Liv & Hälsa tand December 9 Jörgen Torstensson Tandvårdsenheten Landstinget Sörmland Gunnar Ekbäck Hälsokansliet Landstinget Örebro
2
Innehållsförteckning Inledning... 4 Allmänt om tandhälsa... 5 Undersökningen Liv & hälsa... 7 Resultat... 8 Tandhälsa... 8 Besöksvanor... 14 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser:... 17 Tillgänglighet... Sammanfattning... 22 Referenser... 24 3
Inledning Syftet med rapporten är att beskriva resultat från befolkningsundersökningen Liv & hälsa 8 gällande tandhälsa och tandhälsorelaterade områden och jämföra dessa mellan de landsting som deltar i undersökningen. Inom vissa områden beskrivs även skillnader mellan 4 och 8. Rapporten ger inte anspråk på att vara fullständig utan vi har subjektivt valt ut ett antal faktorer som vi bedömt vara av intresse. Vissa data kring tandhälsorelaterade frågeställningar finns redan presenterade i tidigare rapporter (11). Denna rapport ska ses som ett komplement till dessa. Avsnittet Sammanfattning innehåller valda delar av den text som finns i övriga delar av rapporten. Rapporten presenterar data rent deskriptivt och hänsyn till eventuella effekter av exempelvis skilda åldersstrukturer i landstingen är inte medtagna. Resultaten är presenterade under följande fyra underrubriker: tandhälsa, besöksvanor, rådgivning och tillgänglighet. 4
Allmänt om tandhälsa Tandhälsa, munhälsa eller oral hälsa är begrepp som används på ett flertal olika sätt av olika aktörer. Ett allt mer accepterat synsätt utgår ifrån den definition som koncensuskonferensen om oral hälsa 1992 ledde fram till vilket innebär en mer holistisk syn på begreppet (1). Figur 1 illustrerar detta kompletterad med idéer som hämtat sin inspiration från Statens folkhälsoinstitut, 4 (2). Det innebär att sjukdom är diagnostiserade begrepp som exempelvis karies och parodontit medan upplevd hälsa respektive ohälsa inte behöver ha något samband med sjukdom. Sjukdom är inte upplevd ohälsa men tenderar att leda till det. På samma sätt tenderar upplevd ohälsa att leda till sjukdom. Båda delarna finns representerade i begreppet munhälsa. Oral hälsa är alltså en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom. Denna syn anknyter väl till WHO's hälsodefinition 1991: Health itself should be seen as a resource and an essential prerequisite of human life and social development rather than the ultimate aim of the life. It is not a fixed endpoint, a product we can acquire, but rather something ever changing, always in the process of becoming (3). Begreppet används mer och mer inom odontologin och speglar den allmänna perspektivförskjutning som i dag sker mot en mer holistisk syn på hälsa (4). Utgångspunkten är hälsa och inte sjukdom som i den biomedicinska. Teoretiker bakom denna inriktning är bland flera Whitbeck, Pörn, Nordenfelt, Tengland (5). Munhälsa eller oral hälsa består alltså av dels den upplevda munhälsan, dels av frihet från diagnostiserade sjukdomar. Även WHO (World Health Organisation) har i sina mål för, global goals for oral health tagit med ett antal självupplevda variabler som exempelvis tuggning, sväljning och tal. En reduktion av antalet förlorade tänder finns också med i målbeskrivningen (6). Oral hälsa kan alltså beskrivas i det sammanfattande begreppet munhälsa, det biomedicinska diagnosrelaterade sjukdomsperspektivet och det självupplevda munhälsoperspektivet. Den svenska tandvården har liksom hälso- och sjukvården varit hårt präglat av ett biomedicinskt synsätt och fortfarande finns en osäkerhet kring hur det nya synsättet ska hanteras. Det enda som har följts upp och registrerats mer regelbundet är index som beskriver kariessjukdomen och dess följder. Liv och hälsa enkäten har sedan ett flertal år använt begreppet tandhälsa istället för munhälsa. Begreppet kan möjligen upplevas snävare än begreppet oral hälsa eller munhälsa men samma teoretiska resonemang omkring ingående perspektiv som gäller munhälsa kan trots det användas (figur 1) 5
