Skriv tydligt och läsligt.

1 Sifferkod Namn:. Sjukhus:. Välkommen till den gemensamma Stockholmsskrivningen i kirurgi 16 januari 2006 kl. 09.00-15.00 ************************************************************************* Skrivningen består av 8 delar. I fallbeskrivningen kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Fallen diskuteras utifrån en given klinisk situation. Det skall beaktas i Ditt svar. I skrivningen ingår också kortsvarsfrågor. Frågorna skall inte bara ge läroboksfakta som svar. Viktigt är också det kliniska resonemanget. Det räcker således inte att vid vissa frågor bara redovisa vidtagna åtgärder utan också att ge skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att Du måste begränsa Dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur Du avgränsat problemställningar i svaret som bör vara kort och koncist. Omständiga svar eller oväsentliga fakta kan ge avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör i allmänhet räcka. I nödfall får Du skriva på baksidan. Skriv inte utanför högermarginalen! Frågorna skall ligga till vänster om Dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, upp och ned - och Du börjar med det översta bladet och vänder det rätt. Det får bara finnas ett vitt rättvänt ark framme åt gången. Besvarat ark med ifylld kodbeteckning läggs, när det är klart, upp och ned på kuvertet på golvet till höger om Dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är således inte tillåtet att ha flera ark framme samtidigt. Det är med andra ord inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! När en delfråga (A,B,C,D,E,F,G,H) är färdigbesvarad lägger Du ned den i kuvertet. Märk kuvertet dels med bokstaven och dels med sifferkoden. Därefter får detta kuvert ej tas fram igen utan skall ligga på golvet. Som kladdpapper används annat färgat papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläst etc, meddela skrivvakten! Observera att de olika delfrågorna har olika poäng. Således har fråga A 25 poäng, fråga B 10 poäng, fråga C 10 poäng, fråga D 20 poäng och fråga E 10 poäng, F 5 poäng, G 15 poäng och H 5 poäng. Skriv tydligt och läsligt. OBS! Sifferkoden (men ej namn) uppe till vänster måste föras in på varje sida och på de olika kuverten, som märks A, B, C, D, E, F, G, H. Det här bladet lämnas in när skrivningen är klar tillsammans med kuverten! Lycka till!

KIRURGI 25 POÄNG A 2

Kirurgi 25 poäng A1 Eva Axelsson är 39 år gammal, gift, har två små barn. Hon arbetar som tjänsteman. I maj i detta år genomgick hon en neurologisk undersökning med misstanke på multipel skleros utan att några patologiska fynd gjordes. Hon har nu kommit till kirurgakuten p g a en plötsligt isättande intensiv buksmärta som pågått i 20 timmar. Smärtan är centrerad till epigastriet och strålar mot hennes högra sida och mot ryggen. Hon har inte någon feber, hon har normalt bltr och hjärtfrekvens. Buken är öm i epigastriet och under höger arcus. Hon förnekar intag av särskild fet mat eller alkohol den sista veckan. Din kollega som du nu avlöser har redan ordinerat följande blodprover. Hb (117-153) 130 Leukocyter (3.5-8.8) 13.9 CRP (< än 10) 23 Pankreasamylas (0.15-1.10) 40.76 1:1 Ange minst tre möjliga diagnoser (1 p) 1:2 Vilka laboratorieprover anser du bör tas? Motivera (1 p) 1:3 Vilken radiologisk undersökning föreslår du och vad frågar du efter (1 p) 3

Kirurgi 25 poäng KODNUMMER: A2 39-årig kvinna som nu är på kirurgakuten p g a plötsligt isättande intensiva buksmärtor som pågått i 20 timmar. Smärtan är centrerad till epigastriet men går mot höger sida och ut mot ryggen. Hon har ingen feber, normalt blodtryck och hjärtfrekvens. Buken är öm i epigastriet och under höger arcus. Hb 130, vita 13.9, CRP 23 och pankreasamylas 40.7. Detta kan vara ett magsår, gallsten eller njurstenskolik, pankreatit, appendicit eller pneumoni t ex. En utvidgad laboratorieundersökning som inkluderar leverfunktionsprover och elektrolyter samt en akut ultraljudsundersökning alternativt CT för att bedöma lever, gallvägar och pankreas behövs för att utvärdera dessa olika alternativ. Prover 10 timmar efter inkomsten: CRP <10 88 Bilirubin <26 102 ASAT <0.61 3,6 ALAT <0.76 8.23 Gamma-GT <0.76 6.7 Calcium 2.15-2.50 1.93 Albumin 36-48 33 Alkalisk fosfatas <1.9 2.4 Ultraljudet visar multipla småstenar i gallblåsan samt en extrahepatisk dilatation av ductus choledochus till 1 cm samt ett ödem runt pankreashuvudet med fri vätska i buken. Patienten inläggs på kirurgavdelning för observation och behandling. Hon har ont och mår illa. 2:1 Vilket är ditt diagnostiska förslag? (1 p) 2:2 Vad har du för plan för den omedelbara behandlingen av denna patient och vilken vårdnivå skall vi välja? (2 p) 4

