EXAMENSARBETE 2006:53 HV Kartläggning av förskrivningar med delade tabletter för smärtstillande preparat Sara Lehtonen Marielle Lundholm Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2006:53 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--06/53--SE
Luleå Tekniska Universitet Receptarieprogrammet VT -06 Kartläggning av förskrivningar med delade tabletter för smärtstillande preparat Survey of prescriptions with divided tablets for analgesic preparations Författare: Marielle Lundholm, Sara Lehtonen Handledare: Staffan Andersson
Sammanfattning Läkemedel ingår i många människors vardag, framförallt hos äldre, och det blir allt mer den dominerande behandlingsformen. Ordinationer med delade tabletter förekommer och kan ses som ett läkemedelsrelaterat problem, LRP. De största problemen med delade tabletter är svårigheter i att dela dem samt att de blir ojämt delade och därmed inte ger avsedd dos av läkemedlet. Syftet med studien var att kartlägga i vilken utsträckning delade tabletter förekommer på ordinerade recept inom läkemedelsgruppen smärstillande, analgetika, samt undersöka om det skiljer sig något vid förskrivningen av delade tabletter med avseende på ålder, kön och ATCkod. Smärtstillande preparat är en läkemedelsgrupp där doseringen till stor del utgörs av det aktuella behovet. För kontinuerligt dagligt intag av smärtstillande kan efter en längre tid ge bieffekter i form av just smärta och tillvänjning. Det eftersträvas därför att man använder sig av smärtstillande läkemedel under så kort period som möjligt och vid minskat behov bör man trappa ned. Studien visar att det inte är särskilt vanligt med ordinationer med delade tabletter inom läkemedelsgruppen analgetika, vilket kan bero på att det finns många olika styrkor och substanser att välja mellan. Delade tabletter förskrevs mest till kvinnor och var vanligast förekommande i åldersintervallet 1941-1960. Ungefär hälften av ordinationerna hade vid behov i sin dosering vilket överlämnar till patienten själv att i slutändan bedöma hur många eller inga tabletter alls som dagligen behövs tas.
Innehållsförteckning Sammanfattning Innehållsförteckning Introduktion... 1 Syfte... 2 Material och Metod... 3 Resultat... 4 Diskussion... 7 Slutsats... 8 Referenser... 9 Tackord... 10
Introduktion Läkemedel ingår i många människors vardag, framförallt hos äldre, och det blir allt mer den dominerande behandlingsformen. Läkemedel vars syfte är att förebygga, lindra och bota sjukdomstillstånd kan ibland även ge upphov till problem, läkemedelsrelaterade problem, så kallade LRP. Ett läkemedelsrelaterat problem definieras som en händelse eller en omständighet som påverkar eller potentiellt kan påverka verkställandet av ett optimalt behandlingsresultat (1). Delade tabletter är ett exempel på ett sådant. Trots att det många gånger finns fler styrkor att välja mellan, så kan förskrivaren välja att ordinera delade tabletter. Ordination på delade tabletter förekommer, det är dock ej känt hur vanligt det är (4). Problematiken kring delade tabletter är framförallt felaktig dosering i och med praktiska svårigheter vid själva delningen och förvaringen vilket kan resultera i otillräcklig eller för stark effekt. Felaktig läkemedelsanvändning som det sistnämnda resulterar i kan leda till att patienten undviker att ta läkemedlet och därmed får utebliven effekt, förlängt sjukdomstillstånd samt onödigt lidande för patienten i fråga (4). En god följsamhet av ordinationen och en korrekt läkemedelsanvändning är därmed a och o för en tillfredställande behandlingseffekt. Bristen på detta är troligtvis ett av de större problemen inom läkemedelsterapin (10). Läkemedel som används som smärtlindring - analgetika, och som denna studie kommer beröra är en stor läkemedelsgrupp, såväl på den receptfria, som den receptbelagda sidan. Analgetika är en av de läkemedelsgrupper där det ofta är det aktuella behovet som styr doseringen. Det tas därför ofta vid behov eller som underhållsdos under en kortare tid. De indelas vanligen efter verkansställe och verkningsmekanism i två grupper, centralt och perifert verkande.