Modell av tandhälsa Figur 1. Konceptuell modell (strukturmodell) av hälsa och tandhälsa Upplevd tand - hälsa Frihet fr ån tand - sjukdom frisk hälsa sjuk Tand - sjukdom ohälsa Upplevd tand - o hälsa 6
Undersökningen Liv & hälsa En mer jämlik fördelning av villkoren för en god hälsa är ett viktigt mål i svensk hälsopolitik. Våren 3 godkände riksdagen regeringens proposition Mål för folkhälsan därmed fick Sverige en nationell folkhälsopolitik med elva målområden samt det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen (7). Enligt de senaste nationella folkhälsorapporterna är livslängd och hälsa ojämnt fördelade bland Sveriges befolkning (8). I Social rapport 6 konstateras dessutom att det i flera avseenden har skett en polarisering av den sociala välfärden där majoriteten av befolkningen har fått det bättre medan det samtidigt finns en minoritet i befolkningen på 6 7 procent som inte har fått ta del av den förbättrade utvecklingen (9, ). Befolkningsundersökningen Liv & hälsa genomförs i samarbete mellan landstingen i Uppsala, Södermanlands, Västmanlands, Värmlands och Örebro län (CDUST-regionen)(11). Undersökningen har genomförts år, 4 och 8. Totalt har enkäten skickats till 687 slumpmässigt utvalda personer i åldern 18-84 år. Resultatet har redovisats på ett flertal olika sätt och i ett flertal rapporter. Tandvårdsrelaterade svar har dock endast redovisats i begränsad omfattning (11). Denna rapport begränsar sig till dessa frågeställningar. 7
Resultat Följande resultat är presenterade under följande fyra underrubriker: tandhälsa, besöksvanor, rådgivning och tillgänglighet. Tandhälsa Under denna rubrik redovisas först ett antal resultat utifrån svaren på den generella tandhälsofrågan. Längre ner redovisas även svar på mer specifika frågor om olika munhälsorelaterade besvär. Resultatet i denna rapport visar att andelen med mycket bra självupplevd tandhälsa minskar med ålder. Detta stöds av ett antal studier men är inte helt entydigt (12). Skillnader i upplevd tandhälsa är inte heller stor mellan gruppen 18-19 år och gruppen 8-84 år. Totalt är det tre fjärdedelar som uppger sig ha en bra eller mycket bra tandhälsa. Värmland förefaller ha något färre som upplever sin tandhälsa som dålig. Skillnaderna mellan länen är förhållandevis små. Även skillnaderna mellan 4 och 8 och mellan könen är marginella. Av gruppen födda utanför Sverige, även bland personer från övriga Norden, är det en högre andel som upplever sig ha en dålig tandhälsa. Detta gäller även individer med högt BMI (>3) och de med låg utbildningsnivå. Bland dem med endast grundskola är det dubbelt så vanligt jämfört med personer med eftergymnasial utbildning att uppleva dålig tandhälsa. Tuggsvårigheter och tandlossning är de två besvär som konstant ökar med åldern. Problem med karies och tandgnissling/pressning ökar först för att sedan avta. Det finns inga könsskillnader vid upplevelsen av besvär från karies, tandlossning eller tuggsvårigheter medan kvinnor är överrepresenterade bland dem med besvär från känsliga tandhalsar och tandgnissling. Tandgnissling är det enda problem som inte förefaller ha tydligt samband med födelseland medan besvär med karies, tandlossning och tuggsvårigheter är betydligt vanligare hos personer födda utanför Sverige. 8
Diagram 1 Tandhälsa från 18-84 år uppdelad på tre nivåer. Nivå 1 (dålig eller mycket dålig) skiljer sig marginellt från 18-84 år medan nivå 3 (mycket bra eller bra) skiljer sig något mer. % 8% 6% 4% Dålig eller mycket dålig Varken bra eller dålig Mycket bra eller bra % % 18-19 - 24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 8-84 Diagram 2 Andel som upplever sig ha en dålig eller mycket dålig tandhälsa uppdelat på län, 4 och 8. Värmland förefaller ha något lägre andel som upplever sin tandhälsa som dålig. Skillnaderna mellan 4 och 8 är marginella. 25 15 4 8 5 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland 9