Kirurgi 25 poäng KODNUMMER: A3 39-årig kvinna som nu är på kirurgakuten p g a plötsligt isättande intensiva buksmärtor som pågått i 20 timmar. Smärtan är centrerad till epigastriet men går mot höger sida och ut mot ryggen. Buken är öm i epigastriet och under höger arcus. Hb 130, vita 13.9, CRP 23 och pankreasamylas 40.7. Amylaset är högt, CRP ökar från 23-88 och leverproverna antyder obstruktiv ikterus. Ultraljudet visar multipla småstenar i gallblåsan med en extrahepatisk dilatation av dochus choledochus till 1 cm och ett ödem runt pankreashuvudet med fri vätska i buken. Eftersom hon förnekar allt alkoholintag sista veckan är den troliga diagnosen gallstenspankreatit med en misstänkt inkilad sten i papilla Vateri, men det skulle också kunna vara en kombination av cholecystit och pankreatit. Behandlingen inkluderar i första hand vätskeersättning och smärtlindring vilket initialt kan ges på vanlig vårdavdelning. Hon får omedelbart vid inskrivningen behandling med Ketogan 5 mg/ml, 1 ml intravenöst vid behov. De första 24 timmarna får hon 4 liter kristalloid vätska. En nasogastrisk sond sättes. Smärtan är ihållande och patienten behöver en PCA-pump för konstant infusion av ketobemidon. 3:1 Vilka fortsatta undersökningar eller vilken form av monitorering föreslår du för att kunna bestämma svårighetsgraden? (2 p) 3:2 Vilka laboratorieprover tycker du att vi skall följa regelbundet? (2 p) 3:3 Är amylas en prediktor när det gäller allvarlighetsgrad? (1 p) 5

Kirurgi 25 poäng KODNUMMER: A4 39-årig kvinna som kommit till kirurgakuten p g a plötsligt insättande av intensiva buksmärtor som pågått i 20 timmar. Amylaset är högt, CRP ökar från 23 till 88 och leverproverna antyder obstruktiv ikterus. Ultraljud visar multipla småstenar i gallblåsan. En extrahepatisk dilatation av ducturs choledochus till 1 cm och ett ödem runt pankreashuvudet. Den troliga diagnosen är pankreatit p g a gallsten med en inkilad sten i papillen. Behandlingen inkluderar vätska parenteralt samt analgetika. Pankreatitens allvarlighetsgrad kan bestämmas utifrån graden av generell systemisk inflammation (blodprover respektive monitorering av andnings- och njurfunktion) samt radiologi avseende pankreas och den peripankreatiska vävnaden. En CT-undersökning görs i detta fall men magnetröntgen skulle också kunna vara ett alternativ. Blodprover som bör följas inkluderar CRP, Lpk, Na, K, kreatinin, calcium, albumin och leverprover. Amylas är inte någon bra prediktor avseende allvarlighetsgrad p g a sin låga specificitet. CRP (<10) 23 88 153 288 300 273 254 Bilirubin (<26) 102 60 27 22 24 16 Calcium (2,15-2,50) 1,93 1,92 1,89 Albumin (36-48) 33 26 22 23 22 Alat (<0,76) 8,23 5,23 3,01 1,98 1,57 1,05 Asat (<0,61) 3,16 1,65 0,65 0,47 0,44 0,46 Serumkreatininet är normalt och CT 4 dagar efter intagning visar ett pankreatiskt ödem med en stor mängd fri vätska i bukhålan. All pankreasvävnad är kontrastupptagande. Hennes temperatur fluktuerar mellan 37.5 och 38.8. Hon hålls fastande under den första veckan och erhåller 3-4 liter intravenös vätska dagligen. Efter en vecka börjar hon långsamt kunna mobiliseras och den nasogastriska sonden tas bort. 4:1 Ange tre andra orsaker till pankreatit än gallsten och alkohol. (2 p) 4:2 Vilka patofysiologiska mekanismer till pankreatit har föreslagits? (2 p) 4:3 Vilken är den troliga förklaringen till hypokalcemi i allvarliga former av pankreatit? (1 p) 6

Kirurgi 25 poäng KODNUMMER: A5 39-årig kvinna som kommit till kirurgakuten p g a plötsligt insättande av intensiva buksmärtor. Den troliga diagnosen är pankreatit p g a gallsten med en inkilad sten i papillen. De första 24 timmarna får hon 4 liter cristalloid vätska. Smärtan är allvarlig och patienten behöver en pca-pump. CRP når upp till 300 dag 4, bilirubin normaliseras och albuminet minskar från 33-22 efter 10 dagar. Calcium ligger inom normalgränserna när det korrigeras för albuminvärdet. CT fyra dagar efter inkomst visar ett pankreatiskt ödem med en stor mängd fri vätska i bukhålan. All pankreasvävnad tar upp kontrast. Patienten hålls fastande under den första veckan och erhåller 3-4 l intravenös vätska dagligen. Hon mobiliseras långsamt och den nasogastriska sonden tas bort. De mest vanliga orsakerna till pankreatit är hög alkoholkonsumtion eller missbruk samt gallstenssjukdom. Det finns också ärftliga former och relationer till virus, hyperlipidemi, läkemedel och ERCP. Hos äldre patienter måste en underliggande malignitet uteslutas. I detta fall har gallstenssjukdomen diagnostiserats och är väl kompatibel med sjukhistorien. De exakta mekanismerna bakom pankreatit är oklara men gallreflux, ökat intraduktalt tryck och autoaktivering av enzymer har föreslagits. Calcium konsumeras sannolikt i utvecklingen av fettvävsnekroser. Patienten är mycket trött men kan långsamt starta med dryck och mat efter en vecka. PCA-pumpen ersätts av orala analgetika. Hon är feberfri och lab-data normaliseras. 5:1 Är detta en allvarlig eller mild pankreatit? Varför? (1 p) 5:2 Anser du att denna patient bör cholecystektomeras? Varför? Varför inte? (1 p) 5:3 Finns det andra alternativ för att undvika en ny pankreatit p g a gallstenssjukdomen? (2 p) 7

