1 av 7 2009 09 17 21:02 De flesta gör det - varför blir det ett problem bara för vissa? En kognitiv modell för Generaliserat Ångestsyndrom Catarina Campbell Sokraten 3/2000 Adrian Wells, psykolog och forskare vid Universitetet i Oxford, har utarbetat en modell för generaliserat ångestsyndrom (GAD) och dess behandling som bygger på egen och andras experimentella och kliniska forskning. Hösten 1998 presenterade han denna modell vid en studiedag i Uppsala. Min redogörelse bygger på hans presentation och på några artiklar som delades ut i samband med detta tillfälle. De flesta av oss har träffat patienter som tycks oroa sig större delen av tiden för nästan allting, och som söker hjälp för sin oro och ångest, då de inte upplever sig kunna hantera den på egen hand. Ofta har vi kunnat hjälpa dem att lindra sina besvär genom att lära ut ångesthantering och att arbeta med förändring av negativa, automatiska tankar och inre bilder, med omvärdering av egna resurser och sannolikheten för befarade katastrofer. Jämfört med resultaten vid behandling av paniksyndrom eller specifika fobier tycks våra framgångar ändå ganska blygsamma och mindre bestående. Det har heller inte funnits sådana specifika teoetiska modeller för behandling, som det finns för t ex fobier, panikattacker eller social fobi. Nedan vill jag kort sammanfatta Wells idéer i svenska språkdräkt, för de läsare som inte tidigare stött på modellen, och hoppas kunna väcka intresse för att läsa vidare och kanske pröva dessa idéer i praktiken. Vad är GAD? Generaliserat ångestsyndrom (eng. Generalized Anxiety Syndrom) definierades första gången 1980 i DSM III. Diagnoskriterierna reviderades 1987 och behölls oförändrade i DSM IV 1994. Störningen sägs utmärkas av en överdriven rädsla och oro inför ett antal olika händelser eller aktiviteter (t ex skol eller arbetsprestationer) flertalet dagar under minst sex månader. Det ska föreligga svårigheter att kontrollera oron. Dessutom ska oron vara förknippad med minst tre av följande symptom: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rastlöshet, känsla av att vara uppskruvad eller på helspänn Ökad uttröttbarhet Svårigheter att koncentrera sig eller upplevelse av att vara "tom" i huvudet. Irritabilitet. Muskelspänning. Sömnstörning. För att diagnosen ska anses vara fastställd ska rädslan, oron eller de fysiska symptomen orsaka kliniskt, signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Fokus för rädslan ska inte vara begränsad till symptom på någon annan psykisk störning, som social genans vid social fobi, rädsla för smuts vid tvångssyndrom eller motsvarande. Problemen ska inte vara orsakade av fysiologiska effekter av någon substans, som vid alkoholmissbruk eller av någon somatisk sjukdom, som hyperthyreos. Symptomen ska inte heller föreligga enbart i samband med depression eller psykos.
