Bevilja och ta emot hjälp. Om biståndsbedömare och äldre i kommunal äldreomsorg

Bevilja och ta emot hjälp Om biståndsbedömare och äldre i kommunal äldreomsorg

2

Bevilja och ta emot hjälp Om biståndsbedömare och äldre i kommunal äldreomsorg Monica Nordström Anna Dunér 3

FoU i Väst och författarna Första upplagan december 2003 Layout: Infogruppen GR Omslagsfoto: Ann-Sofie Magnusson Tryckeri: InformTrycket AB, Göteborg ISBN: 91-89558-18-9 FoU i Väst Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg e-post: fou@gr.to 4

Sammanfattning Kommunal äldreomsorg ger hjälp och stöd till äldre så att de så långt det är möjligt kan klara sig själva i vardagen, vilket också flertalet vill. För att få hjälp och stöd krävs ett myndighetsbeslut. Biståndsbedömarna är de tjänstemän som möter de äldre ansikte mot ansikte och tillsammans med dem skall komma fram till vilken hjälp de vill ha samt fatta ett biståndsbeslut. Biståndet innefattar både personlig omsorg och praktisk hjälp i hemmet och ges i olika omfattning beroende på de äldres behov och situation. Studien Bistånd från förfrågan till verkställighet behandlar äldreomsorgens inre arbete, där biståndsbedömarna och de äldre är viktiga aktörer tillsammans med anhöriga och sjukvårdspersonal. Syftet är att undersöka de sociala processer genom vilka äldreomsorgens aktörer jämkar samman å ena sidan ett växande eller konstant hjälpbehov och å andra sidan hårdare prioriteringar inom offentligt finansierad äldreomsorg. En fråga är hur de praktiska och ofta informella besluten fattas inom den kommunala äldreomsorgen. En annan fråga är hur samspelet mellan olika aktörer inom den kommunala äldreomsorgen och de äldre och deras närstående sker. Studien fokuserar på olika aktörer och flera led i behovsbedömnings- och biståndsbeslutsprocessen och centrala frågor är: Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren? Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till? Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende? Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga och biståndsbedömaren biståndets relevans? Vilka hjälp- och stödinsatser ges av närstående? 5

Utgångspunkter är äldreomsorgens fyra grunder; hemmaboendeideologin, individuellt behovsprövat bistånd, samverkan mellan omsorg och sjukvård och omsorg i privatlivet. Studien är kvalitativ och ansatsen explorativ - det vill säga vi har lyft fram, analyserat och diskuterat frågor i den kommunala äldreomsorgen som, så vitt vi känner till, inte tidigare belysts. Fyra kommuner i västra Sverige har deltagit i studien. Observationer av åtta biståndsbedömare har genomförts med uppföljande intervjuer. Tjugotvå äldre, sex anhöriga och fem av äldreomsorgens baspersonal 1 har intervjuats. Tolv av de äldre har intervjuats vid två tillfällen. Resultaten visar att biståndsbedömarna inte är några hårdföra gränsvakter som genom strikta behovsbedömningar avvisar eller avslår äldres förfrågan om äldreomsorg. Behovsbedömningen och beslutfattandet är istället en subtil process där biståndsbedömarna jämkar samman de äldres uppfattning av sina behov med de närståendes och sjukvårdspersonalens uppfattningar om de äldres behov. Biståndsbedömarna gör få formella avslag, dessa rör främst särskilda boenden. Men jämkningsprocessen ger utrymme för informella avslag bland annat genom att en förfrågan inte uppfattas som en ansökan, vilken leder till att beslutet inte kan överklagas. De äldre är välinformerade om äldreomsorgens tjänster och de skaffar sig information främst genom andra äldre. De vill klara sig själva och värnar om sitt oberoende och de har ett relativt stort nätverk av informella och formella kontakter. För att upprätthålla sin autonomi använder de sig av flera olika strategier; situationsanpassning, hjälp från flera håll och tjänster och gentjänster. De jämkar och anpassar även sina behov bland annat genom att de sällan efterfrågar och ansöker om hjälp som inte redan finns i verksamhetens tjänsteutbud. Härigenom tar de ett större samhällsansvar än vad man kan förvänta sig av människor i behov av omsorg, stöd och hjälp. De äldre som av olika anledningar behöver hjälp från äldreomsorgen har olika förhållningssätt i behovsbedömningssituationen. Vi indelar dem i fyra grupper. Aktiva och realistiska är de äldre som har en klar bild över både vad de behöver och vilken hjälp de kan få. Aktiva och orealistiska är de äldre som till varje pris vill klara sig själva. De har uppenbara behov av hjälp och de skulle få bistånd om de ansökte om det. Men de vill ingen hjälp ha och de lever ofta så att gränsen för vad som kan anses skäligt och acceptabelt passeras. Passiva och anpassade är de äldre som har givit upp en del av sitt oberoende men ändå har kvar kontrollen över sin situation. De äldre 1 Med baspersonal menar vi vårdbiträden och undersköterskor i kommunal äldreomsorg samt undersköterskor i hälso-och sjukvården. 6