(2) Centralt verkande analgetika -opioider hämmar smärta genom att binda till opioidreceptorer i centrala nervsystemet. De har god smärtlindrande effekt vid nociceptiv smärta (smärta som orsakar vävnadsförstörelse) men hjälper mindre mot andra typer av smärta såsom smärta av neurogen och psykogen natur. Opioider verkar smärtlindrande genom att binda till opioidreceptorer och hämmar på så sätt signalerna till den somatosensoriska hjärnbarken genom att neuron som kopplar vidare smärtimpulserna hyperpolariseras. Effekten blir 1
smärtdämpande, minskar ångest och rädsla, dämpar hostreflexen och ger en känsla av välbefinnade. Biverkningarna är bland andra illamående, dåsighet, förstoppning och klåda samt utveckling av tolerans och beroende. De har låg biologisk tillgänglighet så patienter med kroniska smärtor måste få täta eller höga doseringar för att få tillfredställade effekt. (2) Exempel på perifert verkande analgetika är paracetamol, där verkningsmekanismen är okänd och det finns få biverkningar, men vid överdosering ger det allvarlig leverskada. Det har en smärtlindrande och febernedsättande effekt och ges vid lätta till måttliga smärtor. (2) Syfte Att kartlägga i vilken utsträckning delade tabletter förekommer på ordinerade recept inom läkemedelsgruppen analgetika, samt undersöka om det skiljer sig något vid förskrivningen av delade tabletter med avseende på ålder, kön och ATC-kod. 2
Material och Metod Datan är hämtad ur Apoteket AB transaktionsbas, där uppgifter om patient; kön, födelseår samt uppgifter om läkemedelsgrupp; ATC-kod, vara, beredning, styrka och förpackningsstorlek erhölls. Geografiskt område Alla apotek i Sverige Period Oktober 2005 Inklusionskriterier Receptexpeditioner avseende perorala registrerade farmaceutiska specialiteter av smärtstillande läkemedel. De ATC-koder som berörts är N02AB-G, N02AX, N02BA och N02BE. De läkemedelsformer som behandlats är tabletter, brustabletter, sugtabletter och munsönderfallandetabletter. Exklusionskriterier Kapslar, flytande beredningar, injektionslösningar, plåster, suppositorier, dospåsar, läkemedel till djur, depottabletter, Apodos patienter. Kriterier för bearbetning av materialet Ordinationer med delade tabletter delades in i en grupp. För alla doseringar vid behov togs vid behov bort och räknades in i underhållsdoseringen. Bearbetning av data Databearbetning, korstabuleringar och analyser görs i Microsoft Excel. Litteratursökning Har huvudsakligen bestått av referensdatabaser såsom Medline, samt böcker som kommit att röra studien. 3
Resultat Det totala arbetsmaterialet bestod av 243 547 ordinationer. 224 128 av dessa har bearbetats, det vill säga att 92 % av det totala arbetsmaterialet har behandlats. Det som inte har bearbetats är material med rena filer av suppositorier, plåster, droppar, injektions lösningar, kapslar och depottabletter. Antalet poster som inte innehöll några delade tabletter var 222 512 ordinationer (99,3 %). Antalet ordinationer med delade tabletter var 1 616, de motsvarar 0,72 % av det bearbetade materialet samt 0,66 % av det totala materialet. 683 ordinationer av det bearbetade materialet hade doseringen vid behov, det motsvarar 42,3 % av alla delade tabletter. Av det totala antalet delade tabletter var 1 131 ordinationer till kvinnor och 476 ordinationer till män. 9 stycken var förskrivningar till personer med okänt kön, det vill säga personer utan svenskt personnummer. 4