Diagram 3 Andel som upplever sig ha en dålig eller mycket dålig tandhälsa uppdelat på kön, 4 och 8 25 15 4 8 5 Män Kvinnor Diagram 4 Andel som upplever sig ha en dålig eller mycket dålig tandhälsa uppdelat på viktgrupper, 4 och 8. Viktgrupper är beräknade enligt BMI (Body Mass Index) och beräknas med följande formel: BM I= vikt (kg)/längd (m)x längd (m). Undervikt =BMI under 18,5. Övervikt =BMI 25-3. Fetma över 3. Andel med fetma som uppger dålig tandhälsa är nära dubbelt så hög som för normalviktiga. 25 15 5 Undervikt Normalvikt Övervikt (ej fetma) Fetma
Diagram 5 Andel som upplever sig ha en dålig eller mycket dålig tandhälsa uppdelat på utbildningsnivå, 4 och 8. Bäst tandhälsa har de med eftergymnasial utbildning. 25 15 4 8 5 Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial Diagram 6 Andel som upplever sig ha en dålig eller mycket dålig tandhälsa uppdelat på födelseland, 4 och 8. Personer födda utanför Sverige anser sig ha en betydligt sämre tandhälsa än de födda i Sverige. Detta gäller även personer födda i övriga Norden. 25 15 4 8 5 Afrika Asien Sverige Sydamerika Övriga Europa Övriga Norden 11
Diagram 7 Andel som uppger olika former av besvär uppdelat på åldersgrupper, 8. Tuggsvårigheter och tandlossning är de två besvär som konstant ökar med åldern. Resterande problem ökar först för att sedan avta. 5 4 3 Karies Tandlossning Tuggsvårigheter Känsliga tandhalsar Tandgnissling/ pressning 18- - 19 24 25-29 3-34 35-39 4-45- 44 49 5-54 55-59 6-64 65-7- 69 74 75-79 8-84 Diagram 8 Andel som upplever besvär uppdelat på kön, 8. De enda symtom som skiljer sig åt mellan kön är känsliga tandhalsar och tandgnissling vilka är vanligare bland kvinnor. 5 4 3 Män Kvinnor Karies Tandlossning Tuggsvårigheter Känsliga tandhalsar Tandgnissling /pressning 12
Diagram 9 Andel som upplever besvär uppdelat på födelseland, 8. Födda i Sverige har mindre problem än övriga när det gäller karies, tandlossning och tuggsvårigheter. När det gäller tandgnissling förefaller det dock inte finnas några skillnader mellan grupperna. Afrika Asien Sverige Sydamerika Övriga Europa Övriga Norden 5 4 3 Karies Tandlossning Tuggsvårigheter Tandgnissling/ pressning 13
Besöksvanor Totalt uppger 89 % av invånarna i samtliga län att de någon gång besökt tandvården de senaste tre åren. En del av dessa har troligen endast fått behandling för akuta besvär. Hur stor andel som besökt tandvården för regelbundna undersökningar i förebyggande syfte är därför osäkert. Besöksvanor visar i denna rapport en påtaglig minskning av besöksfrekvens när man lämnat den fria barn- och ungdomstandvården. Nästan alla 18- och 19-åringar har besökt tandvården de senaste tre åren. Besöksfrekvensen sjunker sedan för att vara den lägsta i åldersgruppen 25-29 år. Den ökar sedan successivt upp till ca 65 års ålder för att sedan åter sjunka. När det gäller skillnader mellan 4 och 8 förefaller det inte finnas några skillnader i besöksvanor. Obetydliga skillnader i besöksvanor finns mellan olika län, personer med olika utbildningsnivå och kön. Däremot skiljer besöksvanorna tydligt beroende på födelseland. Nio av tio personer som är födda i Sverige uppger att de besökt tandvården de senaste tre åren medan motsvarande siffra för dem som t ex är födda i Afrika är sex av tio. Diagram. Andel med senaste besök hos tandläkare eller tandhygienist för mindre än tre år sedan uppdelat på åldersgrupper. Åldersgruppen -3 år har en betydligt lägre besöksfrekvens än övriga åldersgrupper. Åldersgruppen 55-64 år har den högsta besöksfrekvensen. % 8% 6% 4% Aldrig varit För > 5 år sedan För 3 till 5 år sedan För 1 till < 3 år sedan För < 1år sedan % % 18-19 - 24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 8-84 14
Diagram 11 Andel med senaste besök hos tandläkare eller tandhygienist för mindre än tre år sedan uppdelat på län, 4 och 8. 9 8 7 6 5 4 3 4 8 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Diagram 12 Andel med senaste besök hos tandläkare eller tandhygienist för mindre än tre år sedan uppdelat på kön, 4 och 8. 9 8 7 6 5 4 3 4 8 Män Kvinnor 15