som är passiva och uppgivna är de som överlämnat kontrollen över sin tillvaro till andra. De har gett upp sitt oberoende och låter andra, oftast anhöriga, bestämma över sig och sin situation. Genom att beskriva fyra typiska biståndsprocesser från förfrågan till verkställighet vill vi visa biståndsprocessens variation och att förloppet ser olika ut beroende på den äldres behov och den situation hon/han befinner sig i. Resultaten visar att processen i vilken behov och resurser jämkas samman är subtilare än vad vi antagit och att den sker på olika nivåer. På samhällsnivå sker jämkningen genom att de äldre är välinformerade om situationen i äldreomsorgen genom media och den aktuella samhällsdebatten. På organisations- och myndighetsnivå är hemmaboendeprincipen, individuellt behovsbeprövat bistånd och begränsande kommunala regler och villkor kraftigt styrande för biståndsbeslutens utformning. På gruppnivå sker jämkningen genom att det informella nätverket backar upp det formella nätverket. Men framförallt är det de äldre själva som jämkar genom att de anpassar sig till sin situation och bara ansöker om den hjälp de tror sig kunna få. De äldre jämkar också mellan sina egna behov och baspersonalens arbetssituation. Nyckelord: biståndsbedömare, äldre, nätverk, hjälp och stöd, bistånd, oberoende, strategier, förhållningssätt och jämkningsprocess. 7

8

Förord Vi har haft förmånen att i över två års tid, helt eller delvis, få ägna oss åt forskning inom ett område som intresserar oss äldreomsorgen. Vi har, trots att vi båda hade god kännedom om äldreomsorgen från våra tidigare arbeten, fått mycket ny kunskap och gjort många upptäckter. Erfarenheter som vi gärna delar med oss av. Denna studie hade inte varit möjlig att genomföra utan det stöd, intresse och välvilja vi rönt från olika håll. Vi vill rikta ett gemensamt tack till er alla! Fyra kommuner/stadsdelar i Göteborgsregionen öppnade sina dörrar för oss och gjorde det möjligt att genomföra denna studie bland yrkesverksamma och äldre inom kommunal äldreomsorg. Ett stor tack till de biståndsbedömare som trots en många gånger stressig arbetssituation, tog sig tid och tålmodig svarade på våra frågor och vårt tjat om nya ärenden. Inte minst viktiga har de äldre varit. De har tagit emot oss i sina hem för intervjuer och öppenhjärtigt berättat om sin situation och sina erfarenheter. Tack till Er och till de anhöriga och de vårdbiträden som delade med sig av sina erfarenheter. Några som varit särskilt betydelsefulla för studiens tillkomst och fortskridande vill vi särskilt tacka; Vårdalstiftelsen för ekonomiskt stöd och FoU i Väst för kreativ och positiv miljö för forskning och utveckling. Vi har också fått gott administrativ stöd och värdefulla synpunkter på vårt slutmanus från den läsgrupp vid FoU i Väst, med deltagare från både forskning och praktik, där Leena Odebo har varit sammankallande. Tack för allt arbete du har lagt ner! Tack också till Vårdalinstitutet, som i slutskedet möjliggjorde för Monica att slutföra denna rapport. Sist men inte minst ett stort tack till våra samtalspartners och bollplank, professor Rolf Å Gustafsson och docent Marta Szebehely som stött och uppmuntrat oss under hela studiens gång, från ansökan till slutrapportering. Monica Nordström Anna Dunér 9