2 av 7 2009 09 17 21:02 Omkring tre procent av befolkningen beräknas lida av GAD. Medelåldern för de som söker hjälp ligger kring 40år, men tiden från symptomdebut till dess man söker hjälp anges till 25 år i medeltal. Mellan 60 och 80% i olik a studier uppger att de alltid oroat sig och varit ängsliga. Samsjuklighet är vanligt, särskilt vad beträffar depression, social fobi och paniksyndrom. Nära hälften uppfyller kriterierna för någon personlighetsstörning, vanligen fobisk eller osjälvständig personlighetsstörning. Vad gör vi när vi oroar oss? De flesta människor oroar sig då och då, mer eller mindre, inför förändringar och krav, som ett sätt att motivera sig, vara förberedd eller undvika negativa händelser. I olika jämförande undersökningar har det visat sig, att skillnaderna vad beträffar de typer av situationer eller händelser som vi oroar oss för, eller frekvensen av orosperioder, är ganska små mellan en grupp människor med GAD och en normalgrupp. Vad är det då som gör oron till ett problem hos personer som utvecklar GAD? Adrian Wells definierar oro (eng. worry, worrying) som ett huvudsakligen kognitivt fenomen, som utlöses av händelser utanför oss; t ex nyheter om olyckor eller sjukdom, eller inom oss; t ex minnesbilder, kroppsliga fenomen. Oro verkar skilja sig från automatiska tankar, som är mer reflexartade och i telegramstil. Orostankar skiljer sig också från tvångstankar, genom att de upplevs som mer förenliga med den egna personigheten, men de kan upplevas som minst lika svåra att kontrollera. Oron kan beskrivas som "kedjor av tankar och bilder som är förbundna med negativ affekt och är relativt svårkontrollerbara", ofta syftande till att lösa eller undvikas problem. Oro har också beskrivits som en vanligen omedveten strategi, för att undvika andra kognitiva processer förbundna med smärtsamma emotioner, som minnesbilder eller andra oönskade tankar och inre bilder. En påtaglig skillnad hos de som uppfyller kriterierna för GAD har man funnit i de antaganden eller "metakognitioner", det vill säga tankar om själva oron, som dessa personer har utvecklat. Oron uppfattas som någonting skadligt som inte går att ha kontroll över; "Om jag börjar oroa mig så kan jag inte sluta", "Om jag fortsätter att oroa mig så här kan jag bli tokig", "Om jag inte slutar att oroa mig så kan jag få en hjärtinfarkt". Samtidigt finns det positiva grundantaganden om fördelarna med attoroa sig. Man uppfattar sin tidigt grundlagda vana att oroa sig som något positivt, "Min oro har hjälpt mig att vara duktig i skolan", "Om jag inte oroade mig skulle jag inte få någonting gjort". Wells kognitiva modell Oron vid GAD skiljer sig alltså främst ut sig från normal oro eller oron vid andra ångestsyndrom genom den innebörd oron i sig harför individen. Adrian Wells skiljer mellan två typer av oror; Typ 1 oro utgör oro för befarade yttre eller inre faror, som t ex oro för att en närstående ska drabbas av olycka eller oro för att bli sjuk, medan Typ2 oro utgörs av oror för själva oron. Modellen hävdar alltså att personer med GAD har en större andel Typ2 oror och Att detta har samband med personens antaganden med avseende på själva oron. Framförallt handlar metakognitionerna om att oron är någonting farligt och något som inte går att kontrollera. Samtidigt finns positiva antaganden om fördelarna med att oroa sig, ofta omedvetna. Man kan känna sig tvungen att "tänka tanken till slut" (eng. "reason out the worry"), när en orostanke dyker upp, för att identifiera alla riskfaktorer och möjliga konsekvenser, med syfte att hitta en lösning eller förebygga en katastrof. Ofta finns en ökad uppmärksamhet på inre processer och tankar om hur man fungerar mentalt. "Jag har så konstiga tankar, jag kanske håller på att bli galen", "Jag har så dåligt minne, jag måste tänka igenom allt mycket noga, så att jag inte missar något viktigt". Oron kan användas som ett säkerhetsbeteende (jmf social fobi och paniksyndrom). En patient oroade sig alltid för att han skulle bli rånad, om han gick ensam på en gata, därför att han ville vara föreberedd på det värsta. Det fick honom att för sitt inre se olika farofyllda scener som ökade hans känsla av sårbarhet, vilket medförde ökad oro och därmed ökad fokusering på inre bilder. Detta hindrade sannolikt en uppmärksamhet på verkliga
