2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-27 Ewa Svensson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/17
Sammanfattning Vardaga/Edsby Slott bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Sammanfattning: Under 2015 har ett av Edsby Slotts mål varit att minska fallen i verksamheten. Detta med ett förebyggande arbete som alla yrkeskategorier varit delaktiga i. Till grund för detta arbete har riskbedömningar varit, samt en genomgång med ansvarig läkare kring patientens läkemedel. Förutom fallriskbedömningen har omvårdnadspersonalen varit delaktiga i att bedöma patienternas boendemiljö och ev risker i den. Detta för att eliminera de risker i boendemiljön som kan utgöra risk för fall. Edsby Slott har regelbundna Team-möten och kvalitetsråd där alla yrkeskategorier deltar. HSL-personal utför riskbedömningar med hjälp av Senior Alert/bedömningsinstrument gällande munhälsa, nutrition, fall och trycksår samt bedömningar på ADL, förflyttningar och hjälpmedelsbehov samt inkontinens. Edsby Slotts patienter är registrerade i Senior Alert. Avvikelser tas upp på kvalitetsrådet som träffas 1g/månad för att gå igenom dessa. Kvalitetsrådet består av samtliga yrkeskategorier. Rådet ser över de avvikelser som kommit in och gör en skattning hur pass allvarlig den är samt åtgärder som skall vidtas. Avvikelserna har sedan skickats till intern MAS för ett avslut De åtgärder som beslutats om kommuniceras ut till samtlig personal genom gruppledare och Leg sjuksköterska samt vid APT. Edsby Slott arbetar aktivt för att patienter och anhöriga ska känna sig delaktiga genom att erbjuda ankomstsamtal vid inflyttning med leg.sjuksköterska samt kontaktman. Vi ser också att de önskar fylla i vårt underlag för levnadsberättelse för att kunna lämna viktig information om patientens liv. Vi erbjuder också patienten och dess närstående vårdplaneringsmöten under året kontinuerligt samt vid behov. Vår medicinskt ansvariga geriatriker besöker verksamheten en dag/vecka för hembesök. Om patient eller närstående önskar kontakt med vår läkare förmedlas den via omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Årligen genomförs egenkontroller genom vår interna MAS när det gäller HSLdokumentation samt läkemedelshantering. Apoteket gör också en årlig kontroll av läkemedelshanteringen. Edsby Slott har även haft tillsyn från Stockholms Stad under 2015 HSL och kvalitetsuppföljning. 3/17
Öppet hus för närstående och patienter har hållits vid 2 tillfällen under 2015. Det har också erbjudits två informationstillfällen under hösten inför bytet av ägare till verksamheten. Verksamhetschef och vice verksamhetschef sitter i den direkta verksamheten och är därför tillgängliga för både patienter och närstående för ev frågor och direkt dialog vid synpunkter. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Företagets ledningssystem kvalitetssäkrar genom att ha mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser På Gästhemmet Edsby Slott har vi en övergripande strategi för att arbeta fortlöpande och systematiskt utifrån Edsby Slotts ledningssystem. Det innebär att vi kommer att kunna ge en kvalitetssäkrad vård och omsorg av god kvalitet gentemot våra gäster. Ledningssystemet är också en förutsättning för att vi skall kunna bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Våra övergripande mål för 2015 var att: Att öka antalet riskbedömningar i verksamheten. Minska antalet vårdskador med fokus på fall och läkemedelsavvikelser. Utveckla och strukturera vårt avvikelsesystem genom införandet i Safe Doc. Arbeta med att öka medvetenheten/kunskapen bland medarbetarna om Basal hygien. Under 2015 har ett av Edsby Slotts fokusområden inom patientsäkerhet varit riskbedömningar. Alla patienter skall ha aktuella riskbedömningar gjorda utifrån Senior Alert. Omvårdnads-rehab- och genomförandeplaner ska upprättas, följas och revideras vid förändring. De områden som varit i fokus är: Fall, trycksår, nutrition, munhälsobedömning och genomförandeplaner. Detta arbete har följts upp på Team-möten och kvalitetsråd. Detta arbete har sedan följts upp av verksamhetschefen. Gästhemmet Edsby Slotts vision är att arbeta för att EdsbySlott blir det bästa äldreboendet för varje enskild människa som lever sitt liv hos oss. Våra gästers inflytande skall alltid stå i fokus och råda i alla situationer. Vi skall se till att våra gäster får behålla sin integritet och visas respekt. Vi vill också arbeta utifrån att ingen önskan är omöjlig Patientsäkerhetsarbetet på Edsby Slott ska också bedrivas på alla nivåer, i alla delmoment som är vägen till att uppnå att våra gäster ska känna att de valt det bästa äldreboendet. All personal får kontinuerlig utbildning/instruktion om Edsby Slotts ledningssystem samt hur man anmäler en ny avvikelse. Verksamhetschefen har under året arbetat för 4/17