Kirurgi 25 poäng KODNUMMER: A6 39-årig kvinna som kommit till kirurgakuten p g a plötsligt insättande av intensiva buksmärtor som pågått i 20 timmar. Amylaset är högt, CRP ökar från 23 till 300 och leverproverna antyder obstruktiv ikterus som dock snabbt normaliseras. CT fyra dagar efter inkomst visar ett pankreatiskt ödem med en stor mängd fri vätska generellt i bukhålan. All pankreasvävnad tar upp kontrast. Efter en veckas intravenös vätskeersättning och smärtbehandling kan hon långsamt mobiliseras och börja äta. Eftersom det i detta fall inte finns någon lokal komplikation eller organdysfunktion, rör det sig om en mild form av pankreatit. Beroende på ålder och lokala förutsättningar kan patienten antingen behandlas med kirurgi eller endoskopiskt borttagande av en sten i djupa gallvägarna med sfinkterotomi eller stentning. På en yngre patient föreslås kirurgi och detta kan antingen göras laparoskopiskt eller öppet med någon form av undersökning av gallvägarna för att utesluta kvarvarande stenar. Denna patient har haft en mild form av pankreatit. Huvudproblemet var svåra buksmärtor, illamående och viktnedgång. Efter två veckor kan hon återvända hem och efter fyra veckor opererades hon med en okomplicerad laparoskopisk cholecystektomi. 6:1 Vilka är tecknen på mer allvarlig pankreatit? Hur kan komplikationerna vid en sådan diagnostiseras och behandlas? (3 p) 6:2 Vilka organ nära pankreas kan drabbas av komplikationer? (1 p) 6:3 Ovanliga komplikationer inkluderar venös trombos och arteriella aneurysm. Beskriv med en enkel skiss på bilden den principiella kärlanatomin till pankreas och mjälte. (1 p) BE OM BILD 8

Kirurgi 25 poäng A7 Denna patient har genomgått en definitionsmässigt mild form av pankreatit men med svår smärta, illamående och viktnedgång. Svåra former av pankreatit inkluderar pankreasnekroser, abscesser, fistulering och multipel organsvikt. Tecken på komplikation är septisk feber, desaturation, sviktande njurfunktion, anuri samt chock. Komplikationer kan diagnosticeras med CT i första hand men ultraljud görs ofta för behandling i form av perkutana punktioner och dränage av abscesser. Utbredda nekroser och abscedering som inte svarar på antibiotika samt dränering på detta sätt kan bli fall för kirurgisk nekrosektomi samt grova dränage. Detta blir i första hand aktuellt på patienter som haft någon form av organsvikt och behandlas på IVA. Fistulering kan ske i första hand till colon eller duodenum men läker ofta med konservativ behandling. Cystor kan leda till kompressionssymptom mot ventrikel och gallvägar i första hand. Pankreas försörjs arteriellt av grenar från A. Lienalis, A gastroduodenale samt grenar från A. Mesenterica superior. Det venösa avflödet sker via V. Lienalis och V. Mesenterica superior till V. Porta. Av denna anledning kan pankreatiter leda såväl till aneurysm på mjältartären samt till portavenstromboser. 9

Kortsvarsfrågor kirurgi 10 poäng B 10

Kortsvar kirurgi 10 poäng B1 1. En 53-årig överviktig man genomgår öppen cholecystektomi på grund av akut cholecystit. Dag 3 klagar han plötsligt över svår andnöd. Ange tre diagnosförslag och hur du diagnosticerar den mest allvarliga. (1 p) 2. Var är compartmentsyndrom vanligast och hur åtgärdas det? (1 p) 3. Vad innebär sentinel node teknik vid bröstcancerkirurgi? (1 p) 4. a) 43-årig kvinna upptäcker en knöl i höger bröst. Efter kirurgi klassas tumören som T2N1M0. Vad säger dig detta? (0,5 p) b) Tumören klassas som stadie II (I-IV). Vad betyder det avseende 5 årsöverlevnad. Välj ett alternativ (0.5 p) 20-40 % 5 års överlevnad 40-60 % 5 års överlevnad 60-80 % 5 års överlevnad 80-100 % 5 års överlevnad 11

Kortsvar kirurgi 10 poäng B2 5. 80-åriga Elsa genomgår exstirpation av parathyreoidea-adenom. Vilka tre allvarliga komplikationer bör du utesluta dag 1 efter kirurgi? (1 p) 6. 6. Pat som genomgått sigmoideumresektion 6 dagar tidigare får feber och stegrat CRP. Ange 2 olika komplikationer till kirurgi som måste övervägas och hur du ställer diagnos. (2 p) 7. 7. 20-årig man söker akut pga smärtor vid anus och feber. Han har ont och kan inte sitta. När du undersöker PR känner du en 4 cm stor resistens kl 3 som ömmar kraftigt vid palpation. Huden är inte anfrätt och resistensen verkar sitta några cm innanför huden. Vad gör du? (1 p) 8. Tidigare frisk 40-årig penicillinallergiker ska genomgå högersidig hemikolektomi pga cancer. Han har många frågor och vill ha korta svar. Utgå ifrån att allt går bra och komplikationsfritt när du svarar på frågorna. (2 p) a) Kommer jag att få mediciner? b) När får jag börja äta? c) Hur länge kommer jag att stanna på sjukhus? 12