Innehållsförteckning Sammanfattning... 5 Förord... 9 1. Inledning... 13 2. Äldreomsorgens grunder... 17 3. Första kontakten med äldreomsorgen... 25 Fallkommunerna... 26 Slutsatser... 31 4. Biståndsbedömarna... 33 Förfrågan om hjälp och stöd... 33 Behovsbedömningen... 35 De äldres vilja... 39 Biståndsbeslutet... 40 Verkställande och uppföljning... 42 Enkla, komplicerade och pendelärenden... 44 Sammanfattande diskussion och slutsatser.... 47 5. De äldre... 53 Sex idealtypiska berättelser... 54 Tematisk analys... 60 Sammanfattande diskussion och slutsatser... 66 10

6. De äldres nätverk... 71 Nätverksanalys och nätverkskarta... 71 De äldres formella nätverk... 75 De äldres informella nätverk... 78 Sammanfattande diskussion och slutsatser... 79 7. Från ax till limpa sammanfattande diskussion... 83 Fyra typiska biståndsprocesser... 83 Jämkning på olika nivåer... 86 8. Litteratur... 91 Appendix... 95 Metod... 95 Tillträde till fältet... 97 Studiens uppläggning och urvalsprocess... 98 Analysarbetet... 104 Kommunikativ validering... 107 Spridning av resultat och erfarenheter.... 108 Bilagor... 109 Bilaga 1 Intervjumallar... 109 Bilaga 2 Informerat samtycke... 116 Bilaga 3 Tystnadsplikt... 117 11

12

1. Inledning D et är nyfikenhet på den kommunala äldreomsorgens inre arbete som varit drivkraften bakom vårt arbete i studien Bistånd från förfrågan till verkställighet. Vi har bland annat velat ta reda på hur mötet ser ut mellan de som ansöker om hjälp och stöd från den kommunala äldreomsorgen och de som beslutar om hjälpen. Vi har också önskat få svar på frågan: Hur upplever de äldre och deras närstående den hjälp de äldre får? Biståndsbedömarna i den kommunala äldreomsorgen är politikernas förlängda arm. De ansvarar för större delen av budgeten för den kommunala äldreomsorgen och att resurser fördelas rättvist. Det är också biståndsbedömarna som möter de äldre medborgarna ansikte mot ansikte och som tillsammans med dem skall komma fram till vilken hjälp de vill ha och fatta beslut om vilken hjälp de kan få. För oss var det därför självklart att i studien intervjua både de äldre och biståndsbedömarna. Vi visste också att det praktiska vardagsarbetet utförs av andra än biståndsbedömarna, främst vårdbiträden i den kommunala äldreomsorgen och anhöriga. Därför ville vi också samtala med dem. Detta har gett oss unika möjligheter att möta och prata med många olika människor. Vi har träffat Karin 26 år och nyexaminerad från sociala omsorgsprogrammet. Hon hade arbetat som biståndsbedömare i knappt ett halvår innan intervjutillfället. Karin berättade att hon tyckte att arbetet var så intressant och givande mest för att hon fick träffa, som hon sa, färdiga människor - äldre personer som hade levt större delen av sitt liv och som hade så mycket att förmedla och lära henne. Vi har också träffat Eva-Britt som arbetat 25 år i äldreomsorgen. Hon berättade om hur riktlinjer för vilken hjälp äldre kan få ständigt har ändrats. Den hjälp som under en viss period inte fick beviljas kunde under en annan period vara en prioriterad verksamhet, 13

