig aktivitet och/eller arbete, åtminstone lättare sådant, då det bedöms påskynda förbättring [7]. Smärta bedöms inte som ett hinder i sig [9]. Symtom för ischias (M54.3) och lumbago med ischias (M54.4) beskrivs i vårdprogram som en utstrålande smärta i ena eller båda benen som vanligtvis följer ischiasnervens utbredningsområde [7]. Ischiasnerven utgår från ryggraden nivå L4-S3. Vanligaste symtomgivande nivåerna är L4-L5 och L5-S1, de skiljer sig lite åt i symtombild. L4-L5 ger symtom på utsida lår, knä och underben samt fotryggen. L5-S1påverkar utsida/baksida lår och underben samt utsida fot. Dessa symtom är ofta kombinerade med ländryggssmärta, parestesier och stelhet. Vanligaste orsaken är diskbråck. Riskfaktorer för diskbråck är tunga lyft i samband med vridning, helkroppsvibrationer och rökning [7]. Detta tillstånd kan vid akuta symtom behöva remitteras för ställningstagande till akut operation men detta är ovanligt. Behandling i normalfallet är smärtlindring, sjukgymnastik och eventuell sjukskrivning. Ställningstagande till eventuell operation skall enligt vårdprogram tas efter 2-3 månader vid utebliven effekt av behandling (se bilaga2). Urval: Jag har valt att fokusera på hur läkare på Gustavsbergs Vårdcentral (GVC) sjukskrivit patienter med diagnoserna lumbago, lumbago med ischias och ischias under 2013. GVC är en akademisk vårdcentral med ca 30 000 listade patienter, många läkare och en väl utvecklad rehabiliteringsenhet med sjukgymnaster, kiropraktorer och arbetsterapeuter. Vi vet inte hur sjukskrivningar för ländryggsrelaterade besvär på GVC fördelar sig avseende längd och grad och inte heller om patienterna handläggs lika i sjukskrivningshänseende beroende på t ex kön och ålder. Hur är fördelningen mellan de som är i arbete och arbetslösa? I vilken grad följs FM beslutsstöd vad avser sjukskrivningslängd av läkarna på GVC? I denna kartläggning kommer det inte att göras någon bedömning huruvida de inkluderade patienternas angivna arbete kan anses vara tungt eller lätt, utan bedömningen syftar enbart till att se på om sjukskrivningen överskridit den maximala tidsangivelsen som finns i beslutsstödet eller inte. En översyn kan ge svar på frågor och belysa om det finns behov av genomgång och revidering av befintliga rutiner. 5

Syfte Syftet var att kartlägga sjukskrivningsmönster (sjukskrivningsgrad och -längd) för patienter på GVC som sjukskrivits för diagnoserna M54.3- M54.5 under 2013 och undersöka om det finns skillnader med avseende på kön och ålder och huruvida patienten har arbete eller är arbetssökande. Dessutom har det gjorts ett försök att relatera sjukskrivningsperiodernas längd till Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. Frågeställningar 1. Hur såg fördelningen ut av sjukskrivningslängd och -grad för diagnoserna M54.3- M54.5 under 2013? 2. Fanns det någon skillnad därvidlag beroende på patientens kön, ålder eller huruvida de var i arbete eller inte? 3. I vilken utsträckning stämmer längden på sjukskrivningarna med Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd? Material och metod Upptagningsområdet utgörs till största delen av Värmdö kommun som är en tillväxtkommun med 39 784 invånare 2013-12-31. Värmdö är en av de snabbaste växande kommunerna i Stockholms län med en medianinkomst 2012 som var 287 868 kr och andel invånare med högskoleutbildning var 23,2 % och andel företagare 11,8 %. Arbetslösheten 2013 uppgick till 4,2 % och medelålder i kommunen är 38,7 år [8]. Detta är en kvantitativ retrospektiv journalstudie av patienter på GVC och som sjukskrevs för diagnoserna M54.3-M54.5 under 2013. Sjukskrivningsdagar som gjordes på annan enhet, såsom sjukhus eller närakut, är inte inräknade. Om sådan sjukskrivning sedan förlängts på GVC har den räknats med från det datum patienten blivit sjukskriven från GVC. Data hämtades med hjälp av Medrave och ur journalsystemet Take Care och överfördes till Excel där uppgifterna kodades i en tabell för att bevara patientsekretessen. En kodnyckel till tabelldata finns i ett exemplar hos studieledaren för att t ex ge möjlighet att kontrollera data. En patientlista med samtliga patienter 18-65 år per diagnosgrupp ischias, ischias med lumbago och lumbago (M54.3-M54.5) togs fram och data fördes in i tabell med kolumner för kön, ålder, diagnos, arbete ja/nej, sjukskrivningsstart och slut, antal sjukskrivningsdagar, 6

