Vårdprogram S.T.O.P. Sahlgrenskas program för Tidigt Omhändertagande vid Psykos Detta vårdprogram skall ses som ett tillägg till det ordinarie vårdprogrammet på sektionen som skall gälla alla sektionens patienter. Detta tillägg är därför ej lika utförligt då det t ex gäller olika utredningar och behandlingsmetoder. För mer information hänvisas därför till ordinarie vårdprogram. 08 02 18
Innehållsförteckning 1. Inledning 2. Historik och kartläggning 3. Målgrupp 4. Riktlinjer 4:1 Tidig intervention 4:2 Organisation 4:3 Slutenvård 4:4 Samarbete med familj och närstående 4:5 Utredning och diagnostik 4:6 Somatisk vård och utredning 4:7 Läkemedelsbehandling 4:8 Psykosociala insatser 4:9 Rehabilitering 4:10 Dokumentation/Sammanställning 4:11 Överremittering till annan vårdgivare 4:12 Utåtriktad verksamhet 4:13 Uppföljning och kvalitetssäkring
1. Inledning Forskning har visat att tidig upptäckt och tidig behandlingsstart för personer med psykossjukdom underlättar en snabb återhämtning. Detta innebär eventuellt även en bättre prognos och bättre social funktion hos den drabbade. Vissa forskningsresultat visar även att ju tidigare behandlingen sätts in, desto mindre behandling behövs. Patienter och anhöriga föredrar en tidig intervention vilket innebär en högre patienttillfredställelse. Erfarenhet har visat att man bör skapa egna strukturer för tidigt omhändertagande då detta ofta kräver andra rutiner och arbetssätt än i arbetet med andra patientgrupper. Då flertalet av de nyinsjuknade är unga krävs också speciell kunskap om livsbetingelser för unga vuxna i Sverige idag. Detta vårdprogram bygger på riktlinjer från TOP-projektet som startades på initiativ av Nationella psykiatrisamordningen 2005. Projektets vision, som även delas av oss, är att: Den som insjuknar i psykos skall få vård och stöd där tidig upptäckt, behandling, rehabilitering och uppföljning är av hög kvalitet samt där patienten och närstående är delaktiga. Insatserna skall vara kunskapsbaserade och präglas av humanitet och omtanke. Hänsyn har även tagits till det regionala vårdprogrammet för målgruppen som är under framtagande av en arbetsgrupp som representerar olika yrkesgrupper och olika sjukhusområden inom Västra Götalandsregionen. Målsättningen för denna arbetsgrupp är bland annat att tillförsäkra invånarna i regionen om vård på lika villkor. 2. Historik och Kartläggning Exakt hur många som insjuknar i psykos varje år är svårt att fastställa då tiden mellan första symtomen och tills dess att diagnos ställs ofta är lång. Enligt socialstyrelsens kunskapsöversikt från 2003 insjuknar varje år 1500 2000 i en psykossjukdom, en mindre del av dessa får schizofreni. Vanligtvis räknar man med att det i en befolkning på 100 000 individer insjuknar 15 20 personer per år med psykotisk sjukdomsbild. 8 10 av dessa får senare en schizofrenidiagnos. Detta innebär att det i Psykiatri Sahlgrenskas upptagningsområde varje år insjuknar ca 30 45 personer. Vid inventering i Västra Götalandsregionen har framgått att 5 7 procent av patienterna inom den specialiserade psykosvården är under 25 år. Detta innebär för Psykiatri Sahlgrenska ca 40 personer. I det tidigare ungdomsprojektet på sektionen som drevs av PVV (PsykosVård i Väster) tog man under tiden december 2002 till och med november 2006 emot 61 unga vuxna tillhörande målgruppen vilket motsvarar ca 15 patienter/år.
