Hemtentamen, politisk teori 2 Martin Nyman
Bakgrund och syfte Privat sjukvård är ett ämne som har diskuterats flitigt den senaste tiden, det är också ett ämne som engagerar debatten otroligt mycket. Förmodligen är den största anledningen till att den här frågan engangerar så många eftersom den är högst ideologiskt kopplad. Frågan om privat sjukvård handlar i grund och botten om privat ägande. Hur långt kan privat ägande sträcka sig? hur mycket bör vi begränsa privat ägande? är exempel på frågor som ligger till grund för debatten om privat sjukvård. Tanken med denna promemoria är att diskutera kring äganderätten ur ett libertariansk perspektiv med fokus på Robert Nozicks tankar och idéer, dessa vill jag sedan analysera tillsammans med ett marxistiskt perspektiv och sedan själv besvara frågan vad jag anser om privat sjukvård. Empiri Hur viktig är äganderätten? - För Nozicks innebär äganderätten att det för det första finns okränkbara rättigheter och för det andra att statens huvudsakliga uppgift (mer eller mindre) är att försvara dessa okränkbara rättigheter, Nozicks förespråkar en nattväktarstat även kallad minimal stat vilket innebär att staten tillgodoger ett fungerande rättsväsende och ett fungerande försvar för att försvara individers privata ägande (Kymlicka, 2002). Skatt är ett koncept som i grund och botten kränker individens frihet och rätt till ägande och Nozicks menar att det enbart kan tillåtas inom de ramar som krävs för att upprätthålla den minimala staten (Kymlicka, 2002). Den minimala staten är den enda (enligt Nozicks) accepterade staten eftersom all annan ordning skulle inskränka på äganderätten. Nozicks budskap är mycket enkelt, man får inte kränka andra människors rättigheter och därför heller inte deras äganderätt så länge de inte ger sitt godtycke på något vis eller kränker andras likställda rättigheter (Kymlicka, 2002). Marxismen syn på ägande skiljer sig givetvis väsentligt ifrån libertarianismens syn. Här ifrågasätter man istället konceptet ägande och menar att det ägande som exempelvis en kapitalist har exploaterar arbetaren vilket betyder att kapitalisten har full kontroll/makt över arbetaren. Resonemanget grundar sig i: (1) Kaptialisten äger produktionsmedlen (2) Kapitalisten tar mer från arbetaren än vad han ger tillbaka.
Gerald Cohen argumenterar på det här viset: (1) Arbetaren skapar ensamt den produkt som har ett värde (2) Kapitalisten tar del av en del av det värde som skapas i produkten [således] (3) Arbetaren får tillbaka mindre än värdet av vad han skapat (4) Kapitalisten tar del av det värde som arbetaren skapat [således] (5) Arbetaren exploateras/utnyttjas av kapitalisten (Kymlicka, 2002). Man kan tydligt se att Nozicks syn på ägande skiljer sig markant från marxismens och Cohens men faktum är att man inte behöver gå så långt ut på vänsterkanten för att finna en helt annan syn på ägande, det räcker med att man håller sig inom den liberala ideologin. Nozicks bok Anarki, Stat och Utopi (1974) där han bland annat presenterar den syn på ägande som vi nyss presenterade, skrevs som en slags respons på en annan liberal tänkare. John Rawls presenterar i sin bok En teori om rättvisa (1971) sin syn på hur han tycker en stat ska utformas. Rawls tror till skillnad från Nozicks på en väldfärdsstat. Han betonar att man ska utjämna skillnaderna mellan människor på ett sånt sätt så att alla får det lika bra och att alla har samma förutsättningar (Kymlicka, 2002). John Rawls teori sammanfattas enligt följande principer: (1) Alla ska ha samma rätt till det mest omfattande system av grundläggande friheter som är förenligt med att andra har ett liknande system av för alla lika stora friheter. (2) Sociala och ekonomiska ojämlikheter ska ordnas så att de både är: a) till största möjliga nytta för de sämst ställda b) knutna till yrken och befattningar som står lika öppna för alla under förhållanden som ger alla lika möjligheter. (Föreläsning 3, Politisk teori 2, 2014) Hur kan man genom detta dra paralleller till Rawls syn på ägande? En tolkning skulle kunna vara att eftersom alla ska ha samma möjligheter enligt Rawls, så finns ett ifrågasättande till ärvd egendom. Ärvd egendom, skulle man kunna hävda motsäger nämligen Rawls princip om att alla ska ha samma möjligheter. Jag kommer vidare nu i uppsatsen även behandla hur man skulle kunna argumentera för och emot privatägd sjukvård utifrån de olika perspektiven som angetts i empirin.