Diagram 13 Andel med senaste besök hos tandläkare eller tandhygienist för mindre än tre år sedan uppdelat på utbildningsnivå, 4 och 8 9 8 7 6 5 4 3 4 8 Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial Diagram 14 Andel med senaste besök hos tandläkare eller tandhygienist för mindre än tre år sedan uppdelat på födelseland, 4 och 8. Gällande besöksvanor särskiljer sig personer födda i Afrika från övriga grupper med en andel på endast ca 6 % som varit hos tandläkare/tandhygienist under de senaste tre åren. 9 8 7 6 5 4 3 4 8 Afrika Asien Sverige Sydamerika Övriga Europa Övriga Norden 16
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser: I de nationella målen för folkhälsa finns målområdet En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Som ett led i detta bör tandvårdspersonalen skapa en dialog med patienten om vikten av goda levnadsvanor och då speciellt med tanke på levnadsvanor med betydelse för tandhälsa. Generellt förefaller det vara lättare att ta upp rökvanor jämfört med kostvanor. Det är förhållandevis få med kariesproblematik som får frågor och råd om kostvanor. Både tandvård och primärvård förefaller ge råd om förändrade rökvanor i samma utsträckning medan primärvården ställer frågor om rökvanor oftare än tandvården. Frågor om rökvanor och kostvanor är mest frekvent förekommande i Uppsala län både på vårdcentraler och hos tandvården. Vid besök på tandvårdsmottagningar hade 15 % av de med upplevd kariesproblematik fått frågor om kostvanor och % råd om förändringar av dessa. Av dem som inte upplevde sig ha problem med karies var andelarna % respektive 5 %. Av dem som rökte hade närmare 4 % fått frågor om rökvanor och ca 25 % råd om förändringar av dessa. Av dem som inte rökte hade knappt % fått frågor. Personer med besvär från tandlossning hade i större utsträckning fått råd om förändrade rökvanor än de som ansåg sig sakna sådana besvär. Endast de som hade besökt tandvård eller vårdcentral de senaste tre månaderna ingår i nedanstående svar. Hälsofrämjande insatser - landstingsjämförelser Diagram 15 Andel som hade fått frågor och råd om rökvanor vid sitt senaste besök på vårdcentral och tandvårdsmottagning uppdelat på län, 8. Vårdpersonal i Uppsala län är de som i störst utsträckning ställer frågor om rökning. 5 4 3 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Frågor om rökvanor? Råd förändra rökvanor? Frågor om rökvanor? Råd förändra rökvanor? Vårdcentral Tandvårdsmottagning 17
Diagram 16 Andel som hade fått frågor och råd om kostvanor vid sitt senaste besök på vårdcentral respektive tandvårdsmottagning uppdelat på län, 8. Frågor om kostvanor är mindre vanligt än frågor om rökvanor: Jämför diagram 15. 5 4 3 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Frågor om kostvanor? Råd förändra kostvanor? Frågor om kostvanor? Råd förändra kostvanor? Vårdcentral Tandvårdsmottagning Kostvanor Diagram 17 Andel som har fått frågor och råd om kostvanor vid sitt senaste besök på tandvårdsmottagning uppdelat på personer med respektive utan besvär med karies, 8. Det förefaller inte som att information om kostvanor i någon större utsträckning riktas specifikt till de med kariesproblematik. Inte ens alla med kariesproblematik som tillfrågas om kostvanor upplever sig få råd om förändringar av dessa. 5 4 3 Frågor om kostvanor? Råd förändra kostvanor? Ej besvär med karies Besvär med karies 18
Rökning Diagram 18 Andel som fått frågor och råd om rökvanor vid sitt senaste besök på tandvårdsmottagning uppdelat på personer som inte röker respektive röker, 8 5 4 3 Frågor om rökvanor? Råd förändra rökvanor? Röker inte Röker Diagram 19 Andel som fått frågor och råd om rökvanor vid sitt senaste besök på tandvårdsmottagning uppdelat på personer som inte har respektive har besvär med tandlossning, 8 5 4 3 Frågor om rökvanor? Råd förändra rökvanor? Ej besvär med tandlossning Besvär med tandlossning 19