att alla medarbetarna ska känna till sin rapporteringsskyldighet och rapportera alla händelser i Edsby Slotts avvikelsehantering. Nyanställda får utbildning och introduktion av verksamhetschef, gruppledare eller ansvarig sjuksköterska. Vi har också haft för avsikt att införa elektronisk avvikelsehantering i Safe Doc. Edsby Slott arbetar regelbundet med Team-möten och kvalitetsråd där alla yrkeskategorier deltar. Legitimerad personal utför riskbedömningar med hjälp av Senior Alert/bedömningsinstrument gällande munhälsa, risk för undernäring, fall och trycksår. Teamet arbetar efter patientens medgivande i Senior Alert. Detta system är ett nationellt patientregister gällande munhälsa, nutrition, fall och sår. Edsby Slotts patienter är registrerade i Senior Alert samt riskbedömda vid inflyttning. Utöver detta görs också bedömningar på ADL, förflyttningar och hjälpmedelsbehov samt inkontinens. Utifrån resultatet av bedömningarna upprättas omvårdnadsfunktionsbevarande och rehabiliteringsplaner utifrån de risker och problem som framkommer. Dessa följs upp kontinuerligt och dokumenteras i systemet Safedoc. Sjuksköterskorna ansvarar för delegering och uppföljning sker för säker läkemedelshantering. Innan en delegering ges utförs ett kunskapstest samt genomgång av delegerande sjuksköterska för att säkerhetsställa tillräcklig kunskap. Edsby Slotts sjuksköterskor ansvarar för att de kunder som har behov har individuellt anpassade inkontinensskydd utprovas. Vi arbetar efter Socialstyrelsens riktlinjer gällande utprovning av inkontinenshjälpmedel. Edsby Slott arbetar aktivt för att patienten skall få en bra vård vid livets slut. Alla erbjuds ett så kallat brytpunktssamtal för att säkerhetsställa en god vård och symtomlindring i detta skede. Vi registrerar också i det Palliativa registret. Edsby Slott arbetar vi aktivt med att implementera basala hygienrutiner. Alla medarbetare skall ha genomgått webb-baserad utbildning i basala hygienrutiner och även ha skrivit på ett dokument att man känner till dessa. Edsby Slotts gruppledare genomför självskattning i basala hygienrutiner minst 4 ggr/år. Detta genom att skatta sina medarbetare i de dagliga omvårdnadsarbetet. Månadsbrev skickas ut av verksamhetschefen en gång per månad. Närståendeträff/Öppet hus har hållits 2 ggr. Verksamhetschefen informerar även om det inträffar andra händelser som inte kan vänta till nästa månadsbrev. I varje enhet på Edsby Slott finns det brevlådor för närstående och patienter att lämna sina klagomål/synpunkter. Vid muntliga synpunkter och klagomål skriver medarbetarna detta på en avvikelseblankett och verksamhetschefen eller gruppledare svarar skyndsamt vilka åtgärder som har gjorts och hur man arbetar för att det inte ska upprepas. 5/17
Verksamheten samarbetar med läkarorganisationen Famljeläkarna Saltsjöbaden. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll. Det innebär bland annat tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning och medicinsk vårdplanering. Edsby Slott har haft samma ansvariga geriatriker under 2015. Verksamhetschef och sjuksköterskor deltar i samverkansmöte med läkarorganisationen årligen. Verksamhetschefen och vice verksamhetschef deltar också vid samverkansmöten med Upplands Väsby kommun. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Intern MAS har ansvaret enligt Hälso och skukvårdslagen ( 24) för verksamhetens utarbetade rutiner och riktlinjer samt att avsluta verksamhetens avvikelser. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Edsby Slott är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. Edsby Slotts interna MAS uppdraget att upprätta och utvärdera riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada tillsammans med verksamhetschef. Verksamhetschefen på Edsby Slott är legitimerad sjuksköterska och har det övergripande HSL-ansvaret. Det är verksamhetschefens ansvar att se till att Edsby Slott tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerade medarbetare har rätt kompetens. Edsby Slott har två tjänstgörande sjuksköterskor som har omvårdnadsansvar över tjugo respektive trettio patienter var. 6/17