Tabell 1: Antal delade tabletter med avseende på kön och ATC kod K- Kvinna M- Man O- Okänt kön ATC kod Kön K M O Totalt N02AB01 ketobemidon 118 43 161 N02AC04 dextropropoxifen 147 64 211 N02AC54 dextropropoxifen, komb. 4 2 6 N02AE01 buprenorfin 6 3 9 N02AX02 tramadol 17 7 24 N02BA01 acetylsalicylsyra 63 80 143 N02BA11 deflunisal 1 1 N02BA51 ASA, komb. 4 2 6 N02BE01 paracetamol 491 221 7 719 N02CA01 dihydroergotamin 16 9 25 N02CA52 ergotamin, komb.utan neuroleptika 1 1 2 N02CA72 ergotamin, komb.med neuroleptika 7 2 9 N02CC01 sumatriptan 191 28 2 221 N02CC02 naratriptan 1 1 N02CC03 zolmitriptan 42 11 53 N02CC04 rizatriptan 16 2 18 N02CC05 almotriptan 1 1 N02CC06 eletriptan 3 3 N02CX01 pizotifen 2 1 3 Totalt 1131 476 9 1616 Störst förekomst av delade tabletter fanns i ATC koden N02BE01, där den verksamma substansen är paracetamol, närmare bestämt 44,5 % (Tabell 1). Av dem var 68,3 % (491 st) till kvinnor och 30,7 % (221 st) till män. Okänt kön bestod av ca 1 % (7 st). (Tabell 1). De ATC koder med minst förekomst av delade tabletter fanns i N02BA11, med den verksamma substansen deflunisal, N02CC02 med den verksamma substansen naratriptan och N02CC05 med den verksamma substansen almotriptan. De hade en ordination var, vilka alla var till kvinnor. 5
Tabell 2: Antal förskrivningar av delade tabletter med avseende på födelseår i intervall. ålder Födelseår Antal förskrivningar Andel förskrivningar i % 86-99 1907-1920 156 9,65 % 66-85 1921-1940 511 31,62 % 46-65 1941-1960 567 35,08 % 26-45 1961-1980 281 17,38% 6-25 1981-2000 101 6,25% Störst förskrivning av delade tabletter gjordes till de som var födda under intervallet 1941-1960 (46-65 år) med 35,08 %. De som var födda under intervallet 1981-2000 (6-25 år) hade det lägsta antalet ordinationer med delade tabletter, med 6,25 %. Tabell 3: Antal förskrivningar av delade tabletter med avseende på fördelning över könen. Födelseår Kön Antal förskrivningar Skillnad i procent 1907-1920 Kvinnor 121 55,12% Män 35 1921-1940 Kvinnor 332 29,94% Män 179 1941-1960 Kvinnor 405 43,10% Män 161 Okänt 1 1961-1980 Kvinnor 197 44,24% Män 74 Okänt 3 1981-2000 Kvinnor 69 40,81% Män 29 Okänt 3 I alla åldersintervaller är kvinnor överrepresenterade. Mest framträdande är det i åldersintervallet 1907-1920 där antalet förskrivningar av delade tabletter till kvinnor är dubbelt så många än de till män, 55,12 %. Det åldersintervallet är också det med näst minst förskrivningar med 9,65 %. Minst skillnad sågs i åldersintervallet 1921-1940 med 30% mer förskrivningar till kvinnor. Sammanlagt för de fem åldersintervallen är att det ordineras nästan dubbelt så mycket delade tabletter till kvinnor än till män. 6
Diskussion De största problemen med delade tabletter är svårigheter i att dela dem, särskilt för äldre människor, samt att de blir ojämt delade och därmed inte ger avsedd dos av läkemedlet. Massan minskar också vid en delning, något som dock ofta är försumbart. Ibland finns ingen brytskåra, vilket även det kan försvåra delningen och säkerheten i dosen, och även med en delare som hjälpmedel kan problem uppstå.(5) Ibland kan delade tabletter dock vara nödvändigt, som t.ex. till barn eller äldre där dosen kan komma att behöva justeras (dosflexibilitet) och annan styrka ej finns, eller till patienter med sväljsvårigheter och där motsvarande flytande beredning ej finns att tillgå. Det är även en kostnadsfråga. Det går heller inte att frångå det faktum att patienter på egen hand delar sina tabletter utan förskrivarens rekommendation, för att underlätta exempelvis nersväljning eller för att minska dosen.(6) Studien visar att det inte är särskilt vanligt med ordinationer med delade tabletter inom läkemedelsgruppen analgetika. Det kan bero på att det finns många olika styrkor och substanser att välja mellan.