3. Målgrupp Personer med nydebuterade - psykotiska symtom - misstänkta psykotiska symtom I resonemanget kring målgruppen har personer med prodromalsymtom diskuterats. Vi är medvetna om att ett framgångsrikt arbete med nyinsjuknade även bör innefatta denna grupp. Detta skulle dock kräva en samverkan med andra aktörer, såsom skola och primärvård samt en bredare marknadsföring av programmet. Vi kan i dagsläget därför inte innefatta denna grupp i andra fall än då de kommer till vår kännedom genom remisser eller genom akutintaget. Uteslutningskriterier - under 16 år omhändertagande av barn- och ungdomspsykiatrin (speciell överenskommelse finns med BUP angående ungdomar 16 18 år med psykos) - över 70 år omhändertagande av äldrepsykiatrin - personer med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk vårdas på beroendekliniken. 4. Riktlinjer 4:1 Första kontakten Kontakt med multiprofessionellt team, där specialistläkare ingår, bör realiseras inom 24 timmar när en person insjuknar för första gången och när det finns misstanke om psykos. Vid Psykossektionen Sahlgrenska innebär detta att när akutmottagningen, eller annan, får vetskap om en aktuell patient, meddelas samordnaren på respektive team genast genom telefonsamtal. Om denna person inte är anträffbar meddelas respektive enhetschef. Utsedd PAK/case manager kontaktar därefter patient och anhöriga, om möjligt inom 24 timmar. Om kontakt med patienten initieras på helgdag tas kontakt nästföljande vardag. Patienten, eller den som kontaktar sjukvården, informeras redan vid första telefonsamtalet om när de kan förväntas bli kontaktade. Vid remiss till sektionen från annan tas denna upp omedelbart i remissgruppen och fördelas till teamen enligt samma rutiner som ovan. Då teamet kontaktar patienten erbjuds hembesök inom 3 dagar. Utredningen startar vid första kontakten med patienten och/eller dennes familj. Informera patient och närstående om den fortsatta utredningen och omhändertagandet. Se vidare under avsnittet utåtriktad verksamhet. 4:2 Organisation Psykosvård i Väst (PVV), Psykosteamet Järntorget (PTJ) och Nå Ut teamet har ansvar för behandling av de nyinsjuknade som bor i teamets upptagningsområde.
En grupp bestående av representanter från sektionens samtliga enheter och flera olika yrkeskategorier bildar sektionens expertgrupp för tidigt omhändertagande och benämns stopsamordnare. Gruppen är anmälningsenhet på varje team och ansvarar för att arbetet med den nyinsjuknade sker enligt vårdprogrammet. Gruppen träffas regelbundet för handledning och utbildning. Gruppens handledare svarar för kallelse till träffar samt planering och genomförande av dessa. Handledaren är även tillgänglig för handledning i patientärenden när dessa aktualiseras på teamen. Handledaren kan även ansvara för delar av familjearbetet då behov finns. 4:3 Slutenvård Vi strävar efter att etablera ett gott samarbete med kommunen så att en kombination av psykiatrins och kommunens stödinsatser kan erbjudas patienten och dennes familj och därmed i största möjliga mån undvika slutenvård. I de fall dygnet-runt-vård är nödvändigt bör denna i första hand erbjudas i hemlik miljö varför PVV är att föredra. Om patientens tillstånd kräver en mer skyddande miljö erbjuds detta på sektionens slutenvårdsavdelningar enligt den geografiska indelning som gäller övriga patienter. Den nyinsjuknade bör om möjligt erbjudas enkelrum och speciella arrangemang för att främja en tät kontakt med familjen. Under slutenvårdsperioden har avdelningen/enhetens överläkare PAL ansvar men samverkar med öppenvårdsteamets läkare. Öppenvårdens case manager/kontaktman har tät kontakt med patienten även under slutenvårdsperioden. 4:4 Samarbete med familj och närstående Sektionen arbetar utifrån ett familjeperspektiv. När någon drabbas av en psykos drabbas även familjen och andra närstående. De närmaste kan en längre tid försökt klara upp situationen på egen hand och därför vara mycket ansträngda. I andra fall upplever familjen insjuknandet som plötsligt och blir chockade över den drabbades symtom och beteende. I båda fallen bör man betrakta de närstående som personer i kris och ta hänsyn till detta vid information och stöd. Familjen och/eller andra närstående bör kontaktas inom 24 timmar, eller vid helgdagar nästkommande vardag. Om någon anhörig följt den sjuke till sjukhuset/mottagningen bör denna anhöriga kontaktas först. Vid första kontakten med anhöriga bör information om avdelningens/mottagningens rutiner meddelas, helst både skriftligt och muntligt. Kort information om gången då det gäller utredning och behandling bör även ges. Denna information bör utformas på ett sådant sätt så att den även kan ges utan patientens samtycke samt upprepas vid flera tillfällen. Familjen skall erbjudas en kontinuerlig kontakt med namngiven person. I de fall patienten motsätter sig kontakt med anhöriga skall motivationsarbete inledas i syfte att få detta till stånd. Då någon anhörig tycks extra påverkad eller ansträngd av den uppkomna situationen bör detta uppmärksammas och den anhörige skall erbjudas möjlighet till stödsamtal inom teamet, på annan enhet eller hänvisas till anhörigförening eller Upplysningen. I behandlingen skall de anhöriga involveras enligt vårdprogrammet Integrerad psykiatri.
