Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 21477 su/med 2015-05-01 2 Innehållsansvarig: Hans Strid, Överläkare, Medicinklinik (hanst) Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Sahlgrenska Bakgrund och syfte Biologiska läkemedel i form av TNF-hämmare har använts vid behandlingen av inflammatorisk tarmsjukdom under de senaste 15 åren. TNF-hämmare är läkemedel som blockerar det inflammations-drivande ämnet TNF (Tumor Necerosis Factor). Dessa läkemedel har god effekt och antalet patienter på mag-tarmmottagningen med IBD som är i behov av anti-tnf ökar stadigt. Patentet för Remicade den första TNF hämmaren har gått ut, i Sverige den 31/12 2014. I och med detta har ett företag tagit fram en kopia av infliximab, en s.k. biosimilar, som nu har blivit godkänd i Sverige på samma indikationer som för Remicade. Biosimilaren säljs under två olika produktnamn, Inflectra och Remsima. Övriga TNF-hämmare på den svenska marknaden är Humira (adalimumab) och Simponi (golimumab). Det är angeläget att ur säkerhetsperspektiv och ekonomiskt perspektiv kvalitetssäkra användningen av dessa läkemedel. Detta PM har tagits fram för att behandling av IBD patienter (ulcerös kolit och Crohns sjukdom) med Remsina/Inflectra skall ske på ett säkert sätt och att indikationen är den rätta. Vidare skall PM:et leda till att patienterna följs upp på ett adekvat sätt och att man regelbundet utvärderar behandlingen. Arbetsbeskrivning Innehållsförteckning 1. Indikationer/Kontraindikationer/Försiktighet 2. Kombination med andra läkemedel 3. Graviditet och amning 4. Biverkningar 5. Inför behandlingsstart 6. 7. Handläggning av sreaktioner 8. Information efter behandlingen 9. Monitorering och utvärdering av behandlingssvar 1.1 Indikationer Måttlig till svår aktiv ulcerös kolit som svarat otillfredsställande på konventionell behandling med 5-ASA, kortison eller tiopuriner. Även i de fall då behandlingen ovan inte tolereras eller är kontraindicerad. Måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom som svarat otillfredsställande på konventionell behandling med 5-ASA, kortison eller immunosuppressiv (tiopuriner, metotrexat) behandling. Även i de fall då behandlingen ovan inte tolereras eller är kontraindicerad. Fistulerande, aktiv Crohns sjukdom hos vuxna patienter som inte svarat trots fullständig och adekvat konventionell behandling med antibiotika, dränage och/eller immunsuppressiv (tiopuriner, metotrexat ) behandling. OBS! I väntan på resultat från pågående studier som visar på att det är säkert att byta från Remicade till Inflectra/Remsima under pågående behandling skall biosimilarerna endast användas vid nyinsättning eller byte från en annan TNF-hämmare på grund av förlust av effekt. 1.2 Kontraindikationer Aktiv TB-infektion (anamnes, Quantiferontest/(PPD), lungröntgen). Vid latent tuberkulos kontakt med lungläkare/infektionsläkare för initiering av TB-behandling innan start av Remicade/Remsina/Inflectra. Andra allvarliga infektioner sepsis, CMV, listerios och övriga opportunistiska infektioner. Abscess. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)
Överkänslighet mot Remicade/Remsina/Inflectra eller något annat ämne i Remicade/Remsina/Inflectra (se bipacksedeln). 1.3 Försiktighet Kontrollerad svår infektion Återkommande svåra infektioner Tumörsjukdom 2. Kombination med andra läkemedel Samtidig behandling med andra immundämpande biologiska läkemedel (integrinhämmare) skall inte ges. Samtidig behandling med kortison, 5-ASA, tiopuriner och metotrexat går bra. Interaktioner med andra läkemedel har inte rapporterats 3. Graviditet och amning Erfarenhet av behandling med Remicade/Remsina/Inflectra är god. Vid graviditet under pågående behandling med Remicade/Remsina/Inflectra bör kvinnan behandlas fram till och med den andra trimestern (v.26). Remicade/Remsina/Inflectra behandling hos män påverkar inte infertilitet och foster Amning går bra utan risk för barnet under pågående behandling 