Argumentation om privat sjukvård Jag har i empirin försökt att återge vilka olika meningskiljaktigheter de olika teoribildningarna har när det kommer till äganderätten, som jag menar är central när det kommer till att argumentera för och emot privat sjukvård. I det här avsnittet tänker jag argumentera utifrån de olika teorierna och hur man eventuellt skulle kunna tolka dem när det kommer till privat sjukvård. När det kommer till Nozicks så finns det egentligen inte (utifrån den empirin vi har) några självklara frågetecken om vad han anser om privat sjukvård. Faktum är att privat sjukvård enligt Nozicks närmast är ett axiom när det kommer till hur man ska utforma staten. Staten ska hållas minimal och ha som huvuduppgift att försvara äganderätten (Kymlicka, 2002). För Nozicks är sjukvård helt enkelt ingen statlig angelägenhet. Precis såhär långt går Nozicks syn på äganderätten att det faktiskt är helt illegitimt och principiellt fel av en stat att, vad han menar är att stjäla pengar från individer (i form av skatt) för att sedan använda det som ursprungligen är den enskilda individens resurser för att distribuera dem på ett sånt sätt att du betalar exempelvis en annan individs sjukvård. Han accepterar emellertid att skatt betalas för uppehället av den minimala staten, i någon form av mening skulle man kunna tolka detta som en kompromiss då detta i grund och botten handlar om att inte heller någon annan individ ska kunna kränka den absoluta äganderätten. Vi har, enligt Nozicks alla glädje av ett fungerande rättsväsende som skyddar vår rätt men den ska absolut inte gör mer än så, alla har inte glädje av att betala en annans sjukvård eller skolgång. En frisk man har ingen förtjänst i att betala en sjuk mans vård. Allt annat än privat sjukvård, menar Nozicks därför är orättfärdigad. Var och en ska således enligt Nozicks ta ansvar för sin egen hälsa och sjukvård utan att blanda in staten. I kontrast till Nozicks idéer om den minimala staten och den absoluta äganderätten finner vi marxismen som ställer sig frågande till denna oansvariga hållning. Marxismen ställer sig delvis frågande till själva konceptet ägande, angående privat sjukvård menar man att det bara gynnar de som redan har det gott ställt men helt missgynnar dem som har det dåligt ställt. Med detta är Nozicks underförstådd och hänvisar oss till den absoluta äganderätten men marxismen menar att det inte går att resonera på det sättet, någon som har ärvt förmögenhet skulle i Nozicks nattväktarstat kunna betala sig till sjukvård medans en fattig arbetare aldrig skulle erbjudas den lyxen. Det är något som inte stämmer med Nozicks sätt att argumentera enligt marxismen. Marxismens utgångspunkt är att alla ska ha det lika bra, alla kommer emellertid inte att ha det lika bra om en fri marknad helt får råda. Problemet som marxismen lägger fram med
marknadsekonomin, och därmed även privat sjukvård är (som omnämnt i empirin) att en fri marknad tillåter kapitalister att ständigt exploatera arbetarna. Fallet om privat sjukvård är en ytterst ideologisk sådan för marxister, ingen ska göra pengar på en annan människas olycka. Framförallt så bidrar privat sjukvård till uppehållandet av de redan existerande klasskillnaderna och därmed även en fortsatt exploatering. Ur ett marxistiskt synsätt är det bästa alternativet en offentlig sjukvård där inga vinster tillåts att göra på bekostnad av andra. Om målet är att ständigt utjämna de befintliga klasskillnaderna i samhället är privat sjukvård så långt ifrån ett alternativ för marxister man kan komma. I den svenska hälso - och sjukvårdslagen står att alla ska ha en lika god vård på lika villkor (hälso - sjukvårdslagen 1982:763), detta stödjer Rawls andra princip om att inordna ekonomisk och social ojämlikhet till fördel för de minst gynnade. Varken Rawls teori eller HSL ifrågsätter emellertid i det här avseendet koncepetet med privat ägd sjukvård. Om man ska tolka