Kortsvar anestesi 10 poäng C 13

Kortsvar anestesi 10 poäng C1 1. Vad inger misstanke på överdosering av morfin? Vad är antidoten mot morfin? (2 p) 2. Vad menas med crash-induction (rapid sequence induction)? (2 p) 3. Vad är DIC? (2 p) 4. Vad menas med MAC 1.0? (2 p) 5. Vad är analgetikatrappan? (2 p) 14

ORTOPEDI 20 POÄNG D 15

Ortopedi 20 poäng D1 Du är AT-läkare på akutmottagningen på ett länssjukhus i västra Sverige. En 35-årig man kommer till akutmottagningen i ambulans efter att ha cyklat i låg hastighet. Han har fastnat med höger fot bakom en sten och sedan ramlat åt sidan. Efter fallet har han smärtor i höger höft, lår och knä och har inte kunnat resa sig. Han har inte slagit i huvudet och har inte ont någon annanstans. 1:1 Beskriv hur du undersöker patienten? (3 p) 16

Ortopedi 20 poäng KODNUMMER: D2 En 35-årig man kommer till akutmottagningen i ambulans efter att ha cyklat omkull i lågt hastighet. Han har fastnat med höger fot bakom en sten och sedan ramlat åt sidan. Efter fallet har han smärtor i höger höft, lår och knä och har inte kunnat resa sig. Vid inspektion av höger ben ser du ingen påtaglig svullnad av låret eller knäleden. Du ser inte heller några felställningar och benen verkar vara lika långa. När du palperar över trochanterregionen smärtar det. Det ömmar däremot inte nämnvärt över femur eller knäleden. Det går att flektera lätt i höftleden, men när du försöker rotera i höften smärtar det i ljumsktrakten och över trochantern. Passiv extension och flexion i knäleden går bra, knäleden är stabil i sidovackling och Lachmans tecken (=främre korsband) är negativt. 2:1 Vilka differentialdiagnoser misstänker du? Ange minst två! (1 p) 2:2 Du bestämmer att skicka patienten till röntgen. Hur formulerar du röntgenremissen? (1 p) 17

Ortopedi 20 poäng D3 En 35-årig man kommer till akutmottagningen i ambulans efter att ha cyklat omkull i lågt hastighet Han har fastnat med höger fot bakom en sten och sedan ramlat åt sidan. Efter fallet har han smärtor i höger höft, lår och knä och har inte kunnat resa sig. Han har inte slagit i huvudet och har inte ont någon annanstans. Vid inspektion av höger ben ser du ingen påtaglig svullnad av låret eller knäleden. Du ser inte heller några felställningar och benen verkar vara lika långa. När du palperar över trochanterregionen smärtar det. Det ömmar däremot inte nämnvärt över femur eller knäleden. Det går att flektera lätt i höftleden, men när du försöker rotera i höften smärtar det i ljumsktrakten och över trochantern. Passiv extension och flektion i knäleden går bra, knäleden är stabil vid sidovackling och Lachmans tecken är negativt. Du misstänker i första han att han drabbats av en höftfraktur (det kan även vara en bäckenfraktur eller kontusion) och beställer en röntgenundersökning av höftleden och bäckenet. På kvällstid finns det bara en röntgenläkare i tjänst så du måste bedöma skelettröntgenbilder själv. 3:1 Vad kallas denna fraktur och hur klassificeras dessa? (1 p) 18

Ortopedi 20 poäng KODNUMMER: D4 En 35-årig man kommer till akutmottagningen i ambulans efter att ha cyklat omkull i lågt hastighet. Han har fastnat med höger fot bakom en sten och sedan ramlat åt sidan. Efter fallet har han smärtor i höger höft, lår och knä och har inte kunnat resa sig. Vid inspektion av höger ben ser du ingen påtaglig svullnad av låret eller knäleden. Du ser inte heller några felställningar och benen verkar vara lika långa. När du palperar över trochanterregionen smärtar det. Det ömmar däremot inte nämnvärt över femur eller knäleden. Det går att flektera lätt i höftleden, men när du försöker rotera i höften smärtar det i ljumsktrakten och över trochantern. Röntgen höger höft visar en odislocerad cervikal femurfraktur. De cervikala femurfrakturerna indelas ofta i grad 1 till 4 enligt Garden, där Garden 1 och 2 är odislocerade och Garden 3 och 4 dislocerade. 4:1 Förklara skillnaderna i läkningsbetingelser mellan odislocerade och dislocerade collum femoris frakturer? (3 p) 4:2 Hur väljer du att behandla din patient? Motivera! (1 p) 4:3 Vilka ordinationer ger du vid inläggningen? (2 p) 19