förekomst av deltidssjukskrivning. Det avidentifierade materialet bearbetades i Excel och statistikprogrammet PAST. Samtliga tabelldata är bifogad som bilaga 1. Vid deltidssjukskrivning har dessa dagar räknats om till heldagar (100 %) så långt det är möjligt. Två dagars sjukskrivning med 50 % har blivit en heldag. När det inte går jämt upp har överskjutande del räknats som en heldag d v s fem dagar med 25 % sjukskrivning räknas som två heldagar (25 % x 4 =heldag + 25 % = heldag). Inklusionskriterier: Studiepopulationen är samtliga patienter som under 2013 besökt GVC i åldern 18-65år och som sjukskrivits för diagnos M54.3- M54.5. Senaste sjukskrivningsperiod skulle vara avslutad senast 2014-03-31. Om en och samma patient har haft flera sjukskrivningsperioder under 2013 med samma diagnoskod har dessa räknats ihop under förutsättning att de vid en subjektiv klinisk bedömning anses sammankopplade, d v s avser samma sjukdomstillstånd och -förlopp. Exklusionskriterier: Patienter sjukskrivna av studieledaren. Patienter som bedömts ha annan allvarlig sjukdom som orsak till diagnos M54.3-M54.5 såsom t ex spridd cancer. Patienter som sjukskrivits med flera angivna diagnoser och där någon av diagnos M54.3-M54.5 inte bedömts som huvuddiagnos för sjukskrivningen. Patienter som vid projektets genomförande i journalen var registrerade som avlidna. När en patient haft flera sjukskrivningsperioder under 2013 som vid subjektiv klinisk bedömning inte bedömts som sammankopplade, d v s inte utgöra ett sammanhängande sjukdomsförlopp, har endast den längsta sjukskrivningsperioden medräknats. I vissa andra fall har således närliggande sjukskrivningsepisoder slagits samman. Varje individ representerades följaktligen av en beskrivning av sjukskrivningens längd och grad. Huruvida deltidssjukskrivning förekommit eller inte under någon del av sjukskrivningsperioden har angetts med ja/nej. Vid behov och vid oklara data har uppgifter kontrollerats och säkerställts genom kontroll i individens patientjournal i Take Care. Detta har skett t ex om det i sjukintyget antytts att patienten har en annan sjukdom som kan förklara ryggsmärtor. Uppgifter om det försäkringsmedicinska beslutstödet har hämtats från Socialstyrelsens hemsida [9]. Bedömning har endast gjorts huruvida man överskridit den maximala 7