Rawls så är det centrala för honom enbart att sjukvården inte missgynnar de som har det sämst ställt i samhället. Detta betyder i princip att privat sjukvård mycket väl kan (enligt Rawls) vara positivt, men enbart om det leder till största möjliga nytta för de som har det sämst ställt. På det här sättet skulle man genom Rawls kunna både försvara och kritisera privat sjukvård. Mycket här ligger som nämnt tidigare på den underliggande premissen om privat sjukvård har positiv effekt även för de minst gynnande i samhället. Kritisk diskussion Personligen är jag av den åsikten att den offentliga sjukvården är en väldigt viktig del av vårt samhälle och därför inte heller bör riskeras. Det är därför problematiskt när man vill göra pengar på sjukvården genom privatiseringar. För mig är det dock viktigt att understryka att det kan vara lika farligt att ha detta som ett principiellt antagande. Det viktigaste är helt enkelt att vi har en god sjukvård vilket innebär att vi kan ta hand om våra medborgare när det kommer till sjukdom. Jag tycker därför att privatisering som princip, inte nödvändigtvis behöver vara av ondo, om privatisering skulle resultera till att vi fick en effektivare sjukvård är det något positivt. Det går dock att ifrågasätta om så är fallet, jag tror att det finns privata vårdbolag som faktiskt kan föra en ansvarsfull sjukvård där fokus ligger på patientens tillfrisknande jag tror också att det finns privata vårdbolag som inte klarar av denna uppgift. Den viktigaste frågan är vad som bäst tar hand om våra medborgare i händelse av sjukdom. Jag har personligen mött både privat och offentlig
sjukvård och har både negativa och positiva erfarenheter av de båda. På många sätt tror jag att privat sjukvård är ett resultat av en delvis långvarig ideologisk kamp men också till följd av att vi tyvärr inte lyckats effektivisera den befintliga offentliga sjukvården. I grund och botten tycker jag att det bästa vore om vi hade en så pass bra offentlig sjukvård att den privata sjukvården helt enkelt skulle vara överflödig. Förespråkare för privat sjukvård lyfter ofta fram konkurrensen i sig som central för att skapa en effektivare sjukvård. Jag tror att det är problematiskt att endast förlita sig på marknaden när det kommer till att förbättra sjukvården. På många sätt tycker jag också att det är oansvarigt. Privata bolag har som främsta uppgift och mål att öka vinsten i det egna bolaget, Varför skulle ett privatägt vårdbolag se ut på ett annorlunda sätt? detta kan leda till allvarliga bekymmer av närmast bibliska proportioner om vi släpper vården helt fri. Jag tror emellertid att det är en minoritet som kan tänka sig att ställa upp på de premisser som Nozick framför om synen på privat ägande, men jag ser heller ingen anledning att närma sig den. Det är av absolut största vikt att vi tar hand om våra medborgare när det kommer till de mest kritiska av situationer. Att konkurrens effektiviserar finns det många exempel på men jag tror samtidigt att det inte går att se sjukvården på samma sätt som vilket företag som helst. Det finns anledning att allvarligt ifrågasätta om konkurrens överhuvudtaget går att applicera på sjukvårdsbegreppet. Målet är nämligen som HSL (hälso- och sjukvårdslagen) beskriver att; alla ska ha en lika god vård på lika villkor. På många sätt kan en konkurrens inom sjukvården allvarligt sätta detta i rubbning. Hur ska man kunna ge människor lika god sjukvård, än mindre på lika villkor om man samtidigt kan betala sig till bättre sjukvård? Detta är uppenbart motsägelsefullt, om det istället skulle handla om möjlighet till lika god vård på lika villkor hade det varit en annan sak. Men även i det fallet går det argumentera huruvida individer faktiskt har samma möjligheter till lika god vård på lika villkor. Det finns även möjlighet att diskutera huruvida man inom den offentliga vården får bättre eller sämre vård beroende på vilken kommun