Ortopedi 20 poäng KODNUMMER: D5 Du är AT-läkare på akutmottagningen på ett länssjukhus i västra Sverige. En 35-årig man kommer till akutmottagningen i ambulans efter att ha cyklat omkull i lågt hastighet. Efter fallet har han smärtor i höger höft, lår och knä och har inte kunnat resa sig. Han har inte slagit i huvudet och har inte ont någon annanstans. Vid inspektion av höger ben ser du ingen påtaglig svullnad av låret eller knäleden. Du ser inte heller några felställningar och benen verkar vara lika långa. När du palperar över trochanterregionen smärtar det. Det ömmar däremot inte nämnvärt över femur eller knäleden. Det går att flektera lätt i höftleden, men när du försöker rotera i höften smärtar det i ljumsktrakten och över trochantern. Du misstänker i första han att han drabbats av en höftfraktur och beställer en röntgenundersökning av höftleden. Röntgen av höger höft visar en odislocerad cervikal höftfraktur. Risken att kärlförsörjningen till caput skadas är större ju mer felställd frakturen är. En skada på kärlförsörjningen leder till avasculär nekros av caput (caputnekros). Vid odislocerade frakturer väljer man osteosyntes med två parallella skruvar i collum. Vid dislocerade frakturer väljer man ofta att sätta en protes primärt om patientens allmäntillstånd tillåter. Hos dementa patienter väljer man hemiprotes pga luxationsrisken. Hos yngre patienter som klarar av att avlasta kan man välja skruvar även vid dislocerade frakturer. Höftfrakturer är normalt sett vanligare hos äldre patienter med osteoporos. Du beslutar att operera patienten med två parallella skruvar i collum. Inför denna behandling ordinerar du analgetika, antibiotikaprofylax, trombosprofylax, fasta, iv vätska och ev sträckbehandling. 5:1 Nämn 3 andra vanliga så kallade osteoporosfrakturer (1 p) 5:2 Nämn minst tre riskfaktorer för osteoporos (1 p) 20

Ortopedi 20 poäng KODNUMMER: D6 En 35-årig man kommer till akutmottagningen i ambulans efter att ha cyklat omkull i lågt hastighet. Efter fallet har han smärtor i höger höft, lår och knä och har inte kunnat resa sig. Det går att flektera lätt i höftleden, men när du försöker rotera i höften smärtar det i ljumsktrakten och över trochantern. Du misstänker i första han att han drabbats av en höftfraktur och beställer en röntgenundersökning av höftleden och bäcken som visar en odislocerad cervikal höftfraktur. Du beslutar att operera patienten med två parallella skruvar i collum. Inför denna behandling ordinerar du analgetika, antibiotikaprofylax, trombosprofylax, fasta, iv vätska och ev sträckbehandling. Osteoporosrelaterade frakturer är t ex distal radiusfrakturer, proximal humerusfrakturer, kotkompressioner, rami ossis pubis-frakturer. Riskfaktorer är tidig menopaus, kvinnligt kön, rökning, kortisonbehandling, inaktiv livsstil. Efter operationen får mannen använda kryckor och belasta benet partiellt under 6 veckor. Vid återbesöket efter ca 3 månader ser brottet ut att vara i god läkning och mannen går utan kryckor. Vid cervikala femurfrakturer är risken för caputnekros ca 30% men din patient klarar sig ifrån denna komplikation eftersom frakturen var odislocerad. 15 år senare är du specialist i öppenvården i samma stad där du gjorde din AT. En dag på mottagningen träffar du din gamla patient som nu hunnit bli 50 år. De sista åren har han fått tilltagande smärta i vänster ljumske som strålar ner på låret i samband med promenader. Sedan några månader har han även värk i ljumsken på kvällarna och ibland sömnstörande smärtor. 6:1 Nämn minst två radiologiska tecken på artros och förklara varför de uppkommer?(2 p) 21

Ortopedi 20 poäng KODNUMMER: D7 15 år senare är du specialist i allmänmedicin och arbetar på en vårdcentral i samma stad där du gjorde din AT. En dag på mottagningen träffar du din gamla patient som nu hunnit bli 50 år. De sista åren har han fått tilltagande smärta i vänster ljumske som strålar ner på låret i samband med promenader. Sedan några månader har han även värk i ljumsken på kvällarna och ibland sömnstörande smärtor. Röntgen av vänster höft visar sänkt ledspalt och subkondral skleros, osteofyter tydande på broskdegeneration. Du får alltså din preliminära diagnos bekräftad. Du informerar din patient om att han har artros i sin höftled. Han säger att han har bekanta som fått en ny höft när den gamla blivit utsliten. Han undrar om han behöver operera sig och vilka komplikationer som kan inträffa på kort och lång sikt. 7:1 Resonera kring indikationerna för höftproteskirurgi. Hur besvarar du patientens frågor? (4 p) 22

Ortopedi 20 poäng D8 Patienten opereras med en total höftplastik. Han erhåller antibiotikaprofylax och förlängd trombosprofylax i samband med operationen. Det postoperativa förloppet är komplikationsfritt. Naturligtvis följer han de postoperativa råden om att ha stolsförhöjning samt att inte korsa benen och inte sitta i djupa fåtöljer under tiden som mjukdelarna läker för att undvika luxationsrisk. Han blir smärtfri och återfår sin tidigare gångförmåga. 23