3 av 7 2009 09 17 21:02 faror. Eftersom han klarade sig utan missöden varje gång, fick han ingen möjlighet att upptäcka att det skulle ha gått lika bra om han inte hade oroat sig. Dessutom förstärktes hans grundantagande om att vara svag och sårbar och inte kunna klara av svåra situationer. Som vi sett utvecklas GAD ofta under en mycket lång tid innan personen upplever problemen så svåra att han/hon söker hjälp. Wells postulerar att normal oro övergår i GAD oro när Typ2 oro utvecklas. Detta beror på aktivering av negativa antaganden ("negative metabeliefs"). Det verkar som om individen under lång tid har använt oron som en strategi för att hantera verkliga eller förväntade problem, kanske genom en förstärkning av "fördelarna", eller genom exempel från en förälder. Vid en viss punkt börjar oron uppfattas som någonting negativt. Kanske en anhörig har fått psykiska problem som verkar höra ihop med ökad oro. Kanske har vanan att oroa sig blivit så befäst och automatisk, att det räcker med mycket små stimuli för att sätta igång en orossekvens. Och oron blir alltmer dominerande i tillvaron. Kanske har orons känslomässiga och fysiologiska aspekter lett till psykiska och fysiska problem, t ex depression, muskelvärk eller sömnstörningar. När oron för oron väl har etablerats kommer ett antal mekanismer att inträda som kommer att vidmakthålla och öka problemet. 1. 2. 3. Beteenden som syftar till att minska oron, framförallt undvikande och sökande efter lugnande försäkringar. Det viktiga i det här sammanhanget är beteenden som syftar till att undvika själva oron. En patient kom ständigt hem sent från arbetet för att undvika att vara ensam hemma. Om hans fru kom hem senare än han oroade han sig alltid för att hans fru kunde ha råkat ut för en olycka. Han undvek också att köpa skadade konservurkar av rädsla för matförgiftning. På frågan om hur sannolikt han trodde att detta var, framkom att han inte bedömde det som troligt, men han ville slippa oroa sig för att det kunde vara så. Andra exempel på undvikande är att undvika nyhetsprogram eller vissa typer av filmer. Att söka lugnande försäkringar från andra tjänar som ett sätt att avbryta oroandet. Tyvärr leder det ofta till att man får höra olika uppfattningar från olika människor, vilket leder till ytterligare anledningar att oroa sig. Kanske kommer man överens med en anhörig, att denne alltid ska ringa vid vissa tidpunkter, för att man ska få veta att denne befinner sig i säkerhet. Oron blir desto större när samtalen uteblir eller är försenade av olika banala anledningar, så att strategin får motsatt effekt. Försök att kontrollera oroande tankar. Att anstränga sig att undertrycka tankar ökar frekvensen av dessa på samma sätt som vid tvångssyndrom. (Försök så mycket du kan att inte tänka på en vit björn!) Detta förstärker antagandet att tankarna inte går att kontrollera. Olika sätt att hitta annat att tänka på, som att ständigt arbeta eller utöva fritidsintressen, kan också tjäna som säkerhetsbeteenden, som samtidigt ger upphov till nya anledningar attoroa sig; "Jag borde inte arbeta så mycket, tänk om jag blir utbränd". "Jag måste försöka koppla av någon gång". Rädslan och dess fysiska uttryck förstärker uppfattningen att det är farligt att oroa sig. Man blir t ex mer uppmärksam på uppgifter i media om stressrelaterade sjukdomar. Panikattacker kan förekomma. Koncentrationssvårigheter kan tolks som att man håller på att tappa minnet och bli dement. Ångest kan tolkas som förebud om allvarlig psykisk sjukdom. Hur behandlas GAD? Den centrala strategin i terapiarbetet är att modifiera dysfunktionellas antaganden om att oroa sig. Behandlingsarbetet startar med en socialisering till modellen och en gemensam konceptualisering av patientyens problem. Man börjar med att kartlägga en nyligen inträffad situation, där patientens oro varit i fokus. Utlösande tankar eller händelser identifieras, kontrollstrategier och undvikande beteenden utforskas. Och man försöker få fram metakognitioner omoron. Tillsammans ritarman upp ett diagram över hur patientens problem kan konceptualiseras i enlighet med modellen. (se
4 av 7 2009 09 17 21:02 bild) Utlösande faktor: Bild av hustrun i bilolycka Positiv metakognition: Om jag oroar mig är jag alltid beredd Typ 1 oro: Oro för den värsta möjliga katastrofen Negativa antaganden: Om jag fortsätter att oroa mig så här kommer jag att tappa kontrollen Typ 2 oro: Jag håller på att bli galen Beteenden: Undviker att lyssna på nyheterna Alltid veta var hon är Tankekontroll: Distraktion. Tänka Positivt Känsla: Ängslig Symptom: Spänd, rastlös, illamående Bra frågor i det här skedet kan vara: Vad är det som bekymrar dig mest med att du oroar dig? -Kan någonting negativt hända om du oroar dig? -Vad är det värsta som skulle kunna hända? -Skulle någonting negativt kunna hända om du slutade oroa dig? Man försöker få fram antaganden som handlar om riskerna med att oroa sig och upplevelsen av brist på kontroll över oron. Det bör noteras att den initiala orostanken vanligen kommer automatiskt som en reaktion på en händelse eller inre bild, men att patienten i själva verket kan avbryta den fortsatta tankekedjan och ofta också gör det på olika sätt, genom distraktion. Samtidigt förmedlar man att oro är någonting normalt, och att problemet snarare är att patienten är rädd för sin oro. Exempel 1. P: Problemet är att jag oroar mig för mycket. T: Är det inte bra att oroa sig för mycket? P: Nej, jag kan inte slappna av. T: Vad är det värsta som kan hända om det fortsätter så här? P: Jag klarar det inte, jag kommer inte att kunna fungera. T: Hur menar du? P: Jag kommer att klappa ihop, få ett sammanbrott eller någonting. (Exempel på en metakognition relaterad till orons skadlighet). Exempel 2.