man bor i, något som tillhör en annan debatt men som ändå är värd att nämna som ett exempel där offentlig sjukvård också kan strida mot HLS. En annan, kanske mer långsökt risk är att privata aktörer i sin iver att tillfredsställa kunden missar att göra tillräckligt välgrundade bedömningar när det kommer till patientens hälsa. Att hänvisa till recklamation i ett sådant tillfälle är en närmast absurd tanke. Självklart finns det även goda skäl till att vara för en privat vård utan att för den sakens skull ställa upp på Nozicks fundamentalistiska tillro till äganderätten. Ett av de argument som förts fram tidigare är just det faktum att man tror sig kunna förbättre vården genom en privatisering. Detta handlar inte nödvändigtvis om enbart de privata aktörerna, ett starkt
argument för en privatisering är att man tror sig kunna genom privatisering även förbättra den befintliga och offentliga sjukvården. Således innebär det inte nödvändigtvis en polarisering mellan att vara för privat sjukvård och samtidigt vara för en offentlig sjukvård, tvärtom menar många att dessa är beroende av varandra. Man menar att risken med den offentliga sjukvården är att den utan stödet av de privata aktörerna står still och inte utvecklas som den ska. Återigen är vi tillbaka på konkurrensargumentet men i det här avseendet så får konkurrens en helt ny innebörd. Det handlar ur det här perspektivet inte så mycket om vinst som det handlar om effektivitet. Ett annat mycket starkt argument för privat sjukvård har att göra med vårdköer. Förespråkare för privat sjukvård menar att det har en positiv effekt för minskandet av vårdköer. En viktig fråga är vad som händer ifall dessa privata aktörer tvingas läggas ner, vad händer med deras patienter och vad spås hända med vårdköerna? Det går som jag nämnt tidigare inte att sticka under stol med de brister som finns med privat sjukvård men det går heller inte att sticka under stol med de positiva aspekterna av den. En total privatisering som Nozicks förespråkar menar jag är problematisk ur flera aspekter. En av de främsta är att man inte rimligtvis, i alla fall inte ur ett libertarianskt perspektiv kan utkräva samma insyn i form av offentlighetsprincipen. Detta skulle enligt Nozicks inskränka på grundläggande rättigheter. Men vad blir resultatet ur demokratisynpunkt när vi inte längre kan påverka vården genom att rösta? kommer vi med en total privatisering överhuvudtaget kunna påverka vården? Jag inser att jag är delvis präglad av både marxistisk teoribildning och Rawls teorier när det kommer till hanterandet av privat sjukvård där fokus ligger mindre på ägandet och mer på individens välbefinnande. Till skillnad från marxistisk teori är jag inte helt emot en privat sjukvård men jag tror heller inte som Nozick att en privat sjukvård är den enda lösningen. Min åsikt är att det måste finnas tydliga riktlinjer för privat sjukvård såväl som för offentlig sjukvård på det sättet att målet aldrig får bli vinsten utan patientens välbefinnande eftersom individer förtjänar en god sjukvård. Kanske är en möjlig lösning att det sätts ett vinsttak, men jag tror även att det krävs flera andra reformer för att se till att det fungerar. Jag anser att det absolut viktigast att tänka på när det kommer till offentlig- och privat sjukvård är individen som påverkas av de beslut som implementeras. Frågan om vår sjukvård är alldeles för viktig för att slarvas bort pågrund av outredda och ideologiskt outgrundade meningskiljaktigheter.
Källförteckning Litteratur: Kymlicka, Will Contemporary political philosphy, Oxford University Press (2002, andra utgåvan) Lagar: Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Länk till HSL: http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/ Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ Föreläsningar: Föreläsning 3, politisk teori 2 (Jörgen Ödalen) Fortsättning, Rawls teori om rättvisa; Libertarianismen (vt 2014)