Sjuksköterskorna ansvarar för alla mätningar, inrapporteringar och delegeringar, och de har ett nära samarbete med de tre gruppledare som är ledare i arbetsgrupperna på respektive enhet i det dagliga omvårdnadsarbetet med patienten. De samarbetar också med den paramedicinska gruppen. Under jourtid har vi en jourpatrull som heter Vårdliljan. De har en halvtimmes inställelsetid samt konsulterar omvårdnadspersonalen per telefon vid behov. De har också kontakt med jourläkare vid behov. Edsby Slott har ett avtal med Careteam vilket innebär att en sjukgymnast och arbetsterapeut finns i verksamheten en dag i veckan och när behov uppstår. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Edsby Slott rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om den skall vidare till VD. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Verksamhetschefen ansvarar för att det en gång per månad hålls ett kvalitetsråd. Där deltar verksamhetschef, vice verksamhetschef, paramedicinsk personal, sjuksköterska och gruppledare från varje avdelning. Alla medarbetare har en skyldighet att rapportera in avvikelser eller händelser eller synpunkter och klagomål på våra avvikelseblanketter. När en avvikelse bedöms allvarlig ska den direkt rapporteras till verksamhetschefen eller sjuksköterskan som i samråd med MAS tar ställning om VD och uppdragsgivare ska informeras direkt. På Edsby Slott lämnas alla avvikelser till omvårdnadsansvarig sjuksköterska för en första bedömning. Är avvikelsen under SOL lämnas den till verksamhetschefen. Sjuksköterskan ansvarar för händelser gällande hälso- och sjukvård, fallavvikelser tillsammans med den paramedicinska personalen och verksamhetschefen. Dessa lämnas sedan till MAS för avslut av avvikelsen. 7/17
Verksamhetschef ansvarar för klagomål och synpunkter samt arbetsmiljöavvikelser. Ytterst ansvarig för alla avvikelser är verksamhetschefen. Kvalitetsrådet behandlar alla de avvikelser som inkommit under perioden. Kvalitetsrådet diskuterar, analyserar samt dokumenterar detta för vidare återkoppling till övriga medarbetare. Det som framkommer på kvalitetsrådet återkopplas på arbetsplatsträff en gång i månaden på respektive enhet. När en medarbetare tar emot en synpunkt eller ett klagomål från kund eller närstående skall den personen skriva ner detta på en avvikelseblankett till kvalitetsrådet. Dessa tas upp i detta forum och verksamhetschefen ansvarar för att det sker en återkoppling till patienten eller närstående ang det aktuella klagomålet. Omvårdnadsplaner följs upp minst var sjätte månad eller om behov uppstår tidigare. Patienterna har dokumenterade säkerhetsåtgärder enligt samtycke i journalen. Dessa säkerhetsåtgärder omprövas kontinuerligt av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivaren har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Edsby Slotts patienter är registrerade i Senior Alert och riskbedömda för fall, risk för trycksår, risk för undernäring och munhälsobedömda enl ROAG vid inflyttning. Under 2015 integrerades Senior Alert med Safe Doc i verksamheten, vilket underlättade denna dokumentation. Team möten har genomförts med fokus på dessa riskbedömningar för att säkerställa omvårdnaden runt patienten. Edsby Slott har under året gjort PPM-studier gällande basala hygienrutiner. Under 2015 har alla medarbetare på Edsby Slott genomgått utbildning i Basal vårdhygien. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 8/17
Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen genomförts i verksamheten när det gäller HSL av intern MAS. Den har inneburit kontroll av HSL-dokumentation samt läkemedelshantering. Där framkom en del förbättringsområden som resulterat i åtgärder kring detta. Verksamheten använder sig av dosetter vid läkemedelsadministrering och har fått påpekandet av Apoteket vid deras årliga kontroll att övergå till Apo-Dos för en säkrare läkemedelshantering. Verksamheten har haft en första uppstarts möte kring införandet av Apo-Dos under hösten. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation Familjeläkarna Saltsjöbaden. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll. Det innebär bland annat tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning och medicinsk vårdplanering. Läkare finns att tillgå dygnets alla timmar. Sjuksköterskorna har ett eget medicinskt ansvar vilket innebär att de självständigt ska kunna bedöma och avgöra när en läkare bör rådfrågas eller tillkallas. Genomgång görs en dag i veckan. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskan ansvarar för att förbereda denna genomgång med läkaren och se till att de patienter som behöver läkarinsats får det genom ändrad ordination eller hembesök. Edsby Slott har haft samma ansvariga läkare under 2015. Denna är specialiserad geriatriker vilket kvalitetssäkrar att våra äldre patienter får tillgång till denna specialistkompetens kring äldre och dess sjukdomar samt läkemedel. Verksamhetschef och sjuksköterskor deltar i de samverkansmöten med Familjeläkarna Saltsjöbaden. Den interna MAS:en sammankallar verksamhetschef och sjuksköterskor var 6:e vecka för information i HSL. Verksamhetschefen och vice verksamhetschef deltar även vid samverkansmöten som Upplands Väsby kommun anordnar där kommunens MAS deltar. Samverkan med uppdragsgivare Edsby Slott har haft tillsyn från och Stockholm stad HSL och kvalitetsuppföljning. Vid HSL-tillsynen från Stockholms Stad deltog verksamhetschef, vice verksamhetschef och ansvarig sjuksköterska på demens enheten. Apoteket har även gjort en tillsyn under året. Vilket resulterade i kommande införande av ändrad läkemedelshantering i verksamheten. (Apo-Dos) 9/17
Under 2015 har det gjorts miljö en Livsmedelskontroll i vårt tillagningskök samt serveringskök utan anmärkning. Kocken arbetar med egenkontroller i det stora köket och övriga medarbetare deltar i egenkontrollerna i respektive avdelningskök. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Edsby Slott har arbetar med team-möten och kvalitetsråd där alla yrkeskategorier deltar. Legitimerad personal utför riskbedömningar med hjälp av bedömningsinstrument gällande munhälsa, nutrition, fall och sår. Utöver detta görs också bedömningar på ADL, förflyttningar och hjälpmedelsbehov samt inkontinens. Ordinationer förs in i dokumentationssystemet Safedoc. Inför genomgång med läkaren inhämtar ansvarig sjuksköterska information av kontaktman och patienter på respektive enhet. Förändringar i status, ordinerade åtgärder samt aktuell information kommuniceras i dokumentationssystemet Safedoc där alla har en skyldighet att läsa när det påbörjar sitt arbetspass. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Här nedan skriver du I verksamheten finns en generell riskbedömning och konsekvensanalys utifrån de övergripande risker som kan förekomma. Finns risker upprättas en handlingsplan kring detta. Utifrån resultatet av individernas riskbedömningar upprättas omvårdnadsfunktionsbevarande och rehabiliteringsplaner. Dessa följs kontinuerligt upp, var 6:e månad eller vid behov. Alla avvikelser dokumenteras och följs upp på kvalitetsråd. Verksamhetschefen arbetar aktivt tillsammans med berörda medarbetare vid kvalitetsråd och vid APT för att det skall arbetas aktivt med förbättringar i verksamheten i det dagliga arbetet kring patienten. Samtliga yrkeskategorier i verksamheten skall aktivt delta i att analysera, åtgärda och följa upp de förbättringsområden som finns. Alla patienter har även en aktuell riskbedömning utifrån de arbetsmiljörisker som kan förekomma i samband med arbetet kring patienten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. 10/17