tidsangivelsen för sjukskrivning som anges i riktlinjerna eller inte. Det har inte gjorts någon bedömning om huruvida arbetsuppgifterna kan anses som fysiskt tunga eller inte. Eventuella uppgifter om allmänna riktlinjer och vårdprogramsfrågor avseende diagnoserna M54.3-M54.5 har hämtats från vårdprogrammet Viss [7]. Statistiska metoder: Sjukskrivningslängd och förekomst av deltidssjukskrivning för olika diagnoser och uppdelat på kön och ålder har redovisats med deskriptiv statistik. Statistiska jämförelser i sjukskrivningslängd mellan kön, ålder och diagnoser och arbete/arbetssökande har testats med Mann-Whitney eftersom variabeln är generellt skevt fördelad med enstaka långa sjukskrivningsperioder. Samband mellan sjukskrivningslängd och ålder har beskrivits med icke-parametrisk korrelationsmått. Huruvida förekomst av deltidssjukskrivning samvarierar med kön och diagnos har testats med Chi-2 och dess samband med ålder med Mann-Whitney. Signifikansnivå valdes till 0,05. Etiska överväganden Det kan uppfattas som ett integritetsintrång för både patienter och kollegor att journaler och sjukintyg genomläses. Kollegor kan uppleva att de är utsatta för granskning som kan kännas obehaglig. På vårdcentralen har det funnits anslag i receptionen som informerat om att granskningar av datajournaler kommer att göras i kvalitetssyfte under viss period. Verksamhetschefen har gett sitt samtycke till detta. Journaler har endast genomlästs för att få fram relevant data och kodades direkt till en siffra och patienterna representerades endast med kön och födelseår. Ursprungsmaterialet (kodnyckeln) hanterades endast av studieledaren och förvaras inlåst på vårdcentralen. Kodnyckeln kommer att förstöras efter projektets färdigställande. Analys av materialet har skett på gruppnivå och enskilda individer, patienter och läkare, kan inte identifieras vid resultatredovisningen. Riskerna bedömdes uppvägas av möjlighet till förbättrat omhändertagande och bättre sjukskrivningsrutiner för patientgruppen. 8

Resultat Totalt 89 patienter (sjukskrivningsepisoder) registrerades. Av de inkluderade patienterna var 46 män (52 %) och 43 kvinnor (48 %) och åldersintervallet låg mellan 20 år och 65 år. Medelåldern för samtliga var 47 år och medianåldern 50 år. Tabell 1 visar översiktsbild över de inkluderade patienterna avseende diagnos, kön, ålder och sjukskrivningsdagar redovisade i intervaller. För ischias (M54.3) var andelen kvinnor 67 % motsvarande för ischias med lumbago (M54.4) var 44 % kvinnor och för lumbago (M54.5) var andelen kvinnor 48 %. Medelåldern var 51 år för både grupperna ischias och ischias med lumbago (M54.3 och M54.4). För lumbago M54.5 var medelåldern 45 år, 6 år lägre. Avseende sjukskrivningslängd så var 74 % av patienterna sjukskrivna kortare än 50 dagar. Det var 11 (12,5 %) patienter som var sjukskrivna 100 dagar eller mer. Ca två tredjedelar av patienterna var 40-59 år. I studien var 10 patienter inte i arbete, vilket motsvarar 11 %, 6 kvinnor och 4 män. För en patient fanns ingen uppgift om arbete eller inte. Medelåldern för de utan arbete var 54 år och samtliga var sjukskrivna på heltid. Tabell 1: Patienter vid GVC under 2013 fördelat på diagnos, kön, ålder och sjukskrivningslängd (N=89). Antal Andel Diagnoser M54.3 9 10 % M54.4 32 36 % M54.5 48 54 % Kön Man 46 52 % Kvinna 43 48 % Åldersgrupper 18-29 8 9 % 30-39 12 13,5 % 40-49 23 26 % 50-59 34 38 % 60-65 12 13,5 % Sjukskrivning heldagar 4-49 66 74 % 50-99 12 13,5 % 100-149 6 6,5 % 150-199 3 3,5 % 200-252 2 2,5 % 9