4. Biverkningar Akuta sreaktioner se punkt 7 Sena sreaktioner o Ledvärk (käke, nacke, rygg, stora leder), muskelvärk (90 %), feber (60 %), hudrodnad/utslag (70 %) o Vanligtvis spontan regress o Ev. kortison T Prednisolon 20 mg under 5 dagar i samband med en Infektioner o Framför allt opportunistiska infektioner (TB, pneumocystis jiroveci, m.m.) Hudbiverkingar o Psoriasis (paradoxal reaktion) 5. Inför behandlingsstart Behandlande läkare: Ställningstagande till indikation för behandling Utförlig anamnes framför allt kontraindikationer Genomgång av tidigare infektioner och vaccinationer enligt PM Muntlig och skriftlig information indikationer för behandling, tid till förväntad effekt, möjliga biverkningar, hur behandlingen ges, uppföljnings- och utvärderingsrutiner, behandling vid graviditet och amning samt uppföljning via SWIBREG. SWIBREG-registering Symtomformulär, SHS, sjukdomsaktivitet Ordinera följande prover: SR, CRP, LPK, TPK, krea, leverstatus, s-alb, fekalt calprotectin, hepatit-serologi, HIV, varicella-serologi (i visa fall), graviditetstest (fertila kvinnor), Quantiferon (IGRA-test) Remiss för lungröntgen Remiss för koloskopi Remiss för MR tunntarm och/eller nedre delen av buken (Crohns sjukdom) Ställningstagande till vaccinationer skonferens Beslut och behandlingsplan dikteras i journalen av PAL eller Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)
ordinerande läkare sunderlag till mag-tarmsköterska som bokar in patienten för ett informationssamtal Vaccinationer: Patienten uppmanas att ta alla de rekommenderade vaccinationerna innan behandlingsstart och därefter upprepas enligt PM Influensavaccination kan ges på mag-tarmmottagningen och ges enligt gängse rutiner Övriga rekommenderade vaccinationer ges via, vårdcentral, vaccinationsmottagning eller infektionsklinik. Vaccination med icke-levande vacciner Kan ges under pågående behandling Vaccination med levande vacciner Skall undvikas om inte nyttan överstiger riskerna Drickbara icke-levande vacciner (koleravaccin) Kan ha sämre effekt För utförlig information se PM och Patientinformation gällande vaccinering. 6. Dosering: Rekommenderad induktionsbehandling för vuxna 5 mg/kg kroppsvikt iv vecka 0,2 och 6. Vid partiellt svar under induktionen kan dosringsintervallen minskas och ökas. Rekommenderad underhållsbehandling 5 mg/kg kroppsvikt var 8:e vecka. Dosjustering för ålder är inte nödvändig. Vid otillräckligt eller förlust av behandlingssvar: o Kontrollera läkemedelskoncentration strax innan nästa, dalvärde ( trough levels ) av och antikroppar mot Remicade/Remsina/Inflectra. o Förkortat doseringintervall till 4-7 veckor, ökad dos till max 10 mg/kg kroppsvikt och/eller tillägg av immunsuppressivt läkemedel (om monoterapi). Efter uppehåll i Remicade/Remsina/Inflectra behandlingen Återinsättning med ny induktionsbehandling under skydd av kortison (Inj Solu-Cortef, 100-200 mg iv). Vid tidigare misstänktöverkänslighetsreaktion mot Remicade/Remsina/Inflectra överväg profylax med inj Solu-Cortef 100-200 mg iv. Sjuksköterskan: Genomgång av patientinformationen tillsammans med patienten. Följande saker efterfrågas allmäntillstånd, aktuell feber och infektion, hälsotillstånd sedan föregående, eventuella biverkningar av behandlingen. Kontroll av kroppstemp och blodtryck. Ser till att patienten fyller i Patientformulär för SWIBREG och själv fyller i Aktuell vårdkontakt för SWIBREG (vid behov hjälp av mottagningsläkare). Förberedelse/Hantering Använd checklista om sådan finns. Sätt perifer nål. Det går bra att använda befintlig subkutan venport eller CVK. Bered en enligt instruktion från företaget (MSD, Hospira eller Orion Pharma). Blanda med 10 ml sterilt vatten till varje torrampull. Spruta mot innerkanten i flaskan för att undvika skumbildning. Rotera varsamt till torrsubstansen löst sig. Låt den färdigblandade lösningen stå i 5 minuter, som efter detta skall vara färglös eller ljusgul. Den färdigblandade dosen skall därefter blandas (sprutas in) i en hårdplastflaska eller spåse innehållande 250 ml NaCl. OBS! Dra först ur samma mängd NaCl som skall infunderas av Remsina/Inflectra. Använd ett droppumpsaggregat och koppla på ett Minisart 0,2 μg filter (icke pyrogent, låg proteinbindningsgrad). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)