Alla medarbetare har en skyldighet att rapportera in avvikelser eller händelser med Edsby Slotts avsedda blankett för avvikelse/förbättringsåtgärd. Information om detta görs vid nyanställning samt regelbundet vid arbetsplatsträffar och planeringsdagar. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska får avvikelsen i sitt fack för en första bedömning. Om händelsen tillhör socialtjänstlagen (SOL) förmedlas den direkt till verksamhetschefen för en första bedömning. Verksamhetschefen eller sjuksköterskan gör en analys och en första bedömning av avvikelsen och vidtar de ev akuta åtgärder som krävs. Alla avvikelser tas sedan upp på kvalitetsrådet som protokollförs. Gruppledarna som deltar vid kvalitetsrådet ansvarar för att återkoppla till sina grupper de avvikelser som dragits på rådet. Det är också en stående punkt vid arbetsplatsträffarna där det informeras om vad som varit innehållet i det månatliga kvalitetsrådet. Under året har inga händelser inträffat som varit i den grad att en anmälan om risk för vårdskada eller vårdskada gjorts. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Under året har det inte inkommit några klagomål som gäller HSL. Det har däremot inkommit klagomål /synpunkter som tillhör SOL. Dessa hanteras alltid skyndsamt av verksamhetschef. Återkoppling till berörd part sker så snart det är möjligt detta utan fördröjning. Om ett klagomål är av allvarig grad informeras VD och uppdragsgivare. Ett av klagomålen har lett till samtal med berörda medarbetare för att klargöra vissa rutiner. Ett klagomål har lett till förändrade lokala rutiner på Edsby Slott. Klagomål och synpunkter har en egen punkt på agendan på kvalitetsrådet. Detta återkopplas alltid till medarbetarna på arbetsplatsträffar och skrivs in i protokollet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Edsby Slott har haft ett antal klagomål inom SOL som hanterats återkopplande till rapportör med relevanta åtgärder. Dessa har handlat om bristande städning, byte av kontaktman och klagomål på maten. Inga klagomål har gällt HSL. Klagomålen är till antalet lika många som föregående år. Edbsy Slott har inga aktuella ärenden från IVO och patientnämnden under 2015. 11/17
Fallavvikelserna på Edsby Slott har minskat vilket kan ses som ett led av förändrade arbetssätt med riskbedömningar och riskanalyser. Medarbetare, ansvariga sjuksköterskor och ansvarig läkare har också aktivt arbetat för att minska läkemedel som kan kopplas till fall. Viktig analys av fall är att ett mindre antal gäster står för större delen av fallen. D v s en grupp av gäster där det gjorts många förebyggande åtgärder, men trots detta fortafarnde står för en del fall fortsättningsvis. Antalet läkemedelsavvikelser har också minskat vilket kan ses som en effekt av ny rutin under året kring läkemedelskontroller vid varje administreringstillfälle. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boenderåd, men har inte lyckats bilda något närståenderåd. Däremot har två undersköterskor gått Stockholms Stads närståendestödsutbildning och fungerar som närståendestöd på demensenheten. De anordnar närståendecafé 2g/år med inbjudna gäster. Dessutom sker närståendeträffar/öppet hus 2g/år. På Edsby Slott har under 2015 varit två närståendeträffar/öppet hus där vi bjudit på mat och gjort det möjligt för alla att kunna träffa alla som arbetar i verksamheten för frågor och funderingar. Det har också erbjudits informationsmöte under hösten vid två tillfällen om nya ägare till verksamheten. Närstående har erbjudits att bilda ett närståenderåd men intresset har inte varit tillräckligt för att bilda en grupp. Verksamhetens närståendestödjare har haft närståendecafé vid ett tillfällen med inbjuden gäst. Den som varit inbjuden har varit kommunens anhörigstödjare. De har också haft individuella samtal med närståendeperspektivet i fokus. D v s utifrån hur de närstående upplever att vara nära anhörig till en person med demensdiagnos. De har försökt att se hur vi i verksamheten kan stödja dessa närstående på ett bra sätt. De har också tagit fram en informationspärm för närstående om vår verksamhet. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Totalt antal avvikelser räknat på 50 vårdplatser har varit 202 st fördelat enligt nedan tabell. Frågeställning 2015 Läkemedel 75 Utebliven dos 25 Felaktig dos 19 Felaktigt iordningsställande 3 Förväxling av tidpunkt 12 12/17