Sjukskrivningslängd: Medelvärde för samtliga sjukskrivningsperioder var 42 heldagar, median 22 heldagar. Antalet sjukskrivningsdagar varierade mellan 4 och 252 dagar. Den diagnosgrupp med högst antal sjukskrivningsdagar var lumbago med ischias (M54.4), 32 patienter, som hade i genomsnitt 67 heldagar, median 31,5 dagar. Motsvarande för ischias (M54.3), 9 patienter, var 38 heldagar, median 22 dagar. Den största gruppen var lumbago (M54.5), 48 patienter, med i genomsnitt 26 heldagar, median 19,5 dagar. Vid kontroll av sjukskrivningslängd mot diagnos har diagnoserna ischias (M54.3) och ischias med lumbago (M54.4) räknats ihop, dels för att de diagnosmässigt är svåra att skilja åt och dels för att de har likartade sjukskrivningsmönster. Dessa sammanräknat har sedan jämförts mot lumbago (M54.5) och de sammanslagna diagnoserna har ett högre antal sjukskrivningsdagar, median 30,5, än lumbago (M54.5), median 19,5 (Mann-Whitney, p=0,009). Av de inkluderade patienterna var 46 män och 43 kvinnor och det fanns inte något signifikant samband mellan sjukskrivningslängd och kön (Mann-Whitney, p=0,54). Korrelationen mellan sjukskrivningslängd och ålder (Spearman s) var 0,37 vilket visar att med högre ålder följer fler sjukskrivningsdagar (p=0,0003). För patienter som var utan arbete var medelvärdet för sjukskrivningsdagar 112 heldagar jämfört med medelvärdet 33 för de med arbete och 42 för totala patientgruppen. Median var 109,5 sjukskrivningsdagar jämfört med hela gruppens 22 (Mann-Whitney, p=0,0009). Deltidssjukskrivning: Hos 17 patienter (19 %) förekom deltidssjukskrivning under någon period under sjukskrivningen. Fördelat på de olika diagnoserna var andelen deltidssjukskrivningar 22 % för ischias (M54.3), 2 patienter, och ischias med lumbago (M54.4), 7 patienter. För diagnosen M54.5 var andelen 17 % (8 patienter). Inget signifikant samband kunde ses mellan diagnos och förekomst av deltidssjukskrivning (Chi-2, p=0,40). Deltidssjukskrivning fördelat på kön visar för kvinnor var andelen med deltidssjukskrivning 23 % och för män var andelen 15 %, skillnaden mellan könen var inte signifikant (Chi-2, p=0,34). Det fanns inte heller något signifikant samband mellan deltidssjukskrivning och ålder (Mann- Whitney, p=0,76). Det var inga patienter i gruppen utan arbete som hade deltidssjukskrivning. 10

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FM beslutsstöd): Andelen sjukskrivningar som hölls sig inom max gränsen för antalet sjukskrivningsdagar enlig FM beslutsstöd var totalt 49 % (44 av 89 patienter). För ischias (M54.3) följdes FM beslutsstöd i 78 % av fallen. För ischias med lumbago (M54.4) följdes det i något lägre grad, 56 % av sjukskrivningarna och för lumbago (M54.5) följdes FM beslutsstöd i 40 % av sjukskrivningarna. Skillnaden mellan diagnosgrupperna totalt sett var inte signifikant (Chi-2, p=0,07). Av de utan arbete var det 1 av 10 (10 %) som fick sjukskrivning i enlighet med FM beslutsstöd. 11

