Samverkan i arbetslivsinriktad rehabilitering Christian Ståhl Helix-dagen 7 oktober 2010 Aktörer i svensk rehabilitering Hälso- och sjukvården Bedömer individers funktionsförmåga, medicinsk rehabilitering Försäkringskassan Bedömer arbetsförmåga, administrerar och samordnar försäkringen Arbetsförmedlingen Arbetslivsinriktad rehabilitering för arbetslösa Kommuner Social rehabilitering, ansvar för medborgare, socialbidrag Arbetsgivare Arbetsplatsrehabilitering, betalar två första veckorna av sjukskrivningen Företagshälsovård Inget formellt ansvar, men arbetsgivare köper rehabiliteringstjänster 2
Tidslinje över svensk rehabiliteringssamverkan Rehabiliteringsreform (1992) Arbetsgivare ansvarar för rehabutredning (-2007) FK ansvarar för samordning Politiska utredningar om samordning Motverka sektorisering Effektivitet Helhetsperspektiv Förändringar i sjukförsäkringen FK & AF centraliseras (2005/2008) Rehabkedjan (2008) SOCSAM (1994-2006) finansiell & politisk samordning, lokalt, 8 områden FK, LT, socialtjänst FRISAM (1996-) lokal, frivillig och permanent samverkansresurs AF, FK, LT, kommuner FAROS (2002-2005) metodutveckling av arbetsrehabilitering AF, FK FINSAM (2004-) finansiell & politisk samordning, via lokala samordningsförbund, brett definierad målgrupp AF, FK, LT, kommuner 1990 2000 FINSAM: Finansiell och politisk samordning Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Samordningsförbund Landsting Kommun
Effekter av samverkan? Tydliggör problem och behov av tvärsektoriellt arbete Personal upplever ofta samverkan som positivt och berikande Kräver stora initiala resurser Ställer höga krav på ledning, legitimitet, engagemang och innovativa lösningar Svårt att mäta effekter förstått som personer tillbaka i arbete eller förändrade sjuktal Samhällsekonomiska effekter dröjer och kan inte isoleras till samverkan Ingen vetenskaplig evidens 5 Varför samverka? FK AF Landsting Kommun Målgrupp Arbetsoförmögna, i arbetsför ålder Anställningsbara, i arbetsför ålder Sjuka och funktionshindrade, alla åldrar Socialt exkluderade, arbetslösa, funktionshindrade, alla åldrar Motiv för samverkan Återgång i arbete för sjukskrivna Återgång i arbete för arbetslösa Hälsa, livskvalitet Självförsörjning, social trygghet Prioriterad fas Tidig-medel Sen Tidig Tidig-sen Samstämmighet med förbundets mål Upplevt värde av samverkan Engagemang i samverkan Hög Låg-medel Låg-medel Hög Högt: målen överensstämmer Lågt: vill ha mer insatser i senare fas Medel: högt intresse för samverkansarbete lågt intresse för återgång i arbete Medel-högt: önskar mer långsiktia satsningar Högt Lågt Medel Medel-högt (Baserat på två samordningsförbund i Östergötland, 2007-2008) 6
Organisatoriska förutsättningar Interna problem (omorganisation, problem med budget ) påverkar samordning negativt Arbetsförmedlingen saknar tydlighet från ledningen kring samordningsfrågor Det fanns ingen självklar ståndpunkt från vår ledning hur vi skulle förhålla oss till samordningsförbunden. Och det är klart, hade det kommit därifrån att, ja men det här är viktigt, det här kan vi utnyttja i vår verksamhet och så vidare, då hade det blivit annorlunda. Men i och med att det blev väldigt så där att, ja, undrar, ska vi vara med där, nej men är vi berörda överhuvudtaget (Arbetsförmedlingen) Landstingets representanter noterar svårigheter att implementera nya arbetsformer Arbetsförmåga? 8
9 Arbetsförmåga? Vad gör en målare? Vad gör du som målare? Jag spacklar. Och han spacklade sån här sandspackel 100 kilo om dan och han hade så ont i axeln. En annan kille som var målare: Vad gör du när du målar? Jag målar bara socklar. Han stod på knä hela dan och målade socklar. Ja, det är klart man har ont i knäna. 10
11 Arbetsförmåga? Försäkringskassehandläggare: Så klart, vi tittar inte på sjukdom; vi tittar på arbetsförmåga. Arbetsterapeut: Ni tittar på arbetsförmåga och vi tittar på sjukdom. Arbetsförmåga? Perspectives on work ability Holistic Reductionistic Positive to cooperative work Cooperative physicians Other health professionals Social Insurance Agency Negative to cooperative work Traditional physicians 12
13 Liten lektion i projektionslära Vad är disability? - ett systemteoretiskt perspektiv 14