Har patienten minderåriga barn skall samverkansavtalet kring barn till psykiskt sjuka föräldrar gälla. Finns minderåriga syskon bör även dessa ges lämplig information. 4:5 Utredning och diagnostik En noggrann utredning är grunden för en god vårdplanering och optimal behandling. Utredningen skall integreras med behandlingen och alltid ske i dialog med patienten och anhöriga. Syftet med utredningen är framförallt att ställa en korrekt diagnos, kartlägga funktionsförmåga och identifiera riskfaktorer såsom missbruk eller våld. Utredningen bör initieras omgående och pågå parallellt med den tidiga behandlingen. En preliminär diagnos bör ställas inom 3 månader. En utredning skall omfatta: (för mer omfattande beskrivning se ordinarie vårdprogram) Anamnes, inkluderande tidig utveckling. Vid tidigare BUPkontakt skall journaler rekvireras, vid behov kan även förlossningsjournaler och övrig dokumentation från barnhälsovården inhämtas. Somatisk/medicinsk utredning med EEG och CT/MR för att utesluta funktionella eller morfologiska avvikelser som exempelvis hjärnskada eller utvecklingsanomali. Den medicinska utredningen skall även omfatta blodprover för endokrina och metabola funktioner, blod/lever- och elektrolytstatus, vikt, längd och EKG. Diagnostik som utgår från DSM-IV (samtliga axlar) eller ICD-10. Psykosocial utredning som förutom aktuell situation vad gäller bostad, familjeförhållanden arbete och intressen bör omfatta tidigare och aktuella psykosociala påfrestningar, till exempel förluster och konfliktsituationer samt eventuella krisreaktioner. Neuropsykologisk utredning bör omfatta allmän intellektuell funktion, exekutiva funktioner, språklig förmåga, uppmärksamhet, perceptuell förmåga, verbalt minne, motorisk snabbhet och social perception. Sjukgymnastisk utredning med BAS-skattning som bland annat kartlägger hur samlad respektive splittrad patienten är i kroppen och vilken insikt/förståelse patienten har. Utredningen kartlägger även patientens friskfaktorer. Arbetsterapeutisk utredning bör innehålla COPM (bedömning av aktuell aktivitetsnivå), AMPS (bedömning individuellt i aktivitet) samt deltagande i gruppverksamhet på AIR vid 3-4 tillfällen Skattningar skall omfatta GAF, RS-S och CAN. Patienten skall tillfrågas om medverkan i Psykosregistret för nyinsjuknade varvid testerna i detta register används. Fortlöpande riskbedömning, om risk föreligger att patienten skadar sig själv eller andra samt riskbedömning för att patienten avbryter behandlingen.