Kortsvar ortopedi 10 poäng E 24

Kortsvar ortopedi 10 poäng E1 1. Hur uppkommer skador på tummens ulnara kollateralligament? Hur behandlas dessa? (2 p) 2. En snickare söker på akutmottagningen p.g.a. besvär från sitt högra pekfinger. Han håller fingret lätt böjt. Fingret är något rodnat och svullet. Han ömmar volart, dels distalt i handflatan, dels en bit ut på själva fingret. Vid försök till passiv sträckning värjer sig patienten. Temp 38,7. Vilken är den troligaste diagnosen? Hur behandlar du patienten? (2 p) 3. Septisk artrit är ett allvarligt tillstånd som kräver tidig diagnos och behandling för att undvika ledskador. Vad analyseras vid punktion? (2 p) 4. En 23-årig man har stukat foten rejält under fotbollsspel. Han har inte kunnat belasta foten efter stukningen och fick avbryta träningen. Du skickar patienten på röntgen och får svaret; distal fibula fraktur med gaffelvidgning. Förklara vad detta innebär? Vilken behandling föreslår du? (2 p) 5. På akuten träffar du en 30-årig man som kommer direkt från innebandyträning. Han berättar att det kändes som om han fick en spark på vaden men när han vände sig om fanns ingen där. Nu har han ont i vaden och hälen. Vilken skada misstänker du? Hur diagnostiseras denna skada? (2 p) 25

Kortsvarsfrågor i radiologi 5 poäng F 26

Kortsvar radiologi 5 poäng F1 1. Hur går du radiologiskt vidare efter en buköversikt som visar tecken på ileus (om du ej väljer datortomografi)? (1 p) 2. Vid en datortomografi av buken ger man intravenös kontrast vid tex ileusfrågeställning. Ange tre riskfaktorer vid intravenös jodkontrast tillförsel. (1 p) 3. Du har anlagt en CVK på en av dina patienter. - Vilken röntgen undersökning beställer du? (0.5 p) - Ange de 2 viktigaste frågeställningarna! (0.5 p) 4. Varför använder man ej iv kontrast vid DT av urinvägarna vid frågeställningen njursten/hinder? (1 p) 5. Du har en patient med ländryggsmärtor och smärtutstrålning i höger ben. Positiv lasegue vid 15 grader. Du misstänker ett diskbråck och skickar en remiss till röntgenavdelningen. - Vilken undersökning beställer du i första hand? (0.5 p) - Nämn 2 kontraindikationer till denna undersökning. (0.5 p) 27

UROLOGI 15 POÄNG G 28

Urologi 15 poäng G1 Klockan är 03.30 på onsdag morgon och Du har nattjourpasset som kirurgjour på akutmottagningen. Du har inte fått i Dig något att äta på mycket länge och börjar känna en lätt smärtsam hungerkänsla i buken. Du funderar på att ta en liten paus innan Du fortsätter med de förhoppningsvis sista 5 patienterna som väntar. Listan på de väntande patienterna ser ut enligt nedanstående: Fall Namn Ålder Väntetid Sökorsak Utförd åtgärd A. Göte Johansson 58 år 5 min Buksmärta 1 timme Provtagning B. Egon Johansson 85 år 2 tim Urinstopp 10 timmar Fått KAD m gott utbyte C. Karin Karlsen 28 år 30 min Blod i urinen och trängningar Provtagning, Hb 145 D. Pelle Persson 40 år 30 min Smärta i pungen sedan 6 v Provtagning,ingen feber E. Edvin Eng 79 år 2 tim KAD bekymmer, läcker bredvid KAD bytt ua Du behöver också ta en mat/fika-paus för att göra ett gott arbete de sista timmarna av jouren! 1:1 Skriv ned hur Du prioriterar bland ovanstående fall och Din mat/fika -paus. Berätta också varför Du prioriterar som Du gör! (3 p) 29

Urologi 15 poäng G2 Du är kirurgjour på akutmottagningen. Tiden är 03.30 på natten och Du har 5 patienter på Din väntelista samt behöver ta en fikapaus för att få i Dig lite energi. Det finns flera olika sätt att prioritera i listan med patienter. Samtliga patienter utom patienten med buksmärta verkar vara omhändertagna på något sätt så den patienten måste Du bedöma/få en uppfattning om, så snart det är möjligt. Du bör kontrollera med den ansvariga akutsjuksköterskan om det passar att ta pausen före eller efter den patienten. Urinstoppet har fått en KAD som fungerar, hematurin har nyss kommit och hon har ett normalt hemoglobinvärde den vanligaste orsaken till dessa besvär är vanlig cystit, kateterproblemet har fått ny kateter som fungerar och skrotalsmärtan har haft sin smärta sedan 6 veckor så detta är egentligen inte ett akut fall en akut skrotum, som annars alltid prioriteras högt. Eftersom orsaken till skrotalsmärtan kan bero på en testikeltumör måste Du dock bedöma patienten och ta ställning till ytterligare undersökningar för att klargöra diagnosen till exempel ultraljud nästa dag. En förutsättning för detta förfarande är att ansvarig sjuksköterska/undersköterska har kontroll över patienterna. Akutsjuksköterskan meddelade att situationen var under kontroll och att Du kunde fika/äta. Efter en stunds paus med tilltugg kommer akutsjuksköterskan in till Dig och undrar hur vi ska göra med Göte Johansson, patienten med akuta buksmärtor sedan en dryg timme. Hans smärtor har nu tilltagit och han kan inte sitta stilla på grund av smärtan i höger flank. Sjuksköterskan är orolig. Ett urinprov visar 3+ röda, 1+ vita, 2+ protein, 1+ ketoner, 0 glukos och negativ nitrit. 2:1 Vilken blir Din preliminärdiagnos och nämn minst 3 relevanta differentialdiagnoser? (2 p) 2:2 Vad gör Du ytterligare för att komma fram till rätt diagnos (ej röntgen/blodprover) på akutmottagningen? (1 p) 30