5 av 7 2009 09 17 21:02 P: Jag kan inte sluta att oroa mig. Tankarna bara går runt (exempel på metaoro som handlar om brist på kontroll). T: Vad kommer att hända om du inte kan sluta? P: Mitt liv blir förstört. Jag mår dåligt hela tiden. T: Vad menar du med att du förstör ditt liv? P: Jag vill bara vara norrmal. T: Tror du att du inte är normal? P: Det är inte normalt att oroa sig så här. T: Så du är orolig att det kan vara något allvarligt fel på dig? P: Min moster är schizofren. Ibland undrar jag om jaghåller på att bli sjuk som hon, om det här kan vara ett första tecken. (Exempel på metaoro som är relaterad till fara). Exempel 3. (Exempel på socialisering) T: De flesta oroar sig. Det är helt normalt att oroa sig. En del människor oroar sig ofta men blir inte bekymrade över det. Medan andra upplever det som ett stort bekymmer. Varför tror du att vissa människor som oroar sig mycket inte är bekymrade för det? P: Jag vet inte. T: De som inte är bekymrade oroar sig inte för att de oroar sig. En del tycker att det är bra att oroa sig. Kan du tycka att det är bra att oroa sig? P: Nej, jag mår bara dåligt T: Om du trodde att det var bra att oroa sig t ex om du trodde att du måste oroa dig för att kunna överleva skulle du må dåligt av oron då? P: Nej, jag skulle oroa mig över att inte oroa mig tillräckligt. T: Så det kan vara så, att oron är ett problem för dig, delvis för att du oroar dig för den? Man kan också be patienten att räkna upp tänkbara nackdelar med att oroa sig och därefter eventuella fördelar, utforska kostnader och konsekvenser av att inte kontrollera oron och tvärtom och peka på motsägelsen i patientens olika antaganden om oron. Wells använder också daglig registrering av oroande tankar med notering om situation, utlösande faktorer ('Trigger') beskrivning av orostankar, negativ tankar om oron, känsla 0 100, alternativ tanke om oro för oron och resultatet av omformuleringen i ny skattning av känslointensitet. Det finns också ett antal självskattningsformulär varav åtminstone ett finns översatt till svenska: "Frågeformulär för metakognitioner", som består av 65 påståenden och fångar upp positiva och negativa antaganden om oro. Wells går vidare med beteendeexperiment, varav jag vill beskriva några tekniker: Patienten uppmanas att uppskjuta sitt oroade när det dyker upp: "Skjut upp ditt oroande genom att säga till dig själv att du ska tänka på det senare under dagen. Bestäm en tid då du ska tillåta dig att oroa dig i 15 minuter. När klockslaget är inne och bara om det känns nödvändigt, oroa dig i 15 minuter. Notera varför det kändes nödvändigt". Hela instruktionen
6 av 7 2009 09 17 21:02 är viktig för att undvika att skapa ett nytt säkerhetsbeteende. Andra experiment går ut på attoroa sig så mycket mankan eller försöka att förlora kontrollen, antingen som hemuppgift eller i sessionen. Man kan också pröva vad som händer om man låter oron vara, bara observerar den utan att reagera på den. Andra tekniker går ut på att utmana sitt undvikandebeteende med speciell betoning på undvikandet av själva oron. Jag vill också relatera ett s.k. "Tänk om experiment". (eng. What if?) T: Jag skulle vilja at vi gjorde ett experiment för att se vad som händer när du försöker att tänka ut alla möjligheter när du får en oroande