Tillgänglighet Tillgänglighet är i denna studie mätt som både väntetid till besök och telefontillgänglighet när man på egen hand hört av sig pga. hälsoproblem. Inom tandvården sker de flesta besök som planerade. Detta innebär att det i princip är tillgänglighet till akut tandvård som enkäten mäter och inte väntetider för planerade undersökningar för vare sig vårdgivarens nya eller egna patienter. Väntetiden för att få komma till privat tandvårdsmottagning bedömdes som kort av 97 %. Det är heller ingen skillnad mellan länen i privattandvårdens väntetider till besök. Det var en lägre andel som bedömt väntetiden till folktandvården som kort och skillnaderna mellan länen är relativt små. Väntetiderna till folktandvården respektive vårdcentral upplevdes som i stort sett lika i respektive län. Telefontillgänglighet upplevs som relativt hög hos tandvården och inga direkta skillnader förefaller där finnas mellan länen. Telefontillgängligheten är markant högre hos tandvården än hos primärvården. Diagram 21 Andel som uppger att det var kort väntetid till besök på vårdcentral respektive tandvårdsmottagning uppdelat på län, 8. Tillgängligheten förefaller upplevas likartad hos folktandvård och primärvård medan den upplevs högre hos privattandvården. Svaren gäller endast de som besökt respektive mottagning de senaste tre månaderna. 9 8 7 6 5 4 3 Vårdcentral Folktandvård Privat tandvård Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland
Diagram 22 Andel som uppger att det var lätt att komma fram på telefon till vårdcentral respektive tandvårdsmottagning uppdelat på län, 8. När det gäller telefontillgänglighet förefaller det som att tandvården i allmänhet upplevs ha den bästa tillgängligheten. 9 8 7 6 5 4 3 Vårdcentral Folktandvård Privat tandvård Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland 21
Sammanfattning Tandhälsa Under denna rubrik redovisas först ett antal resultat utifrån svaren på den generella tandhälsofrågan. Längre ner redovisas även svar på mer specifika frågor om olika munhälsorelaterade besvär. Resultatet i denna rapport visar att andelen med mycket bra självupplevd tandhälsa minskar med ålder. Detta stöds av ett antal studier men är inte helt entydigt (12). Skillnader i upplevd tandhälsa är inte heller stor mellan gruppen 18-19 år och gruppen 8-84 år. Totalt är det tre fjärdedelar som uppger sig ha en bra eller mycket bra tandhälsa. Värmland förefaller ha något färre som upplever sin tandhälsa som dålig. Skillnaderna mellan länen är förhållandevis små. Även skillnaderna mellan 4 och 8 och mellan könen är marginella. Av gruppen födda utanför Sverige, även bland personer från övriga Norden, är det en högre andel som upplever sig ha en dålig tandhälsa. Detta gäller även individer med högt BMI (>3) och de med låg utbildningsnivå. Bland dem med endast grundskola är det dubbelt så vanligt jämfört med personer med eftergymnasial utbildning att uppleva dålig tandhälsa. Tuggsvårigheter och tandlossning är de två besvär som konstant ökar med åldern. Problem med karies och tandgnissling/pressning ökar först för att sedan avta. Det finns inga könsskillnader vid upplevelsen av besvär från karies, tandlossning eller tuggsvårigheter medan kvinnor är överrepresenterade bland dem med besvär från känsliga tandhalsar och tandgnissling. Tandgnissling är det enda problem som inte förefaller ha tydligt samband med födelseland medan besvär med karies, tandlossning och tuggsvårigheter är betydligt vanligare hos personer födda utanför Sverige. Besöksvanor Totalt uppger 89 % av invånarna i samtliga län att de någon gång besökt tandvården de senaste tre åren. En del av dessa har troligen endast fått behandling för akuta besvär. Hur stor andel som besökt tandvården för regelbundna undersökningar i förebyggande syfte är därför osäkert. Besöksvanor visar i denna rapport en påtaglig minskning av besöksfrekvens när man lämnat den fria barn- och ungdomstandvården. Nästan alla 18- och 19-åringar har besökt tandvården de senaste tre åren. Besöksfrekvensen sjunker sedan för att vara den lägsta i åldersgruppen 25-29 år. Den ökar sedan successivt upp till ca 65 års ålder för att sedan åter sjunka. 22