promenader och sällskap för att utföra olika ärenden var sådana exempel. Eva-Britt menade att som biståndsbedömare måste hon använda sig av sin erfarenhet och se vad de äldre själva behövde. Att lita på sin egen bedömning är viktigt, påpekade hon. De möten som fängslat oss mest är nog ändå mötena med de äldre. Som den gången när vi skulle intervjua Ester och bjöds in till kalas i finrummet. Ester bjöd på tårta och serverade stolt kaffe om än med skakande hand. Hon hade nyss fyllt 92 år och det var först nu som hon hade behövt få hjälp från hemtjänsten. Vi träffade också Kurt som berättade att han var så trött och helst av allt bara ville gå och lägga sig. Men det gick ju inte an menade han, för då kunde han bli liggande och inte orka ta sig ur sängen alls. Så därför gick han varje morgon, efter frukosten, ut och högg några vedklampar precis som han alltid brukat. Vi har också pratat med anhöriga som berättat om sin oro för sina gamla föräldrar, som inte ville ta emot hjälp från någon annan än sina barn även om de bor många mil bort. Vi har pratat med grannar, som berättat att de blivit positivt överraskade när den äldre fått hjälp så snabbt efter det att de kontaktat äldreomsorgen. Vårdbiträden och annan äldreomsorgspersonal har delgivit oss sina uppfattningar om vilken hjälp de äldre behöver och får. Genom att intervjua flera olika aktörer har vi kunnat foga samman och analysera deras berättelser, för att få en bredare och djupare förståelse för äldreomsorgens inre arbete. Studien Bistånd från förfrågan till verkställighet har en explorativ karaktär, det vill säga vi har velat lyfta fram, analysera och diskutera frågor i den kommunala äldreomsorgen som, så vitt vi känner till, inte tidigare belysts. Syftet är att synliggöra hela beslutsprocessen från ax till limpa. Vi har undersökt de formella och informella interaktioner som äger rum mellan de äldre, deras närstående och myndigheten, när de äldre är i behov av hjälp och stöd i vardagen. Studien är inriktad mot den öppna hemtjänsten och särskilda boenden inom kommunal äldreomsorg samt den informella omsorgen som ges av närstående. Centrala frågor i studien är: Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren? Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till? Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende? Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga och biståndsbedömaren biståndets relevans? Vilka hjälp- och stödinsatser ges av närstående? 14

Fyra kommuner i västra Sverige har deltagit i studien som genomförts av FoU i Väst/GR. FoU i Väst verkar för kunskapsutveckling inom det sociala området i Göteborgsregionens kommuner och i Västra Götalands hälso- och sjukvård. Sammanlagt har vi observerat och intervjuat åtta biståndsbedömare, intervjuat tjugotvå äldre, sex anhöriga och nästan lika många av äldreomsorgens baspersonal (se appendix, Metod för en utförlig beskrivning och diskussion av vårt arbetssätt). Den kommunala äldreomsorgen, liksom andra verksamheter, består av människor som samverkar på olika vis. Några av dessa har mer framträdande roller i verksamheten än andra. I vår studie har biståndsbedömarna, de äldre och deras närstående varit de viktigaste aktörerna. Vi har därför låtit dem få var sitt kapitel i denna rapport. I kapitel tre till och med kapitel sex, där vi redovisar och tolkar våra resultat, inleder vi kapitlet med de forskningsfrågor vi ställt i vår studie. Tanken är att läsaren lättare skall kunna följa våra tankegångar och kunna se hur vi besvarar våra frågor. Vi har också valt att lägga metodavsnittet som ett appendix. Inte för att vi anser det mindre viktigt än de andra kapitlen, utan därför att vi vill att läsaren snabbt skall komma in i äldreomsorgens inre arbete och träffa de människor som agerar där. De läsare som är särskilt intresserade av forskningsmetod, eller från början vill ha en överblick över hela studien, rekommenderas att läsa appendix efter detta inledande kapitel. Rapporten är disponerad på följande vis. Kapitel ett innehåller, som redan framkommit, inledning och rapportens disposition. I kapitel två redogör vi för några utgångspunkter för äldreomsorgens verksamhet: hemmaboendeideologin, individuellt behovsprövat bistånd, samverkan mellan omsorg och sjukvård samt offentlig omsorg och vård i privatlivet. Samtliga utgångspunkter är centrala för äldreomsorgens utformning och i sin förlängning för det bistånd som de äldre beviljas. I kapitel tre belyser vi den första kontakten mellan biståndsbedömarna och de som ringer för att fråga om hjälp och stöd. Genom ett stickprov från de fyra fallkommunerna vill vi också visa omfattningen och rörligheten i den kommunala äldreomsorgen. I Kapitel fyra lyfter vi fram biståndsbedömarnas perspektiv. Här redogör vi för hur biståndsbedömarna agerar under beslutsprocessens olika faser, från förfrågan till verkställighet. Vi diskuterar också biståndsbedömarnas olika roller och funktioner i denna process. Kapitel fem belyser de äldres perspektiv. Genom sex idealtypiska berättelser lyfter vi fram de äldre som aktörer på den kommunala äldreomsorgens 15