Sektionens alla resurser måste användas i arbetet med nyinsjuknade varför yrkeskategorier som ej finns representerade i alla team, bistår övriga enheter med utredning och behandling utifrån sin specialistkompetens. 4:6 Somatisk vård och utredning Psykiatrin har tillsammans med primärvården ansvar för att utreda och behandla patientens kroppsliga hälsa. Har patienten ej kontakt med primärvården skall detta, vid behov, ordnas Utredning om personens alkohol och drogvanor skall göras och individen skall få kunskap, stöd och uppmuntran till en hälsosam livsstil. Även tandhälsan bör i detta sammanhang uppmärksammas. 4:7 Läkemedelsbehandling Behandling med läkemedel syftar till att reducera symtom och lindra ångest, och därmed hjälpa patienten att återfå tillgång till sina resurser och till en bättre verklighetsuppfattning, vilket ofta är en förutsättning för andra behandlingsalternativ. Antipsykosmedicinering är en hörnsten i behandlingen av patienter med psykos. I akutskedet erbjuds bensodiazepiner för att behandla sömnlöshet och ångest. Antipsykosläkemedel ges i lägsta effektiva dos och skall om möjligt undvikas första veckan, för att få en bild av förloppet utan det påverkas av antipsykosmedicinering. Effekten och biverkningar av insatt dos skall bedömas fortlöpande. Monoterapi bör eftersträvas för att undvika interaktioner och tydliggöra det insatta läkemedlets effekt. Information och tydlighet gentemot patienten om effekter och biverkningar utgör en central faktor. 4:8 Psykosociala insatser De psykosociala insatserna syftar till att hjälpa individen återvinna eller förstärka den sociala funktionsförmågan och därmed underlätta återhämtningen. Insatserna kan bestå av såväl individuella insatser som gruppverksamhet. De individuella insatserna kan utgöras av psykoterapi som bör tillhandahållas alla nyinsjuknade. Finns ej psykoterapeuter inom teamen bör andra utbildade psykoterapeuter inom sektionen utnyttjas. Gruppinsatserna kan vara till exempel ESL kurser och andra etablerade pedagogiska insatser för stresshantering, problemlösning eller undervisning om sjukdom och behandling. För att skapa homogena grupper skall teamen samverka så att detta kommer till stånd. Patienten skall informeras om olika stödinsatser som personligt ombud och kamratstöd och vid behov skall hjälp med ansökan ges. Alla behovsinsatser skall utgå från individens egna mål, intressen och önskemål. 4:9 Rehabilitering Rehabilitering syftar till att återanpassa individen i samhället och arbetslivet. Insatserna skall främja individens boende, studier, arbete, sysselsättning och fritid.
Rehabiliteringen skall planeras tidigt i behandlingen och samverkan med kommunen skall, vid behov av insatser därifrån,initieras. Då det gäller arbete och studier skall patienten remitteras till AIR för utredning och plan för återgång till arbete eller studier. För vidare information om utredning och rehabiliteringsinsatser se ordinarie vårdprogram. 4:10 Dokumentation/sammanställning Varje yrkeskategori dokumenterar sin utredning under egna sökord i Melior. När alla utredningar är klara samlas berörda utredare för en sammanställning av respektives resultat/bedömning. Sammanställningen skall bestå av en sammanfattning av varje gjord utredning och denna skall dokumenteras under sökord Nybesöksutredning. Nybesöksutredningen kommer då att innehålla en sammanfattning av samtliga utredningar. De fullständiga utredningarna kommer att finnas under varje yrkesgrupps sökord. Vid det samlande mötet kan sekreterare delta och dokumentera sammanställningen. Sammanställningen skall presenteras för patient och närstående och ligga till grund för det fortsatta arbetet med integrerad psykiatri Hur kom man i kontakt med vården Hur lång tid det gått mellan anmälan och första kontakt med teamet. Hur länge patienten haft psykotiska symtom. GAF skattning Nätverkskarta. 4:11 Överremittering till annan vårdgivare Efter tre månader skall beslut fattas om sektionstillhörighet. Om patienten anses tillhöra sektionens målgrupp skall sektions- och teamtillhörighet bestå under två år eller tills patienten anses färdigbehandlad. Om utredning visar att psykossjukdom ej föreligger skall patienten remitteras till annan vårdgivare. För att underlätta denna remittering och för att patienten snarast skall få kontakt med den nya vårdgivaren bör även muntlig kontakt tas med aktuellt team. Om möjligt bör ansvarig Case-manager besöka mottagande team och presentera patienten på teamkonferens. Om det redan tidigt i utredningen framgår att psykossjukdom ej föreligger (t ex om somatisk orsak till symtomen) bör utredningen avbrytas och patienten överföras till rätt vårdgivare för fortsatt utredning. I vår strävan efter att tillgodose patientens behov av rätt vård är det önskvärt att tillsammans med allmänpsykiatriska sektionen utveckla gemensamma rutiner för överremittering.