När det gäller skillnader mellan 4 och 8 förefaller det inte finnas några skillnader i besöksvanor. Obetydliga skillnader i besöksvanor finns mellan olika län, personer med olika utbildningsnivå och kön. Däremot skiljer besöksvanorna tydligt beroende på födelseland. Nio av tio personer som är födda i Sverige uppger att de besökt tandvården de senaste tre åren medan motsvarande siffra för dem som t ex är födda i Afrika är sex av tio. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser I de nationella målen för folkhälsa finns målområdet En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Som ett led i detta bör tandvårdspersonalen skapa en dialog med patienten om vikten av goda levnadsvanor och då speciellt med tanke på levnadsvanor med betydelse för tandhälsa. Generellt förefaller det vara lättare att ta upp rökvanor jämfört med kostvanor. Det är förhållandevis få med kariesproblematik som får frågor och råd om kostvanor. Både tandvård och primärvård förefaller ge råd om förändrade rökvanor i samma utsträckning medan primärvården ställer dessa frågor oftare än tandvården. Frågor om rökvanor och kostvanor är mest frekvent förekommande i Uppsala län både på vårdcentraler och hos tandvården. Vid besök på tandvårdsmottagningar hade 15 % av de med upplevd kariesproblematik fått frågor om kostvanor och % råd om förändringar av dessa. Av dem som inte upplevde sig ha problem med karies var andelarna % respektive 5 %. Av dem som rökte hade närmare 4 % fått frågor om rökvanor och ca 25 % råd om förändringar av dessa. Av dem som inte rökte hade knappt % fått frågor. Personer med besvär från tandlossning hade i större utsträckning fått råd om förändrade rökvanor än de som ansåg sig sakna sådana besvär. Tillgänglighet Tillgänglighet är i denna studie mätt som både väntetid till besök och telefontillgänglighet när man på egen hand hört av sig pga. hälsoproblem. Väntetiden för att få komma till privat tandvårdsmottagning bedömdes som kort av 97 %. Det är heller ingen skillnad mellan länen i privattandvårdens väntetider till besök. Det var en lägre andel som bedömt väntetiden till folktandvården som kort och skillnaderna mellan länen är relativt små. Väntetiderna till folktandvården respektive vårdcentral upplevdes som i stort sett lika i respektive län. Telefontillgänglighet upplevs som relativt hög hos tandvården och inga direkta skillnader förefaller där finnas mellan länen. Telefontillgängligheten är markant högre hos tandvården än hos primärvården. 23
Referenser 1. Hugoson A, Koch G, Johansson S, Börjesson A, Lindberg J. Oral hälsa : sammanställning av konsensuskonferens i Mullsjö 12-14 november 2. Jönköping: Gothia, 3. 2. Statens folkhälsoinstitut. På väg mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård : Sammanfattning av utredningsunderlag, proposition, riksdagsbeslut, indikatorförslag och exempel på tillämpning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, 4. 3. Haglund BJAP, Bosse; Finer, David & Tillgren, Per,. We Can Do It! Conference edition. Handbook from The Sundsvall Conference on Supportive Environments. Sundsvall:3rd International Conference on Health Promotion. 1991. 4. Larsson S. Prioritering av hälsofrämjande och förebyggande insatser i hälso- och sjukvården. Linköping: Prioriteringscentrum, Landstinget i Östergötland, 5. Report No.5:8. 5. Medin J, Alexanderson K. Begreppen hälsa och hälsofrämjande : en litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur,. 6. Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J, Johnson N. Global goals for oral health. Int Dent J. 3 Oct,53(5):285-8. 7. Socialdepartementet. Prop 2/3:35 Mål för folkhälsan. Stockholm: Fritzes, 2. 8. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport, 9. 9. Socialstyrelsen. Social rapport, 6.. Folkhälsoinstitut S. Folkhälsopolitisk rapport, 5. 11. Andrén A ea. Liv & hälsa 8. Gävle, 8. 12. Ahacic K, Thorslund M. Changes in dental status and dental care utilization in the Swedish population over three decades: age, period, or cohort effects? Community Dent Oral Epidemiol. 8 Apr;36(2):118-27. 24