arena. Kapitlet avslutas med en tematisk analys där de äldres upplevelser av sin situation diskuteras. Vi redogör för några strategier som äldre använder för att behålla sitt oberoende samt diskuterar fyra förhållningssätt som vi ser att de äldre har i behovsbedömningssituationen. I kapitel sex analyserar och diskuterar vi det sociala nätverkets betydelse för de äldre och deras situation. Med hjälp av nätverkskartor urskiljer vi de aktörer som ingår i de äldres formella och informella nätverk. I Kapitel sju - Från ax till limpa sammanfattar och diskuterar vi resultaten från studien. Här sammanfogar vi de olika aktörernas perspektiv i fyra typiska beskrivningar av biståndsprocessen som vi sedan diskuterar. Vi diskuterar också hur de olika aktörernas agerande jämkas samman på olika nivåer, samhälls-, organisations-, grupp- och individnivå. Kapitlet avslutas med några forsknings- och utvecklingsfrågor som vi ser som viktiga att arbeta vidare med. Rapporten avslutas med ett appendix Metod. Här redogör vi för vårt tillvägagångssätt och diskuterar några av de problem vi stött på och berättar om de erfarenhet vi gjort vad gäller planering, urval, metod- och analysstrategier i studien. 16

2. Äldreomsorgens grunder Maj-Britt är över 90 år och har precis fått installerat ett trygghetslarm. Hennes son har länge försökt övertala henne att ansöka om hjälp från äldreomsorgen. Maj-Britt har stretat emot i det längsta men har nu gått med på att ta emot ett larm. Mer hjälp vill hon inte ha just nu. Hon tycker att om andra gör allting för henne så blir hon ju bara sämre och sämre. Genom att själv städa och handla har hon sysselsättning hela dagarna och det blir aldrig långtråkigt. När äldre personer vänder sig till kommunens äldreomsorg för hjälp och stöd har vägen dit i regel varit lång och för de flesta både utdragen och mödosam. Ofta har de först prövat olika sätt att klara sig själva och anpassat sina behov till vad de klarar av. Det är först när detta inte fungerar längre som de, eller vad som är ännu vanligare, någon närstående vänder sig till kommunens äldreomsorg för att ansöka om bistånd. Många äldre har då uppnått en hög ålder och de har mer eller mindre omfattande omsorgs- och vårdbehov. Det finns idag ganska mycket skrivet om den svenska äldreomsorgens utveckling (se bland annat Szebehely 1995; Nordström 1998; Gustafsson 1999). Däremot är beslutsprocesserna i det sociala omsorgsarbetet och de involverade aktörernas perspektiv på den hjälp och det stöd som erbjuds och utförs, mindre utforskat. Denna rapport är en del i utvecklingen av denna kunskap. När vi här talar om omsorg menar vi omsorg i vid bemärkelse. Omsorg betyder att tillgodose behov, ligga någon om hjärtat, omtanke (Svenska akademins Internetordbok 1997). Det innebär att vi inbegriper både den hjälp och stöd till äldre som tillhandhålls av kommunen och den omsorg som utförs av anhöriga eller andra närstående. Den omsorg vi talar om ges till personer som, under kortare eller längre perioder, enligt allmänt accepterade 17