Urologi 15 poäng G3 Du är kirurgjour på akutmottagningen. Tiden är 03.30 på natten och Du har 5 patienter på Din väntelista och har just tagit en paus ifrån arbetet för att äta lite. Sjuksköterskan har påpekat att Göte Johansson fått tilltagande smärtor i höger flank. Med tanke på urinprovet och det kliniska påpekandet att patienten inte kan vara stilla på grund av sina smärtor gör att Du i första hand tänker på uretärkolik. Den vanligaste orsaken till detta är uretärsten. Du går in till patienten och tar mer anamnesuppgifter samt undersöker patienten. Särskilt viktig är smärtanamnesen samt frågor om allmäntillståndet (feber, illamående och kräkningar, matleda, gasavgång mm). Eftersom patienten har uttalade smärtor gör Du en riktad statusundersökning med inriktning på bukstatus och status på omkringliggande organ (hjärta och lungor). Den kliniska undersökningen innefattar också bråckportar, rektalundersökning och yttre genitalia. Differentialdiagnostiskt kan det också vara ett blodkoagel som under sin passage ned genom uretären orsakar exakt samma symptom, blödningskällan är då oklar. Andra tänkbara och viktiga differentialdiagnoser kan vara aortaaneurysm, gallstensanfall, ileus och appendicit men dessa patienter brukar vilja vara helt stilla på grund av buksmärtan. Göte Johansson står inte ut med smärtan längre. Du har fått fram följande ur anamnesen: Göte arbetar som egenföretagare och är helt frisk tidigare och har aldrig varit på sjukhus. Han är inte allergisk mot några läkemedel. Smärtan debuterade helt plötsligt en timme innan ankomsten till sjukhuset och var redan från början outhärdlig. Sedan debuten har den krampartade smärtan intensifierats i intervall. Det finns ingen korrelation till matintag. I status har Du noterat: AT: Smärtpåverkad och orolig. Kan ej vara stilla. Temp 38,7. Klar. Hjärta och lungor: helt ua. Blodtryck: 180/100 Buk: Normalkonfigurerad. Överallt mjuk. Inga resistenser. Kraftigt dunköm höger njurloge. Rektalt: Ej undersökt. 3:1 Vad gör Du nu med Göte Johansson? (2 p) 3:2 Hur säkrar Du diagnosen, motivera? (1 p) 31

Urologi 15 poäng G4 Du är kirurgjour på akutmottagningen. Tiden är 03.30 på natten och Du har 5 patienter på Din väntelista och har just tagit en paus ifrån arbetet för att äta lite. Sjuksköterskan har påpekat att Göte Johansson fått tilltagande smärtor i höger flank. Han är helt frisk tidigare och har mikrohematuri samt är dunköm över höger njurloge. Förutom feber och lätt hypertoni är allt annat i status normalt. I detta läge bör Du smärtstilla Göte Johansson. Det går annars inte att gå vidare med några undersökningar han kan ju inte vara stilla. Du väljer i första hand ett NSAIDpreparat, till exempel Voltaren (diklofenak) intramuskulärt, men kan som alternativ överväga opioider. Du skriver en remiss till röntgenavdelningen för att komma närmare diagnosen. Eftersom njursten är den vanligaste orsaken till uretärkolik beställer Du i första hand en datortomografi urinvägar utan kontrast. Denna undersökningsmetod har hög sensitivitet för stenar i urinvägarna, oavsett sammansättning. Ett alternativ kan vara att göra en utsöndringsurografi med kontrast du får då också en funktionsundersökning av övre urinvägar. Ultraljud är inte tillräckligt eftersom det kan vara svårt att se stenar i uretärerna med denna undersökningsmetod samt att en hydronefros inte alltid hunnit utvecklas i akutläget, torts uttalade symptom. Blodprover som skall kontrolleras är blodvärde (hematuri) och kreatinin (njurkolik). Prover på övre buk kan också övervägas CRP, leverstatus, amylas. Eftersom Göte har feber säkrar Du odlingar från urin och blod samt ger antibiotika parenteralt. Göte Johansson förbättras men är inte tillräckligt smärtstillad trots upprepad Voltaren-injektion och flera opioid-injektioner. Svaret på datortomografin anländer som visar en 15x 8 mm sten i proximala uretären på höger sida med måttlig hydronefros. Efter att ha konsulterat urologbakjouren lägger Du in Göte. 4:1 Urologbakjouren nämner vidare något som måste åtgärdas. Vad? (0,5 p). Hur? (0,5 p) 32

Urologi 15 poäng G5 Du är kirurgjour på akutmottagningen. Tiden är 03.30 på natten och Du har 5 patienter på Din väntelista och har just tagit en paus ifrån arbetet för att äta lite. Sjuksköterskan har påpekat att Göte Johansson fått tilltagande smärtor i höger flank. Han är helt frisk tidigare och har mikrohematuri samt är dunköm över höger njurloge. Allt annat i status är normalt. Röntgen visar en 15x8 mm proximal uretärsten och Göte förbättras något av analgetikainjektionerna och blir inlagd på sjukhuset med antibiotikabehandling. I detta läge måste ett betydelsefullt avflödeshinder med möjlig infektion misstänkas och njuren bör därför avlastas snarast möjligt. Detta kan göras på 2 principiellt olika sätt, antingen genom att med hjälp av ultraljud lägga in en nefrostomi genom huden in till njurbäckenet alternativt genom att med hjälp av ett cystoskop föra upp en dubbel-pigtail, mellan urinblåsan och njurbäckenet. Stenen är så pass stor och troligen inkilad att risken för komplikation alternativt misslyckande är stor vid pig-tail-uppläggning så nefrostomi blir förstahandsalternativ. Göte Johansson har nu fått en nefrostomi i vilken det rinner klargul urin. Smärtorna och febern ger snabbt med sig efter avlastningen av njuren. Samtliga odlingar är negativa. Efter en kort vårdtid blir Göte utskriven från avdelningen men får ett återbesök till njurstensenheten för behandling av uretär/njurstenen. 5:1 Nämn en icke narkoskrävande behandlingsmetod vid njur/uretärsten och ett alternativ till denna metod? (1,5 p) 5:2 Nämn några olika typer av njursten och vilken som är vanligast? (1,5 p) 33