15 Begreppet disability Ett begrepp som från början handlade om medicinska/fysiska nedsättningar av funktion och förmåga I och med utvecklingen av sjukförsäkringssystem behövde begreppet föras in i de juridiska och politiska systemen Disability förvandlas därmed till ett administrativt begrepp för att kunna användas i försäkringssystemets byråkrati Disability blir därmed kategoriserat enligt kriterier för ersättning, snarare än enligt förmåga eller hälsotillstånd Kan systemen samverka? Vissa problem, som sjukskrivning, involverar flera system Medicinska Politiska Juridiska Ekonomiska Hur kan dessa system fungera tillsammans? Hur kan de kommunicera? En utmaning för det politiska systemet att påverka de övriga
Bedömning av arbetsförmåga: mellan sjukförsäkringssystem och arbetsgivare? Brister i samverkan med såväl arbetsgivare som företagshälsovård vid bedömning av arbetsförmåga Arbetsterapeuter från primärvården kan inte besöka arbetsplatser AT: jag har lite på nåder fått testa det på några patienter åkt ut på arbetsplatserna och prov och jag menar det ger ju jättemycket. Psyk: Men varför får ni inte det? [ ] AT: Ja det där är lite olika förstår du, ja, det är företagshälsovården. Stora brister i kommunikationen mellan primärvård och företagshälsovård I praktiken innebär dessa brister att arbetsförmågan sällan bedöms på arbetsplatsen, vilket gör bedömningen osäker Den giftiga dosen av systemproblem Varför återgår vissa inte i arbete som förväntat? Ellen MacEachen (Kanada) resonerar kring hur ett försäkringssystems alla ingående delar innehåller en mängd mindre problem, som tillsammans kan stjälpa en rehabiliteringsprocess, t.ex. förenklade RTW-program felaktigt anpassade arbetsuppgifter icke rapporterade skador/sjukdomar felaktiga remisser upptagna läkare brist på kommunikation mellan professioner The broken telephone scenario: en kedja av bristfällig kommunikation gör att beslutsfattaren har fel eller otillräcklig information för att ta relevanta beslut 18
19 Vem är sjuk? En fråga vars svar beror på vilket system man befinner sig i Ur ett välfärdsperspektiv är detta i hög grad en politisk fråga Ur ett försäkringsperspektiv är det dessutom en ekonomisk fråga Vem är sjuk? Diagnoser får inom ramen för ett socialförsäkringssystem en samhällsekonomisk dimension Allt fler sjukskrivna efter 90-talets ekonomiska kris Hårdare arbetsliv Nedskärningar i offentlig sektor Stor ökning av psykisk ohälsa Därmed en ökning av symtombaserade diagnoser bland de sjukskrivna Är de sjuka? Eller gnäller de bara? 20
21 Vem är sjuk? Debatt om livets törnar kontra sjukdomar: ska man vara sjukskriven för att man känner sig ledsen? Växande kritik mot sjukskrivningar baserade på symtombaserade diagnoser Vad blir kvar av psykiska diagnoser om subjektiva symtom underkänns? Vad är problemet? Antalet diagnoser? Kostnader i sjukförsäkringen? Tilldelade resurser till sjukförsäkringen? Samverkansproblem över systemgränser? Politiska konsekvenser Renodling av sjukförsäkringen I princip ett övergivande av det medicinska systemets sjukdomsbegrepp Fokus istället på begreppet arbetsförmåga Vi frågar inte hur sjuk du är. Vi frågar vilken arbetsförmåga du har. Misstro mot läkarkårens förmåga att bedöma symtombaserade sjukdomstillstånd Denna övergång leder per definition till ett striktare system, då flera diagnoser genast underkänns 22
23 Overall societal context Culture and politics Workplace System Work relatedness, employees assistance plans, workplace accommodation Health Care System Variety of care management Interdisciplinary and Interorganizational Team Multidisciplinary Team Other Health Care Professionals Attending Physicians External Environment Organization Department Job Position Worker with disability from musculoskeletal pain Physical Cognitive Affective Social Relationships Compensation Agent WCB / Insurer s Case Worker Personal System / Personal coping Regulations of juridiction Provincial and federal laws Legislative and insurance system Society s safety net Samverkan i rehabilitering? Sjukvård Försäkringskassa Arbetsgivare Samordningsförbund Arbetsförmedling Kommuner Företagshälsovård 24