normer inte klarar att ta hand om sig själva. Omsorgen handlar om skötsel av kroppen, själen, relationen och hemmet i både känslomässig och praktisk bemärkelse (se Szebehely 1995). Waerness (1983) har diskuterat skillnaden mellan omsorg och service. Omsorg utövas i en asymmetrisk relation, där den som får omsorg är i beroendeställning till den som utövar omsorgen. Personlig service innebär däremot att den som får tjänsten kan klara att utföra den själv. Utifrån denna definition är det få tjänster inom den kommunala äldreomsorgen som kan betecknas som service. Den hjälp som erbjuds är i så gott som alla svenska kommuner ett individuellt behovsprövat bistånd. Detta innebär att de äldre får hjälp från äldreomsorgen först när de inte själva kan tillgodose vissa av sina behov. Att tala om service till äldre menar vi inte är möjligt utifrån ovanstående resonemang. Vad man däremot kan säga är att omsorg antingen är situationell eller kontinuerlig. Situationell omsorg innebär att aktörerna inte upprätthåller relationen längre än handlingen pågår. Det behöver inte vara samma personer som upprepar handlingen men det kan vara det. Kontinuerlig omsorg däremot sträcker sig från gårdagen över nuet till morgondagen. Den andre finns ständigt närvarande i omsorgsgivarens medvetande (Motevasel 2000). Bägge dessa former förekommer inom den kommunala äldreomsorgen. I äldreomsorgen arbetar olika yrkesgrupper vars yrkeskunskaper vilar på skilda kunskapsbaser. Biståndsbedömare och verksamhetsansvariga har ett samhällsvetenskapligt synsätt och deras arbete styrs av socialtjänstlagen. Sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har ett medicinsk/vårdvetenskapligt synsätt och deras arbete styrs av hälso- och sjukvårdslagen (se Berg 1995). Baspersonalen arbetar med verkställighet av biståndsbedömarens beslut enligt socialtjänstlagen och/eller med sjukvårduppgifter på ordination av sjuksköterskan. Johansson (2002) diskuterar den sociala omsorgens två viktigaste gränsområden. För det första gränsen mellan den sociala kunskapen och omhändertagandet och den medicinska kunskapen och sjukvården. Det pågår en ständig diskussion om dessa yrkesgruppers arbetsuppgifter och gränsdragningen mellan dessa verksamhetsområden är flytande. För de äldre däremot flyter arbetsuppgifterna ihop och det är inte tydligt för dem vilka arbetsuppgifter som respektive yrkesgrupp skall och bör göra. För det andra diskuterar Johansson gränsen mellan familjens ansvar och samhällets. Inte heller gränsen mellan det arbete som utförs av de offentliga verksamheterna och det arbete som utförs av familjen och närstående är tydlig. Socialtjänstlagen uttrycker visserligen klart och tydligt att ett bistånd 18

skall beviljas om inte de äldres behov kan tillgodoses på annat sätt. Men lagen är inte till hjälp när det praktiska arbetet skall utföras. Vi menar att äldreomsorgen baseras på nedanstående fyra grunder. Dessa har framstått som väsentliga under studien och vi ser dem som centrala i vår analys. De styr på olika sätt biståndsbedömarnas arbete, när de bedömer de äldres behov av hjälp samt fattar ett biståndsbeslut. De blir också i sin förlängning styrande för hur hjälpen och stödet till de äldre kommer att utformas. Hemmaboendeideologin Individuellt behovsprövat bistånd Samverkan mellan omsorg och sjukvård Omsorg i privatlivet Hemmaboendeideologin Sedan början av 1960-talet har den offentliga äldreomsorgen genomsyrats av hemmaboendeideologin och den så kallade kvarboendeprincipen. Tanken om att äldre skulle bo kvar hemma och inte flytta till ett institutionsboende kom ursprungligen från England under femtiotalet. I Sverige framförde Ivar Lo-Johansson i sina debattinlägg önskemål om att hemtjänst skulle ersätta ålderdomshemmen och Röda korset startade på frivillig bas hemtjänst i Uppsala (Lo-Johansson 1952, Edebalk 1990). Ideologin fick, och har fortfarande, ett starkt fäste och socialpolitiska lagar, liksom verksamhetens utveckling har utgått ifrån att äldre önskar bo kvar i det egna hemmet. Att de flesta äldre också vill bo kvar i sina egna hem så länge som möjligt har framkommit i flera studier. De tjänster som kommunen erbjuder är utformade så att de skall underlätta för de äldre att bo kvar hemma. Hemmaboendeideologin var också en viktig drivkraft bakom kommunernas övertagande av de landstingskommunala sjukhemmen. Tanken var att boendet skulle betonas framför vården och att även äldre personer med stort omsorgs- och vårdbehov skulle kunna bo i så hemlik miljö som möjligt. Genom Ädelreformen, som trädde i kraft 1992 (Proposition 1990/91:14), fick kommunerna det samlade ansvaret för all stadigvarande omsorg och vård till äldre. De äldres hela situation betonades och deras rätt att bo kvar hemma, de sociala kontakterna och stödet i vardagstillvaron står i centrum. Kommunens resurser inriktas mot praktiskt och personligt stöd i vardagen och i det egna hemmet. Tjänsteutbudet är standardiserat och flertalet insatser är inriktade på personlig omvårdnad exempelvis hjälp med person- 19