Infusionstid: o Infusion 1-3 ges på 2 timmar (125 ml/tim) observation 1 tim o Infusion 4 ges på 1 timma (250 ml/tim) hem direkt o Påbörja en inom 3 timmar efter att beredningen har gjorts. Skriv in batch-/lotnumer på Remsina/Inflectra i Melior (i journaltext eller i Läkemedelsmodulen). Ge inga andra läkemedel i samma infart samtidigt som Remicade/Remsina/Inflectra. Vid sreaktion Se omstart nedan. Vid hemgång Ge patienten ifyllt Remicade/Remsina/Inflectra patientkort och informera om biverkningar. 7. Handläggning av sreaktioner (akuta) Avbryt en. Ta blodtryck, puls, syrgasmättnad samt temp. Kontakta/tillkalla läkare. Handläggning beroende på svårighetsgraden av reaktionen se tabell nedan. Läkare tar ställning till vidare handläggning. Lindrig Måttlig Svår Hudrodnad Hudutslag (Urtikaria) Kraftigt blodtrycksfall Hjärtklappning Tryck i bröstet Feber med frossa Huvudvärk Andnöd, oro Svår andningspåverkan Feber Blodtrycksfall Quinckeödem Illamående Feber Avbryt en Avbryt en Avbryt en Ge: Ge: Ge: T Tavegyl, 1 mg, 1 vb T Betapred 0,5 mg, 12 st vb (klåda och utslag) T Alvedon 500 mg, 2st vb (huvudvärk, feber) Inj Tavegyl 1mg/ml, 1-2 mg iv Inj Solu-Cortef, 50 mg/ml, 2-4 ml T Alvedon 500 mg, 2 st (feber) Inf NaCl 1000 ml vb O 2 på grimma/mask 4-5 l/min vb Därefter: Därefter: Därefter: Vid förbättring av symtomen kan en åter-upptas i långsammare takt, se Omstartsschema nedan Ny kan övervägas. Planeras in efter ca 2 veckor. Premedicinering enligt läkarordination Inj Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml im (kan uprepas efter några min) Inj Solu-Cortef, 50 mg/ml, 4 ml iv Inj Tavegyl 1 mg/ml, 1-2 ml Inf NaCl 1000 ml iv O 2 på grimma/mask 4-5 l/min Överväg intensivvårdsbehandling Ingen ytterligare med Remicade Omstartsschema Ge 6 drp/min (18 ml/tim) i 15 min, öka sedan till 13 drp/min (39 ml/min), 27 drp/min (81 ml/min) och 42 drp/min (115 ml/tim) var 15:e min. 8. Information efter behandlingen Noggrann information till patienten att höra av sig vid tecken till infektion, misstanke om biverkningar eller ökade tarmbesvär Informera patienten om att led/muskelbesvär, utslag, klåda, svullnad av hand eller ansikte, feber, halsont och huvudvärk kan tillkomma och att de då skall kontakta mottagningen snarast. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)
9. Monitorering och utvärdering av behandlingssvar Uppföljning av behandlingen enligt tabell. Vecka Före 0 2 6 12 14 26 52 Därefter Läkarbesök X X X Var 12:e Sjuksköterskekontakt X X X X X X X Symtomregistrering X X X X X X X X Kem lab Rutinprover för biologisk behandling * X X X X X X X X SHS X X X X X X X X F-Calprotektin X X X X X Infektionsprofylax och vaccination X Sigmoideoskopi/Koloskopi X X X Ev. MR (Crohns sjukdom) X X Var 6:e Var 6:e Enligt PM Vid eventuell utsättning Vid eventuell utsättning skonferens X X Var 12:e mån *Rutinprover vid biologisk behandling Hb, LPK, TPK, CRP, leverstatus, s-alb, kreatinin. Inför varje tas Hb, LPK, TPK och CRP. Ansvar Vederbörande läkare och sjuksköterska på mag- tarmmottagningen. Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs. Uppföljning, utvärdering och revision Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av verksamhetens rutiner. Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av Sektionschef utsedd ersättare. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Relaterad information Har du synpunkter på dokumentet - kontakta vårdinformationsansvarig hans.strid@vgregion.se, eva.m.blackas@vgregion.se, Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp P-O Stotzer, Sektionschef, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)