(8) Smärtstillande preparat är en läkemedelsgrupp där doseringen till stor del utgörs av det aktuella behovet, det kunde man också utläsa av antalet utskrivna vid behovs doseringar som bearbetats i materialet, nämligen 42.3 %. Men även fast det är inte alltid är utskrivet i doseringen så är smärtstillande en grupp där just vid behov ändå är så pass uttalat. För kontinuerligt dagligt intag av smärtstillande kan efter en längre tid ge bieffekter i form av just smärta och tillvänjning. Det eftersträvas därför att man använder sig av smärtstillande läkemedel under så kort period som möjligt, och vid minskat behov bör man trappa ned. Detta gör i och för sig att de problem som kan komma i och med doseringar med delade tabletter inom denna läkemedelsgrupp ofta finns under en kortare period. Lösningen är kanske inte att helt frångå från delade tabletter, utan istället förbättra brytskåran och säkerställa delningen och hanteringen av delade tabletter samt informationen till patienten när det gäller delning av tabletter (5). 7
Anledningen till att exklusionskriterierna inkluderade depottabletter, bearbetning gjordes av övriga tablettformer, var att depottabletter är tillverkade på ett sådant sätt som gör att det verksamma ämnet frisätts och ger effekt under en längre tid. Delar man då tabletten kan den verka för kraftigt och under för kort tid. Andra orsaker till att man använder sig av depottabletter kan vara att tabletten ska lösa sig först i tarmen för att på så sätt undvika att irritera magsäckslemhinnan (9). Det kan ha lett till att resultaten blivit missvisande eftersom det förekom delade tabletter bland depottabletterna. Ansvaret på ordinationer av dessa tabletter ligger hos förskrivaren som kan välja alternativa beredningsformer. Kapslar som också uteslöts ur studien gjordes så på grund utav att de flesta kapslar ska sväljas hela och bör inte delas (9). Frågan kring frystorkade tabletters delning kan också diskuteras eftersom dessa tabletter är såpass sköra och till och med kräver särskild beskrivning på läkemedelsförpackningen vid uttag vid användning. Att då få en korrekt delning som ger avsedd dos är svårt. Samma sak gäller brustabletterna, som ofta inte har någon brytskåra och man kan därför inte kan säkerställa en säker delning och dos. (9) Dessa inkluderades i studien eftersom det ändå fanns ordinationer på delade tabletter bland dessa. Slutsats Studien visar att det inte är särskilt vanligt med ordinationer med delade tabletter inom läkemedelsgruppen analgetika. Det kan bero på att det finns många olika styrkor och substanser att välja mellan. Delade tabletter förskrevs mest till kvinnor och var vanligast förekommande i åldersintervallet 1941-1960. Ungefär hälften av ordinationerna hade vid behov i sin dosering vilket överlämnar till patienten själv att i slutändan bedöma hur många eller inga tabletter alls som dagligen behövs tas. 8
Referenser (1) Hepler C D, Strand L M. Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care, Am J Hosp Pharm, 1990; 47(3): 533-43. (2)Simonsen Terje, Aarbakke Jarle, Hasselström Jan, Illustrerad farmakologi 2 Sjukdomar och behandlig, Andra utgåvan, första tryckningen, 2004. (3)Apoteket AB, Utformning av läkemedel, 2000 (4) Nilsson A, Lindberg J, Kartläggning av doseringar med delade tabletter för apotekskunder med recept på antidepressiva läkemedel, Examensarbete VT 20005. (5) Van Santen E, Barends DM, Frijlink HW. Breaking of scored tablets; a review. Eur J Biopharm. 2002 53 (2): 139-45. (6) Rodenhuis Nienke, A.G.M. De Smet Peter, Barends Dirk M.. The rationale of scored tablets as dosage form. (7) Mårtensson B, Anderssson S. Läkemedelsboken 2005/2006. (2005). Almqvist och Wiksell Tryckeri AB, Upppsala, Sverige (8) Fass http://www.fass.se (9) Infomedica http://www.infomedica.se (10) Simonsen T, Aarbakke J, Hasselström J, Illustrerad farmakologi 1 9
Tackord tack till: Staffan Andersson, handledare, Luleå Tekniska Universitet Dan Haupt, examinator, Luleå Tekniska Universitet 10