lig hygien och förflyttningar i hemmet, samt på praktisk hjälp i hemmet såsom städning och handling. Vanligt är att man talar om olika biståndsnivåer såsom låg, medel och hög hemtjänstnivå. Det är först när alla möjligheter till hjälp i det ordinära boendet är uttömda som hemmaboendeideologin överges. Som alternativ erbjuder kommunen då flera former av särskilt boende med olika inriktningar exempelvis för äldre med demenssjukdom, för svårt fysiskt sjuka äldre och för äldre med stort omsorgsbehov. Även i det särskilda boendet lever hemmaboendeideologin genom den så kallade kvarboendeprincipen. Policyn är att när de äldre en gång flyttat in i ett särskilt boende skall de kunna bo kvar tills de dör även om deras behov förändras. Att biståndsbedömarna handlar utifrån hemmaboendeideologin visar sig tydligt i vår studie. I sina behovsbedömningar utgår de från att de äldre skall bo hemma så länge som möjligt och de är obenägna att bevilja särskilt boende om den äldre kan klara sig hemma med omfattande hemtjänst. Hemmaboendeprincipen visade sig också genom bristen på lämpliga särskilda boenden i så gott som samtliga fallkommuner. En brist som inte skiljer dessa kommuner från flertalet andra kommuner i landet (Socialstyrelsen 2000; 2001). Individuellt behovsprövat bistånd I socialtjänstlagens kapitel 11, 1 fastslås socialnämndens skyldighet att utan dröjsmål inleda en utredning av vad som framkommit genom ansökan eller på annat sätt. Den enskildes rätt till bistånd stadgas i kapitel 4 1 samma lag. Rätten till bistånd innebär att den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd och att detta bistånd skall tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå (Socialtjänstlagen, SFS 2001:453). Äldreomsorg är alltså ingen generell rättighet för äldre personer utan ett behovsprövat bistånd. Det offentliga ansvarstagandet styrs dels av lagstiftning och dels av ett medborgerligt rättvisetänkande. Enligt socialtjänstlagen skall myndigheten möta de äldres behov så förutsättningslöst som möjligt och göra en individuell behovsbedömning. Grunden är den enskildes självbestämmande och rätten till ett aktivt och självständigt liv. De äldres första kontakt med den kommunala äldreomsorgen sker i mötet med biståndsbedömaren, som är den myndighetsperson som handlägger ett ärende och utreder om behov av hjälp och stöd föreligger samt fattar ett beslut om bistånd. Utredningen benämns inom yrkeskåren behovsbedömning och sker vanligtvis i den äldres hem genom ett hembesök. En viktig utgångspunkt vid behovsbedömningen är alltså att den skall 20

vara individuell och utgå ifrån den enskilda individens unika förhållanden. Samtidigt som den äldres individuella behov inte sällan ställs mot ett rättvisetänkande där lika fall skall behandlas lika och resurserna skall fördelas rättvist. Motsättningen mellan individens unika behov och en rättvis fördelning av resurserna ställer biståndsbedömarna inför många svåra överväganden och är ibland anledningen till att deras beslut ifrågasätts av både de äldre själva, deras anhöriga, ledningen och arbetskamrater. Att lagstiftning och den praxis som tillämpas i kommunerna har fokus på individen och inte på familjen och det sociala nätverket kan ibland vara problematiskt både för de äldre själva och för biståndsbedömarna som skall fatta ett beslut. De insatser som erbjuds av den kommunala äldreomsorgen blir ofta otillräckliga när det sociala nätverket sviktar eller relationsproblem i familjen uppstår. Detta skapar svårigheter i biståndsbedömarnas arbete. Svårigheterna är snarare av moralisk etisk karaktär än de rör rättvisetänkande och en rättvis fördelning av resurserna (Dunér och Nordström 2003). Vid handläggning inom äldreomsorgen har emellertid rättvisetänkandet och rättssäkerheten stått i fokus de senaste åren. Flera rapporter har kritiserat rättssäkerheten inom äldreomsorgen (se bland annat Lindelöf; Rönnbäck, 1997, 2000) och en stor del av biståndsbedömarnas kompetensutveckling har syftat till att förbättra just rättssäkerheten. Rättssäkerheten har också använts som argument för organisationsförändringar och som argument för att förbättra dokumentationen vid handläggning inom kommunal äldreomsorg. Vad är då rättssäkerhet i juridisk mening och vad är rättssäkerhet i kommunal äldreomsorg? Enligt gängse definitioner av rättssäkerhet bör en rättighet vara förutsägbar för att kunna vara rättssäker. Två former av rättssäkerhet kan urskiljas; formell och materiell rättssäkerhet. Formell rättssäkerhet innebär att utredning och beslut fattas på ett juridiskt korrekt sätt, beslutet skall vara giltigt genom lagstiftning och förutsebart. Dokumentationen är här central för att ett ärende skall kunna prövas i domstol. Materiell rättssäkerhet innebär att innehållet i beslutet är rättvist och att omsorgstagaren får den hjälp som beviljats (Socialstyrelsen. Lindelöf och Rönnbäck i Äldreuppdraget 2000:5; Hollander 1995). Vi vill här uppmärksamma det motsägelsefulla förhållande vi observerat i studien och som säkerligen har stor betydelse för äldreomsorgens utformning och innehåll. Nämligen motsättningen mellan å ena sidan den enligt socialtjänstlagen, förutsättningslösa och individuella prövningen som skall utgå från den äldres unika behov. Å andra sidan den beviljade hjälpens likartade och standardiserade utfall. Även Billquist och Gustafsson (2002) diskuterar denna problematik. De påpekar att nya organisationsformer inom äld- 21