Urologi 15 poäng KODNUMMER: G6 Du är kirurgjour på akutmottagningen. Tiden är 03.30 på natten och Du har 5 patienter på Din väntelista och har just tagit en paus ifrån arbetet för att äta lite. Sjuksköterskan har påpekat att Göte Johansson fått tilltagande smärtor i höger flank. Han är helt frisk tidigare och har mikrohematuri samt är dunköm över höger njurloge. Förutom feber är allt annat i status är normalt. Röntgen visar en 15x8 mm proximal uretärsten och Göte förbättras något av analgetikainjektionerna och blir inlagd på sjukhuset. Han får en nefropyeolostomi för att avlasta njuren inför njurstensbehandlingen. Den idag vanligaste behandlingsmetoden för njursten och uretärsten är så kallad ESVLbehandling. ESVL står för Extracorporeal-Stöt-Vågs-Litotripsi och betyder att stötvågor med hög energi riktas in mot stenen och ges från utsidan av kroppen. Behandlingen tar cirka 30 minuter varefter de flesta stenar fragmenterat så pass mycket att de kan passera ut av sig själv utan större besvär hos de flesta. Alternativa behandlingar kan vara uretäroskopisk eller perkutan nefroskopisk krossning/avlägsnande av konkrementen. Öppen kirurgi för njur/uretärsten är extremt ovanligt idag. Nackdelen med dessa senare metoder är att narkoshjälp behövs. Det förekommer flera olika typer av sten i urinvägarna. Den vanligaste huvudtypen är calciumoxalatinnehållande stenar vilken dominerar i Sverige. Mindre vanliga stentyper är trippelfosfatstenar (infektionsstenar), urinsyrastenar och cystinstenar. Göte Johanssons sten är stor och krävde totalt två stötvågsbehandlingar vid två olika tillfällen. Efter det andra tillfället visade översiktsröntgen stenfrihet och nefrostomikatetern kunde då avlägsnas utan problem. Göte vill dock veta lite mer om sin sjukdom, bland annat om hur han kan förebygga framtida stenbildning i urinvägarna. 6:1 Hur stor (ungefär) är livstidsrisken för att drabbas av symptomgivande njursten? (1 p) 6:2 Hur stor (ungefär) är risken för att Göte i framtiden kommer att få ytterligare njurstensbildning = recidivrisken? (0.5 p) 6:3 Vad blir Ditt råd till Göte för att förebygga framtida njurstensbildning? (0.5 p) 34

Urologi 15 poäng G7 Njursten är en vanlig sjukdom som drabbar mellan 10 och 20 procent av alla män och omkring 5 procent av alla kvinnor. Recidivrisken är hög från 25-70 % under en 10 års period. Eftersom de flesta stenar innehåller calciumoxalat kan man tänka sig att ge patienterna råd kring intag av dessa beståndsdelar. Dietära faktorer anses vara ett högt intag av oxalat och en överkonsumtioin av animaliskt protein. Calcium finns till exempel i mjölkprodukter och ost emedan oxalat förekommer i höga doser i te, rabarber, jordnötter med mera. DOCK är det MYCKET viktigt att inte ingripa för mycket i patientens liv då det kan påverka hans/hennes livskvalitet negativt så därför bör inte råd kring matintag ges om man inte säkert vet att det är orsaken i det enskilda fallet, till exempel patienter som visar sig ha ett extremt ensidigt födoämnesintag. En enkel åtgärd kan dock de flesta människor klara av och det är att dricka rikligt med dryck, minst 2 liter per dygn. Sten-nybildningen sker ju vid kristallisation i övermättad lösning varför bildningen av nya stenar i urinvägarna minskar avsevärt om urinen späds ut ordentligt. 35

Kortsvarsfrågor i urologi 5 poäng H 36

Kortsvar urologi 5 poäng H1 1. PSA kvoten (fritt PSA dividerat med totalt PSA) kan öka känsligheten i testet för att upptäcka prostatacancer. Ser man en ökad risk för prostatacancer vid stigande eller sjunkande PSA-kvot? (1 p) 2. Var mynnar urinröret vid en hypospadi? (1 p) 3. Vilka huvudgrupper av symptom innefattas i begreppet LUTS (lower urinary tract symptoms)? (1 p) 4. En gammal man kommer till akuten från sjukhemmet där han vårdas. Orsaken är en svullen penis. Vilken är den troliga diagnosen? (1 p) 5. Rökning ökar risken för flera tumörsjukdomar. Vilken urologisk tumörsjukdom har det starkaste sambandet med rökning? (1 p) 37