tanke. Låt oss börja med din tanke: "Tänk om min man råkar ut för en trafikolycka"? Jag är din oro och frågar ett antal "Tänk om" frågor och du ska försökas hitta svar som kan ge dig en känsla av att du klarar av situaionen. Låt oss börja. T: Tänk om min man råkar ut för en bilolycka? P: Det beror på hur allvarligt det är. T: Tänk om det är allvarligt? P: Han måste åka till sjukhus. T: Tänk om han blir allvarligt sjuk? P: Jag vet inte hur jag sjuka klara det. Jag måste berätta för barnen. Jag ser honom i sängen med slangar överallt. T: Tänk om han inte överlever? P: Jag skulle bli ensam med barnen. Jag skulle be mina föräldrar att hjälpa mig. T: Tänk om de blev för gamla att hjälpa till? P: Jag skulle inte klara upp det, jag skulle bli sjuk. T: Tänk om jag blir sjuk? P: Jag skulle inte kunna ta hand om barnen. T: Tänk om jag inte kan ta hand om barnen? De skulle ta barnen ifrån mig. Jag skulle förmodligen hamna på sjukhus. T: OK. Låt oss stoppa där. Vad hände när vi oroade oss? P: Det blev bara mer och mer negativt. T: Just det, fler och fler negativa möjligheter kommer fram. Tycker du att det hjälper dig att minska stressen och klara problemen bättre? P: Det hjälper inte alls. Jag bara tänker ut fler saker att oroa mig för. Några reflektioner. Det som jag upplever som nytt med Adrian Wells modell är den starka betoningen av betydelsen av
7 av 7 2009 09 17 21:02 negativa metakognitioner för att en person ska utveckla GAD. I allmän psykiatrisk praktik är våra fall sällan så renodlade som vid en forskningsklinik och vi får nog även fortsättningsvis arbeta med ångesthantering, men ibland lägga till nya strategier. I många fall är det säkert fruktbart att arbeta på dethär sätter även vid andra ångeststörningar. Min egen erfarenhet av arbete i grupp med ångesthantering är, att de patienter som lyckas ändra sin attityd till ångesten har de bästa och mest bestående resultaten. Arbetssättet påminner för övrigt om behandlingen av personlighetsstörningar, framförallt fobisk, där patienten har en stark rädsla för känsloupplevelser överhuvudtaget. För övrigt har det diskuterats om generaliserad ångest egentligen skulle betraktas som en personlighetsstörning. Alltfler behandlingsstudier visar också att förändring av scheman är avgörande för ett bestående resultat vid många störningar, vilket väl för övrigt är i ganska självklar överensstämmelse med eden kognitiva teorin fört psykologiskt förändringsarbete. Frågan är hur meningsfullt det är att tala om personlighetsstörning eller inte i det enskilda fallet. En noggrann konceptualisering kanske är viktigare för att hitta de bästa strategierna för förändring. En annan fråga man kan ställa sig är, vad det är vi göre, när den vanligaste behandlingen som står till buds vid GAD är behandling med läkemedel, vare sig det är benzodiazepiner eller nya, dyra icke vanebildande preparat? Vilka signaler får patienterna, hjälper sjukvården till med att förstärka deras negativa metakognitioner? Den här modellen finns för övrigtbeskriven i ett kapitel i boken 'Science and Practise of Cognitive Behaviour Therapy, D.M. Clark & C.G. Fairburn, Oxford University Press 1997, där man kan finna referenser bland annat till Wells övriga arbeten. Catarina Campbell Leg läkare, Leg psykoterapeut Tillbaka