reomsorgen med tidsberäknade och standardiserade arbetsuppgifter inte beaktar den enskildes unika behov och miljö och därför leder till brister i den materiella rättssäkerheten. Samverkan mellan omsorg och sjukvård Även andra huvudmän än kommunen ger hjälp till äldre. Landstingens primärvård och sjukhusvård, frivilligorganisationer och privata företag är de huvudsakliga vård- och omsorgsgivarna vid sidan om den kommunala äldreomsorgen och det informella nätverket. Ädelreformen gav, som vi nämnt tidigare, kommunerna det samlade ansvaret för all stadigvarande omsorg och vård till äldre. Landstingens sjukhusvård skulle endast svara för de akut sjukvårdande insatserna. Ett betalningsansvar infördes vilket innebär att kommunerna får över ansvaret för äldre från landstinget fem dagar efter det att personen är medicinskt färdigbehandlad, det vill säga inte längre i behov av sjukhusvård. I praktiken innebär det för biståndsbedömarnas del att de får ett meddelande från sjukhuset, ofta i form av ett fax, att de måste ta emot de äldre inom de angivna dagarna. En bedömning av de äldres behov och en planering av insatserna i hemmet måste då ske. Oftast sker detta genom en vård- och omsorgsplanering på sjukhuset, där biståndsbedömarna också tar ställning till om de äldre kan komma direkt hem och få hjälp där eller om de äldre behöver ett särskilt boende under kortare eller längre tid. I fallkommunerna utgjorde dessa äldre en stor del av biståndsbedömarnas ärenden. Medicinskt färdigbehandlad är ett problematiskt begrepp vilket lett till svårigheter i samverkan mellan sjukvården och den kommunala äldreomsorgen. Socialstyrelsen (2000:4) har påpekat brister i denna samverkan och menar att de äldre ofta behöver längre tid för att återhämta sig och att de ofta också har kvarstående behov av behandling, rehabilitering och omvårdnad. Begreppet medicinskt färdigbehandlad har från den 1 juli 2003 ändrats till utskrivningsklar. Därmed kommer förutsättningarna och reglerna också att ändras något (Regeringens proposition 2002/03:20). Den offentliga omsorgen består ofta av aktörer från flera olika organisationer. Att samordna de olika verksamheternas arbete i nätverket kring de äldre är viktigt men det är ofta oklart hur denna samordning skall gå till. Behovet av att koordinera insatserna kring vård- och omsorgsbehövande äldre har lyfts fram i flera projekt. Gurner (2001) visar i en studie att samverkan mellan olika vård- och omsorgsgivare inte är tillfredsställande och att äldre med sammansatta behov inte garanteras en trygg och värdig vård och omsorg. Äldre skrivs ut från sjukhus i ett påtagligt skört tillstånd och de vård- 22