Diskussion Jag har tittat på sjukskrivning för ländryggssmärta på Gustavsbergsvårdcentral under 2013 med fokus på sjukskrivningslängd och grad och hur de eventuellt påverkats av patientens kön, ålder eller om patienten haft arbete eller inte. Jag har även försökt se om det finns skillnader mellan de tre diagnoser som är inkluderade. Jag har funnit att diagnoserna ischias (M54.3 och M54.4) sammanräknade gav längre sjukskrivning än lumbago (M54.5) vilket var väntat. Påverkan på ischiasnerven bör vara ett tecken på allvarligare tillstånd. Även högre ålder gav längre sjukskrivning vilket också var väntat med tanke på att t e x åldersbetingade förändringar i ryggen och andra samtidiga sjukdomstillstånd kan samverka. Sjukskrivningarna av de som var utan arbete var betydligt längre, median 72 jämfört med 21 för de med arbete, statistiskt verifierat. Eventuell bakgrund till skillnaden har inte analyserats i denna rapport men man kan spekulera i att det finns en större risk för bidragande faktorer till sjukskrivning såsom psykosocial problematik. Gruppen för de utan arbete är i denna rapport liten, 10 patienter, vilket försvårar vidare analys. I denna grupp fanns ingen som sjukskrevs på deltid och det är utifrån detta material svårt att bedöma om detta är en slump. Som en följd av de långa sjukskrivningarna i denna grupp var det endast en (10 %) som följde FM beslutsstöd. Långa sjukskrivningar i samband med arbetslöshet kan vara förknippat med både svåra bedömningar och beslut, där skulle ett förbättrat samarbete både med försäkringskassan och arbetsförmedlingen kunna vara fruktbart. FM beslutsstöd har följts vid knappt hälften av samtliga sjukskrivningar. Detta får väl anses vara en relativt låg andel och man kan fundera på vad detta skulle kunna bero på. Felaktig diagnossättning? Korrigeras diagnosen i sjukskrivningsintyget på ett korrekt sätt i tillräckligt stor omfattning om en annan diagnos såsom t ex diskbråck konstateras? Är de föreslagna sjukskrivningslängderna för snävt satta i FM beslutsstöd? Styrka: En styrka med studien är att samtliga patienter med diagnoserna M54.3, M54.4 och M54.5 som sjukskrivits under perioden 1 januari 2013 31 mars 2014 är medräknade. Svaghet: En svaghet med studien är att det finns flera andra likartade diagnoser som kan användas vid dessa besvär, såsom diagnoser för ledvärk, diskbråck och myalgi. Något att beakta vid bedömning av resultatet av rapporten och sjukskrivningslängderna är att det 12

sannolikt kan variera om de sjukskrivningsperioder som inkluderats även inbegriper den första sjukskrivningsveckan, som vanligtvis inte kräver sjukintyg, eller inte. De patienter som är listade på Gustavsbergs vårdcentral men sökt på annan instans och blivit sjukskrivna där t ex på sjukhus eller närakut är inte heller medräknade. Implikationer: Denna rapport kan användas för översyn av diagnossättning vid sjukskrivning för ländryggssmärta på GVC. Rapporten kan också inspirera till en översyn av sjukskrivningar för de utan arbete. En diskussion avseende synen och eventuella användandet av FM beslutsstöd. Framtida studier: Man kan tänka sig att göra fördjupade analyser av grupperna vars sjukskrivningar följt respektive inte följt FM beslutsstöd för att se vilka ytterligare faktorer som påverkar om beslutsstödet efterlevs eller inte. I vilken utsträckning känner sjukskrivande läkare till och använder FM beslutsstöd? Ett annat område att titta närmre på skulle kunna vara att fördjupa analysen av sjukskrivningar för dem utan arbete. Det skulle också vara intressant att se hur en liknande kartläggning skulle se ut på annan vårdcentral, landstingsägd eller privat. Slutsats: I denna studie har det framkommit både väntade och kanske mindre väntade resultat. Det väntade var att de diagnoser som inbegrep ischias gav längre sjukskrivning än lumbago och att högre ålder också gav längre sjukskrivning. Det var väntat att sjukskrivningarna för de utan arbete skulle vara längre men kanske inte riktigt i den omfattning som framkom. Det tycks som att FM beslutsstöd används i tämligen begränsad omfattning som riktlinje vid sjukskrivning för dessa diagnoser på GVC. 13