Utebliven signering 16 Fall 127 Fall i verksamheten 127 Frakturer p.g.a. fall 1 Trycksår 0 Trycksår uppkomna inom 0 verksamheten Synpunkter och klagomål HSL 0 Synpunkter och klagomål SOL 4 Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. Bedömningen skall göra inom tre dygn efter inflyttning.. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälso- och sjukvårdspersonal Vid team-möte inom två veckor göra bedömning gällande funktion och fallrisk. Förflyttningsutbildning för medarbetarna årligen. 1 fall har lett till fraktur under 2015. Fortsatt arbete med att minska användandet av läkemedel som kan kopplas till fall samt kontinuerligt förebyggande arbete. Involvera alla medarbetare i det förebyggande arbetet kring att minska fall. Utbildning i handhavande av MTP produkter och funktionskontroll genomförs kontinuerligt Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen. Ge samtliga medarbetare förutsättning för att göra web-utbildningen på vårdhygien. Kompetens hos all personal Alla medarbetare har en aktuell utbildning i basal vårdhygien, vilket är en del av kriterierna vid lönesättning. Gruppledarna genomför självskattningar för att Alla medarbetare ska ha en aktuell utbildning i basala hygienrutiner oavsett anställningsform. 13/17
Handledning/utbildning Självskattning av följsamheten följa upp efterlevnaden av basala hygienrutiner. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer. Överföra avvikelser från blankett till Safe Doc. Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Checklista vid introduktion används. Alla medarbetare har kunskap för att rapportera i avvikelsesystemet. Regelbunden info på APT. Inga allvarliga händelser har rapporterats under 2015. Vi har ej lyckats att införa elektroniska avvikelser under året. Kontinuerligt arbete med att informera om att rapportering är en viktig del i utveckling och kvalitets arbetet. Riskbedömninga r Alla skall ha riskbedömningar gjorda enligt rutin. Riktlinjer kring hur dessa riskbedömningar skall göras Samt Senior Alert. Checklista samt Senior Alert som används vid team-möten med samtliga yrkeskategorier. Fortsatt arbete med att tydliggöra vikten av att utföra riskbedömningar för att arbeta förebyggande. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Riskbedömningar, analys och åtgärder genomförs gällande risk för trycksår. Inga trycksår har uppkommit under året. Fortsatt preventivt arbete Utbildning i sårvård PPM Samverkan vid team-möte Vid behov använda avlastande madrasser MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälso- och sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i nutrition Riskbedömningar utförs vid team-möte. Täta viktkontroller för riskpatienter. Nära samarbete med köket för näringsberikning eller specialkost. Projekt med servering av smothies mellan Smothieprojektet har fallit väl ut. Svårt att påvisa annat konkret resultat än att patienterna uppskattar och tycker om dessa nytillverkade drycker på färsk frukt mm. Fortsatt arbete med att finna de patienter som har risk för malnutrition för att göra de åtgärder som kan leda till ökat välbefinnande. 14/17
måltiderna under hösten. 15/17
Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Samarbete m de som utför tandvården. Handledning och utbildning i munvård Tandhygienist och tandläkare besöker de boende i sitt hem. Företaget som har tandvården håller i utbildning för medarbetarna. Utföra riskbedömningar enligt ROAG och därefter göra en strukturerad utredning, åtgärder, uppföljning och analys. Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Fortsatt arbete med risk och preventionsbedömningar under 2016 på verksamhetens team-möten. 16/17
samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Vi skall också utveckla de lokala arbetssätten med att säkerställa att alla riskbedömningar görs enligt gällande rutin. Att hela teamet kring den boende involveras i att säkerställa att riskerna minskar för individen Webbaserade utbildningen är lönegrundande. Regelbundna kontroller av skall utföras av gruppledare. Kollegiegranskning under 2016 Samtliga medarbetare ska ha en aktuell delegering och regelbundna uppföljningar av ansvarig sjuksköterska. Detta för att aktualisera förtroendet för fortsatt delegering. Målet är att ytterligare minska läkemedelsavvikelserna med att införa Apo-Dos. Genom en förenklad rapporteringsrutin lättare göra fördjupade analyser av eventuell inträffad vårdskada Använda de smärtskattningsinstrument som finns. Dokumentera nya vårdplaner när den palliativa fasen inträder samt även uppdatera genomförandeplanen. 17/17