4:12 Utåtriktad verksamhet För att tidig kontakt med psykiatrin skall etableras skall STOP:s folder om tidig psykos distribueras till vårdcentraler, socialkontor och studenthälsovården. Informationen skall också vara tillgänglig på internet. Med dagens begränsade resurser kan ingen uppsökande verksamhet i t ex skolor bedrivas även om detta är önskvärt. I foldern skall förutom kontaktuppgifter finnas information om symtom och varningstecken på psykos samt information om Integrerad Psykiatri och anhörigsamverkan. På varje enhet skall finnas en folder med information om enhetens rutiner och arbetssätt, telefonnummer till kontaktperson och ansvarig läkare, kort information om utredningens innehåll samt möjligheterna till stöd för anhöriga. Denna folder skall ges till alla patienter och närstående som kommer i kontakt med enheten. 4:13 Uppföljning och kvalitetssäkring Uppföljning och kvalitetssäkring skall göras för att säkerställa en god vårdkvalitet och se hur de egna riktlinjerna påverkar utfallet för patienter och närstående. Uppföljningen bör vara knuten till det kliniska arbetet och ske kontinuerligt genom: Checklista som samlas in av expertgruppens handledare för årlig revision. RS-S remission 8 items, görs återkommande GAF symtom och funktion, görs minst 1 gång/år CAN, görs varje år Patient- och anhörigtillfredsställelse bör skattas årligen Kvalitetsstjärnan, årligen för de patienter som ingår i stjärnans målgrupp Deltagande i det nationella kvalitetsregistret Psykosregistret och därmed kunna jämföra den egna verksamheten med genomsnittet för andra, liknande verksamheter. Behandlingsplaner och plan för personlig utveckling skall upprättas för varje patient Enheterna bör även sträva efter att involvera patienter och närstående i pågående forskningsoch utvecklingsprojekt samt samarbeta med universitet, högskolor och forskningsinstitut för att ytterligare belysa verksamheten.
Bilaga I Checklista STOP Enhet/avdelning: Namn: pers.nr: Adress: Tel nr: mobil: E-post adress: Första kontakt med sektionen tid: Enhet: PAK/PAS i slutenvård utsedd: tid: Kontakt patient /anhöriga (ange p resp a) tid: Case manager/pak i öppenvård utsedd Hembesök tid: Första resursgruppmöte: Plan för personlig utveckling: Muntlig/skriftlig information lämnad: (ange p resp a) Utvärdering/uppföljning. Skriv datum och signatur (nej om ej aktuellt, förtydligande på baksida) GAF: CAN: PANSS:
RS-S: Kvalitetsregistret: Utredning. Skriv datum och signatur (nej om ej aktuellt, förtydligande på baksida) Anamnes: Somatisk utredning: Psykosocial utredning: Neuropsykologisk utredning: Sjukgymnastisk utredning: Arbetsterapeutisk utredning: Riskbedömning: Diagnos: Patient/anhöriga tagit del av utredningsresultat/diagnos: (ange p resp a) Checklistan skickas när den är ifylld, eller senast 3 mån efter första kontakt till Jeanette Jonsson för uppföljning. Adress: Resursenheten AIR, Kronhusgatan 2F, 411 13 Göteborg