Referenser [1] Arreyes C, Arvidsson A, Bengtsson P, Bill S, Ek A, Jönsson E, Khaledi B, Mulder M, Ornstein P, Warner T. Uppföljning av sjukförsäkringens utveckling. Delredovisning 3 av regeringsuppdrag år 2013; kap 1:9. [2] M Lydell, B Grahn, J Månsson, A Baigi, B Marklund. Predictive factors of sustained return to work for persons with musculoskeletal disorders who participated in rehabilitation, Work 2009; 33:317. [3] Alexanderson K, Allebeck P, Hansson T, Hensing G, Jensen I, Maastekaasa A, Norlund A, Perk J, Syversson A, Wahlström R, Vingård E. Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis. SBU rapport 2003; kap 6: 204. [4] Skovron ML, Szpalski M, Nordin M, Melot C, Cukier D. Sociocultural factors and backpain. A population-based study in Belgian adults. Spine 1994;19:129-137. [5] C Bergström. Impact of psychosocial characteristics in neck and low back pain : Longterm outcome and prognosis concerning sick leave, 2011; http://publications.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/40724/thesis_bergstr%c3%b6m.pdf? sequence=2 [6] Arreyes C, Arvidsson A, Bengtsson P, Bill S, Ek A, Jönsson E, Khaledi B, Mulder M, Ornstein P, Warner T. Uppföljning av sjukförsäkringens utveckling. Delredovisning 3 av regeringsuppdrag år 2013; kap 3.3:18. [7] http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/musko-skelett/ [8] www.varmdo.se [9] www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutstod Bilagor 1. Avkodad patienttabell 2. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd för sjukskrivning vid akut lumbago 3. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd för sjukskrivning vid lumbagoischias, diskbråck. 14

Bilaga 1 Kod nr Kön K=0 M=1 Ålder Diagnos Arbete J=1 N=0 SS dagar SS hela dagar Antal perioder Deltid SS J=1 N=0 FM beslutsstöd J=1 N=0 1 1 50 M54.5 1 54 54 1 0 0 2 0 51 M54.3 1 101 101 1 0 0 3 1 54 M54.4 1 88 88 0 0 4 1 32 M54.5 1 43 22 1 1 0 5 0 38 M54.5 1 16 8 1 1 1 6 0 50 M54.4 1 116 116 1 0 0 7 0 51 M54.5 1 18 18 2 0 0 8 0 57 M54.4 0 212 212 0 0 9 0 58 M54.5 1 5 5 1 0 1 10 1 55 M54.5 1 24 24 1 0 0 11 1 64 M54.3 1 37 37 1 0 1 12 0 53 M54.3 1 102 102 1 0 0 13 0 53 M54.4 1 14 14 1 0 1 14 1 60 M54.5 1 21 21 1 0 0 15 0 54 M54.5 1 16 16 1 0 0 16 1 23 M54.5 1 20 20 1 0 0 17 1 30 M54.3 1 19 19 1 0 1 18 0 44 M54.5 1 37 37 2 0 0 19 0 62 M54.4 1 112 61 2 1 0 20 0 37 M54.4 1 12 12 1 0 1 21 1 51 M54.5 1 11 11 1 0 1 22 1 20 M54.5 1 11 11 1 0 1 23 0 59 M54.4 1 12 12 1 0 1 24 0 51 M54.3 1 15 15 1 0 1 25 0 45 M54.4 1 78 65 1 1 0 26 1 31 M54.5 1 5 5 1 0 1 27 0 57 M54.3 1 22 22 2 0 1 28 1 49 M54.4 1 63 41 2 1 1 29 1 55 M54.4 1 12 12 1 0 1 30 1 56 M54.4 1 21 21 1 0 1 31 1 60 M54.5 1 9 9 1 0 1 32 1 59 M54.4 1 33 33 2 0 1 33 1 40 M54.5 1 12 12 0 1 34 1 53 M54.5 1 6 6 1 0 1 35 0 58 M54.4 0 150 150 2 0 0 36 1 50 M54.4 1 201 173 2 1 0 15