25 Arbetsgivaransvar i olika länder Sverige Juridiskt ansvar för rehabilitering, men låg kontroll och ingen möjlighet att straffa dem som missköter sig Två veckors finansieringsansvar Norge Ansvar för rehabilitering enligt fastlagd tidsplan, NAV kan bötfälla arbetsgivare som inte samarbetar 16 dagars finansieringsansvar Holland Ansvar för rehabilitering Två års finansieringsansvar Kanada Ansvar för rehabilitering, men få möjligheter till kontroll Finansierar ersättningssystemet via premier, får rabatt om få olyckor inträffar Arbetsgivaransvar i olika länder I många länder har arbetsgivaren inget formellt rehabiliteringsansvar alls, till exempel: Danmark Frankrike Tyskland Spanien Irland Italien Storbritannien USA Ryssland 26
27 Vilka krav kan jag ställa på arbetsgivaren? Kan jag kräva finansiering av rehabiliteringsåtgärder? Kan jag kräva anpassning av arbetsplatsen? Kan jag kräva förebyggande arbete? Kan arbetsgivaren straffas om den inte uppfyller sina åtaganden? Vilken roll spelar fackförbunden? Vad ska förändras? Individen eller arbetsmiljön? 55 Utvecklingen av ohälsotalet i Riket 200112 tom 201002 All leave/year due to sickness Kvinnor 38,3 Samtliga 32,2 Män 26,2 50 45 40 35 30 25 20
29 30
31 Overall societal context Culture and politics Workplace System Work relatedness, employees assistance plans, workplace accommodation Health Care System Variety of care management Interdisciplinary and Interorganizational Team Multidisciplinary Team Other Health Care Professionals Attending Physicians External Environment Organization Department Job Position Worker with disability from musculoskeletal pain Physical Cognitive Affective Social Relationships Compensation Agent WCB / Insurer s Case Worker Personal System / Personal coping Regulations of juridiction Provincial and federal laws Legislative and insurance system Society s safety net Flyttat fokus i sjukförsäkringen Med rehabiliteringskedjan flyttas fokus från återgång i arbete till omställning till nytt arbete Två faser: Återgång i arbete-fasen (<180 dagar) Omställningsfasen (>180 dagar) Underliggande principer: Aktiveringspolitik (för individens bästa) Arbetslinjen (för individen och samhället) Fokus på arbetsförmåga (resurser snarare än hinder) Kostnadseffektivitet (samhällsintresse) 32
Olika faser, olika premisser Återgång i arbete-fas (<180 days) Omställningsfas (>180 days) Relevanta aktörer Relevanta kompetenser Samverkansbehov Framgångsfaktorer för rehabilitering Hinder för rehabilitering Läkare, försäkringskassehandläggare, arbetsgivare, företagshälsovård Medicinsk kunskap, försäkringsregler, kunskap om arbetsplatsförhållanden Sjukvård försäkring arbetsplats företagshälsovård Kommunikation med arbetsgivare, medicinsk status, arbetsförmåga, social kontext Brist på kompetens i bedömning av arbetsförmåga, samverkansfientliga policies, brist på incitament för arbetsgivare, tidspress, brist på företagshälsovård Försäkringskassehandläggare, arbetsförmedlare, (vårdpersonal) Terapeutiska och motiverande färdigheter, kunskap om arbetsliv och arbetsmarknad, Försäkring arbetsförmedling arbetsmarknadens parter Motivation, anställningsbarhet, social kontext, medicinsk status Bristande motivation, arbetslöshet, konkurrens på arbetsmarknaden, brist på alternativa arbeten, ekonomiska bekymmer (Baseras på diskussioner med handläggare på FK, AF, två kommuner samt vårdpersonal) 33 Krav på omställning Den som blivit utförsäkrad ska söka nytt arbete via Arbetsförmedlingen Särskilt arbetsmarknadsprogram har inrättats för denna grupp 2,5 % av dessa har fått arbete på den öppna arbetsmarknaden Resten deltar i åtgärder på Arbetsförmedlingen, återvänder till sjukförsäkringen eller försvinner ur statistiken Lever på besparingar och anhöriga? Försörjningsstöd? Arbetsförmåga = anställningsbarhet? 34
2010-10-08 Personalchefer som är positivt inställda till att anställa 90 80 70 2007 2009 78 73 60 50 40 47 44 45 42 43 45 43 41 51 46 30 20 10 7 7 13 12 0 (TCO 8/09) Linköpings universitet Sid 35 Hur mobiliserar vi arbetsmarknadens parter? Arbetsgivares ansvar för återgång i arbete? Arbetsgivares vilja att anställa personer med sjukdomshistorik? Fackförbundens roll? Företagshälsovårdens roll? 36
christian.stahl@liu.se www.liu.se