37 1 53 M54.4 1 30 30 0 1 38 1 48 M54.5 1 34 34 2 0 0 39 0 35 M54.5 1 15 15 1 0 0 40 0 20 M54.5 1 6 6 1 0 1 41 0 45 M54.4 1 27 27 1 0 1 42 1 38 M54.4 1 44 11 1 1 1 43 1 37 M54.5 1 54 54 2 0 0 44 0 63 M54.5 0 42 42 1 0 0 45 0 49 M54.5 1 14 14 0 1 46 0 46 M54.3 1 89 31 1 1 1 47 1 65 M54.4 1 21 21 2 0 1 48 1 35 M54.5 0 72 72 2 0 0 49 1 56 M54.4 0 252 252 1 0 0 50 1 33 M54.4 1 12 12 1 0 1 51 1 48 M54.5 1 53 37 2 1 0 52 0 45 M54.4 1 7 7 1 0 1 53 1 55 M54.4 1 78 78 1 0 0 54 1 52 M54.5 1 22 22 1 0 0 55 1 41 M54.5 1 19 19 1 0 0 56 1 38 M54.5 1 91 91 1 0 0 57 1 47 M54.4 1 34 34 1 0 1 58 1 56 M54.4 1 123 123 1 0 0 59 0 60 M54.5 1 160 70 1 1 0 60 0 63 M54.5 1 28 28 1 0 0 61 0 42 M54.5 1 114 57 1 1 0 62 0 27 M54.5 1 6 6 1 0 1 63 0 41 M54.4 1 26 21 1 1 1 64 0 51 M54.3 1 11 6 1 1 1 65 0 42 M54.5 1 17 17 2 0 0 66 1 64 M54.4 1 167 112 1 1 0 67 1 50 M54.4? 16 16 1 0 1 68 0 43 M54.5 1 21 21 2 0 0 69 0 61 M54.5 1 82 75 2 1 0 70 1 55 M54.5 1 26 26 1 0 0 71 1 32 M54.5 1 12 6 1 1 1 72 1 43 M54.5 1 10 10 1 0 1 73 1 49 M54.5 0 11 11 1 0 1 74 1 60 M54.5 1 38 38 1 0 0 75 0 52 M54.5 1 15 8 1 1 1 76 0 21 M54.5 1 24 24 1 0 0 77 0 25 M54.4 1 4 4 1 0 1 78 1 53 M54.3 1 14 14 1 0 1 16

79 0 49 M54.4 0 161 161 1 0 0 80 0 26 M54.5 1 14 14 1 0 1 81 0 47 M54.4 1 14 14 1 0 1 82 0 59 M54.5 0 40 40 1 0 0 83 0 57 M54.5 1 21 21 1 0 0 84 1 53 M54.4 1 55 55 1 0 0 85 0 62 M54.5 0 29 29 1 0 0 86 1 49 M54.4 0 147 147 1 0 0 87 1 26 M54.5 1 13 13 2 0 1 88 0 42 M54.5 1 7 7 1 0 1 89 1 42 M54.5 1 28 28 1 0 1 Summa 46 4221 78 4198 3713 17 44 17

Bilaga 2 Sjukskrivning vid akut lumbago Diagnos: Akut lumbago ICD-kod: M54.5 Ändringsdatum: Publicerad 1 oktober 2007 Innehåll Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Symtom, prognos och behandling Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder Åtgärder vid sjukfall som inte avslutats inom ramen för rekommendation Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Det finns inga medicinska belägg för att tungt arbete vid ryggsmärtor förlänger läkningen eller innebär risker för fortsatta besvär eller komplikationer. Vid fysiskt lätt arbeten (med få lyft, böjningar och vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 1 vecka. Vid fysiskt tunga arbeten (med lyft, böjningar och vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 2 veckor främst för att det är svårt med tyngre lyft. Symtom, prognos och behandling Ryggskott (akut lumbago) är ett mycket vanligt problem och drabbar de flesta någon gång. Klassiska symtom är smärta, värk och stelhet i ländryggen. Det uppträder oftast akut men kan också komma gradvis. Det är oftast svårt att finna en bakomliggande skada eller sjukdom som orsakar ryggsmärtan. Akut lumbago behandlas med någon eller några dagars vila och sedan gradvis ökande fysisk aktivitet. Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Förmågan att lyfta, böja sig och vrida kroppen är begränsad till följd av stelhet och smärta. Ryggsmärtorna kan orsaka sömnstörning med påverkad kognitiv funktion (till exempelvis koncentrationsförmåga) som följd. 18

Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Akuta ryggsmärtor läker som regel ut inom några dagar, men ibland tar det upp till 2 veckor. Läkningen kan ta längre tid om patienten blir inaktiv och rörelserädd. Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder Patienter med tunga arbeten kan ibland klara lättare uppgifter trots ryggsmärtorna. Det är viktigt att informera patienten om att det inte är farligt att arbeta trots att det gör ont och att fortsatt arbete och belastning i regel påskyndar läkningen. Åtgärder vid sjukfall som inte avslutats inom ramen för rekommendation Långvariga ryggbesvär är ofta förknippade med psykosociala faktorer och arbetsrelaterade problem. Det är därför viktigt att gå igenom patientens arbetsplatsförhållanden och psykosociala situation. Ompröva den medicinska diagnos och behandlingen om besvären inte blir bättre inom 4 veckor. Se även kommande rekommendationer för långvarig smärta. 19

Bilaga 3 Sjukskrivning vid lumbago-ischias, diskbråck Diagnos: Lumbago-ischias, diskbråck ICD-kod: M51, M54 Ändringsdatum: Publicerad 1 oktober 2007 Innehåll Rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga Symtom, prognos och behandling Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder Åtgärder vid sjukfall som inte avslutats inom ramen för rekommendation Vid förnyad/fortsatt kontakt Rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga Vid fysiskt lätta arbeten (med få lyft, böjningar och vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 3 veckor. Vid fysiskt tunga arbeten (med många lyft, böjningar och vridningar) kan det ta upp till 6 veckor innan arbetsförmågan är återställd. Efter diskbråcksoperationer kan arbetsförmågan vara nedsatt vid lättare arbeten i upp till 3 veckor och vid tyngre arbeten i upp till 6 veckor. Symtom, prognos och behandling Lumbago-ischias innebär att patienten får smärtor i ryggen samt smärtutstrålning i ett ben och symtom som känselbortfall, onormala känselförnimmelser och ibland muskelsvaghet. Det är den kliniska bilden och hur besvären påverkar funktionen som är viktigast vid bedömning av patienten, inte de radiologiska fynden. Behandlingen går ut på att uppnå smärtlindring och ibland genom att anpassa den fysiska belastningen. I övrigt behandlas lumbago-ischias farmakologiskt, sjukgymnastiskt och i vissa fall kirurgiskt. Förväntad konsekvens för funktionstillstånd 20

Patientens förmåga att lyfta, böja sig och vrida kroppen kan vara begränsad till följd av smärta, stelhet och neurologiska bortfall. Mycket svåra smärtor kan påverka sömnen och den kognitiva funktionen (exempelvis koncentrationsförmågan). Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Oberoende av vilken behandling som används läker de flesta besvären ut inom 3 veckor. En mindre grupp patienter kan ha nedsatt funktion betydligt längre. Ett fåtal utvecklar kroniska besvär. En diskbråcksoperation kan sätta ned funktionsförmågan i upp till 3 månader. Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder Patienter med tunga arbeten kan ibland klara lättare uppgifter trots ryggsmärtorna. Det är viktigt att informera patienten om att det i allmänhet inte är farligt att arbeta trots att det gör ont. Ta ställning till arbetsanpassning senast efter 6 veckor. Åtgärder vid sjukfall som inte avslutats inom ramen för rekommendation Långvariga ryggbesvär är ofta förknippade med psykosociala faktorer och arbetsrelaterade problem. Det är därför viktigt att gå igenom patientens arbetsplatsförhållanden och psykosociala situation. Ompröva den medicinska diagnosen och behandlingen om besvären inte blir bättre inom 4 veckor. Se även kommande rekommendationer för långvarig smärta. Vid förnyad/fortsatt kontakt Patienter med kronisk lumbago-ischias har ofta återkommande akuta besvär. Dessa uppträder oftast utan något direkt samband med oförsiktiga rörelser eller andra tänkbara belastningar. 21